PRAXIS
MEDICA
PROTECCION
DEL PROFESIONAL
Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario
Publicación de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad
de Buenos Aires
Año
5 . Nº 21 . Septiembre de 2001.
Coordinadores:
Jorge Gilardi y Jorge Iapichino
NEGATIVA
A RECIBIR TRATAMIENTO
La negativa del paciente a aceptar un tratamiento
enfrenta al médico a un dilema ético y a cuestiones legales que no puede
ignorar. La doctrina jurisprudencial mayoritaria entiende que nadie puede
ser obligado a someterse contra su voluntad a tratamiento clínico, quirúrgico
o examen médico cuando esté en condiciones de expresar su voluntad. Sin
embargo, otros especialistas sostienen que en todo procedimiento
aconsejado por la ciencia, de éxito probable o seguro, para evitar la
muerte no debe respetarse la voluntad del paciente porque ello sería
igual a un suicidio indirecto. Se trata de un conflicto que no es sólo
jurídico sino también ético
NEGATIVA
A RECIBIR TRATAMIENTO
La negativa del paciente a aceptar un tratamiento
enfrenta al médico a un dilema ético y a cuestiones legales que no puede
ignorar. La mayor parte de la jurisprudencia
dice que nadie puede ser obligado a someterse contra su voluntad a práctica
médica alguna cuando puede expresar su consentimiento. En este trabajo se
presenta un análisis exhaustivo de las excepciones y situaciones específicas
Dr. Francisco Jorge Famá
Médico
Forense. Docente Asociado de Medicina Legal
Dra.
Laura Estela Peretti
Médica Legista
“...Porque
la vida y la muerte son una, así como el río y el mar son uno también”,
Khalil Gibrán.
INTRODUCCION
El primer derecho de la persona humana es el derecho a
la vida que no pertenece ni a sí mismo, ni a la sociedad, ni al
Estado, porque ninguno de estos concede la vida. La bioética, considera
al paciente agente moral autónomo, cuya autodeterminación y dignidad
personal deben ser respetadas; el valor vida no puede ni debe prevalecer
frente al principio de la dignidad inherente a todo ser humano.
Esto genera un conflicto entre el valor vida y la dignidad
del paciente como persona, conflicto que frecuentemente deben enfrentar
los médicos en su ejercicio profesional.
CONCEPTO
El ser humano, como persona, tiene dignidad. El principio
de dignidad humana ha llevado a muchos a postular que el derecho a
la dignidad personal es el primero de todos en su escala axiológica, o
sea, que vale más que cualquier otro derecho, incluso que el derecho a la
vida. “La dignidad humana es un derecho que engloba a todos los demás”
(Bidart Campos). “Es el valor constitucional último” (Segado). “El
fundamento de los derechos humanos” (Soto Klon). No obstante, si
aceptamos que para que el hombre tenga y goce su dignidad es menester que
viva, habría que discutir si la dignidad no debería seguir
inmediatamente después que la vida.
La dignidad humana exige que se respeten las decisiones
personales, el propio plan o proyecto de vida, en la medida que no
perjudique a terceros.
El sistema asistencial debe retomar uno de sus principales
valores: el respeto a la dignidad humana, ya que el paternalismo médico
excesivo, muchas veces, transgrede los derechos personalísimos, al no
brindarle al paciente toda la información necesaria para que decida por
él mismo.
La Ley 17.132, que normatiza el ejercicio de la medicina,
odontología y actividades de colaboración, dispone en su artículo 19:
“Los profesionales que ejerzan la medicina, sin perjuicio de lo que
establezcan las demás disposiciones legales vigentes, están obligados a
(...) Inciso 3: Respetar la
voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse,
salvo los casos de inconsciencia, alienación mental, lesionados grave por
causa de accidentes, tentativas de suicidio o de delitos”.
Es
obvio que la voluntad del paciente
está condicionada por la información que se le brinda. Si queremos
contribuir a que el paciente sea protagonista en la toma de decisiones, la
información que le brindemos debe ser completa y sobre todo adecuada a su
entendimiento.
En principio, el médico no puede efectuar ningún
tratamiento sin obtener el consentimiento del paciente, y éste
podrá hasta último momento ejercer el derecho al arrepentimiento.
La cuestión que pone a prueba toda la teoría del
consentimiento informado es la negativa al tratamiento.
Ante la negativa del paciente a tratarse,
cuando su vida o su salud están en verdadero peligro, entran en conflicto
el objetivo básico de curar al paciente con los valores de libertad, según
los cuales debe primar la voluntad del mismo.
Como médicos, en general, aceptamos que un paciente pueda
rechazar el procedimiento al que se lo quiere someter aunque de ello
dependiera una mejoría en su estado físico; pero nos cuesta aceptar esta
negativa cuando existe verdadero riesgo de vida. Este dilema constituye la
prueba de fuego de la idea de libertad y autodeterminación de la
persona, que constituyen la base de la doctrina del consentimiento
informado.
El derecho al rechazo de un
tratamiento médico es la contrapartida, y a la vez la consecuencia
natural, del consentimiento informado. En efecto, toda vez que se les
reconozca a los particulares un derecho a ser informados de los aspectos
relevantes que hacen a la terapéutica que se les propone, y a consentir
su aplicación, deberá reconocérseles la facultad de rechazar tal
tratamiento.
Si se partiera de la base de que el consentimiento del
paciente es condición previa al tratamiento, y de una completa aceptación
de la libertad de la persona, correspondería admitir, lisa y
llanamente, que a menos que hubiera intereses sociales o de terceros de
por medio, el rechazo de la práctica, luego de la revelación de sus
riesgos y de los beneficios del tratamiento propuesto, debería constituir
la más completa defensa para el médico acusado de negligencia por no
haber administrado el tratamiento por cuya omisión resultare la muerte o
daño definitivo del paciente.
Tan es así que llevando la doctrina del consentimiento
informado hasta sus últimas consecuencias, la acción del médico y su
actitud de imponer la terapéutica pese a la negativa del paciente es la
que hace nacer la responsabilidad por ataque intencional a la persona.
Algunos autores consideran que el no informar o no obtener
la voluntad del paciente, pudiendo y debiendo hacerlo, constituye una hipótesis
de culpa médica. El autor belga Roger Dalcq afirma que cuando el médico
actuó sin obtener la voluntad debidamente informada del paciente, asume
unilateralmente los riesgos aunque no exista culpa en la producción del
daño.
Si el paciente es mayor y capaz, el médico tiene
dos opciones frente a la negativa al tratamiento recomendado:
- Puede realizar otros procedimientos de común acuerdo
con el enfermo.
- Puede dejar de atenderlo totalmente, si puede derivarlo
a otro profesional.
EL
CONSENTIMIENTO INFORMADO
En el Curso de Ética Médica de la Facultad de Medicina
de la UCA se definió consentimiento informado como “La capacidad de un
paciente competente de entender, decidir voluntariamente y aceptar
o rechazar un procedimiento médico determinado basándose en la información
entregada por el profesional”.
Este documento comprende dos
exigencias básicas, información y libre adhesión; que se desdoblan en
cuatro elementos:
- Revelación, adecuada y veraz de la información.
- Comprensión de la información.
- Consentimiento voluntario.
-
Competencia para consentir.
El consentimiento debe ser anterior al acto médico, con
un plazo que permita la meditación y el ejercicio de la libre voluntad
del paciente.
EL
DERECHO A LA INFORMACION
Comprende dos aspectos fundamentales:
- El derecho a ser informado.
-
El derecho a consultar su historia clínica.
ANTECEDENTES
En 1975 se planteó el primer caso referente a
transfusiones sanguíneas y el culto a los Testigos de Jehová. Se
presentó ante el juez el padre de una mujer mayor de edad que, habiendo
dado a luz, presentaba un estado séptico que hacía imprescindible una
transfusión sanguínea. Ésta, junto a su esposo, ambos testigos de Jehová,
se negaron a recibirla.
El padre invocó sus intereses y el estado de incapacidad
temporaria de la hija por la gravedad de la situación y la necesidad de
preservar el valor supremo, ante lo cual el Tribunal ordenó realizar
todos los tratamientos necesarios para preservar la salud y resguardar la
vida.
Esta conducta se modificaría en el ámbito de la Corte
Suprema de Justicia en el llamado Caso Bahamondez, en el cual un
paciente debía recibir una transfusión sanguínea por hemorragia
digestiva y se negaba por ser Testigo de Jehová. En primera y segunda
instancia se resolvió autorizar a los médicos a realizar el tratamiento
aun contra la voluntad del paciente. La Corte Suprema recibió el recurso
extraordinario y aun cuando el paciente ya había sido dado de alta,
resolvió el caso en abstracto decidiendo abordar el fondo de la cuestión:
resolvió por mayoría que se debe respetar la autonomía cuando la
conducta del paciente no causa daños a terceros y no busca el suicidio,
pretendiendo sólo mantener las ideas religiosas que profesa.
Existe una corriente jurisprudencial que considera que el respeto
a la autodeterminación del paciente tiene límites, pues cuando hay
peligro inminente de muerte el tratamiento procede aunque el paciente se
oponga, ya que si bien el Código Civil atribuye a la voluntad humana un
papel preponderante, ello ocurre en el derecho privado. Pero tal supremacía
cede cuando hay de por medio razones de orden público que así lo exigen,
y dentro de tales razones está la salud del individuo; por ello la
libertad no alcanza a los contenidos del acto médico.
La doctrina jurisprudencial mayoritaria entiende que nadie
puede ser obligado a someterse contra su voluntad a tratamiento clínico,
quirúrgico o examen médico cuando esté en condiciones de expresar su
voluntad, según la apreciación personal del juzgador, y no surgiendo que
la conducta del paciente configurara una forma de suicidio.
Existe una posición intermedia que avala un principio de
respeto por la voluntad del paciente, pero con restricciones, pues
hace las siguientes distinciones:
1- En intervenciones quirúrgicas
delicadas y complejas, cuyo resultado final es desconocido pues su éxito
es difícil de asegurar, debe respetarse la voluntad del paciente.
2- En otros tratamientos terapéuticos sencillos o medidas
de profilaxis sanitaria como vacunaciones, transfusiones y todo
procedimiento aconsejado por la ciencia, de éxito probable o seguro, para
evitar la muerte no debe respetarse la voluntad del paciente porque ello
sería igual a un suicidio indirecto
EL
DERECHO DEL NIÑO A DECIDIR SOBRE SU PROPIO CUERPO
La tendencia actual es reconocerles a los niños la
titularidad de los derechos humanos personalísimos inherentes a su
condición de persona, mientras que hay disparidad de criterios en cuanto
a la posibilidad del ejercicio autónomo de tales derechos, que es
atribuido generalmente a sus padres o representantes legales.
Nuestro derecho declara al menor incapaz de cuidar de su
persona y su patrimonio y lo somete a las decisiones de aquellos que
tienen a su cargo la tarea de crianza y formación. Es por lo tanto
titular de derechos, pero no puede ejercerlos por sí mismos sino a través
de sus representantes.
El cuidado del cuerpo y la salud del niño
y del adolescente está determinado por una relación triangular
conformada por tres sujetos:
-
Los padres o encargados del niño.
-
El niño.
-
El profesional de la salud.
La
ley sólo hará su ingreso cuando exista un conflicto entre algunos de
estos sujetos. En los sistemas jurídicos el “mejor interés del niño”
es una consideración suprema, siendo abundante la jurisprudencia que
fundamenta las decisiones.
El
Código de Ética de la COMRA, en su artículo 18, dispone que el médico
no practicará ninguna operación a menores de edad sin la previa
autorización de los padres o tutores del enfermo.
En
el caso de menores adultos (14 a 21 años), su consentimiento será
suficiente tratándose de operaciones indispensables y urgentes, cuando no
hubiera tiempo de avisar a sus familiares. En este supuesto, no es el
consentimiento del menor lo que habilita al médico a actuar, sino el
estado de necesidad (Art. 34 del C.P.).
CONCLUSIONES
En vista de las consideraciones precedentes, no queda
ninguna duda de que los pacientes son dueños del derecho a ser
informados adecuadamente sobre su estado, a partir de lo cual, pueden
aceptar o no un determinado tratamiento o internación.
Los
médicos están de acuerdo cuando la decisión del paciente consiste en
aceptar el tratamiento propuesto, pero cuestionan la decisión de no
recibir tratamiento, sobre todo si existe riesgo para la vida.
El
conflicto no es sólo jurídico sino también ético entre el
modelo de beneficencia que atribuye la decisión al médico y el modelo de
autonomía que potencia la libertad del paciente. Los mismos tribunales
han quedado atrapados en medio de los valores de autonomía y salud.
Siendo
que para la legislación argentina contradecir la voluntad del paciente,
si este es capaz, es atentar contra su dignidad. En caso de decidir
corresponde hacerlo a favor del respeto por la autonomía; esta situación
hace sentir a los profesionales médicos en una posición de desamparo.
Para evitar esto se debe intentar una mayor
comunicación con el paciente: buscar el motivo del rechazo, para
poder resolver la situación. Si bien la persuasión es una herramienta
legítima en manos del médico, debe evitar que su argumentación lo haga
incurrir en coerción. Los facultativos deben recordar que los seres
humanos no son omnipotentes y los médicos deben aceptar esta verdad
asimilando que sus poderes son limitados.
BibliografIa
-
BIDART CAMPOS, Germán; HERRENDORF, Daniel. Principios de derechos
humanos y garantías, Ediar, Bs. As., 1991.
-
BIDART CAMPOS, Germán. El derecho de la Constitución y su fuerza
normativa, Ediar, Bs.As. ,1995.
BONNET,
Emilio F. P. Lecciones de Medicina Legal, 4 ° Edición, López
Lib. Bs.As. , 1984.
BRUGAROLAS
MASLLORENS, Antonio y Col. Manual de Bioética General, Rialp,
1994.
HIGTON,
Elena; WIERZBA, Sandra. Relación médico-paciente: El consentimiento
informado. Ad-hoc, 1991.
RESTREPO, María. El
consentimiento informado del paciente en la responsabilidad médica.
Temis, 1997.
KIVELEVITCH, Darío y Col. Monografía Negativa
del paciente a recibir tratamiento, 1998.
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