PRAXIS MEDICA PROTECCION DEL PROFESIONAL Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario Publicación de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos AiresAño 5 . Nº 20 . Julio de 2001. Coordinadores: Jorge Gilardi y Jorge Iapichino AUTOPSIAS
Y CONSENTIMIENTO
Como
regla general, los familiares o deudos del fallecido deben brindar su
consentimiento expreso, previamente a la práctica de la autopsia
hospitalaria. Para evitar riesgos legales esa autorización debe constar
en dos lugares: la historia clínica y el formulario de solicitud de autopsia NORMATIVA
GENERAL EN EL AMBITO DE LOS HOSPITALES DEL GCBA AUTOPSIAS,
SU CONSENTIMIENTO Como regla general, los familiares o deudos del fallecido
deben brindar su consentimiento expreso previo a la práctica de la
autopsia hospitalaria. Los autores señalan que esa autorización debe
constar en dos lugares: la historia clínica y el formulario de solicitud
de autopsia Prof. Dr. José Patitó Dr. Oscar Lossetti El
marco legal general en el que debe
encuadrarse el tema del consentimiento
de las autopsias está proporcionado por las normas jurídicas sobre la materia, contenidas en el Código Civil,
el Código Procesal Penal de la Nación (ley 23.984), la ley 24.193 de
Trasplantes de Órganos y de Materiales Anatómicos y su decreto
reglamentario 512/95, y los decretos de la ex Municipalidad de la Ciudad de
Buenos Aires (MCBA) N° 7.436/69, y sus modificatorios 800/81 y 2.572/81. En
tren de síntesis y de un modo simplista, podemos distinguir básicamente
dos tipos de autopsias: a)
Médico-legal, judicial o forense: se realiza por orden judicial en
todos los casos de muerte violenta (homicidio culposo o doloso,
suicidio, accidente, lesiones seguidas de muerte) y en los casos de muerte
por causas dudosas de criminalidad o sospechadas de criminalidad; se
puede incluir en estos últimos a la mala praxis en grado de
averiguación. Según
el Código Procesal Penal de la Nación, el Juez dispone su realización por
lo preceptuado en el artículo 264 sobre la “autopsia necesaria” o
necesidad de autopsia. También el Ministerio Público Fiscal puede
ordenarla si la investigación criminal le fuera delegada por el artículo
196 bis, o bien a partir de mayo de 2001, por lo dispuesto por la ley 25.409
que estipula que los agentes fiscales investiguen los delitos imputados a
personas N.N. No
es necesaria autorización ni forma de consentimiento de persona alguna
–familiar o deudos- para la realización de estas autopsias, que son
realizadas por los médicos forenses en la morgue judicial. b)
Clínica, anátomo-clínica, anátomo-patológica o asistencial:
se realiza dentro del ámbito hospitalario por solicitud o pedido
debidamente fundado (no orden) de profesionales de un determinado servicio,
siendo efectuadas por los médicos especialistas en Anatomía Patológica. Desde
1969, año en el que la ex Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires
sancionó el decreto N° 7.436/69, donde
quedó establecido en el primer párrafo del artículo 2° que para poder
practicarse este tipo de autopsias se debe contar con: “(...) El
consentimiento expreso de los deudos”, salvo en los casos
enumerados en los incisos a), b) y c) del mismo artículo, que señalan: a)
“Cuando razones de diagnóstico dudoso o incierto la hagan necesaria”. b)
“Cuando el deceso se haya producido como consecuencia de una enfermedad
infectocontagiosa”. c)
“Cuando exista orden judicial que disponga la autopsia de un cadáver, éste
deberá ser remitido a ese efecto a la Morgue Judicial”. Estas
salvedades o motivos de excepción de los incisos a) y b) generan
controversias en los profesionales. Ahora
bien, aun con la intención de aplicar estrictamente la excepción de
consentimiento normada en los incisos a) y b) del artículo 2º, se deberían
tener en cuenta los considerandos siguientes: 1)
En el inciso a), cuando se expresa “razones de diagnóstico dudoso o
incierto” debe interpretarse que se trata de una duda o
incertidumbre de carácter eminentemente científico-diagnóstico,
y que el médico solicitante de la autopsia lo hace a fin de establecer a
través de sus hallazgos el grado de correlación existente con el diagnóstico
clínico. Si
se trata de una duda acerca de la probable causa de la muerte,
el caso se transforma en una muerte de causas dudosas de criminalidad
ya que, precisamente, la existencia de esa duda no científica sobre
las causales del deceso admitiría tácitamente la probabilidad de delito
al no permitir descartarlo. Así planteado el caso, se debe requerir
necesariamente intervención policial. No hay obligación de consentimiento
alguno. 2)
Existencia de códigos de fondo y leyes nacionales con jerarquía jurídica
superior a decretos y ordenanzas de orden municipal, con preceptos que avalan
el consentimiento familiar para la práctica de la autopsia
hospitalaria, aun en casos de duda diagnóstico-científica (artículo 2º,
inciso a) o casos de decesos “como consecuencia de enfermedades
infectocontagiosas” (artículo 2º, inciso b). Fundamentos
médico-legales
Excepto
en los casos de autopsias judiciales, el consentimiento previo expreso
de los familiares o deudos del fallecido es condición ineludible
para la práctica de las autopsias asistenciales en los ámbitos
hospitalarios. Quienes pueden disponer sobre el destino del cadáver
son exclusivamente los deudos, entendiéndose como destino del cadáver
su inhumación, cremación, donación, ablación y práctica de autopsia. Jurídicamente
el cadáver no es un “bien patrimonial” porque no es susceptible de
división, y tampoco es una “cosa” en el sentido asignado a ésta por el
Código Civil, cuando en su artículo 2.311 enuncia que “se llaman cosas
(...) los objetos materiales susceptibles de tener un valor”. En
el Código Civil no se encuentran disposiciones acerca de quién sería el
“dueño” o “propietario” del cadáver, salvo cuando es
entregado a algún instituto con fines de enseñanza o de estudio. En estos
supuestos, el cadáver sí es considerado una “cosa” y puede ser objeto
de algunos actos ajustados a derecho (por ejemplo, preparados de anatomía y
disección), aunque naturalmente limitados conforme a su “especial destino
y a la moral y las buenas costumbres”, como lo establece genéricamente su
artículo 953. Planteada
entonces esta situación no prevista en las disposiciones del Código
Civil, se debe recurrir a la aplicación del principio de
analogía contemplado en su artículo 16: “si una cuestión civil no
puede resolverse ni por las palabras ni por el espíritu de la Ley, se
atenderá a los principios y leyes análogas; y si aún la cuestión fuere
dudosa, se resolverá por los principios generales del derecho teniendo en
consideración las circunstancias del caso”. La
normativa análoga aplicable a la obtención del consentimiento de
los deudos para la práctica de autopsia hospitalaria, pese a la situación
de “salvedad” expresada en los incisos a) y b) del Decreto 7.436/69 de
la ex MCBA, se sustenta en: 1)
Ante la ausencia de una consideración específica en el Código Civil
acerca de la disposición del cadáver de una persona para la práctica de
autopsia hospitalaria, aplicando el principio de analogía, puede remitirse
a lo expresado en leyes nacionales genéricamente como disposición
del cadáver. Dicha cuestión se halla contemplada en la ley 24.193 de
Trasplante de Órganos y Materiales Anatómicos, cuando establece en el artículo
21 que “en caso de muerte natural, ante la ausencia de voluntad expresa
del fallecido (artículo 19), la autorización podrá ser otorgada por las
siguientes personas (familiares)...”. Es decir que quienes tienen facultad de disponer sobre el cadáver
–en este caso para la ablación de órganos– son los deudos del difunto
en el orden establecido entre los incisos a) y h) del mismo artículo: cónyuge
no divorciado o conviviente en no menos de tres años, y cualquiera de:
hijos mayores de 18 años, padres, hermanos mayores de 18 años, nietos
mayores de 18 años, abuelos, parientes consanguíneo hasta el cuarto grado
inclusive y parientes por afinidad hasta el segundo grado inclusive. 2)
Aplicando el principio de analogía, el Código Civil y la ley nacional
24.193 tienen jerarquía jurídica superior al decreto 7.436/69 de la
ex MCBA. Como
conclusión hay que tener presente que los familiares o deudos del
fallecido deben brindar su consentimiento expreso, previo a la autorización
de la práctica de la autopsia hospitalaria. Consideramos que este
consentimiento debe obrar en dos lugares fundamentales: a) la historia clínica
y b) en el formulario de solicitud de autopsia remitido al servicio
de Anatomía Patológica. En él deben constar mínimamente los datos del
autorizante y su firma debidamente aclarada, siendo de preferencia “de puño
y letra”, incluyendo tipo y número de documento. Circunstancias
particulares
1)
De darse el supuesto de ausencia absoluta de familiares, ya
comprobada durante una internación o bien en el momento de la muerte, y no
ser hallados en un lapso prudencial y razonable, el médico solicitante
de la autopsia puede asumir –si lo desea- la responsabilidad de su
pedido. En esta situación, es aconsejable solicitar previamente la
identificación policial. Consideramos
que debe adoptarse igual temperamento identificatorio con un cadáver de
paciente N. N., o de identificación supuesta (se supone sea tal persona) o
incierta. 2)
Tratándose de fetos, el consentimiento es privativo de los padres,
y si fueran menores de edad debería obtenerse de un familiar directo de
ellos, mayor de edad y capaz. 3) Tener presente que un caso de
averiguación de presunta mala praxis médica (o sospecha) estará jurídicamente
encuadrado como un homicidio culposo desde el ángulo penal (artículo 84, Código
Penal), y que ante ello no debe solicitarse la realización de
autopsia hospitalaria. Bibliografía recomendada -
Código Civil Argentino, arts. 944, 947, 953, 1.790 y 2.311.
-
Código Procesal Penal de la Nación, art. 264.
-
Decretos ex MCBA: 7.436/69 y modificatorios 800/81 y 2.572/81.
-
Fallo N° 64.087/69. Revista La Ley, 25-XI-69.
-
La Ley, T. 1981 –B, págs. 62 y ss. Nota al pie del Dr. Guillermo
Borda.
-
Ley 24.193 y su decreto reglamentario 512/95.
-
ORGAZ, A.,
“Naturaleza jurídica del cadáver”, Tratado de Medicina Legal; López
Libreros Editores, 2° Edición 1980, Buenos Aires, pág. 398.
ROL MEDICO-LEGAL Y CONSIDERACIONES
GENERALES CERTIFICADO DE DEFUNCION Es un documento legal, la responsabilidad de confección
recae únicamente sobre el profesional médico. No debe considerarse como un
formulismo meramente administrativo Prof. Dr. José Patitó Dr. Oscar Lossetti Dr. Roque Omar Nigro El
certificado de defunción es un
documento legal, la responsabilidad de confección recae únicamente sobre
el profesional médico. No debe considerarse como un formulismo meramente
administrativo o un “trámite para la cochería”, ya que los diagnósticos
consignados en su planilla tienen un doble carácter. Por
un lado, desde el ángulo médico-legal es un testimonio veraz donde las
causas de muerte expresadas reflejan “de qué murió” esa persona; lo
que –en lo concerniente a la protección del profesional– no
necesariamente puede estar vinculado con la afección por la que era
asistido, y servir de asidero a una posible demanda por praxis médica
debido a patologías no tratadas que causaron el deceso, aunque éste
supuesto no debe dar lugar a falsedades. Por
otro lado, desde el ángulo estadístico/epidemiológico las causas de
muerte adquieren la importante función de ser un indicador nosológico de
una población. Es básicamente hacia este aspecto en particular donde se
dirige el presente escrito, ya que también existen en los certificados,
datos de naturaleza social (instrucción, estado civil, etc.) cuya
consideración no está aquí contemplada. No
obstante, antes de incursionar plenamente en la orientación mencionada, se
estima de utilidad recordar el marco legislativo en el que se encuadra al
certificado de defunción. El
profesional médico habilitado es la única persona designada y obligada por
ley a cumplir con su redacción y firma. Ello es así dado lo dispuesto por
la ley N° 14.586/58, artículo 54; mantenido en su modificatoria por el
decreto ley 8.204/63 y siguientes (ley N° 16.478/65 y ley N° 18.327/69); y
por la imposición legal determinada en el estipulado del inciso 8) del artículo
19 (obligaciones de los médicos) de la ley N° 17.132/67 de Ejercicio de la
Medicina y Actividades de Colaboración y su correspondiente decreto
reglamentario 6.216/67. Ahora
bien, tomando al certificado de defunción como indicador sanitario, se
coincide con K. Myers en expresar que “la mayoría de los países elaboran
los índices de mortalidad de la población en general a partir de los
certificados de defunción”, y que esa información estadística “es
utilizada para (...) el seguimiento de salud de la población y la orientación
en la asignación de fondos para las iniciativas de salud pública y para la
investigación médica”. Las
deficiencias en la confección de los certificados de defunción reconocen
varios factores y consecuencias. Entre estas últimas, la más importante es
el subregistro existente de patologías. Nuestro país acordó con la
Organización Mundial de la Salud un modelo de certificado similar al de la figura
1: el espacio reservado para causa de muerte consta de dos partes (I y
II). La primera está subdividida en tres ítems a), b) y c). Es
precisamente en esos lugares donde se asientan y derivan las imprecisiones.
Medítese que lo que es correcto administrativamente y de aceptación
incuestionable para las normas legales civiles, muchas veces no refleja la
realidad nosológica estadística. A
partir de 2001, la Dirección de Estadística e Información de Salud
dependiente del Ministerio de Salud, ha renovado el formulario del
certificado de defunción y promovió la divulgación de información al
respecto, por una publicación sobre “Modelos de Formularios e
Instructivos del Sistema de Estadísticas Vitales”. Dicho formulario es el
que se encuentra vigente en este momento, y sus datos se encuentran
amparados por el secreto estadístico de acuerdo con la ley N° 17.622; el
modelo sobre las causas de la muerte contemplados en el ítem siete, se
halla ejemplificado en la figura 2. Un
factor causal de deficiencia consiste en que gran número de profesionales médicos
no ha logrado obtener, o no ha recibido, una capacitación suficiente sobre
cómo asentar en los certificados las causas de la muerte. Muchas veces, el
temor injustificado, la desinformación o la ignorancia influyen
negativamente en esa tarea. El afán de “cubrirse” médico-legalmente
desconociendo el tema obra por lo general en el sentido opuesto y no
deseado. Colocar
“paro cardiorrespiratorio no traumático” sin causa subyacente o patología
que actuó como mecanismo desencadenante, no representa absolutamente nada
en bioestadística nosológica y epidemiológica. Un certificado de defunción
que exprese “cardiopatía crónica coronaria” o “endocarditis
bacteriana” como causa principal y/o única de muerte es válido, lícito
y no tiene objeciones médico-legales ni impedimentos jurídicos. Otro
factor causal de deficiencia se encuentra en la falta de precisión que
existe en algunos servicios especializados respecto de otros, en lo
referente a diagnósticos. Por ejemplo, una auditoría realizada en Canadá
en el año 2000 demostró que los servicios de Oncología, por tener
confirmación histopatológica diagnóstica
proveían, lógicamente, datos
con mejor proyección estadística en sus certificados de defunción
respecto de los obtenidos en los servicios de Medicina Interna, ya que en
estos últimos se asisten por lo general pacientes con patologías múltiples
y complejas. En nuestro medio, se analizaron partidas de defunción del
Registro de Defunciones provenientes de hospitales del Gobierno de la Ciudad
de Buenos Aires durante el período enero-junio 1999. El estudio se
circunscri-bió a las pertenecientes a sujetos mayores de 21 años, que
hayan tenido internación durante su última enfermedad. Del material obtenido se seleccionaron aleatoriamente 100
casos: 46 masculinos y 54 femeninos. Se centró el análisis en la causa
principal del deceso y en los cuadros patológicos concomitantes y/o
relacionados (“causa principal debida
a” o “como consecuencia de”). La causa principal en los 100 casos siempre estuvo
completada con el diagnóstico “paro cardiorrespiratorio no traumático”.Si
bien es cierto que consuetudinariamente ha quedado consagrada como una fórmula
casi de cumplimiento ritual, se reitera que no es algo obligatorio, máxime
en estos casos donde hubo internación de la persona. Las deficiencias advertidas consisten en que en sólo 24
casos de los 100 constaba la segunda causa concomitante o relacionada; y en
sólo nueve casos constaba la tercer causa. Es decir que, groseramente, en
menos del 25% de los casos figuraba al menos otra causa patológica
interviniente en el proceso mortal como causante y/o desencadenante del
“paro cardiorrespiratorio no traumático”. También llama la atención
que de los 24 casos con segunda causa, en nueve de ellos (37,5%) figurara la
tercera causa posible. Lo realmente observable es que todos los fallecidos habían
estado internados y recibieron asistencia médica durante su última
enfermedad. Resulta difícil admitir entonces que en esa población sólo se
conozcan causas subyacentes en un porcentaje tan bajo de óbitos. Como dato
ilustrativo, de las 24 causas segundas, 16 fueron cardiovasculares, una
pulmonar, una hepática, dos infecciosas, una hemorragia digestiva y tres
neoplásicas. De las nueve causas terceras, seis fueron cardiovasculares,
una infecciosa, una neoplásica y
una
neurológica. Para finalizar, el informe estadístico de defunción o
certificado de defunción tiene implícitos aspectos jurídicos y médico-legales,
y es a su vez un instrumento de información estadístico-nosológico-epidemiológico. Cabe destacar que, tanto en el ámbito nacional como
internacional, se advierten deficiencias en la confección de los
certificados de defunción, en lo concerniente a la consignación de las
causas de la muerte. Siempre que sea posible, consignar la causa principal y
las patologías concomitantes subyacentes y/o desencadenantes de la forma más
completa y precisa. De ninguna manera es criticable la colocación de “paro
cardiorrespiratorio no traumático”, fórmula aceptada sin ningún
cuestionamiento por el Registro de Defunciones y que da cumplimiento a la
obligación legal del médico, con su consiguiente recaudo médico-legal. Lo
que sucede es que esta consignación es recomendable cuando el profesional
está convencido de las causas “naturales” del deceso de una persona. Se
debe realizar el certificado de defunción, pero sin arriesgar especificación
diagnóstica alguna más allá de lo genérico: muerte natural. Pero es observable este proceder en enfermos con una
razonable internación porque conduce al subregistro, aunque más observable
aún es el subregistro existente de segundas y terceras causas en esos
casos. Ello se transforma en una tergiversación involuntaria de las
conclusiones que el certificado de defunción puede y debe ofrecer como
indicador estadístico e informador epidemiológico. El Ministerio de Salud, a través de la Dirección de
Estadística e Información de Salud y por medio del “Modelo de
Formularios e Instructivos del Sistema de Estadísticas Vitales”,
recomienda al profesional médico que al
confeccionar un certificado de defunción recuerde que: - Es quien más sabe del acontecimiento que está
registrando y quien puede consignar con precisión todos los datos
solicitados. - Debe completar esos datos correctamente. - La información veraz, completa y oportuna es un bien público
(y una obligación legal). Sin ella no hay diagnóstico y por lo tanto,
tampoco habrá una asignación de recursos según riesgos. - Médico-legalmente, siempre que sea posible asentar
diagnósticos, teniendo el recaudo de consignar de manera específica lo
debidamente documentado (por ejemplo, lo confirmado a través de diagnóstico
por imágenes, por estudios complementarios o histopatología), utilizar términos
genéricos (por ejemplo, cardiopatía isquémica) o sindromáticos y,
agotado lo anterior, finalmente recurrir a la fórmula de paro
cardiorrespiratorio no traumático. Bibliografía
- DAVIS, Gregory and ONAKA, Alvin. “Report on the
2003 Revision of the U.S. Standard Certificate of Death; The Amer”. Journal
of Forensic Med. and Pathol., 2(1): 38-42 , 2001. -
LOSSETTI, Oscar y ALESSIO, Cristina. “Certificado de defunción: documento
legal e instrumento de información estadístico epidemiológico”; XXXIV
Jornadas Científicas hospital Álvarez, Buenos Aires, 1999. -
Ministerio de Salud de la República Argentina–Dirección de Estadística
e Información de Salud. Modelos de formularios e instructivos del
sistema de estadísticas vitales, enero de 2000. -
MYERS, K. A. Mayor precisión en la redacción de los certificados de
defunción; Salud (i) Ciencia, Buenos Aires, pág.7-9, abril de 2000. -
PATITÓ, José A. Medicina Legal, Centro Norte
Ediciones, Buenos Aires, 2° Edición, 2001. |