PRAXIS MEDICA

PROTECCION DEL PROFESIONAL

Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario

Publicación de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires

Año 4 . Nº 16 . Septiembre de 2000


LA HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA Y SU VALOR LEGAL

Si bien las leyes vigentes no establecen impedimentos para confeccionar una historia clínica utilizando sistemas informáticos, tampoco hay normativas para esta metodología ni se registra jurisprudencia. Es decir, que aunque no haya obstáculos legales para su presentación como elemento de prueba en un juicio, no existen certezas de que será aceptada


LA HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA Y SU ACEPTACION LEGAL

Por el Dr. Rodolfo Daniel Altrudi

Médico Cirujano y Legista. Jefe de Unidad Cirugía General

y Coordinador de Informática Biomédica Hospital Santojanni

 Si bien legalmente nada impide  realizar una historia clínica utilizando sistemas informáticos, no existen normativas para esta metodología ni jurisprudencia. Aunque no haya impedimentos legales para su presentación como elemento de prueba en un juicio, tampoco existe la certeza de que sea aceptada

INTRODUCCION

Entendemos por “documentos” los medios a través de los cuales se reflejan los hechos del hombre. Consecuentemente, el “documento electrónico” es la manifestación de un pensamiento, o la recreación de un hecho, introducido a través de un dispositivo electrónico en un medio magnético u óptico (disquetes, discos compactos, disco rígido, cintas, memoria del ordenador, etc.).

La historia clínica tradicional, sobre sustrato de papel, es un documento que -para la legislación argentina- se encuadra dentro de los llamados “documentos privados”, es decir, aquellos firmados por las partes sin intervención de un oficial público, estando su valor probatorio supeditado al reconocimiento de los mismos, sea éste espontáneo, voluntario o forzoso.

Cuando la historia clínica es informatizada estamos frente a otra modalidad dentro del género de los documentos: son varios los interro-gantes que se pueden plantear sobre su valor probatorio judicial, como -por ejemplo- si en el estado actual de nuestra legislación se admite su presentación en juicio y, en su caso, qué valor tienen los soportes magnéticos u ópticos en cualquiera de sus múltiples formas.

Es interesante considerar que muchos de estos interrogantes se han venido repitiendo desde los comienzos del siglo XX, a medida que los adelantos científicos -que generalmente (y cada vez más) corren por delante de las legislaciones- fueron modificando la actividad diaria del hombre. Así, en su momento se plantearon las actuales dudas con las fotografías, luego con las cintas magnéticas grabadas, con los videos y más recientemente con la microfilmación.

HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA

El Medical Records Institute (USA), diferencia entre los registros médicos electrónicos (EMR: Electronic Me-dical Records) y la historia clínica computarizada (CPR: Computed-based Patient Record). Esta última comprende la información -mantenida electrónicamente- sobre la salud de un individuo a lo largo de su vida, así como de los cuidados médicos brindados, cumpliendo todos los requerimientos clínicos, legales y administrativos pertinentes.

Los registros médicos electrónicos, por su parte, abarcan no sólo a la historia clínica computarizada, sino que también archivan información de otros sistemas relacionados, sean éstos clínicos o administrativos (bases de datos de admisión y egreso, de laboratorio, de farmacia, reserva de turnos, facturación, etc.).

Son múltiples las ventajas que brinda una historia clínica computarizada en relación con la tradicional: está siempre disponible, incluso a la distancia; puede ser consultada por más de un facultativo simultáneamente; es siempre legible; permite un ingreso estandarizado de los datos; evita reiteración de estudios y tratamientos; es más fácil de archivar y además permite la interacción con programas que brindan asistencia para el manejo del paciente (algoritmos diagnósticos y terapéuticos), que alertan sobre interacciones farmacológicas, que presentan automáticamente recor-datorios sobre controles, etc.

Ahora bien, si son tantas las ventajas, ¿por qué no se ha difundido ampliamente su uso? Con una visión muy localista, estaríamos tentados de señalar a los costos como culpables. No obstante, aun en los Estados Unidos sólo el 25% de los hospitales han computarizado sus registros médicos.

Una de las principales barreras para su implementación es la falta de estándares en múltiples áreas, especialmente en lo atinente al vocabulario médico, identificación, intercambio de datos, priva-cidad, seguridad y confidencia-lidad.

Si bien el análisis técnico de estos aspectos escapa a los propósitos del presente artículo, para que un registro médico informatizado pueda tener un adecuado encuadre jurídico es menester que garantice ciertos requerimientos básicos, tales como la integridad, la perdurabilidad y la “recupe-rabilidad” de los datos contenidos en los mismos.

Una historia clínica computarizada, además de brindar todos los datos pertinentes a la cuestión médica en sí, debe informar en forma indubitable sobre quién y cuándo escribió el registro, así como asegurar que el mismo no pueda ser alterado.

A su vez, los sistemas que soportan los registros médicos electrónicos deben ofrecer un medio seguro de almacenamiento y de resguardo (backup), evitar el ingreso de personas (hackers) o programas (virus, troyanos, etc.) que puedan destruir o alterar los contenidos, y garantizar el ingreso a los datos únicamente al personal autorizado, según un esquema jerárquico de permisos y atribuciones.

Para alcanzar estos objetivos es menester el uso combinado de distintos mecanismos de seguridad: PIN, passwords, tarjetas de identificación magnéticas o inteligentes (smart cards), encriptación, control de la modificación de campos, firma electrónica, medios no re-escribibles de almacenamiento (Worm: Write once read many), etc.

ENCUADRE JURIDICO

El derecho regula el valor de los documentos desde dos vertientes principales, interconectadas de forma tal que no puede prescindir la una de la otra: la sustancial (civil y comercial) y la procesal. La fuente sustancial (código de fondo): establece los requisitos y la forma de los documentos en función de la validez de los actos jurídicos (Art. 973 del Código Civil).

La fuente procesal (código de formas): establece cuál es el trámite al que deben sujetarse el juez y las partes cuando se presentan en juicio pruebas documentales, a los fines de establecer su grado de autenticidad (Art. 387 Código Procesal).

Ambas fuentes determinan que los documentos constituyen plena prueba cuando son auténticos, considerándose como tales -para la ley civil- a los instrumentos públicos y a los reconocidos o declarados debidamente reconocidos en juicio (Arts. 993 y 1.026 del Código Civil). Los demás documentos (privados, impugnados, etc.) deben someterse al procedimiento de adveración (certificación de que un documento asegura la verdad de un hecho. Arts. 387 a 395 Código Procesal), y concurrirán conjuntamente con las demás pruebas al juicio de la sana crítica.

En rigor de verdad, al no estar firmado, el documento electrónico -para la ley vigente en nuestro país- constituye tan sólo “principio de prueba por escrito”(Art. 1.191 CC) y, como tal, puede presentarse en juicio a los efectos de probar un contrato, siempre que emane del adversario y haga verosímil el hecho litigioso, y que el juez -a la luz de la sana crítica procesal- le acuerde autenticidad.

Las certificaciones emitidas por los sistemas informáticos públicos gozan de entera autenticidad aún cuando no posean sello o firma, por encontrarse dichos sistemas operando dentro de la esfera de disposición o gobierno del Estado. Esto ha sido expresamente admitido en la ley 24.624/95 para un vasto sector de la Administración Pública. Efectivamente, en su artículo 30 y en el decreto reglamentario 43/96, se ha establecido que se consideran “originales” a los documentos redactados en primera generación o en su primera versión, cualquiera sea el soporte sobre el cual se extienda, estén firmados o no.

La redacción, producción o reproducción en un soporte óptico indeleble de los documentos previstos por el mencionado artículo deberá efectuarse utilizando tecnologías y procedimientos que aseguren la fidelidad, uniformidad e integridad de la documentación.

La documentación a la cual se aplica el referido régimen es la financiera (documentación contable de la Administración Pública), la personal (aquella relativa a los agentes públicos), y los documentos de control (aquellos que sirven de prueba en trámites o actos realizados).

Si bien nada impide legalmente realizar una historia clínica utilizando sistemas informáticos, no existen normativas para esta metodología ni jurisprudencia sobre el particular. Por ello, aunque no haya impedimentos legales para su presentación como elemento de prueba en un juicio, tampoco existe la certeza de que la misma sea aceptada. En tal caso, el médico deberá enfrentar no solamente el juicio sino también la posibilidad de que el principal elemento de prueba para su defensa sea descalificado como tal.

CONCLUSIONES

De acuerdo con lo expresado, en la actualidad, los jueces pueden actuar y considerar dentro del proceso judicial al registro médico electrónico con suficiente grado de certeza, conforme las reglas de la informática. Dicho sustento normativo es tal que un rechazo in limine de su eficacia probatoria incurriría en excesivo rigor formal y arbitrario desconocimiento de la garantía de defensa en juicio.

No obstante, sepamos que su valor será nulo si el soporte “papel” y la grafía sobre el mismo -además de la firma- son requeridas ad probationen o ad solemnitatem.

Por ello, es necesario no considerar a la historia clínica computarizada en forma aislada sino como integrante de una teoría general del documento, que supere el estadio judicial actual derivado de la legislación francesa de principios del siglo XIX, para conformar un nuevo capítulo documental propio, más acorde con los actuales desarrollos de la tecnología informática.

BIBLIOGRAFIA

- ALTRUDI R.D. y LAGO M.E. “Valor probatorio de la historia clínica realizada en sistemas informáticos”. Pren. Méd. Argent., 86(4): 396, 1999.

- CHEON I. “The legal acceptability of an Electronic Medical Record”. Aust. Fam. Phys., 26(1), 1997.

- DO PICO J.C., DO PICO Mai C.L. y HUTIN R.A. “La historia clínica informatizada. Apreciaciones sobre su viabilidad”. Rev. AMA, 112(2): 55, 1999.

- FALCON E.M. “Algunas ideas sobre el documento electrónico”. Doctrina, 1993-I, 794.

- GAIBROS L. M. “Un aporte para el estudio del valor probatorio del documento electrónico”. J.A., 1993-II, 956.

- GUASTAVINO E.P. “La prueba informática”. La Ley, 1987-A, 1144.

- MARIONA F., CHOUELA E., RÉBORA N. y col.: “Derecho médico: historia clínica manuscrita e historia clínica informatizada. Medios de prueba válidos en sede judicial”. Rev. AMA, 111 (2): 30, 1998.  


ABANDONO DE PERSONA Y OMISION DE AUXILIO

El rol del mEdico en el marco del COdigo Penal

Los médicos podemos incurrir en acciones u omisiones que coloquen en peligro a una persona. El Código Penal contempla dos tipos de delitos: abandono de persona y omisión de auxilio 

Autores

. Dr. Oscar Lossetti
Médico Forense de la Justicia Nacional

. Dr. Roque Nigro

Médico Legista (Hospital Piñero)

. Dra. Carmen Ferraiolo

Médica Legista(Hospital Piñero)

. Dr. José Patitó

Médico Forense de la Justicia. Prof. Titular Medicina Legal (UBA)

En el ejercicio de nuestra profesión, es posible que en alguna oportunidad hayamos tenido conocimiento o referencia relativa al “abandono de paciente”.

En realidad, los médicos –y cualquier otro ciudadano- podemos incurrir en acciones u omisiones por las cuales generamos una situación que caracteriza una figura penal tipificada por la colocación en peligro de la persona afectada, independientemente de la futura aparición o no de un daño efectivo o concreto sobre ella (lesión y/o muerte) como consecuencia sobreviniente. De ocurrir esto último (como resultado preter-intencional en Derecho), corresponde un aumento de la pena ya impuesta por el evento anterior.

El Código Penal de la Nación contempla entonces dos tipos de delitos distintos según lo previsto en sus artículos 106 y 108: Abandono de persona y omisión de auxilio respectivamente. Ambos son dolosos. Ninguno enuncia taxativamente “paciente”, pero los dos enuncian “peligro” como común denominador.

Art. 106: “El que pusiere en peligro la vida o la salud de otro, sea colocándolo en situación de desamparo, sea abandonando a su suerte a una persona incapaz de valerse y a la que deba mantener o cuidar o a la que el mismo autor haya incapacitado, será reprimido con prisión de seis meses a tres años.

La pena será de reclusión o prisión de tres a seis años, si a consecuencia del abandono resultare un grave daño en el cuerpo o en la salud de la víctima.

Si ocurriere la muerte, la pena será de tres a diez años de prisión”. 

Art. 108: “Será reprimido con prisión... o multa..., el que encontrando perdido o desamparado un menor de diez años o a una persona herida o inválida o amenazada de un peligro cualquiera, omitiere prestarle el auxilio necesario, cuando pudiere hacerlo sin riesgo personal o no diere aviso inmediatamente a la autoridad”.  

La pretensión de estos preceptos jurídicos es la defensa de sujetos en estado de minusvalía e incapacidad, exigiendo un proceder solidario a cualquier integrante de la comunidad, y definiendo una obligatoriedad especial para quienes tienen ciertos oficios y profesiones con funciones de protección como policías, guarda-vidas, enfermeras, bomberos, médicos, personal de defensa civil, empleados que realizan tareas de control y seguridad de pasajeros. El estado de minusvalía e incapacidad –basándonos en el penalista Fontán Balestra– se da por la pérdida de la aptitud para la autovalía y puede ser determinada por causas intrínsecas del sujeto (minoridad, extrema vejez, patologías orgánicas o psiquiátricas) o extrínsecas al sujeto (violencias traumáticas, accidentes, intoxica-ciones etílicas, adicciones).

Como médicos en ejercicio de la profesión, en el desamparo y en el abandono negamos o no realizamos ni la atención ni el cuidado necesarios que sabemos, debemos y podemos brindar, y con ello creamos entonces una situación de peligro para la salud o la vida donde queda colocada la persona, lo que define el delito. La existencia de intencionalidad y de conocimiento de la puesta en peligro por la situación que creamos define el carácter doloso. Si consecuentemente a la situación de peligro creada ocurre como resultado agregado lesiones o muerte, sigue siendo doloso.

En la negligencia –carácter culposo– no existe nuestra intencio-nalidad para causar lesiones o muerte, aunque tenemos conocimiento  de que con la actitud negligente puedan llegar a suceder. Se confía en que no suceda lo que se sabe que podría suceder, pero dicha figura penal nada incluye sobre creación y colocación de situación de peligro, sino causar lesiones (Art. 94 Código Penal) o muerte (Art.84 Código Penal).

En la omisión de auxilio, los médicos no creamos la situación de peligro ni colocamos en ella a la persona, sino que la encontramos con la situación de peligro ya instalada y, sin riesgo personal, no brindamos el auxilio necesario. Se entiende por necesario que la calidad del auxilio a prestar debe ser la suficiente para solucionar o evitar el peligro existente, y conforme a las circunstancias de medios, tiempo, modo y lugar. Los médicos somos una autoridad para la ley, dada nuestra función y la obligación legal de atención impuesta por la Ley 17.132, artículo 19, inciso 2°; pero cuando existe riesgo personal para la prestación del auxilio también avisamos y solicitamos colaboración a la autoridad (personal policial o de bomberos), para poder actuar según el caso (excitación psicomotriz severa, lesionados en accidentes diversos y en sitios o situaciones de difícil acceso).

Fuera de estas situaciones de peligro amenazante, obviamente también omitimos auxilio cuando encontramos personas heridas o inválidas y no se lo brindamos. Debe considerarse como herido o inválido a menores o personas enfermas o lesionadas que estén imposibilitadas de autoprocurarse auxilio o autovalerse.

Ahora bien, determinadas formas de omitir auxilio pueden posteriormente llegar a relacionarse con los previstos en el abandono de persona. No es infrecuente que las demandas incluyan conjuntamente imputaciones por ambos delitos.

Como conclusión, hemos deseado transmitir y comentar desde un ángulo médico-legal estas disposiciones jurídicas que de alguna manera se relacionan con nuestro quehacer profesional, y que, además parecerían ser menos conocidas por los colegas en relación con las de la responsabilidad profesional de la praxis médica.

LECTURAS RECOMENDADAS 

- ACHÁVAL, Alfredo. Manual de Medicina Legal, Editorial Astrea, 2000.

- FONTÁN BALESTRA, Carlos. Tratado de Derecho Penal, Editorial Abeledo Perrot.

- NÚÑEZ, Ricardo C. Derecho Penal Argentino, Editorial Bibliográfica.

- PATITÓ, José Ángel. Medicina Legal, Editorial Centro Norte, 2000.

- SOLER, Sebastián. Tratado de Derecho Penal Argentino, Editorial T. Argentina.