PRAXIS MEDICA PROTECCION DEL PROFESIONAL Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario Publicación de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos AiresAño 7 . Nº 32 . Noviembre de 2003. Coordinadores: Jorge Gilardi y Jorge Iapichino DERECHOS
DE LOS PACIENTES
El médico debe prestar especial atención a los derechos
individuales de los pacientes, ya que fundamentalmente, y con un criterio
deontológico, su observación posee un cariz legal, además de bioético.
Tampoco debe descuidarse la evolución desde el ángulo social: el interés
del individuo debe prevalecer sobre los intereses de la sociedad, e
inclusive, de la ciencia. La rigurosa observación de los derechos de los pacientes por parte del profesional es un elemento de suma importancia como factor de prevención del riesgo legal de la praxis médica Tema
de Tapa - Derecho de los pacientes y praxis médica Artículo complementario - Deber de obtener autorización para el tratamiento DERECHOS
DE LOS
PACIENTES
Y
PRAXIS
MEDICA
La rigurosa observación de los derechos de los pacientes por parte del profesional es un elemento de suma importancia como factor de prevención del riesgo legal de la praxis médica Dr. Oscar A. Lossetti Médico Forense de la Justicia Nacional - Docente Asociado de la Cátedra de Medicina Legal, Facultad de Medicina (UBA) Dr. Fernando Trezza Médico
Forense de la Justicia Nacional - Docente Autorizado de la Cátedra de
Medicina Legal, Facultad de Medicina (UBA)
Dr.
JosE A. PatitO Médico
Forense de la Justicia Nacional – Profesor Titular de Medicina Legal,
Facultad de Medicina (UBA) Dr.
Roque Omar Nigro Médico
Legista Universitario (UBA) INTRODUCCION
Básicamente,
los derechos de los pacientes deben separarse en dos categorías bien
definidas: derechos sociales y derechos individuales. Por
un lado, los derechos sociales son aquellos que se encuentran en
estrecha relación al grado de desarrollo de una sociedad determinada en
la que se hallan insertos los individuos. Dependen del nivel cultural,
potencial económico, mercado laboral, caudal educativo, estructura política
y bienestar social alcanzado. El marco teórico de los derechos sociales
propende a la igualdad de posibilidades de los integrantes de una
sociedad en el acceso a la asistencia en salud, sin discriminación de
ninguna naturaleza, ya sea económica, sociocultural, geográfica, etc. La
capacidad de goce de los derechos sociales, es por lo tanto, colectiva.
Por
otro lado, los derechos individuales son aquellos que se
hallan vinculados con la esfera personal. Se trata de valores propios,
inherentes a cada uno
que contienen lo relativo a la esencia del ser humano:
integridad, dignidad, intimidad y religiosidad. La capacidad de goce de
los derechos individuales es por lo tanto, unipersonal. El
médico, en su praxis profesional, debe prestar especial atención a los
derechos individuales de los pacientes, ya que fundamentalmente y con un
criterio deontológico, su observación posee un cariz legal, además
de bioético. El paciente, por su parte, debe ser veraz, colaborar de
manera activa y depositar su confianza en el profesional: esto constituye
un aspecto diceológico que tampoco debe olvidarse. Los
derechos de los pacientes han nacido y cobrado sustancia a través de
declaraciones internacionales, que básicamente pueden sintetizarse en dos
fundamentales. La
primera de ellas data de la inmediata posguerra (1948), y surge de la Asamblea
General de las Naciones Unidas como Declaración Universal de los Derechos
Humanos. Es amplia y genéricamente abarcativa de un numeroso cúmulo
de consideraciones sobre variados aspectos de la temática de derechos
humanos, que de alguna manera se hacen extensivos a los pacientes
propiamente dichos. La
segunda se sitúa temporalmente en 1995 y posee contenidos específicos,
ya que se trata directamente de derechos de los pacientes; el organismo
creador es la Asociación Médica Mundial. La
síntesis conceptual evolutiva de las corrientes de pensamiento a lo largo
de aquellos casi cinco decenios, contempla un actor principal: el
paciente, antes sujeto pasivo del modelo tradicional-paternalista de la
relación con el profesional, pasa a tener un papel signi-ficativamente
activo respecto de la toma de decisiones, y surge así un modelo
autonomista. Tampoco
debe descuidarse la evolución desde el ángulo social: el interés del
individuo debe prevalecer sobre los intereses de la sociedad, e inclusive,
de la ciencia. Teniendo
presente estas consideraciones introductorias, cabe señalar que los
derechos individuales de los pacientes insertos en una estructura social
que se precie de justa, pueden ser admitidos de la manera que se expondrá
seguidamente. DERECHOS
DE LOS PACIENTES: ASPECTOS BASICOS 1)
Derecho a una prestación profesional e institucional calificada Debe
asegurarse que la asistencia médica proporcionada posea determinado nivel
de calidad tanto en el aspecto científico como en el humano, y
desarrollarse en un marco edilicio apropiado. Los conocimientos teóricos
y las habilidades de la experiencia práctica de los profesionales médicos
se encuentran garantizados por el programa de acreditación,
certificación y recertificación validados por las instituciones y
organizaciones científicas por especialidades. El aspecto humano es
regido por convicciones y conciencia propios de cada médico, pero sin
duda, en casos conflictivos, encuentra un molde oportuno en los preceptos
de los códigos de Ética Médica (Código de Ética para el Equipo de
Salud, Asociación Médica Argentina, 2001). El contexto
insti-tucional público o privado se mantiene en condiciones debido al
contralor ejercido por el organismo responsable administrativo (Gobierno
de la Ciudad de Buenos Aires, obra social, prepaga, etc.). 2)
Derecho a ser informado En principio, el recibir información
contiene implícita la aceptación de su recepción. Algunos
pacientes no desean ser informados, y se debe dejar expresa constancia de
esa situación. En dichos casos, es conveniente que el profesional designe
a una persona (familiar, allegado, etc.) a quien poder informar. La información debe reunir cuatro
propiedades: ser suficiente en cantidad; y adecuada, comprensible y veraz
en cuanto a calidad. a.
Suficiencia:
proporcionar todos los elementos que hagan al núcleo de la cuestión y
los detalles que sean de real utilidad. Una minuciosidad extremadamente
obsesiva es inconducente, ya que puede confundir y desvirtúa quizás el
sustrato fundamental de la información al prestarse mayor atención a lo
superfluo. En síntesis: informar todo lo necesario con un sentido pragmático,
evitando detalles innecesarios. b.
Adecuación: las
circunstancias de tiempo, modo y lugar hacen que la información sea
adecuada. La oportunidad de informar es otra cualidad trascendente. c.
Comprensibilidad: el
nivel cultural del paciente enmarca esta cualidad. La información debe
ser suministrada de acuerdo a su capacidad de entendimiento, y se dará
respuesta a las dudas e inquietudes propias de cada paciente y situación. d.
Veracidad: cualidad
que es una real condición sine qua non respecto al contenido a
informar. El paciente puede aducir sentirse estafado en su buena fe, y la
información mendaz representará una actitud negativa en la valoración
del caso. En líneas generales y como principio orientador, puede sostenerse que el contenido básico de la información trate sobre el estado de salud o enfermedad, medios de diagnóstico a emplear, estudios complementarios a requerir, bondades y desventajas terapéuticas con relación al riesgo entrañado en costo-beneficio, consecuencias del no tratamiento y factores pronósticos de sus patologías. 3)
Derecho a la confidencialidad Respaldado
legalmente por el artículo 156 del Código Penal, el secreto médico
contenido en los estipulados del secreto profesional es una obligación
relevada por el concepto de “justa causa” o por la autorización
expresa del paciente. El respeto a la intimidad del paciente es además,
un derecho garantizado por la Constitución Nacional (artículo 75). Los
recaudos profesionales médicos en particular tendientes a preservar la
confidencialidad nunca deberían ser minimizados, a modo de ejemplos
se pueden citar: mantener reserva en cuanto a comentarios en salas de
internación con numerosos pacientes o salas de espera en consultorios;
guarda de historias clínicas; información en sobres cerrados enviados a
otros colegas; etc. 4)
Derecho a la decisión autónoma Hoy es indiscutible el derecho a la autodeterminación del paciente, existe consenso universal ético, médico-legal y jurídico respecto del consentimiento informado (ver recuadro). Nadie duda de la importancia del tema, su trascendencia es motivo actual de simposios y jornadas médico-legales y jurídicas. En síntesis, el consentimiento informado es un requisito previo ineludible para realizar cualquier tipo de atención médica, utilizar medios de diagnóstico, aplicar tratamientos, practicar intervenciones quirúrgicas, etc. Por supuesto, que se da por
descontado el conocimiento de situaciones que exceptúan la obtención del
consentimiento, como por ejemplo, emergencias, inconsciencia, etc. Tanto
el hecho de la aceptación o del rehúso, deben ser válidos. Ello implica
fundamentalmente capacidad intelectual para comprender los alcances de las
consecuencias de la decisión (por supuesto, ya debidamente informadas),
decisión volitiva (intencional)
en dicho sentido que no haya sido influenciada por factores ajenos de
coerción o presiones externas. 5)
Derecho a un trato digno Se
encuentra en íntima relación con la asistencia médica en general, y especialmente
en casos de atención a enfermos terminales, a los que se les debe
tratar de asegurar por todos los medios posibles, calidad, confort y
alivio del sufrimiento. La prolongación de dolor con el empleo de
tratamientos desmesurados, encarnizados y fútiles sería contrario no sólo
a la ética, sino también a la lógica racional científica. 6)
Derecho a un trato respetuoso Por
los carriles de la tolerancia transita el respeto. La pérdida del
respeto se traduce inmediatamente en algo igualmente grave: la pérdida de
la confianza. Se deben evitar juicios de valor sobre las creencias,
convicciones y voluntades del paciente. No tratar de influir sobre sus
decisiones a recibir o rechazar apoyo religioso o espiritual. El tema de
la objeción de conciencia es válido para ambos integrantes del binomio médico-paciente
y es un derecho común. CONCLUSIONES Merece
destacarse que resulta ampliamente conocida la existencia en nuestro país
de un marco jurídico que encuadra los derechos de los pacientes.
Tanto la Constitución Nacional como los códices de fondo en materia
civil y penal de la Nación contemplan en su texto medidas de protección
para con aquellos y sanciones punitivas para conductas tipificadas que los
vulneren culposa y dolosamente. Los comités de ética, las leyes de
ejercicio de la medicina y otras específicas (sida, epilepsia, etc.), la
doctrina y la jurisprudencia relativas al derecho médico, complementan el
terreno jurídico de referencia. Debe
alertarse que la sustentación legal de los derechos de los pacientes
no debe ser entendida ni tampoco derivar en situaciones que se conocen
como una judicialización de la praxis profesional, aunque es
necesario puntualizar que no escapa a la realidad que algunos intereses
pueden crear el terreno de una judicialización innecesaria con fines no
muy transparentes. Esto puede conllevar a planteos de practicar una “medicina
defensiva”, que no está exenta de riesgos y alimenta excesivamente
los costos de la prestación, lo que en definitiva terminará conspirando
contra la calidad pretendida. Su práctica injustificada, en modo alguno
puede propender a una defensa o protección del accionar profesional médico.
En tal sentido, es interesante destacar el pensamiento de Agrest: “Todos
aprendemos nuestras tareas, el aprendizaje se hace en la práctica, el
periodo de aprendizaje expone a los pacientes a mayores riesgos. No se
llega a experto sin pasar por el periodo de aprendizaje, y si la sociedad
no acepta este aprendizaje tampoco podrá ser beneficiada por expertos...
La medicina a la defensiva, la que prioriza evitar juicios de mal
praxis, puede terminar con el aprendizaje y con una economía que la haga
viable... no es penalizable el error, pero sí lo es la
irresponsabilidad...”. Resulta evidente que existe
actualmente en la sociedad una suerte de cambio cultural en la relación médico-paciente,
que exige al profesional tanto el conocimiento como la aceptación
y el respeto estricto hacia los derechos de los pacientes, para la que la
labor asistencial transite por los caminos de la buena praxis médica. Y
que todo ello no debe ser reducido a una cuestión meramente deontológica
en el sentido ético. Tenemos
la firme creencia de que la rigurosa observación de los derechos de
los pacientes por parte del profesional actuante, es un
elemento de suma importancia como factor de prevención del riesgo
legal de la praxis médica. LECTURAS
RECOMENDADAS
- Agrest, A. Opiniones Académicas.
Ed. Andrés Bello, Buenos Aires, 1996. - Asociación Médica Mundial. Manual de
Declaraciones. Disponible en http://www.wma.net/s/policy.html - Burgaroias Masllorens, A. La atención del
paciente terminal. Manual de Bioética General. Polaino-Lorente, A.
(Ed.), Ediciones RIALP, S.A., Madrid, 1994. - Butera, J. M. “Futilidad médica. Conceptos y
problemas. Nexo”. Revista del Hospital Italiano de Buenos Aires,
18 (2), 1998. - Asociación Médica Argentina. Código de Ética
para el Equipo de Salud, Siglo XXI Buenos Aires, 2001. - Famá, FJ y Peretti, LE. “Negativa a recibir
tratamiento”. Boletín de Praxis Médica Suplemento de El diario del
Mundo Hospitalario, Asociación de Médicos Municipales, año 5 (N°
21), 2001. - Organización Mundial de la Salud. Declaraciones
y cartas. Disponible:
http://www.who.int/library/reference/information/declarations/index.es.shtml
- Patitó, J, Lossetti, O, Trezza, F. Tratado de Medicina Legal y Elementos de Patología Forense (Tercera parte), ED. Quórum, Buenos Aires 2003. - Serrat Moré, Dolores y Luisa Bernad Pérez. “Las profesiones sanitarias ante la objeción de conciencia”. Cuadernos de Biología, Nº 30 (2º): 855-863, 1997. CONSENTIMIENTO
INFORMADO
Requisitos
que debe reunir el consentimiento informado
-
Es propio del paciente, no lo puede delegar en nadie. Si se trata
de un incapaz y el consentimiento de los representantes legales va en
contra de lo que se considera comunmente bueno, no es éticamente válido.
El médico se convierte en árbitro y es responsable de lo que él
considere mejor para el enfermo. -
La validez del consentimiento depende de la competencia del
paciente. Debe poseer, como mínimo, la aptitud que exige el Código
Civil. Si se trata de incapaces, el médico debe solicitar el
consentimiento de su representante. Cuando se trate de ensayos clínicos y
la investigación no connote beneficios terapéuticos al individuo, su
licitud es discutible. Si la persona no puede dar el consentimiento
personal, sólo se lo puede hacer participar de algún ensayo clínico si
obtiene un beneficio directo. Los comités que aprueben los protocolos
asumen la responsabilidad ética de las investigaciones que autorizan. -
La forma de expresión escrita del consentimiento. Debe
considerarse obligatoria en los procesos en que el enfermo puede esperar
un resultado: cirugía estética, prótesis, regímenes dietéticos, cirugía
cosmética, etc. Y cuando la ley lo establece, por ejemplo en el caso de
donantes vivos de órganos. -
La información que se ofrece en el consentimiento informado debe
ser relevante para que el paciente pueda tomar una decisión acorde a sus
intereses inmediatos y mediatos. No pueden faltar los inconvenientes y
limitaciones cotidianos que se deriven del acto médico, en un lenguaje
llano que asegure la comprensión. Todo consentimiento debe tener un mínimo
de información que cualquier paciente normal o “razonable” desearía
conocer: .
explicación técnica del acto médico; .
los riegos sobrevinientes más comunes y los más graves, con su
frecuencia; .
las complicaciones más comunes y las más graves, con su frecuencia; .
las ventajas y los inconvenientes sobre otros procedimientos posibles; .
posibles consecuencias y riesgos provenientes de la negativa a seguir la
indicación que se recomienda. - Por último, el paciente expresa su decisión. Después de evaluar e incluso discutir con el médico la información recibida, el paciente competente decide libremente si consiente o rechaza lo propuesto. Si el rechazo es competente, voluntario e informado, se debe respetar. Modelos
de consentimiento informado No
existe un modelo único de consentimiento ya que se debe adaptar al lugar,
al momento y a la especialidad. No obstante la diversidad, los elementos
imprescindibles que debería contener son los siguientes: .
datos del paciente; .
datos suficientes sobre naturaleza y origen del proceso; .
descripción y objetivos del procedimiento; .
beneficios esperables; .
molestias previsibles y posibles riesgos y efectos adversos; .
espacio en blanco para riesgos perso-nalizados; .
procedimientos alternativos; .
disposición a aclarar dudas o ampliar información; .
comunicación de la posibilidad de cambiar de decisión en cualquier
momento; .
declaración del paciente expresando consentimiento y satisfacción con la
información, y que se han aclarado sus dudas; .
firmas del médico, paciente, un testigo y lugar y fecha; .
apartado para el consentimiento por un representante legal en caso de
incapacidad del paciente; .
apartado para la revocación del consentimiento. DEBER
DE OBTENER AUTORIZACION PARA EL TRATAMIENTO. CONSENTIMIENTO INFORMADO *
Entre
las obligaciones del profesional se encuentra la de obtener autorización
del paciente para el tratamiento Dr. Julio Muniagrria
Médico,
especialista en praxis médica
Una
persona competente da su
consentimiento informado cuando, provista de la información adecuada
y sin coerciones, acepta seguir el tratamiento propuesto por su médico
o someterse a algún tipo de investigación. Existen normas éticas y jurídicas que obligan
terminantemente a cumplir este paso. Es la expresión más clara de la autonomía de todo
individuo, la que debe ser ejercida con la más absoluta libertad. Va de
suyo que para que esa libertad pueda ser ejercida sin limitaciones, debe
estar precedida de una clara y profunda información de la situación, las
diferentes alternativas que existen, y los riesgos y resultados que se
pueden obtener. Es un tema tan trascendente que merece ser tratado por separado. Ha tomado tal importancia, que ya hay jurisprudencia sobre
sentencias condenatorias para el médico que no obtuvo el consentimiento,
aun habiendo sido correcta la práctica médica. Se considera una
vulneración a la libertad individual de elegir. Resaltamos los tres aspectos fundamentales de todo
consentimiento informado: 1. Discernimiento. 2. Intencionalidad. 3. Libertad. El discernimiento consiste en la aptitud del espíritu
humano que permite distinguir lo verdadero de lo falso, lo justo de lo
injusto y apreciar las consecuencias convenientes o inconvenientes de las
acciones humanas. La intencionalidad es la voluntad de realizar cada
acto consciente. Si hay error o engaño en la información, el acto
obtenido estará alejado del propósito, y por ende invalidado. La libertad es la posibilidad de elegir sin ningún
tipo de condicionamiento. Así
lo afirma nuestro Código Civil, artículo 897: “Los hechos se juzgan
voluntarios si son ejecutados con discernimiento, intencionalidad y
libertad”. A continuación comentamos dos sentencias esclarecedoras
de la importancia de la obtención del consentimiento informado. P. R. H. c/Ministerio de Defensa Paciente con vasculopatía difusa, presentado en ateneo
hospitalario. Se decide su estudio angiográfico. Durante el procedimiento
tuvo una complicación grave, por lo que queda severamente deteriorado y
con afasia. La indicación del estudio era correcta. Omitieron explicar al
paciente los riesgos del estudio y no confeccionaron el consentimiento
informado. Se los sentenció por no haber respetado el derecho de autonomía
a decidir, que tiene toda persona. C.
N. Civil. Sala M 16-09-02 Paciente con
quite cerebral, sometido a cirugía, con complicaciones. Demencia vascular
por lo que fue declarado insano. No hubo consentimiento informado y omisión
de información de riesgos y otras posibilidades terapéuticas. Condena:
$150.000 por daño extrapa-trimonial más $200.000 por daño patrimonial.
El acto quirúrgico en sí fue realizado según la Lex Artis. Queda
muy claro que el médico no puede realizar ningún acto médico que
implique algún riesgo sin recabar el consentimiento del paciente. También
es bueno aclarar que la negativa del paciente para realizar un
consentimiento informado autoriza al médico a apartarse de su actuación
profesional, guardando todos los recaudos para no incurrir en abandono de
paciente. En
caso de extrema urgencia, donde la vida del paciente corre riesgo, el médico
está autorizado a actuar sin el consentimiento. En ese caso, debe dejar
claramente documentada en la historia clínica la gravedad y urgencia del
caso. *
Fragmento extraído del artículo “Deberes de los médicos”, publicado
en el Cuadernillo de la VIII Jornada de Prevención del Riesgo Legal de la Praxis Médica, Asociación
de Médicos Municipales de la CBA, 2003. |