PRAXIS MEDICA PROTECCION DEL PROFESIONAL Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario Publicación de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos AiresAño 8 . Nº 36 . Octubre de 2004. Coordinadores: Jorge Gilardi y Jorge Iapichino Etica
y praxis médica: Algunas reflexiones
La relación médico-paciente enfrenta crecientemente conflictos y dilemas éticos que reflejan la puesta en crisis de valores sociales. En esta edición, presentamos un artículo que realiza un detallado recorrido por los derechos y obligaciones que reglan este vínculo, tan importante para el adecuado ejercicio de la praxis médica y el respeto de la autonomía del paciente SUMARIO
Tema de Tapa: Etica y praxis médica: Algunas reflexiones
Etica
y praxis médica: Algunas reflexiones
En
la relación médico-paciente se observan conflictos y dilemas éticos que
reflejan la puesta en crisis de valores sociales. En este artículo, se
hace un repaso de los principales derechos y obligaciones que reglan este
vínculo tan importante para el buen ejercicio de la praxis médica Dr.Roque
O. Nigro Dra.
Carmen M. Ferraiolo En
la relación médico-paciente se observan con mayor frecuencia conflictos
y dilemas éticos, que son el reflejo de una situación donde lo referente
a la salud se desarrolla en una sociedad con valores que padecen una
crisis recurrente. Para una respuesta adecuada, el equipo de salud
requiere que su saber técnico-científico se aplique con decisiones
correspondientes a valores morales individuales, profesionales y sociales
que les permitan lograr el bien esperable de toda acción para la salud. La
ética, como rama de la filosofía, es el ordenamiento moral de los actos
de la vida del individuo considerando lo correcto o incorrecto, lo bueno o
malo. La deontología considera el comportamiento en el área profesional
señalando los deberes (1), y la bioética estudia la conducta humana a la
luz de los valores y principios morales en el campo de las ciencias biológicas
y de la atención de la salud (OPS). Estos
conceptos permiten adoptar las conductas más correctas en el plano
profesional de la atención de la salud y evitar las que puedan ocasionar
daño, orientándolas según el principio que permita lograr el bien
deseado. Los
principios morales en el ejercicio profesional deben ser aceptados por los
pares y no contradecirse con las leyes de fondo. Pueden sufrir alguna
modificación con las transformaciones culturales y socioeconómicas, pero
no tienen el carácter de transitoriedad, relatividad o provisionalidad
(2)
del
conocimiento científico. La
inmutabilidad de los principios bioéticos como la beneficencia,
no-maleficiencia (3),equidad, autonomía, respeto a la vida y dignidad de
la persona resultan cardinales en la continua toma de decisiones
requeridas en las acciones para la salud, siendo justamente esta línea y
no sólo el conocimiento técnico-científico, la determinante
proporcional de una decisión terapéutica, convirtiéndola más en un
juicio prudencial que científico (4). La
bioética no debería utilizarse para justificar restricciones
asistenciales y/o prestacionales a pacientes y legitimi-zar así políticas
sanitarias economicis-tas racionando tratamientos médicos (bioética
“justificativa”) (5); por el contrario, sus principios propenden a la
equidad, a la accesibilidad a la salud y al respeto de los derechos de las
personas. Entre
los postulados éticos se encuentra el tratar al paciente, o mejor a la
persona-paciente, como quisiéramos ser tratados. Para lograrlo se
requiere no sólo un diálogo franco y abierto, sino también interpretar
su propia visión y valoración de la situación. Al respecto, una
encuesta efectuada en sala de internación develó que las cualidades del
médico que más valoraba el paciente eran la conciencia profesional,
seguida de la exactitud en el diagnóstico y la abnegación (cuadro 1). Resulta
en apariencia que la cualidad más apreciada por el paciente es el
conocimiento del médico del bien que espera que realice, aplicando el
conocimiento reflexivo y exacto, con una actuación sólida, sin engaño
ni fraude; es decir que espera principalmente una conducta recta más que
un cúmulo de conocimientos científicos. En la relación del equipo de
salud con el paciente se generan también aspectos emocionales, donde un
grado de empatía resulta necesario para que dicho aspecto sea positivo y
contribuya a contener eficazmente la situación. Los
aspectos deontológicos en la atención de la salud surgen de códigos de
ética producidos por pares, dependiendo su aplicación de la
inten-cionalidad y devienen en fundamento para la legislación donde lo
normado para la conducta profesional es transformado por el legislador en
coercitivo (ley). El
artículo19.3 de la ley 17.132 que rige el ejercicio de la Medicina,
promulgada en 1967, dispone: “Respetar
la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse,
salvo los casos de inconsciencia, alienación mental, lesionados graves
por causas de accidentes, tentativas de suicidios o de delitos. En las
operaciones mutilantes se solicitará la conformidad por escrito del
enfermo, salvo cuando la inconsciencia, alienación o gravedad del caso no
admitiera dilaciones. En los casos de incapacidad, los profesionales
requerirán la conformidad del representante del incapaz”. Encuentra
explícito antecedente en el Código de Ética de la Confederación Médica
de la República Argentina (COMRA) (6), aprobado en 1955: Artículo
15: “El médico no hará ninguna operación mutilante (amputación,
emasculación, etc.) sin previa autorización del enfermo, la que se podrá
exigir por escrito o será hecha en presencia de testigos hábiles. Se
exceptúan los casos en los cuales la indicación surja del estado de los
órganos en el momento de la realización del acto quirúrgico o el estado
del enfermo no lo permita. En estos casos se consultará con el miembro de
la familia más allegado o en ausencia de todo familiar o representante
legal, después de haber consultado y coincidido con otros médicos
presentes. Todos estos hechos conviene dejarlos por escrito y firmados por
los que actuaron”. Artículo
17: “El mismo criterio se seguirá en todos los casos de terapéuticas
riesgosas a juicio del médico tratante”. Artículo
18: “El médico no practicará ninguna operación a menores de edad sin
previa autorización de los padres o tutor del enfermo. En caso de menores
adultos, su consentimiento será suficiente tratándose de operaciones
indispensables y urgentes si no hubiese tiempo de avisar a sus familiares.
Conviene dejar constancia por escrito”. Sobre
los derechos en la relación médico-paciente Los
derechos de los pacientes en el aspecto ético están basados en los
principios de beneficiencia, no male-ficencia, libertad y autonomía;
pueden citarse los siguientes derechos: 1-
A ser tratado por un médico que esté libre para tomar decisiones clínicas
y éticas sin interferencia ajena (7). En la relacion médico-paciente se
deben evitar las interferencias, primando el interés del paciente en
todos los casos y no intereses o voluntad de terceros. 4-
A la confidencialidad de todos los detalles médicos y personales que
proporcione, teniendo como eximentes la justa causa (cuando la autoridad
judicial la solicita) o se encontrare en riesgo la vida o la salud de
terceros. 5-
A rechazar o recibir asistencia espiritual y moral, inclusive la de un
ministro religioso. El respeto a la dignidad de la persona incluye el del
credo que profesa. 6-
A una muerte digna (ver recuadro Muerte digna). 7- A la información continua, completa y confiable sobre su estado
(11). Siempre que sea posible, esta información debería ser suministrada
por el mismo médico (médico “comuni-cador”) facilitándose el
establecimiento de canales de comprensión, tanto con el paciente como con
sus familiares. Cuando
existen múltiples profesionales que brindan la información pueden
presentarse contradicciones in-voluntarias nocivas para la relación médico-paciente
porque propenden a la desconfianza y a la confusión. 8-
A otorgar el consentimiento informado o, en caso contrario, negarse al
tratamiento y a ser informado de las consecuencias en orden a su derecho
de autonomía. Este
principio, según Pellegrino (12), es la capacidad de autogobier-no propio
del raciocinio del ser humano, que le permite una elección razonada desde
sus propios valores de las diversas opciones terapéuticas comunicadas. Así,
el consentimiento informado del paciente resulta ser un proceso de
información y decisión desde su propio entendimiento y valoración
cultural, producido sin restricciones ni condicionamientos. Las
explicaciones brindadas por el médico deben ser sencillas y claras. Por
ejemplo, en el caso de una práctica quirúrgica podría explicarse el
diagnóstico, el tipo de intervención/es, los tratamientos alternativos
posibles si no se acepta, qué puede ocurrir si no se opera o se difiere,
qué tipo de anestesia se utilizará, el tipo de incisiones a utilizar,
tiempo estimado, período de internación y rehabilitación, qué
complicaciones y secuelas (las más frecuentes). 9-
A interconsultas, y/o a una segunda opinión con conocimiento de su médico
tratante (1), pero no es éti-camente aceptable que efectúe tratamientos
paralelos. Entre
los derechos del médico se encuentran 1-
A recibir una remuneración digna, justa y oportuna por su labor (1), como
toda persona que fundamenta en su trabajo su medio de vida; dicho derecho
hace directamente a su dignidad como persona. 2-
A recibir un trato digno por parte de los pacientes, sus familiares y de
las instituciones donde lleva a cabo sus tareas (1). En la relación médico-paciente
debe primar la buena fe, el entendimiento y el respeto de la dignidad,
tanto del paciente y sus familiares como del propio equipo de salud, ya
que no debería haber asimetría alguna en este aspecto entre los mismos. 3-
A la libre elección de sus enfermos excepto casos de urgencia (6), pudiendo
abandonar o transferir la atención del paciente a otro colega cuando no
se ha establecido una buena relación médico-paciente, si el paciente no
cumple con las indicaciones y si se entera que es atendido por otro
profesional (1, 6). 4.
A ejercer y recetar libremente conforme a su ciencia y conciencia (6)
debiendo contemplar si el paciente, por razones económicas, no puede
adquirirlo o cuando por razones de normativas del servicio, institución o
establecimiento en que actúa se establezcan alternativas. En todos los
casos debe actuarse en beneficio del paciente y no de terceros. Es
aceptado que la relación médico-paciente es asimétrica, en cuanto a
que: tiene mayor poder el médico -pues es el que posee los mayores
conocimientos- que el paciente, quien padece además la minusvalía propia
de su afección. También es asimétrica en los derechos del paciente, que
posee mayor cantidad de derechos y el médico mayores obligaciones. Es
necesario interpretar que la relación médico-paciente debe constituirse
en digna entre dos personas, de lo contrario pasaríamos sin solución de
continuidad del paternalismo del médico al despotismo del
paciente. Sobre
la proporcionalidad en el tratamiento
La
indicación de un tratamiento se basa en la utilidad que pueda tener para
mejorar la salud y la calidad de vida del paciente. Bernard Lo (1989) (4)
sostiene que además de su utilidad y ordinariedad, se deben considerar
los deseos expresos del paciente en su implementación, considerando que
el deber primario del médico es ayudar a su paciente y no a terceras
partes (Relman 1983). Los
tratamientos médicos deben considerar la calidad de vida del paciente y
creemos que quien debe juzgar qué es calidad de vida es el propio
paciente y no el médico ni la familia del paciente. En cuanto al costo
económico del tratamiento, tampoco es decisión médica. La justipreciación
y razonabi-lidad del mismo es del paciente. En
la proporcionalidad de las medidas terapéuticas (Serani y col.,1993), la
relación esfuerzo/beneficio, donde esfuerzo es el sufrimiento del
paciente y el esfuerzo que realiza el médico en dicho tratamiento,
mientras que el beneficio es el bien (o el mal evitado) en el resultado
obtenido. La proporcionalidad de un tratamiento médico resulta más que
una determinación científica, un juicio prudencial informado, recto y
experimentado. Cuadro
1 Cualidades
del médico que parecen ser las más importantes para el paciente
Muerte
digna Es
conveniente considerar algunos términos relacionados (9) con el derecho a
una muerte digna. Eutanasia:
es la acción médica que pone fin directamente a la vida del enfermo próximo
a la muerte que así lo solicita, para dar término a su agonía; es
activa (por comisión de actos) o pasiva (por omisión de actos). Distanasia:
prolongación exagerada de la agonía de un paciente, utilizando recursos
terapéuticos desproporcionadamente (encarnizamiento terapéutico). Ortonasia:
es la muerte “a su tiempo” limitando el tratamiento inútil y absteniéndose
del desmesurado. Se trata de acompañar para el morir en paz y no de
provocar la muerte. “El morir como proceso, la muerte como evento”. Ante
un paciente terminal, se debe evitar la aplicación de tratamientos
extraordinarios de los que nadie puede esperar
ningún tipo de beneficio (13), asistiendo al enfermo hasta el
final, tratando de mantener la mejor calidad de vida posible y su dignidad
como persona (14). Bibliografía 1-
Asociación Médica Argentina. Código de ética para el equipo de
salud, 2001. 2-
Keklikián R; Fernández C. Ciencia y conciencia en perinatología.
Actualidad gineco-obstétrica, Ed. Clínicas Argentinas; 81-98,
1996-1997. 3-
Beauchamp T; Mc Cullough L. Ética médica. Las responsabilidades
morales de los médicos. D. labor,1984. 4-
Lavados M; Serani A. Ética clínica, p.129-139, Ed. Universidad de
Chile, 1993. 5-
Berlinguer, Giovanni. Ética en salud, p.17-18, Lugar
Editorial,1994. 6-
Riú J. Responsabilidad profesional de los médicos, p.128-130, Ed.
Lerner, 1980. 7-
Asociación Médica Mundial o Declaración de Lisboa. Derechos del
paciente, 1981. 8-
Ley básica de salud de la Ciudad de Buenos Aires. Ley 153, Cap.2,
art.4 f “Derechos y Obligaciones de las personas”. Legislatura de la
Ciudad de Buenos Aires, 1999. 9-
Blanco L. Muerte digna. Consideraciones bioético-jurídicas, p.20
y 30-32, Ed. Ad-Hoc, 1987. 10-
Convención Americana sobre derechos humanos. Pacto de
San José de Costa Rica, ley 23.054, 27/3/84. Art.11. 11-
“Derechos de los pacientes”, Actas Congreso Internacional de Daños,
1991. 12-
Kraut A. Derechos de los pacientes, Ed. A. Perrot, 1997. 13-
Asociación Médica Mundial. Código de ética, 1983. 14-
Organización Médica Colegial de Cataluña. Código de ética y
deontología médica, 2000. |
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