Los accidentes de tránsito representan en la actualidad un grave problema de salud pública, producen en el mundo más de trescientas mil (300.000) muertes por año; la enfermedad, disca-pacidad y muerte que ocasionan genera una enorme carga económica y social, dado que afectan predominantemente a la población joven. Aunque la asociación con alcohol no está suficientemente categorizada, se calcula que un porcentaje alto de las víctimas presenta alcoholemias elevadas.

Con este panorama, debe resaltarse la necesidad urgente de medidas de prevención, que incluyan mayores sanciones a los infractores, cambios en la concepción social del término "accidente", dado que estos eventos no ocurren por azar y de hecho se pueden caracterizar diferentes grupos de riesgo. Por otra parte, se requiere establecer guías prácticas para el manejo de los pacientes desde el sitio mismo de ocurrencia del evento, dada la alta asociación entre traslado inadecuado y complicaciones mayores, inclusive muerte.

Algunas investigaciones en diferentes lugares del mundo han revelado que un porcentaje muy alto (en algunas series hasta el 90%) de los accidentes se debe a fallas humanas, tanto del conductor como de los peatones. Las causas más frecuentes incluyen: desobediencia de las señales, vehículos mal estacionados, embriaguez, exceso de velocidad, juegos en la vía, salir por detrás de los vehículos, etc.

En relación al tratamiento médico es fundamental incluir los conceptos básicos de reanimación, con base en la intervención temprana. El análisis del tipo de impacto desde el punto de vista de la cinemática del trauma, orienta con frecuencia sobre la localización de la lesión, especialmente en traumas del tórax, abdomen y extremidades.

En el caso de los conductores, los impactos frontales o posteriores deben analizarse en relación con la utilización o no del cinturón de seguridad; en segunda instancia la frecuencia del trauma cráneo-encefálico por golpes contra el parabrisas o el marco alrededor de este, son suficientemente conocidas. Un detalle adicional es el cuidado para retirar cuerpos extraños, como por ejemplo vidrios, frecuentemente insertos en la piel de la cara, las cavidades o los ojos de las víctimas. La lesión en la columna cervical como consecuencia del efecto aceleración-desaceleración, sobre todo cuando el respaldo para la parte posterior de la cabeza no se ha usado, obligan a la inmovilización cervical con un collar fijo de manera rutinaria hasta que se verifique que no existen lesiones a ese nivel. Las luxaciones de rodillas y posterior del acetábulo, cuando la pelvis impacta la cabeza del fémur, también se presentan con alguna frecuencia en los choques de alta velocidad y deben siempre tenerse en cuenta.

No debe olvidarse el efecto de compresión de órganos, frecuentemente asociado con neumotórax y ruptura del diafragma, las lesiones por desa-celeración incluyen además el desgarro de pedículos renales, aorta, etc. El uso inadecuado del cinturón de seguridad o mala colocación puede ocasionar lesiones en algunos sitios, principalmente la columna lumbar, la región cervical, la clavícula, etc.; de ninguna forma estas lesiones deben provocar inferencias equivocadas sobre la utilidad del uso del cinturón, pues posiblemente en estos casos, de no haberlo llevado abrochado, habrían sido víctimas fatales.

En el caso de los peatones, las lesiones se asocian con los efectos del impacto contra el vehículo y/o con el suelo, incluyendo laceraciones de la piel, desgarros musculares, etc. En cuanto a las motocicletas es usual encontrar graves lesiones de cráneo como consecuencia de la proyección hacia delante del cuerpo y el choque frontal, lo que es especialmente frecuente y crítico en el caso del acompañante, especialmente si carece del casco protector.

Durante el traslado y en las unidades de urgencia debe iniciarse el proceso de reanimación, incluyendo las normas generales de manejo universalmente definidas, de las cuales se menciona: la inmovilización cervical, el control de la vía aérea (retiro de cuerpos extraños en cavidad oral, etc.) y el control del sangrado.

La reanimación básica inicial debe incluir la disposición de líneas endove-nosas con catéter grueso (18) y la posibilidad de monitoreo de signos vitales y diuresis hora. Debe proce-derse al exámen físico completo con el paciente desnudo, con la finalidad de determinar, mediante el mismo, otras lesiones como las asociadas, mencionadas anteriormente. Especial atención requieren la cintura pélvica y las articulaciones, especialmente rodillas, pues es frecuente omitir serias lesiones a este nivel.

El exámen neurológico cuidadoso inicial, basado en la clasificación de Glasgow, es un soporte clínico básico que permite hacer monitoreo, evaluación y seguimiento del caso.

De acuerdo con la seriedad del caso, las series de radiografías de columna cervical, tórax y pelvis deben solici-tarse, aunque es importante que no se retarde el tratamiento de reanimación esperando el resultado de las placas; en cuanto a laboratorio, debe tomarse hemoclasificación y prueba cruzada, hematocrito, hemoglobina y de acuerdo con la presunción diagnós-tica acerca del tipo y gravedad de lesiones en órganos, solicitar los exámenes que se consideren necesarios para comprobar la integridad funcional de los órganos.

Una vez definidos los diagnósticos deben establecerse los tratamientos definitivos, evitando omitir lesiones asociadas graves (uretra, vejiga, recto, etc.). De acuerdo con la severidad se realizarán las interconsultas de rigor, principalmente con los servicios de cirugía, ortopedia, neurocirugía, entre otros. Es prudente dejar constancia en la historia clínica sobre la hora exacta de la solicitud de inter-consulta y las razones de la misma.

Desde el punto de vista de la atención general, existen recomendaciones universales que deben tenerse en cuenta, tales como la protección de las manos, el uso de ropa apropiada, gafas de protección, etc. El alivio del dolor, especialmente en los casos de lesiones de tipo fractura o luxación es muy importante. En épocas del año de frío extremo, cubrir al paciente es una medida de mucha importancia en relación con la prevención de la hipotermia, sobre todo si se trata de un niño.

Explicar al paciente su condición, guardar en bolsas plásticas selladas por el personal de enfermería las ropas, los objetos personales, prótesis dentales y documentos, e informar adecuadamente a los familiares y/o acompañantes, son medidas sencillas que benefician directamente al paciente y disminuyen los problemas de tipo legal, frecuentemente asociados con la atención de los mismos en ambientes bastante agitados, como los servicios de urgencia de alta complejidad. Posiblemente no esté de más recordar la necesidad de brindar un trato amable y afectuoso al paciente, con cuidado y respeto de la dignidad personal y de los preceptos éticos, lo cual sin duda contribuye a un resultado final más satisfactorio.

Desde el punto de vista administrativo es importante señalar algunos aspectos en relación con el registro cronológico, incluyendo la hora precisa en que ocurren los diferentes eventos, toma de exámenes, especialmente aquellos que tienen implicancia médico-legal, por ejemplo las pruebas de alcoholemia.

Finalmente, debe recordarse que ninguna norma sobre tratamiento reemplaza un adecuado interrogatorio, un exámen físico cuidadoso, un registro adecuado de los hallazgos, una intervención oportuna y una remisión a tiempo, cuando las condiciones del caso superan nuestra capacidad de respuesta.

Una somera evaluación en la historia del pensamiento pone de relieve la existencia de tres grandes temas recurrentes:

. Desacuerdo sobre si los juicios éticos son verdaderos acerca del mundo o sólo reflejo de los deseos de quienes los formulan.

. Divergencia sobre si el actuar virtuosamente se realiza en beneficio propio o si, al menos, es racional hacerlo.

. Discusión sobre la naturaleza de la virtud, el bien y el mal.

Siguiendo a diversos autores, podemos distinguir, a la luz de las respuestas obtenidas, dos ramas principales de la ética.

1. La ética normativa: podemos considerarla como una investigación dirigida a establecer como válido o verdadero un conjunto completo y simplificado de principios éticos generales, importantes para establecer el fundamento ético de las instituciones más relevantes.

2. La metaética: se ocupa de los tipos de razonamiento o evidencia que constituyen una defensa o justificación de los principios éticos, y amén ello, de otra cuestión íntimamente relacionada con los anteriores: la del significado de los términos, predicados o enunciados éticos. Afirmaremos, por ende, que la metaética guarda, con respecto a la ética normativa, similar relación a la que la filosofía de la ciencia guarda con relación a la ciencia.

Casi podemos escuchar a Kant: "la ética se encuentra en la máxima de la acción, y no en la acción misma".

Querríamos asimismo hacer hincapié en el siguiente hecho: la división (por otro lado histórica) realizada por el pensamiento occidental a lo largo del proceso de reflexión acerca del problema de la ética nos autoriza a separar, más o menos nítidamente, dos expresiones que habitualmente (aún en tratados y diccionarios de filosofía) son presentados como sinónimos: Etica y Moral.

Volveremos sobre eso más adelante cuando analicemos la praxis clínica.

En razón de la imposibilidad de extendernos más en las consideraciones anteriores, perfilaremos a partir de ahí el punto desde el cual queremos nodalizar nuestra intención: enmendaremos, humildemente, a J. Lacan en su acerto: "Toda ética depende de un saber".

Diremos (aún cuando la diferencia parezca exigua, no deja de tener profundas implicancias): Toda ética no depende de un saber, sino de un saber acerca de un saber. Y esta postura trae como corolario que, en última instancia, toda ética no es sólo simbólica, sino que entronca directamente con los ideales que van a regir el "saber ético" del sujeto.

Resulta factible, pues, una concordancia, una coincidencia ideológica que, respaldada en una similar lectura lógica de los hechos, resulte en una similar respuesta ética ante la realidad observada.

Así considerada, la concepción que tengamos acerca de la salud pública no resultará independiente de nuestra consideración ética en general; al ser ella de naturaleza simbólico-imaginaria, implica a su vez un posicionamiento personal con relación al saber y, por ende, resulta una responsabilidad indelegable para el profesional de la salud individualmente considerado, y para las sociedades que los agrupan, como voceros de las aspiraciones colectivas de sus integrantes, las que deben tratar de repensar las circunstancias en el statu quo imperante.

¿Qué conlleva en sí cualquier acto de atención individual de un paciente (en nuestros hospitales, nunca mejor empleado el término "paciente": aquel que hace gala de paciencia) por nosotros efectuado?

Pensamos que con cada consulta profesional que evacuemos estamos cumpliendo un acto de naturaleza bifaz:

Individual-Moral/Colectivo. Etica

Afirmaremos, pues, que ambos aspectos de la atención al paciente son eminentemente yátricos y, por ende, de ambos debemos responder, obligados cuando más no sea por un juramento que, visto ha los tiempos que corren, se halla insuficientemente formulado.

Identificamos pues, con el aspecto moral al simple hecho de atención individual, intervención que realizamos a través del conocimiento adquirido por medio de nuestro estudio y praxis. El juramento hipocrático funciona aquí como tope a nuestra angustia. Pero, ¿qué hacemos? ¿cómo manejamos normalmente el segundo aspecto de la cuestión?

Recordemos: ambas forman parte indisoluble, si bien miramos las cosas, de una yatreusis, pero, en general, sólo a una tenemos en cuenta.

Ambos dependen, a nuestro entender, de un saber acerca de un saber; esto es, en última instancia, de lo que, con mayor o menor vaguedad, denominamos "ideales".

Y damos un paso lógico más, vinculamos el aspecto social, colectivo o como quieran denominar a cada acto clínico particular, en la concepción general que de salud tenemos.

A ello lo integraremos a lo que en la historia del pensamiento ha sido denominado como metaética, y que nosotros llamaremos simplemente ética.

Y la ética lleva en su seno preguntas inquietantes, pero a las que deberemos dar respuesta antes de considerarnos cabales representantes de la "profesión de la salud": ¿salud para quién?; ¿salud para cuántos?; ¿cómo definimos el concepto de salud?; en realidad ¿es un derecho?; ¿salud por prepago o por obra social?; ¿privada?; ¿es qué acaso la salud puede privatizarse?; y si se puede ¿también la enfermedad?; ¿sistema nacional integrado, con cabeza en el sistema hospitalario e integración al de las obras sociales?; ¿coexistencia de sistemas público y privado?

La lista puede seguir y seguir, con las preguntas que ustedes seguramente están, a estas alturas, pensando añadir.

Pero ambas, creemos, nos comprenden.

Necesitamos, pues, una heurística de la ética en un contexto que, paradójicamente queriendo "positivarnos", nos aleja cada vez más de la solución del problema de la salud en general.

Si se quiere, una mirada holística sobre la infraestructura sobre la cual apoyamos nuestro accionar.

- LACAN, JACQUES. Kant con Sade. Escritos II.

- LACAN, JACQUES. El seminario. Libro II.