PRAXIS MEDICA PROTECCION DEL PROFESIONAL Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario Publicación de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos AiresAño 9 . Nº 40 . Agosto de 2005. Coordinadores: Jorge Gilardi y Jorge Iapichino PROFESIONALES DE LA SALUD Y LA PRIVACION ILEGITIMA DE LA LIBERTAD DE LOS PACIENTES Existen circunstancias en las que la libertad individual de los pacientes puede verse restringida por el acto médico, aún cuando el profesional no tenga intención ni conciencia de la situación que genera. Es sabido que se establece una particular relación entre la libertad personal y el ejercicio de la medicina: el médico recibe de la ley una prerrogativa de privilegio para que en determinados casos, por medio de un análisis científico, pueda tomar decisiones que involucran este derecho. La opinión médica es determinante para decidir, por ejemplo, la internación extrajudicial de un alienado, y llegado el caso, dictaminar el momento de su externación SUMARIO
Tema de Tapa:
Los profesionales de la salud y la
privacion ilegitima de la libertad
LOS PROFESIONALES DE LA SALUD ANTE LA PRIVACION ILEGITIMA DE LA LIBERTAD Existen circunstancias en las que la libertad individual de los pacientes puede verse afectada por el acto médico, aún cuando el profesional no tenga intención ni conciencia de la situación que genera. Se da una particular relación entre la libertad personal y el ejercicio de la medicina: el médico recibe de la ley una prerrogativa de privilegio para que en determinados casos, por medio de un análisis científico, pueda tomar decisiones que involucran este derecho. La opinión médica es determinante para decidir, por ejemplo, la internación extrajudicial de un alienado, y llegado el caso, dictaminar el momento de su externación
Dr. Oscar Lossetti
Dr. Fernando
Trezza
Dr. José Patitó
1. IntroduccionExisten circunstancias en las que la libertad individual de las personas, en este caso los pacientes, puede verse afectada a través del acto médico. Esa libertad individual puede ser suprimida de manera ilegítima, aún cuando el médico no tenga intención ni conciencia de la situación que está generando. Es conocido que la privación ilegítima de la libertad es un delito doloso y que no admite la forma culposa (sin mediar intención). En otros términos, a través de la praxis profesional puede verse comprometida la libertad individual de un paciente como bien jurídico tutelado. Ahora bien, resulta evidente que existe algún marco referencial normativo que regula si el médico actuó al amparo de la ley y/o de elementos circunstanciales atendibles, o si por el contrario, cometió un delito. Desde ya que implicaría una enumeración impracticable, tratar de citar la totalidad de hipótesis de situaciones imaginables que pudieran darse, por lo que en el presente análisis se considerarán aquellas efectivamente contempladas por la legislación que encuadra el ejercicio de la medicina.
2. Aspectos juridicosEl Código Penal desarrolla la protección de la libertad en su Título V, a lo largo de seis capítulos en los que de un modo abstracto, tipificando hechos que lesionan de manera específica un grupo de derechos inherentes a la libertad, se protege la libertad individual, la violación de secreto, el derecho a la vida, la libertad de trabajo y de reunión, entre otros. Interesa fundamentalmente destacar entonces el concepto de libertad individual, cuya figura básica normativa se enuncia en el artículo 141 del Código Penal: “será reprimido con prisión o reclusión de seis meses a tres años, al que ilegalmente privare a otro de su libertad personal”. (Aclaramos que existen agravantes estipulados en los artículos 142 y 142 bis que exceden los objetivos planteados en esta reseña). El bien jurídico tutelado es la libertad corporal, de movimientos y de locomoción, sin ser exigible una situación de encierro dado que éste es sólo un medio de comisión del delito. Se priva de la libertad al imponer movimientos dentro de ciertos límites, cuando se priva de la facultad de desplazarse voluntariamente, cuando se anula cualquier expresión de libertad corporal. Para considerar que se cometió delito no se requiere de lapsos prolongados y puede ser cometido tanto por acción como por omisión. En este último caso, cuando no se hace cesar una situación de privación de la libertad preexistente conforme a derecho. El autor siempre debe haber excluido la libre determinación de la persona. La libertad individual es un derecho que traduce la independencia de todo poder extraño e ilegítimo contrario a la voluntad. Si se analizan las características de la figura penal, el tipo objetivo admite los siguientes elementos: - Privación: modo idóneo para concretar el delito. Exige la existencia previa de libertad, despojándola o quitándola. - Ilegalidad: el acto debe ser ilegítimo, dado que excluye los casos en donde la conducta resulta de un proceder permitido por alguna disposición de ordenamiento jurídico. - Arbitrariedad: cuando existe justificación para privar legalmente de la libertad, pero se procede de manera abusiva o arbitraria. El conocimiento de la arbitrariedad determina el accionar doloso. - Consentimiento: la libertad es un bien susceptible de renuncia cuando existe consentimiento válido, por fuera de la inducción deliberada, la coerción, el error y el engaño. Para que un sujeto pasivo sea víctima de privación ilegítima de la libertad, es ineludible que en el momento del hecho pueda expresar libremente la voluntad. - Sujeto activo: el Código Penal no enuncia calidades específicas para el autor, sí para los agravantes. El dolo implica que el autor obra con la voluntad de asumir la acción arbitraria o de abuso de lo jurídicamente autorizado para restringir o menoscabar la libertad por ese medio. Se entiende doctrinariamente que no es preciso malicia o duda sobre la ilegalidad del acto. Si estuvo en condiciones de despejar la duda y no lo hizo, despreció las consecuencias de su acto y consumó el delito. Esto es lo sustancial al evaluar un acto médico, diferenciando el criterio profesional de un accionar abusivo o arbitrario, dado que el fin principal del acto médico es el beneficio del paciente.
3. Aspectos mEdicolegales Para la legislación argentina, el médico integra el pequeño cortejo de personas que se encuentran autorizadas en determinadas situaciones, para disponer de privar legítimamente a una persona de su libertad. El Presidente de la Nación (artículo 23 de la Constitución Nacional) y el juez (artículo 18 de la Constitución Nacional) también tienen esa potestad. Existe una particular relación entre la libertad individual y el ejercicio de la medicina. El médico recibe de la ley una prerrogativa de privilegio para que en determinados casos, por medio de un análisis científico, pueda brindar una solución sustentable a una situación compleja donde entran en juego la libertad de una persona, su salud, el bien de terceros y el bienestar común. La opinión médica es determinante para decidir, por ejemplo, la internación extrajudicial de un alienado, y llegado el caso, dictaminar el momento de su exter-nación. Cuando un médico indica la internación de una persona, la priva de su libertad individual, pero lo hace dentro de un marco legítimo al haber evaluado su cuadro, explicado sus características y solicitado su consentimiento libre y voluntario. El abuso o la arbitrariedad en este punto, aun alegando desconocimiento de la normativa legal, se traduce en un accionar doloso derivado en una privación ilegítima de la libertad. A continuación, presentamos situaciones medicolegales donde el accionar médico se enfrenta con la libertad del paciente.
Ley de Ejercicio de la MedicinaLa ley de Ejercicio de la Medicina Nº 17132/67 y el decreto regulatorio N° 6216/67 plantean diferentes situaciones medicolegales vinculadas a la libertad del paciente. En su artículo 19 (obligaciones de los médicos), inciso 3, se obliga al médico a respetar la voluntad del paciente en cuanto a su negativa a tratarse o a internarse, salvo excepciones que se expondrán seguidamente. En el inciso 5 del mismo artículo, se obliga al médico a promover la internación en establecimientos públicos o privados de personas que por su estado psíquico o por trastornos de su conducta, signifiquen peligrosidad para ellas o para terceros. En estas situaciones nos encuadramos en un marco jurídico que habilita al médico a privar legítimamente de la libertad por una internación. También resulta legítimo el obrar privando la libertad en contradicción con la voluntad del paciente, en caso de excepciones expresadas ta-xativamente en el inciso 3 de ese mismo artículo: - Casos de inconsciencia. - Casos de alienación mental. - Casos de lesionados graves a causa de accidentes. - Casos de tentativas de suicidio. - Casos de lesionados graves por causa de delitos. En síntesis, el médico obrará privando ilegítimamente la libertad cuando: - Interne a un paciente sin haber respetado su válida voluntad. - Contradiga la voluntad negativa del paciente. - No acredite fehacientemente por medio de su saber científico, los supuestos específicos previstos en la legislación. - No arribe al diagnóstico de gravedad de las lesiones. - Prolongue la internación en el tiempo, una vez desaparecidos los motivos que la determinaron o cuando ellos no subsistan. - Obtenga la conformidad prestada por el paciente de forma no válida, dolosamente inducida por información falsa que afecte el discernimiento, intencionalidad y libertad de elección; o cuando la voluntad no haya sido exteriorizada de manera tal que pueda considerarse legal.
Ley 22.914/83La ley sobre internación y egresos de establecimientos de salud mental, ley N° 22.914/83 parte de la premisa de que la internación resulta una privación de la libertad, por lo que este marco jurídico establece los requisitos para que sea legítima. En el artículo 1 se prevé la internación de personas en nosocomios públicos o privados de salud mental o de tratamiento para afectados de enfermedades mentales, alcohólicos crónicos o toxicómanos en estas condiciones: - Por orden judicial (artículo 482 inciso 1 y último párrafo del Código Civil). - A pedido del propio interesado o su representante legal. - Por disposición de autoridad policial en los supuestos y con los recaudos del artículo 482 inciso 2 y párrafo del Código Civil. - En caso de urgencia, a pedido de las personas enumeradas en los incisos 1 a 4 del artículo 144 del Código Civil. Luego, el marco normativo establece las pautas para proceder a la internación en cada caso, los pasos a seguir por los distintos profesionales médicos y del ámbito jurídico, familia, autoridades, etc. y finalmente el procedimiento del egreso del paciente. En síntesis: a) Se obrará privando ilegítimamente la libertad cuando se interne a un paciente a instancia propia o del representante legal (artículo 2 de la ley 22.914): - Si la propia manifestación de voluntad del paciente no reúne los requisitos legales para su validez. - Si el dictamen médico que la promueve no posee el debido fundamento científico o si la sugerencia en realidad no corresponde. - Si admitida la internación, el director responsable del establecimiento no efectúa dentro de 48 horas su propio dictamen médico o convalida el de otro facultativo del mismo establecimiento. - Si en caso de comprobar que respecto del internado se da alguno de los supuestos establecidos en los artículos 141, 152 bis incisos 1º y 2º del Código Civil, no comunica la internación al Ministerio de Menores e Incapaces, o si en cualquier otro caso, no efectúa esa comunicación transcurridos 20 días de la internación. b) Se obrará privando ilegítimamente de la libertad cuando se interne a un paciente por disposición de autoridad policial (artículo 3 de la ley 22.914): - Si el dictamen médico, en este caso oficial, que la promueve no posee el debido fundamento científico o si la sugerencia en realidad, no corresponde. - Si admitida la internación, el director responsable del establecimiento no efectúa su propio dictamen médico o convalida el de otro facultativo del mismo establecimiento e informa, dentro de 24 horas, al Ministerio de Menores e Incapaces con los recaudos legales correspondientes. - Si en el sexto día de internación y ante la ausencia de notificación judicial ordenando mantenerla, no comunica la situación al Ministerio de Menores e Incapaces. - Si ante la ausencia de dicha orden judicial, dentro del tercer día siguiente, no dispone el cese de la internación y da noticia de ello al internado o a su representante legal. c) Se obrará privando ilegítimamente de la libertad cuando se interne a un paciente en casos de urgencia (artículo 4 de la ley 22.914): - Si el director del establecimiento accede a la internación cuando no corresponda. - Si admitida la internación, el director responsable del establecimiento no efectúa su propio dictamen médico o convalida el de otro facultativo del mismo establecimiento e informa, dentro de 24 horas, al Ministerio de Menores e Incapaces con los recau-dos legales correspondientes. - Si en el sexto día de internación y ante la ausencia de notificación judicial ordenando mantenerla, no comunica la situación al Ministerio de Menores e Incapaces. - Si ante la ausencia de dicha orden judicial, dentro del tercer día siguiente, no dispone el cese de la internación y da noticia de ello al internado o a su representante legal. - Si, de no mediar orden judicial en contrario y aún cuando no hubieran vencido los plazos precitados, determinara que desaparecieron o no subsisten las causales que justificaran la internación y no dispone el cese de la misma y da noticia de ello al internado o a su representante legal. d) Se obrará privando ilegítimamente la libertad cuando a un paciente internado bajo autoridad judicial, cualquiera sea el origen de la misma (artículos 5 y 11 de la ley 22.914): - El director del establecimiento no dispusiera salidas provisorias cuando correspondiere. - El director del establecimiento no requiriese al Tribunal la autorización para disponer del alta provisoria, su transferencia a otro establecimiento o su externación definitiva cuando correspondiere.
4. El mEdico como autor de privación ilegítima de la libertad Como hemos visto, un profesional puede privar ilegítimamente de la libertad personal tanto concretando una internación como evitando una externación. Para privar de la libertad, el médico puede obrar de manera directa (o inmediata) en el decurso del accionar ilegal, o bien de manera indirecta (o mediata). El obrar directo tiene lugar cuando el propio profesional responsable toma una decisión propia de su actividad de manera arbitraria, es decir, sin los requisitos legales y sin el debido fundamento científico (sobre todo teniendo plena conciencia de esto último), obteniendo como consecuencia la restricción concreta de la libertad personal de un paciente. El obrar indirecto ocurre cuando dicha restricción concreta de la libertad, aparece como consecuencia de la acción u omisión de terceras personas, las que a su vez gravitan como instrumentos, en función de la acción u omisión dolosa del médico actuante (directo). Por ejemplo, el director del establecimiento ordena a un médico subalterno la sedación indebida de un paciente con el propósito de convalidar una internación injustificada, o en su caso, omite hacer saber al juez de un egreso justificado, quedando el enfermo internado de manera improcedente.
5. Jurisprudencia A continuación, se transcriben algunos fallos judiciales en relación con el tema desarrollado. De alguna manera ilustran varios de los conceptos vertidos en el presente artículo. Fallo Nº 1: “La internación en un establecimiento geriátrico, mediante engaño, con orden de impedir a la internada comunicación con familiares, constituye privación ilegal de la libertad, lo mismo que la omisión de retirarla” (Cámara Nacional Criminal Capital Sala V. Autos: P., C. y otro c/ Establecimiento L. A. 21/11/1997). Fallo Nº 2: “La naturaleza jurídica de los establecimientos de geriatría, no se diferencia en la legalidad sustancial independientemente de las regulaciones comunales del hospedaje, ni les toca ninguna forma de guarda limitativa de la capacidad de hecho de sus huéspedes (art. 140 del C. Civil). De ahí que ninguna empresa que dé hospedaje, con o sin atención médica, puede destituir la libertad de quienes reciben sus servicios porque no existen incapacidades dispuestas por médicos y si lo pre-tendieren, su actitud es contraria a la norma legal, pudiendo constituir asimismo privación ilegal de la libertad” (Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil. Sala “A”. Autos: A., J. D. y otros c/ Instituto Geriátrico Constitución. 23/10/1986). Fallo Nº 3: “Aún cuando la internación inmediata de la paciente se impusiera, si la misma se encontraba lúcida, coordinaba los movimientos, respondía a las preguntas que se le formulaban, el médico, por muy persuadido que estuviese de la necesidad de la internación, no podía privar de su libertad personal a la paciente y disponer su inmediata internación por la fuerza” (Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil. Sala “A”. Autos: F., J. E. c/A. V. H. 09/05/1986). Fallo Nº 4: “El delito de privación de la libertad se comete aun contra dementes, cuando su condición de tales no obligue a su internación en las situaciones previstas por el art. 482 C. Civil; con más razón, si no están afectados por una declaración de insania, que tendría lugar judicialmente una vez cumplidos los recaudos del C. Civil. Basta para configurar el delito de privación ilegal de la libertad, que ella sólo sea ilegal…”. (Cámara Nacional Criminal Correccional de la Capital. Autos: O. C. c/ U. F. 12/12/1941). Fallo Nº 5: “Considerada la gravedad de las consecuencias que de ser procedente la denuncia de incapacidad comportaba, va de suyo que se impone como elemental medida asegurarse previamente del estado mental de la denunciada al tiempo de promoverse la causa (se presentó un certificado médico expedido hacía 7 meses). La indebida privación de la libertad que se origina como derivación de la denuncia, configura un grave mal para la denunciada…” (Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil. Sala “D”. 29/08/1978). Fallo Nº 6: “La humillación vivida por el accionante al ser ingresado sin los recaudos legales pertinentes al Instituto Neuropsiquiátrico del demandado, constituye un daño moral… A tal fin corresponde establecer el quantum de la reparación, teniendo en cuenta la duración de la privación ilegal de la libertad, el tratamiento médico impuesto mediante violencia y el contexto en el que fue perpetrado” (Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil. Sala “B”. 26/10/1990). "La libertad individual es un derecho que traduce la independencia de todo poder extraño e ilegítimo contrario a la voluntad" BIBLIOGRAFÍA - Achával, A. Manual de Medicina Legal. Editorial Abeledo Perrot, Buenos Aires, 2000. - Bacigalupo, E. Derecho Penal. Parte general (2º edición). 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