PRAXIS MEDICA PROTECCION DEL PROFESIONAL Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario Publicación de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos AiresAño 8 . Nº 35 . Agosto de 2004. Coordinadores: Jorge Gilardi y Jorge Iapichino DOCUMENTO
DE CONFEMEL GESTION
DEL TRABAJO EN LOS
SISTEMAS DE SALUD
Durante
el encuentro “Gestión del trabajo en los sistemas nacionales de salud:
definiciones y posibilidades en el contexto laboral actual”, organizado
por la Organización Panamericana de la Salud entre el 5 y el 7 julio en
Brasilia, la Confederación Médica Latinoamericana y del Caribe
-Confemel-presentó su postura, que refleja la perspectiva de las
asociaciones médicas profesionales. El documento plantea la gravedad de
la flexibilización del recurso humano, que puede medirse en función de
la ruptura de la trascendental relación médico-paciente. En esta edición,
reproducimos el documento en su totalidad
SUMARIO
Tema
de Tapa: Reflexiones:
REGULACION Y GESTION DEL TRABAJO EN SALUDPERSPECTIVA
DE LAS ASOCIACIONES DE PROFESIONALES
Durante
el encuentro “Gestión del trabajo en los sistemas nacionales de salud:
definiciones y posibilidades en el contexto laboral actual”, organizado
por la Organización Panamericana de la Salud entre el 5 y el 7 julio en
Brasilia, la Confederación Médica Latinoamericana y del Caribe
-Confemel-presentó un trabajo que refleja la perspectiva de las
asociaciones médicas profesionales. El trabajo, presentado por el Dr.
Enrique Visillac, Secretario General de la Confemel, plantea la gravedad
de la flexibili-zación del recurso humano, que puede medirse en función
de la ruptura de la trascendental relación médico-paciente. Reproducimos
aquí el documento en su totalidad
Hoy
en día, para cualquier modificación que se desee llevar a
cabo en un sistema de salud es imprescindible contar con el consenso de
las instituciones que representan a los trabajadores, actores principales
de los mismos. El recurso humano constituye la base fundamental para el
avance y sosteni-bilidad de las reformas sanitarias de un país, siendo a
la vez el factor decisivo de cambio. Por
lo tanto, vemos como positiva la participación en este encuentro de una
entidad como la Confederación Médica Latinoamericana y del Caribe
(Confemel), que representa a gran parte de las instituciones gremiales
y deontológicas de Latinoamérica. En
los últimos tiempos se produjo el advenimiento de políticas que han
puesto en práctica la flexibilización laboral, generando
inestabilidad, nuevas formas de contratación caracterizadas por la
transitoriedad del empleo y la consecuente falta de pertenencia al lugar
de trabajo. En
cualquier actividad laboral, la inseguridad es un hecho altamente negativo
para el desempeño del trabajador. Esta situación adquiere especial
gravedad cuando la flexibilización se aplica al recurso humano que asiste
la salud de la población. La gravedad se mide en función de la ruptura
de algo tan trascendental como es la relación médico-paciente. Las
reformas señaladas han originado un retroceso en las conquistas
gremiales, lo que de acuerdo con nuestro criterio, ha tenido consecuencias
negativas para el desarrollo del sistema de salud. En
la última década del siglo pasado, las instituciones que se dedican
específicamente a la protección de la salud de los pueblos han perdido
protagonismo, quedando en manos de entidades fundamentalmente financieras. Obviamente,
los profesionales y las entidades que los representan se han visto
involucrados en este proceso, pero -como mencionábamos- sus opiniones no
han sido tenidas en cuenta para la toma de decisiones en cuanto al
gerenciamiento de los servicios ni a las relaciones laborales. Previamente
a la flexibilización laboral existían normas -bajo la forma de leyes de
ejercicio de la profesión, carreras profesionales, etc.- que determinaban
las características del trabajo de los profesionales, y si bien en muchos
casos aún persisten, se han tomado medidas que atentan contra derechos
legítimamente adquiridos, llegando en algunos casos a dictarse normas
contrarias. Las
carreras profesionales, por ejemplo, siempre se han caracterizado por
establecer los derechos y deberes del trabajador a través de los
siguientes ítems: condiciones de ingreso, grados escalafonarios,
horarios, régimen de trabajo, licencias, un régimen de concursos tanto
para el ingreso como para al ascenso de categorías, procedimientos
disciplinarios, entre otros (Carrera de Profesionales de la Salud de la
Ciudad de Buenos Aires). Actualmente,
el desafío que se plantea a las entidades representativas de los
profesionales es precisamente analizar cómo aportar modificaciones en los
nuevos proyectos de carrera profesional que disten de la flexibili-zación,
pero que a su vez se adapten a nuevos conceptos íntimamente relacionados
con las modalidades actuales de gerenciamiento. Una vez más, debemos
destacar el valor del debate y el consenso a alcanzar como garantía del
éxito de esos cambios. Los
textos de los actuales proyectos de normativa del trabajo en salud en
diversos países de América -algunos carecen de ella y otros intentan la
mentada adecuación- han introducido en sus textos, conceptos más
modernos, como un aporte para optimi-zar el gerenciamiento de los
servicios de salud. Dentro de estos ítems vamos a analizar las ventajas y
riesgos que tiene la aplicación de algunos. Uno
de los elementos que con mayor frecuencia es incorporado a los nuevos
textos es la evaluación del de-sempeño. Creemos que antes de su
aplicación es imprescindible definir los parámetros que se van a tomar
en cuenta para evaluar al profesional, partiendo de la base de que la
cuantificación de la actividad profesional es, en general, una tarea
harto difícil. Por lo tanto, deben tomarse en cuenta varios puntos para
que la evaluación pueda reflejar la magnitud de su desempeño, como por
ejemplo: cumplimiento, capacidad, relación interpersonal, etc. No
obstante, debido a las dificultades que mencionáramos precedentemente, en
general los profesionales consideran a la evaluación altamente falible,
ya que puede generar resultados erróneos que perjudiquen a determinados
profesionales. Si
bien las asociaciones no se oponen terminantemente a este sistema,
promueven que los representantes de los profesionales participen en la
evaluación como veedores, y se considera de mucha importancia la opinión
de los pares en el proceso. Un
segundo elemento que es posible encontrar en los proyectos modifica-torios
es la introducción de la certificación periódica de la competencia
profesional y en la mayoría de los países, ya se está trabajando en
programas de certificación y recertifica-ción. Es
necesario señalar que la puesta en práctica de estos procedimientos debe
evitar la discriminación de muchos profesionales, que por diversas
situaciones (distancia, lugar de trabajo, etc.) tienen dificultades para
cumplir los requisitos que les imponen las autoridades para certificar o
recertificar. Por lo tanto, se deben im-plementar los mecanismos
necesarios, ya sea a través de las autoridades sanitarias o de las
propias asociaciones, para que todos los profesionales tengan acceso a la
capacitación. Un
tercer elemento es el sistema de incentivos por relocalización geográfica,
que en general implica mejoras en las condiciones remunerativas aunque
sin ascensos de categoría. En muchas oportunidades se puede ver que se
dejan de lado otros aspectos, sin los cuales las ventajas de la
concurrencia a zonas geográficas inhós-pitas son irrelevantes. Por
ejemplo, no se mejora la infraestructura existente, sea en lo que se
refiere al recurso físico como al tecnológico, e inclusive existen
grandes deficiencias en los recursos humanos auxiliares. El principio de
igualdad en la atención para toda la población afirma la imperiosa
necesidad de la optimiza-ción de todos esos recursos, ya que de poco
valdría mejorar las condiciones laborales de los profesionales que
concurren a los lugares distantes si esa mejora se limita sólo al aspecto
salarial, pero no se le brindan las posibilidades para desarrollar su
trabajo. En
cuanto a la introducción de incentivos por rendimiento individual y
colectivo en las carreras médicas o leyes relacionadas con la
actividad profesional, la experiencia indica que sus resultados
distan mucho de ser beneficiosos y, por el contrario, se han constituido
en factores que distorsionan aspectos básicos de la atención médica.
Esto está relacionado con lo que habíamos expresado en párrafos
anteriores en cuanto a la dificultad en mensurar el rendimiento
individual. Dicha dificultad consiste en que el rendimiento del trabajo médico
únicamente puede ser evaluado desde el punto de vista cualitativo, como
ocurre en toda disciplina donde los resultados dependen de múltiples
factores, aspecto propio de una ciencia inexacta. Por
otro lado, en general se evalúa el rendimiento basándose en la cantidad
y no en la calidad, originando que el profesional, en el afán de recibir
el incentivo, dedique menos tiempo a la atención del paciente, lo que sin
duda es un riesgo indeseable. La
recomendación que las asociaciones pueden hacer por mejorar el
rendimiento de los profesionales es la aplicación de incentivos para la
capacitación continua: otorgando licencias especiales para la realización
de cursos de perfeccionamiento de desarrollo del conocimiento, promover la
realización de trabajos científicos y participar activamente en la
docencia de postgrado, entre otros. Una
vez más, recomendamos que la capacitación continua esté al alcance de
todos los trabajadores de la salud, que muestren interés genuino en
mejorar sus conocimientos y su actividad profesional. Otro
elemento importante a tener en cuenta es el relacionado con las disposiciones
básicas de ética y deontología. En muchos países de América
Latina, esta actividad es desempeñada por los Colegios Médicos como
entidades de ley y donde no existen colegios, esta función es asumida por
las instituciones gremiales o asocia-tivas en general. Según nuestra
experiencia, en los textos de las carreras de profesionales en general no
existen capítulos donde se hagan recomendaciones éticas, sino que
habitualmente se remite a los Códigos existentes en las instituciones
colegiadas y asociaciones. Las
asociaciones deben desempeñar un importante rol en la concienti-zación
de los médicos en lo referente a la relación médico-paciente. En este
sentido, el consentimiento informado constituye el instrumento idóneo
para que el profesional cumpla con estos principios y además,
con el deber insoslayable de poner al enfermo en conocimiento de
los procedimientos a los cuales será sometido. Por otra parte, es útil
para el médico, en caso de eventuales juicios por responsabilidad
profesional. Con este sintético análisis quisimos dejar sentada la postura y las intenciones de las instituciones que nuclean a los profesionales de la salud, así como poner al tanto a los trabajadores de otras áreas, de las acciones que hasta el momento se han desarrollado, en la convicción de que con el trabajo en conjunto y aunando ideas es como se logran revertir los procesos que atentan contra los derechos de los trabajadores de la salud y, en consecuencia, contra la salud de la población.
CONSIDERACIONES
MEDICO-LEGALES SOBRE LA PERDIDA DE CHANCE La
pérdida de chance de la atención constituye una particular forma de daño.
En este artículo se explican, con ejemplos, sus alcances jurídicos Dr.
Oscar Lossetti, docente
asociado de la cátedra de Medicina Legal de la UBA Dr.
Fernando Trezza, docente
autorizado de la cátedra de Medicina Legal de la UBA Dr.
José Patito, profesor
titular de la cátedra de Medicina Legal de la UBA Resulta de relevancia poner en conocimiento de los médicos ciertas
cuestiones legales que atañen a su
praxis y que tienen un significado eminentemente jurídico, pero no por
ello, deben dejarse de lado en la consideración que puede suscitarse
respecto de los reclamos que integran una demanda. En los juicios por responsabilidad profesional en el fuero
civil, suele exigirse como daño indemnizable la situación denominada pérdida
de chance, que constituye una particular forma de daño. Análisis de casos Si un médico, en el ejercicio de su profesión produce un
daño, este es pasible de ser concreto, objetivo y susceptible de ser
valorado pecunia-riamente. Por ejemplo, la sección quirúrgica negligente
de un nervio periférico con su consiguiente déficit neurológico. En cambio, si un profesional demora en el diagnóstico de
una neoplasia maligna (máxime en un estadio tumoral de invasión), priva
al paciente de la asistencia oportuna, reduciendo de esa manera su
posibilidad de tratamiento con su consiguiente chance de
supervivencia. En este ejemplo, a diferencia de la sección neural, hay
algo que es concreto: el médico no causó la neoplasia. Sin embargo, su
accionar o su omisión (demora diagnóstica) causó en el paciente un
impedimento respecto de una mayor posibilidad de tratamiento y curación,
o al menos, de una mayor probabilidad de sobrevida, quizás incluso con
una mejor calidad. Esto configura una pérdida de chan-ce. Es decir, que en el primer caso nos encontramos frente a
un hecho concreto dañoso, cierto y seguro, que puede
mensurarse médico-legal y jurídicamente sin mayores dificultades prácticas.
En el segundo ejemplo, se ha perdido una oportunidad que constituye un
hecho hipotético e incierto. Por lo tanto, surge la medida de
valorarlo de manera teórica. Las apreciaciones de Tanzi permiten definir el concepto de
pérdida de chance de la siguiente manera: “la chance es la posibilidad
de un beneficio probable futuro que integra las facultades de actuación
del sujeto, conlleva un daño aun cuando pueda resultar dificultosa la
estimación de su medida. En esta concurrencia de factores pasados y
futuros, necesarios y contingentes, existe una consecuencia actual y
cierta. A raíz del acto imputable se ha perdido una chance por la que
debe reconocerse el derecho a exigir su reparación”. Y amplía el concepto centrando el
razonamiento en la praxis médica: “en cuanto a la responsabilidad
profesional y la responsabilidad médica en particular, se plantea con
claridad la pérdida de chance. La omisión de atención adecuada y
diligente al paciente por parte del médico puede significar la disminución
de posibilidades de sobrevivir o sanar. Resulta indudable que una situación
de esa naturaleza configura una pérdida de chance, daño cierto y actual
que requiere causalidad probada entre el hecho del profesional y un
perjuicio que no es el daño integral sino la oportunidad de éxito
remanente que tenía el paciente”. Trigo Represas conceptúa que la pérdida de
chance se trata de una situación “... en la que media un comportamiento
antijurídico que interfiere en el curso normal de los acontecimientos, de
forma tal que ya no se podrá saber si el afectado por el mismo habría o
no obtenido una ganancia o evitado una pérdida de no haber mediado aquel;
o sea que para un determinado sujeto había probabilidades a favor y en
contra de obtener o no cierta ventaja, pero un hecho de un tercero le ha
impedido tener la oportunidad de participar en la definición de esas
probabilidades”. Es decir que el médico en su mala praxis
(comportamiento antijurídico) se comporta como el tercero que impide
la definición de las probabilidades de mejoría del cuadro del
paciente, tanto a favor (realizar oportuno tratamiento) como en contra (o
no empeorar) interfiriendo en el curso de la evolución de la
enfermedad. Para la valoración de estas situaciones de pérdida de
chance, resulta claro que no puede aplicarse una suerte de
“baremo”, sino basarse en estadísticas científicas que la
cuantifiquen en la medida que sea ello posible, según la situación
planteada. Por ejemplo, estadísticas de tratamientos oncológicos en
tiempo y forma, y porcentaje de sobrevida. Según la opinión de F. Chabas (derecho francés) cuando
“... un paciente (oncológico) tenía chances de sobrevivir y la culpa médica
hizo perder esas chances... la estadística, evidentemente abstracta,
indica cuáles son esas chances...”. Tanzi argumenta que “la doctrina aconseja efectuar un
balance de las perspectivas a favor y en contra. Del saldo resultante se
obtendrá la proporción del resarcimiento... la indemnización deberá
ser de la chance y no de la ganancia perdida”. Highton de Nolasco, respecto de la valoración de la
chance para ser resarcible económicamente, expone la necesidad de
tener “probabilidad suficiente” de ocurrencia: “...la chance
para ser resarcible debe tener entidad y suficiencia en cuanto a su
probabilidad. Es criterio aceptado por la doctrina y la jurisprudencia que
el daño resarcible debe tener el carácter de cierto y no meramente
eventual o hipotético. Y si bien la chance en sí misma es resarcible,
ella debe ser apreciada judicialmente según el grado mayor o menor de
probabilidad de convertirse en cierta. El concepto utilizado de
“probabilidad suficiente” o frases equivalentes son términos que
aluden al umbral de la chance... Un umbral decisorio es un valor de
probabilidad por encima del cual es posible inferir que la ocurrencia del
hecho debe ser tenida en cuenta; y por debajo del umbral el hecho es
considerado prácticamente imposible e indigno de ser tomado en cuenta”.
G. P, J. R. y otro c/ P. V, O. y otros Daños y Perjuicios. C. N.Civil.
Sala F. Fallo 373754 - 30/10/2003. Respecto de responsabilidad civil del profesional y el daño,
Chabas agrega que “...por culpa del médico, por ejemplo por un error en
la operación, la enfermedad deviene definitiva. En todos estos casos, la
situación final (muerte, enfermedad definitiva) no puede serle imputada
al agente, porque hay dos causas posibles: o una causa natural o su culpa,
y no se sabe cuál es la verdadera...”. Siguiendo esta línea de
pensamiento, es obligado citar a Vázquez Ferreyra, quien a-dhiere
expresando que “...en casos de pérdida de chance no se puede imputar
causalmente al profesional el resultado final que padece el paciente, pues
en parte obedece a un proceso natural”. En ese sentido, conviene citar el siguiente fallo:
“cuando el daño consiste en una pérdida de chance de supervivencia, el
límite de responsabilidad del profesional de la salud o del ente
asistencial está dado por la pérdida de la chance de curación y no por
el desarrollo definitivo de la enfermedad.”. R. G., M. E. y otro c/ MCBA
y otro s/ Daños y Perjuicios C. N. Civil - Sala F Fallo 285413 –
14/06/00. No sólo los ejemplos precedentes existen en la
jurisprudencia. Chabas expone que “...también se trata de chances
perdidas cuando un enfermo tiene posibilidades de sanar mediante un
tratamiento o una operación correcta...”. Ilustran la situación con el
siguiente caso extraído de la jurisprudencia nacional: ante la demora en
el diagnóstico de una complicación postquirúrgica y al realizar el
temprano traslado a una unidad de cuidados intensivos, “se configura una
pérdida de chance cuando el proceder de los médicos priva al paciente de
la posibilidad de superar su estado crítico, mediante una detección más
temprana de sus anomalías y la atención más directa que proporciona la
terapia intensiva”. S. C, M. T. c/ A, J. S. y otros s/ Daños y
Perjuicios. C. N. Civil. Sala F. Fallo 270522. - 13/03/00. En síntesis: la pérdida de chance constituye un
reclamo frecuente de las litis del fuero civil por responsabilidad
profesional del médico. Debe alertarse de la situación que
diferencia desde el punto de vista jurídico el daño en sí (o
propiamente dicho), de esta circunstancia dañosa que debe ser valorada
jurídicamente de una manera particular y, se insiste, separadamente
del daño como consecuencia, del cual debe distinguirse. Bibliografía -
Chabas, Francois; “La pérdida de una chance en el Derecho francés”
en J.A, semanario del 7/12/94. -
Patito, José A; Lossetti, Oscar; Trezza, Fernando. Tratado de Medicina
Legal y elementos de Patología Forense”. Edit. Quórum, Buenos
Aires, 2003. -
Tanzi, Silvia. “La reparabilidad de la pérdida de la chance”, La
responsabilidad (libro colectivo en homenaje al Prof. Dr. Isidoro
Goldenberg), Edit. Abeledo Perrot, pág. 330 y 333, 1999. -
Trigo Represas, Félix Alberto. Reparación de daños por mala praxis médica.
Edit.
Hammurabi, pág. 241,
2000. -
Vázquez Ferreyra, Roberto; “La pérdida de una chance como daño
indemnizable en mala praxis médica”. en J.A, semanario del
4/11/2001. Consultar www.derecho_sanitario.com.ar
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