RESPONSABILIDAD PROFESIONAL EN
EL EQUIPO QUIRURGICO

Es importante para los integrantes de un equipo médico conocer el alcance de su responsabilidad, de las obligaciones que asumen al integrarlo y de los límites de su actuación, esto permitirá un mejor cumplimiento y con ello una considerable disminución del riesgo de una demanda civil o una denuncia penal y, principalmente, redundará en beneficio del paciente que recibirá una adecuada atención al minimizarse los efectos de la “medicina defensiva” que practican algunos médicos, temerosos de las consecuencias jurídicas de sus actos

TRABAJO MEDICO
RESPONSABILIDAD PROFESIONAL EN EL EQUIPO QUIRURGICO
Es importante para los integrantes de un equipo médico conocer el alcance de su responsabilidad, de las obligaciones que asumen al integrarlo y de los límites de su actuación

Dr. Francisco Famá
Dra. Laura Peretti

La práctica de la medicina en forma individual o unipersonal, mayormente en las especialidades quirúrgicas, es de observación cada vez menos frecuente. Los constantes avances de la ciencia y la creciente especialización hacen que se torne prácticamente obligatoria la atención al paciente conformando un equipo médico.
Esto trae aparejado que en el caso de un reclamo indemnizatorio, habitualmente se involucre a varios profesionales del arte de curar, incluido el personal auxiliar, y esto se acentúa en los casos en que el daño tuvo su origen en una intervención quirúrgica.
Llegado a este punto conviene establecer la diferencia entre grupo médico y equipo médico. El primero de ellos es el colectivo de médicos que actúa en determinado lugar, por ejemplo una clínica, o un consultorio, y se prestan o no servicios mutuos estableciendo servicios de guardia, turnos de sustitución, reparto de horarios, etc. El equipo médico es el que se forma con una finalidad determinada, para una o más ocasiones, y de ello es un ejemplo cabal el equipo quirúrgico.
Todo equipo requiere de una conducción, y en el caso del equipo quirúrgico existe un cirujano jefe, médicos o personal paramédico dependientes del primero y otros profesionales que poseen autonomía científica (el anestesista, el hemoterapeuta, el cardiólogo).
En la prestación quirúrgica, por ejemplo, hay una etapa preoperatoria en la que actúan algunos profesionales (laboratorios, radiólogo, cardiólogo); una etapa operatoria en la que se desempeñan otros (cirujano, ayudantes, anestesiólogo); y una posoperatoria en la cual quedan pendientes tareas como la reanimación del paciente, su control, cuidado y curaciones (Le Torneau, Trigo Represas).
Esta situación, desde el punto de vista del derecho civil, da origen a varias alternativas:
A. Que la obligación surja de un contrato por equipo –que es lo habitual- que efectúe individualmente cada uno de los profesionales intervinientes.
B. Que surja de la subcontratación por parte del encargado de la tarea con terceros prestadores (Alterini).
Estas alternativas permiten establecer algunas distinciones:
1. En la contratación por equipo hay responsabilidad contractual directa, por la totalidad del daño, de los profesionales que lo integran (Busta-mante Alsina, Mosset Iturraspe, Trigo Represas), sin perjuicio de la que corresponde al jefe, porque se considera que el contrato celebrado por éste al incorporar al médico a su equipo ha sido hecho a favor de un tercero (el paciente) –artículo 504 del Código Civil-.
2. El jefe del equipo médico es responsable directo por incumplimiento contractual cuando concertó con el paciente la contratación por equipo.
3. El jefe del equipo médico es también responsable indirecto por los hechos de quienes lo integran, si están en su esfera de contralor.
4. En el caso de que haya trabajo en equipo, sin contratación por equipo, y no sea posible establecer quién ha sido el causante del daño, se considera aplicable la teoría de la responsabilidad colectiva (Bustamante Alsina, Bueres, Trigo Represas). Como ejemplo de lo expuesto se puede mencionar la sentencia de la CNCivil. Salak, 7/9/1989, Q.deB. T.E.c/A.O.deS.M, “La intervención de médicos que no forman un equipo pero que asisten en común a un mismo paciente, podrá dar lugar a la responsabilidad colectiva cuando no pueda individualizarse al causante del daño”.
5. Los incumplimientos de los subcontratistas generan la responsabilidad de quien los contrató (artículo 1.631 Código Civil).

Surge también la responsabilidad de las clínicas en razón de la prestación realizada por un integrante de su cuerpo profesional, ya sea individualmente o en equipo, del artículo 504 del Código Civil, ya que se considera que el contrato que vincula a la clínica con el médico ha sido realizado a favor de un tercero: el paciente.
En lo que hace al Código Penal, es más clara la atribución de responsabilidades, ya que se responde a título individual, lo que no implica que no puedan ser inculpados varios integrantes de un equipo.
Al efecto, es ilustrativa la sentencia de la CNCrim. Y Correc., Sala III, 31/3/1970, S.R., J., cuando dice: “La responsabilidad penal por impericia en el ejercicio de un arte o profesión es siempre directa y personal. Si bien el cirujano jefe de un equipo quirúrgico interviene en la operación como tal, no puede ser responsabilizado por actos de los médicos auxiliares o asistentes del mismo grupo, no controlados por él”.
En el fuero penal se aplica con frecuencia el principio de confianza como limitador de la responsabilidad de los miembros del equipo quirúrgico. Este principio tiene su limitación, y no debe ser invocado cuando el cirujano conoce o debió conocer la escasa preparación de sus asistentes.
Por las razones expuestas, surge que es en el fuero civil donde se atribuye mayor responsabilidad al jefe de equipo, y esta situación debe ser reconsiderada, ya que a la luz de los avances médicos y la creciente especialización, cada integrante del equipo debe dedicarse a los cometidos específicos para los que está calificado, lo que permite un mayor aprovechamiento del potencial humano, y como resultado una adecuada asistencia médica al paciente.
La creciente especialización mencionada provoca una división del trabajo que puede ser clasificada en horizontal y vertical.
La división del trabajo vertical –o delegación- se produce cuando está presente una relación de subordinación y se da entre el cirujano jefe y los asistentes o entre el jefe y los enfermeros.
La división del trabajo horizontal es la que se produce entre profesionales que por su capacitación, competencia e independencia se encuentran en situación de igualdad. El caso típico es la relación establecida entre el cirujano y el anestesista. Esta división del trabajo, aunque clara, no en todos los casos exime de responsabilidad al jefe de equipo, ya que el mismo debe ejercer su deber de contralor, si se encuentra a su alcance, fiscalizando a sus colaboradores.
Al respecto resulta ilustrativa la sentencia de la C.Civ y Com. Paraná Sala II 31/8/1987 S.O. c/T.H. y otros: “En los casos de pluriparticipación médica, como ocurre en el acto quirúrgico, cada uno de los integrantes del equipo responde en la órbita de su especialidad, y actúa con autonomía profesional, técnica y científica, y sólo podría llegar a responsabilizarse al jefe de equipo en supuestos en que éste pudo o debió vigilar los actos de sus colaboradores. La circunstancia de que el médico anestesista haya sido convocado por cirujano, no traslada o delega el deber de aquel de ser responsable de su tarea”.
La actuación en equipo, ya sea para la práctica de la cirugía u otro acto médico, obliga a la utilización de elementos cada vez más complejos. Estos elementos llamados “cosa” en el Código Civil pueden generar daños, pero no se generará responsabilidad objetiva para el médico cuando el riesgo de la cosa empleada en el tratamiento sea propio de la situación planteada, y en la decisión se haya actuado conforme a las reglas de esa ciencia que indicaba la necesidad de su empleo pese a la existencia de riesgo de daño, y la cosa riesgosa se haya empleado en exclusivo interés del paciente (V Jornadas Rioplatenses de Derecho, San Isidro, 1989).
Lo expuesto permite establecer que la actuación de un equipo médico genera responsabilidades individuales y compartidas, que el jefe del equipo carga la mayor responsabilidad, pero que la creciente especialización con la consecuente división de las tareas otorga una adecuada distribución de responsabilidades.
Resulta importante para los integrantes de un equipo médico conocer el alcance de su responsabilidad, de las obligaciones que asumen al integrarlo y de los límites de su actuación, lo que permitirá un cumplimiento cabal, y con ello una considerable disminución del riesgo de una demanda civil o una denuncia penal, y redundará en beneficio del paciente que recibirá una adecuada atención, al minimizarse los efectos de la “medicina defensiva” que practican algunos médicos, temerosos de las consecuencias jurídicas de sus actos.
 

ORIENTACION MEDICO-LEGAL Y DE PROCEDIMIENTO

CONSENTIMIENTO INFORMADO DE PRACTICAS

Dr. Roque O. Nigro
Dr. Oscar Lossetti
Dra. Carmen María Ferraiolo

El consentimiento informado no está sujeto a formalidad alguna, sin embargo es recomendable que forme parte de la historia clínica. Existen casos en que es obligatorio por escrito y otros en los que puede obviarse. En el ámbito de los hospitales públicos está regido por la resolución 435

La relación médico-paciente se presupone regida por principios de buena fe, dignidad y mutuo respeto entre personas: donde el médico con sus conocimientos, experiencia y bonomía dispondrá los medios para atenuar los efectos de la enfermedad y el paciente con su caudal de sufrimiento y angustia libre, voluntaria y concientemente con la atribución que el principio de autonomía le confiere y con la expectativa de recuperar su salud, consentirá o no a ser sometido al tratamiento propuesto.
Desde el aspecto médico-legal se trata de una relación contractual donde ambas partes están comprometidas a un objetivo común: recuperar la salud del paciente. Con relación a los conocimientos de ambos, es asimétrica pues el médico es el que los posee en razón de su profesiona-lidad. Así, el consentimiento informado torna la relación simétrica y legítima en el acto médico.
En este aspecto se ha dicho que “la responsabilidad del médico en ausencia de todo contrato es puramente extracontractual o cuasi delictual, motivo por el cual son aplicables las reglas consagradas en materia de actos ilícitos” (C. Apel Civ. y Com. San Martín, sala Y 28/9/79. S.J.A. y otro C/ T.L.M. y otro LL, 1980-A-413) (1).
Este consentimiento informado es la aceptación libre, voluntaria y escrita de un paciente capaz al tratamiento médico. Surge del discernimiento de lo explicado por el médico sobre características de enfermedad, tipo de tratamiento, duración del mismo, tipo de incisiones, anestesia, opciones alternativas de tratamiento, complicaciones y secuelas más frecuentes (2).
El consentimiento es reconocido desde principios de siglo cuando Cardozo afirmó: “Toda persona siendo adulta y de fundado razonamiento, tiene un derecho a determinar qué debe hacerse con su propio cuerpo” (3), (Cit. Schloenndorf v/ Society of New Hospital, 211,NY. 125, 105, EN. 92, 1914).
Puede ser expreso cuando se manifiesta verbalmente o, mejor aún por escrito o tácito como la aceptación del tratamiento del médico en la urgencia (4). Debe ser otorgado por el paciente lúcido y capaz, siendo ine-
ficaz, en consecuencia, el consentimiento otorgado por un incapaz (ver cuadro I y II) (2).
El consentimiento informado por escrito es obligatorio en los casos de intervenciones quirúrgicas en menores, amputaciones, trasplantes de órganos, particularmente en aquellas prácticas que pongan en riesgo la vida o las funciones vitales. En estos casos prevé la ley 17.132, artículo 19, inciso 3: “En las operaciones muti-lantes se solicitará la conformidad por escrito del enfermo, salvo cuando la inconsciencia o alienación o la gravedad del caso no admitieran dilaciones”. En la práctica es conveniente que sean consentidas todas las prácticas quirúrgicas, pues en rigor ninguna está exenta de complicaciones.
El consentimiento informado no está sujeto a formalidad alguna (8), resulta conveniente no obstante, que forme parte de la historia clínica, redactado por el médico y firmado por el paciente su tutor o mayor responsable, luego de haber recibido con una antelación prudente las explicaciones particulares propias de su caso, especificando clara y sencillamente el diagnóstico, terapéutica, alternativas, riesgos, principales complicaciones y secuelas. El médico tratante revelará la información al paciente en forma directa, única, detenida, con la extensión y profundidad necesaria y suficiente, acorde con las características de cada paciente, magnitud de la enfermedad o cuadro patológico y envergadura del tratamiento a que será sometido.
Por el contrario el consentimiento que un paciente capaz otorgue sin haber recibido en su oportunidad las explicaciones correspondientes del médico tratante, o sin haberlas entendido, con el mero formulismo de la firma, invalida-ría en nuestra opinión, tanto ética como legalmente, tal consentimiento. Asimismo, el consentimiento legitima el acto médico para la realización de un tratamiento pero no lo exime per se de responsabilidad (6) para el supuesto de que un accionar incorrecto, negligente o imprudente ocasione un daño en la salud del paciente.

EXIMENTES DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
I- Urgencia
En los casos en que las características del cuadro del paciente, debido a su gravedad y a la urgencia con que deba instituirse un tratamiento adecuado, hagan que este sea aplicado de inmediato para preservar la salud del paciente, queda exceptuado del consentimiento explícito. Para que sea lícita tal conducta, el cuadro debe constituirse en una amenaza inminente para la salud del enfermo y el médico, ser ajeno a la causal de dicho cuadro. Al respecto el artículo 34 del Código Penal prevé: “No es punible quien causare un mal para evitar otro mayor al que ha sido extraño” (inciso 3) o “El que obrare en cumplimiento de un deber o en el legítimo ejercicio de un derecho, autoridad o cargo” (inciso 4).

II- Renuncia
Si una vez que el médico le brindó las explicaciones suficientes del cuadro que presenta al paciente, las diferentes alternativas terapéuticas (si las hubiera), y de las consecuencias que la negativa a las mismas podría ocasionar a su salud, entonces el profesional debe desistir de actuar y respetar la voluntad del paciente. Esta circunstancia está expresamente contemplada en la ley 17.132, Artículo 19, inciso 3: respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse, salvo los casos de inconsciencia, alienación mental, lesionados graves por causas de accidentes, tentativas de suicidio o delitos. El profesional lo asentará en el elemento documental con el que cuente en ese momento: libro de guardia, historia clínica o en su ausencia, un acta labrada en ese momento con la correspondiente firma del paciente, y de por lo menos dos profesionales.

III- Privilegio Terapéutico
Si la revelación de una determinada afección pudiera ser perniciosa para la salud del paciente, ante esta circunstancia se debe valorar el impacto que pueda causar en el psiquismo del paciente la revelación de, por ejemplo, una enfermedad de mal pronóstico vital o incurable. Debe evaluarse el beneficio de la revelación y las consecuencias del mismo. Los familiares directos deben, en todos los casos, estar informados de tal circunstancia.

IV- Razones de Salud de la
Población
La salud de la población se impone naturalmente a la voluntad individual como en los casos de vacunación obligatoria, certificado prenupcial, examen médico obligatorio al ingreso a los diferentes niveles de enseñanza, denuncia obligatoria de ciertas enfermedades infectocontagiosas (4).

NORMA DE PROCEDIMIENTO PARA OTORGAR CONSENTIMIENTO EN EL HOSPITAL PUBLICO
En el ámbito de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires la resolución 435 normatiza el procedimiento de autorización de prácticas médicas según la edad, estado de consciencia, capacidad para discernir del paciente y la gravedad de la lesión (ver Cuadros III y IV).

CONSENTIMIENTO INEFICAZ O INOFICIOSO
El consentimiento como instrumento de legitimación del acto médico deviene ineficaz o inoficioso cuando el paciente capaz lo otorga para la realización de operaciones o prácticas que la ley reprueba: como el aborto, operaciones que cambien el sexo, que provoquen pérdida de la función reproductiva. Respecto de la eutanasia: la decisión sobre si continuar o no con su vida no es voluntad personal sino jurídica (7), por tanto el paciente no puede autorizar algo sobre lo que no le cabe derecho. Tampoco resulta eficaz el consentimiento otorgado para la ablación de dos órganos pares o de aquellos que impliquen la posibilidad de muerte o incapacidad total o permanente del dador (ley 21.541artículo 12 de Trasplantes de Órganos) (4).

OMISION DEL CONSENTIMIENTO
La omisión del consentimiento del paciente antes de efectuar una práctica o tratamiento en los casos en que es obligado su otorgamiento, puede ilegitimar el acto médico configurando una fuente potencial de conflictos.

Bibliografía
1. ALVAREZ CHAVEZ, V. H. Jurisprudencia sobre medicina legal del trabajo y de la seguridad social. Ed. Jurídicas, pág. 614, 1990.
2. HIGHTON, E. La relación médico-paciente, el consentimiento informado. Ed. Ad Hoc,1991.
3. MOSSET ITURRASPE –LORENZETTI, Contratos médicos. Ed. Rocca, 1991.
4.Poggi,Bruno-Lopez Bolado,Yungano, Responsabilidad profesional de los médicos: cuestiones civiles penales, médico-legales y deontoló-gicas, Ed. Universidad, 1992.
5. Actas 3er.Cong. de Daños, Facultad de Derecho, Buenos Aires, 1992.
6. ACHAVAL, Alfredo. Responsabilidad civil del médico, Abeledo Perrot, 1992.
7. BUERES Alberto, Responsabilidad civil de los médicos, Hammurabi, 1992
8. Actas 2do. Congreso de Daños, Facultad de Derecho, Bs. As, 1991.