INTRODUCCION

Entendemos por “documentos” los medios a través de los cuales se reflejan los hechos del hombre. Consecuentemente, el “documento electrónico” es la manifestación de un pensamiento, o la recreación de un hecho, introducido a través de un dispositivo electrónico en un medio magnético u óptico (disquetes, discos compactos, disco rígido, cintas, memoria del ordenador, etc.).

La historia clínica tradicional, sobre sustrato de papel, es un documento que -para la legislación argentina- se encuadra dentro de los llamados “documentos privados”, es decir, aquellos firmados por las partes sin intervención de un oficial público, estando su valor probatorio supeditado al reconocimiento de los mismos, sea éste espontáneo, voluntario o forzoso.

Cuando la historia clínica es informatizada estamos frente a otra modalidad dentro del género de los documentos: son varios los interro-gantes que se pueden plantear sobre su valor probatorio judicial, como -por ejemplo- si en el estado actual de nuestra legislación se admite su presentación en juicio y, en su caso, qué valor tienen los soportes magnéticos u ópticos en cualquiera de sus múltiples formas.

Es interesante considerar que muchos de estos interrogantes se han venido repitiendo desde los comienzos del siglo XX, a medida que los adelantos científicos -que generalmente (y cada vez más) corren por delante de las legislaciones- fueron modificando la actividad diaria del hombre. Así, en su momento se plantearon las actuales dudas con las fotografías, luego con las cintas magnéticas grabadas, con los videos y más recientemente con la microfilmación.

HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA

El Medical Records Institute (USA), diferencia entre los registros médicos electrónicos (EMR: Electronic Me-dical Records) y la historia clínica computarizada (CPR: Computed-based Patient Record). Esta última comprende la información -mantenida electrónicamente- sobre la salud de un individuo a lo largo de su vida, así como de los cuidados médicos brindados, cumpliendo todos los requerimientos clínicos, legales y administrativos pertinentes.

Los registros médicos electrónicos, por su parte, abarcan no sólo a la historia clínica computarizada, sino que también archivan información de otros sistemas relacionados, sean éstos clínicos o administrativos (bases de datos de admisión y egreso, de laboratorio, de farmacia, reserva de turnos, facturación, etc.).

Son múltiples las ventajas que brinda una historia clínica computarizada en relación con la tradicional: está siempre disponible, incluso a la distancia; puede ser consultada por más de un facultativo simultáneamente; es siempre legible; permite un ingreso estandarizado de los datos; evita reiteración de estudios y tratamientos; es más fácil de archivar y además permite la interacción con programas que brindan asistencia para el manejo del paciente (algoritmos diagnósticos y terapéuticos), que alertan sobre interacciones farmacológicas, que presentan automáticamente recor-datorios sobre controles, etc.

Ahora bien, si son tantas las ventajas, ¿por qué no se ha difundido ampliamente su uso? Con una visión muy localista, estaríamos tentados de señalar a los costos como culpables. No obstante, aun en los Estados Unidos sólo el 25% de los hospitales han computarizado sus registros médicos.

Una de las principales barreras para su implementación es la falta de estándares en múltiples áreas, especialmente en lo atinente al vocabulario médico, identificación, intercambio de datos, priva-cidad, seguridad y confidencia-lidad.

Si bien el análisis técnico de estos aspectos escapa a los propósitos del presente artículo, para que un registro médico informatizado pueda tener un adecuado encuadre jurídico es menester que garantice ciertos requerimientos básicos, tales como la integridad, la perdurabilidad y la “recupe-rabilidad” de los datos contenidos en los mismos.

Una historia clínica computarizada, además de brindar todos los datos pertinentes a la cuestión médica en sí, debe informar en forma indubitable sobre quién y cuándo escribió el registro, así como asegurar que el mismo no pueda ser alterado.

A su vez, los sistemas que soportan los registros médicos electrónicos deben ofrecer un medio seguro de almacenamiento y de resguardo (backup), evitar el ingreso de personas (hackers) o programas (virus, troyanos, etc.) que puedan destruir o alterar los contenidos, y garantizar el ingreso a los datos únicamente al personal autorizado, según un esquema jerárquico de permisos y atribuciones.

Para alcanzar estos objetivos es menester el uso combinado de distintos mecanismos de seguridad: PIN, passwords, tarjetas de identificación magnéticas o inteligentes (smart cards), encriptación, control de la modificación de campos, firma electrónica, medios no re-escribibles de almacenamiento (Worm: Write once read many), etc.

ENCUADRE JURIDICO

El derecho regula el valor de los documentos desde dos vertientes principales, interconectadas de forma tal que no puede prescindir la una de la otra: la sustancial (civil y comercial) y la procesal. La fuente sustancial (código de fondo): establece los requisitos y la forma de los documentos en función de la validez de los actos jurídicos (Art. 973 del Código Civil).

La fuente procesal (código de formas): establece cuál es el trámite al que deben sujetarse el juez y las partes cuando se presentan en juicio pruebas documentales, a los fines de establecer su grado de autenticidad (Art. 387 Código Procesal).

Ambas fuentes determinan que los documentos constituyen plena prueba cuando son auténticos, considerándose como tales -para la ley civil- a los instrumentos públicos y a los reconocidos o declarados debidamente reconocidos en juicio (Arts. 993 y 1.026 del Código Civil). Los demás documentos (privados, impugnados, etc.) deben someterse al procedimiento de adveración (certificación de que un documento asegura la verdad de un hecho. Arts. 387 a 395 Código Procesal), y concurrirán conjuntamente con las demás pruebas al juicio de la sana crítica.

En rigor de verdad, al no estar firmado, el documento electrónico -para la ley vigente en nuestro país- constituye tan sólo “principio de prueba por escrito”(Art. 1.191 CC) y, como tal, puede presentarse en juicio a los efectos de probar un contrato, siempre que emane del adversario y haga verosímil el hecho litigioso, y que el juez -a la luz de la sana crítica procesal- le acuerde autenticidad.

Las certificaciones emitidas por los sistemas informáticos públicos gozan de entera autenticidad aún cuando no posean sello o firma, por encontrarse dichos sistemas operando dentro de la esfera de disposición o gobierno del Estado. Esto ha sido expresamente admitido en la ley 24.624/95 para un vasto sector de la Administración Pública. Efectivamente, en su artículo 30 y en el decreto reglamentario 43/96, se ha establecido que se consideran “originales” a los documentos redactados en primera generación o en su primera versión, cualquiera sea el soporte sobre el cual se extienda, estén firmados o no.

La redacción, producción o reproducción en un soporte óptico indeleble de los documentos previstos por el mencionado artículo deberá efectuarse utilizando tecnologías y procedimientos que aseguren la fidelidad, uniformidad e integridad de la documentación.

La documentación a la cual se aplica el referido régimen es la financiera (documentación contable de la Administración Pública), la personal (aquella relativa a los agentes públicos), y los documentos de control (aquellos que sirven de prueba en trámites o actos realizados).

Si bien nada impide legalmente realizar una historia clínica utilizando sistemas informáticos, no existen normativas para esta metodología ni jurisprudencia sobre el particular. Por ello, aunque no haya impedimentos legales para su presentación como elemento de prueba en un juicio, tampoco existe la certeza de que la misma sea aceptada. En tal caso, el médico deberá enfrentar no solamente el juicio sino también la posibilidad de que el principal elemento de prueba para su defensa sea descalificado como tal.

CONCLUSIONES

De acuerdo con lo expresado, en la actualidad, los jueces pueden actuar y considerar dentro del proceso judicial al registro médico electrónico con suficiente grado de certeza, conforme las reglas de la informática. Dicho sustento normativo es tal que un rechazo in limine de su eficacia probatoria incurriría en excesivo rigor formal y arbitrario desconocimiento de la garantía de defensa en juicio.

No obstante, sepamos que su valor será nulo si el soporte “papel” y la grafía sobre el mismo -además de la firma- son requeridas ad probationen o ad solemnitatem.

Por ello, es necesario no considerar a la historia clínica computarizada en forma aislada sino como integrante de una teoría general del documento, que supere el estadio judicial actual derivado de la legislación francesa de principios del siglo XIX, para conformar un nuevo capítulo documental propio, más acorde con los actuales desarrollos de la tecnología informática.

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Los médicos podemos incurrir en acciones u omisiones que coloquen en peligro a una persona. El Código Penal contempla dos tipos de delitos: abandono de persona y omisión de auxilio