PRAXIS MEDICA

PROTECCION DEL PROFESIONAL

Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario

Publicación de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires

Año 5 . Nº 20 . Julio de 2001.

Coordinadores: Jorge Gilardi y Jorge Iapichino


AUTOPSIAS Y CONSENTIMIENTO

Como regla general, los familiares o deudos del fallecido deben brindar su consentimiento expreso, previamente a la práctica de la autopsia hospitalaria. Para evitar riesgos legales esa autorización debe constar en dos lugares: la historia clínica y el formulario de solicitud de autopsia


NORMATIVA GENERAL EN EL AMBITO DE LOS HOSPITALES DEL GCBA 

AUTOPSIAS, SU CONSENTIMIENTO

Como regla general, los familiares o deudos del fallecido deben brindar su consentimiento expreso previo a la práctica de la autopsia hospitalaria. Los autores señalan que esa autorización debe constar en dos lugares: la historia clínica y el formulario de solicitud de autopsia

Prof. Dr. José Patitó
Profesor titular de Medicina Legal (UBA), médico forense de la Justicia Nacional, anátomo-patólogo

Dr. Oscar Lossetti
Docente asociado de Medicina Legal (UBA), médico forense de la Justicia Nacional, anátomo-patólogo

El marco legal general en el que debe encuadrarse el tema del   consentimiento de las autopsias está proporcionado por las normas jurídicas sobre la materia, contenidas en el Código Civil, el Código Procesal Penal de la Nación (ley 23.984), la ley 24.193 de Trasplantes de Órganos y de Materiales Anatómicos y su decreto reglamentario 512/95, y los decretos de la ex Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires (MCBA) N° 7.436/69, y sus modificatorios 800/81 y 2.572/81.

En tren de síntesis y de un modo simplista, podemos distinguir básicamente dos tipos de autopsias:

a) Médico-legal, judicial o forense: se realiza por orden judicial en todos los casos de muerte violenta (homicidio culposo o doloso, suicidio, accidente, lesiones seguidas de muerte) y en los casos de muerte por causas dudosas de criminalidad o sospechadas de criminalidad; se puede incluir en estos últimos a la mala praxis en grado de averiguación.

Según el Código Procesal Penal de la Nación, el Juez dispone su realización por lo preceptuado en el artículo 264 sobre la “autopsia necesaria” o necesidad de autopsia. También el Ministerio Público Fiscal puede ordenarla si la investigación criminal le fuera delegada por el artículo 196 bis, o bien a partir de mayo de 2001, por lo dispuesto por la ley 25.409 que estipula que los agentes fiscales investiguen los delitos imputados a personas N.N.

No es necesaria autorización ni forma de consentimiento de persona alguna –familiar o deudos- para la realización de estas autopsias, que son realizadas por los médicos forenses en la morgue judicial.

b) Clínica, anátomo-clínica, anátomo-patológica o asistencial: se realiza dentro del ámbito hospitalario por solicitud o pedido debidamente fundado (no orden) de profesionales de un determinado servicio, siendo efectuadas por los médicos especialistas en Anatomía Patológica.

Desde 1969, año en el que la ex Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires sancionó el decreto N° 7.436/69,  donde quedó establecido en el primer párrafo del artículo 2° que para poder practicarse este tipo de autopsias se debe contar con: “(...) El consentimiento expreso de los deudos”, salvo en los casos enumerados en los incisos a), b) y c) del mismo artículo, que señalan:

a) “Cuando razones de diagnóstico dudoso o incierto la hagan necesaria”.

b) “Cuando el deceso se haya producido como consecuencia de una enfermedad infectocontagiosa”.

c) “Cuando exista orden judicial que disponga la autopsia de un cadáver, éste deberá ser remitido a ese efecto a la Morgue Judicial”.

Estas salvedades o motivos de excepción de los incisos a) y b) generan controversias en los profesionales.

Ahora bien, aun con la intención de aplicar estrictamente la excepción de consentimiento normada en los incisos a) y b) del artículo 2º, se deberían tener en cuenta los considerandos siguientes:

1) En el inciso a), cuando se expresa “razones de diagnóstico dudoso o incierto” debe interpretarse que se trata de una duda o incertidumbre de carácter eminentemente científico-diagnóstico, y que el médico solicitante de la autopsia lo hace a fin de establecer a través de sus hallazgos el grado de correlación existente con el diagnóstico clínico.

Si se trata de una duda acerca de la probable causa de la muerte, el caso se transforma en una muerte de causas dudosas de criminalidad ya que, precisamente, la existencia de esa duda no científica sobre las causales del deceso admitiría tácitamente la probabilidad de delito al no permitir descartarlo. Así planteado el caso, se debe requerir necesariamente intervención policial. No hay obligación de consentimiento alguno.

2) Existencia de códigos de fondo y leyes nacionales con jerarquía jurídica superior a decretos y ordenanzas de orden municipal, con preceptos que avalan el consentimiento familiar para la práctica de la autopsia hospitalaria, aun en casos de duda diagnóstico-científica (artículo 2º, inciso a) o casos de decesos “como consecuencia de enfermedades infectocontagiosas” (artículo 2º, inciso b).

Fundamentos médico-legales

Excepto en los casos de autopsias judiciales, el consentimiento previo expreso de los familiares o deudos del fallecido es condición ineludible para la práctica de las autopsias asistenciales en los ámbitos hospitalarios. Quienes pueden disponer sobre el destino del cadáver son exclusivamente los deudos, entendiéndose como destino del cadáver su inhumación, cremación, donación, ablación y práctica de autopsia.

Jurídicamente el cadáver no es un “bien patrimonial” porque no es susceptible de división, y tampoco es una “cosa” en el sentido asignado a ésta por el Código Civil, cuando en su artículo 2.311 enuncia que “se llaman cosas (...) los objetos materiales susceptibles de tener un valor”.

En el Código Civil no se encuentran disposiciones acerca de quién sería el “dueño” o “propietario” del cadáver, salvo cuando es entregado a algún instituto con fines de enseñanza o de estudio. En estos supuestos, el cadáver sí es considerado una “cosa” y puede ser objeto de algunos actos ajustados a derecho (por ejemplo, preparados de anatomía y disección), aunque naturalmente limitados conforme a su “especial destino y a la moral y las buenas costumbres”, como lo establece genéricamente su artículo 953.

Planteada entonces esta situación no prevista en las disposiciones del Código Civil, se debe recurrir a la aplicación del principio de analogía contemplado en su artículo 16: “si una cuestión civil no puede resolverse ni por las palabras ni por el espíritu de la Ley, se atenderá a los principios y leyes análogas; y si aún la cuestión fuere dudosa, se resolverá por los principios generales del derecho teniendo en consideración las circunstancias del caso”.

La normativa análoga aplicable a la obtención del consentimiento de los deudos para la práctica de autopsia hospitalaria, pese a la situación de “salvedad” expresada en los incisos a) y b) del Decreto 7.436/69 de la ex MCBA, se sustenta en:

1) Ante la ausencia de una consideración específica en el Código Civil acerca de la disposición del cadáver de una persona para la práctica de autopsia hospitalaria, aplicando el principio de analogía, puede remitirse a lo expresado en leyes nacionales genéricamente como disposición del cadáver. Dicha cuestión se halla contemplada en la ley 24.193 de Trasplante de Órganos y Materiales Anatómicos, cuando establece en el artículo 21 que “en caso de muerte natural, ante la ausencia de voluntad expresa del fallecido (artículo 19), la autorización podrá ser otorgada por las siguientes personas (familiares)...”. Es decir que quienes tienen facultad de disponer sobre el cadáver –en este caso para la ablación de órganos– son los deudos del difunto en el orden establecido entre los incisos a) y h) del mismo artículo: cónyuge no divorciado o conviviente en no menos de tres años, y cualquiera de: hijos mayores de 18 años, padres, hermanos mayores de 18 años, nietos mayores de 18 años, abuelos, parientes consanguíneo hasta el cuarto grado inclusive y parientes por afinidad hasta el segundo grado inclusive.

2) Aplicando el principio de analogía, el Código Civil y la ley nacional 24.193 tienen jerarquía jurídica superior al decreto 7.436/69 de la ex MCBA.

Como conclusión hay que tener presente que los familiares o deudos del fallecido deben brindar su consentimiento expreso, previo a la autorización de la práctica de la autopsia hospitalaria. Consideramos que este consentimiento debe obrar en dos lugares fundamentales: a) la historia clínica y b) en el formulario de solicitud de autopsia remitido al servicio de Anatomía Patológica. En él deben constar mínimamente los datos del autorizante y su firma debidamente aclarada, siendo de preferencia “de puño y letra”, incluyendo tipo y número de documento.

Circunstancias particulares

1) De darse el supuesto de ausencia absoluta de familiares, ya comprobada durante una internación o bien en el momento de la muerte, y no ser hallados en un lapso prudencial y razonable, el médico solicitante de la autopsia puede asumir –si lo desea- la responsabilidad de su pedido. En esta situación, es aconsejable solicitar previamente la identificación policial.

Consideramos que debe adoptarse igual temperamento identificatorio con un cadáver de paciente N. N., o de identificación supuesta (se supone sea tal persona) o incierta.

2) Tratándose de fetos, el consentimiento es privativo de los padres, y si fueran menores de edad debería obtenerse de un familiar directo de ellos, mayor de edad y capaz.

3) Tener presente que un caso de averiguación de presunta mala praxis médica (o sospecha) estará jurídicamente encuadrado como un homicidio culposo desde el ángulo penal (artículo 84, Código Penal), y que ante ello no debe solicitarse la realización de autopsia hospitalaria.

Bibliografía recomendada

- Código Civil Argentino, arts. 944, 947, 953, 1.790 y 2.311.

- Código Procesal Penal de la Nación, art. 264.

- Decretos ex MCBA: 7.436/69 y modificatorios 800/81 y 2.572/81.

- Fallo N° 64.087/69. Revista La Ley, 25-XI-69.

- La Ley, T. 1981 –B, págs. 62 y ss. Nota al pie del Dr. Guillermo Borda.

- Ley 24.193 y su decreto reglamentario 512/95.

-   ORGAZ, A., “Naturaleza jurídica del cadáver”, Tratado de Medicina Legal; López Libreros Editores, 2° Edición 1980, Buenos Aires, pág. 398.


ROL MEDICO-LEGAL Y CONSIDERACIONES GENERALES

CERTIFICADO DE DEFUNCION

Es un documento legal, la responsabilidad de confección recae únicamente sobre el profesional médico. No debe considerarse como un formulismo meramente administrativo

Prof. Dr. José Patitó
Profesor titular de Medicina Legal (UBA), médico forense de la Justicia Nacional, anátomo-patólogo

Dr. Oscar Lossetti
Docente asociado de Medicina Legal (UBA), médico forense de la Justicia Nacional, anátomo-patólogo

Dr. Roque Omar Nigro
Médico legista, especialista en Traumatología

El certificado de defunción es un documento legal, la responsabilidad de confección recae únicamente sobre el profesional médico. No debe considerarse como un formulismo meramente administrativo o un “trámite para la cochería”, ya que los diagnósticos consignados en su planilla tienen un doble carácter.

Por un lado, desde el ángulo médico-legal es un testimonio veraz donde las causas de muerte expresadas reflejan “de qué murió” esa persona; lo que –en lo concerniente a la protección del profesional– no necesariamente puede estar vinculado con la afección por la que era asistido, y servir de asidero a una posible demanda por praxis médica debido a patologías no tratadas que causaron el deceso, aunque éste supuesto no debe dar lugar a falsedades.

Por otro lado, desde el ángulo estadístico/epidemiológico las causas de muerte adquieren la importante función de ser un indicador nosológico de una población. Es básicamente hacia este aspecto en particular donde se dirige el presente escrito, ya que también existen en los certificados, datos de naturaleza social (instrucción, estado civil, etc.) cuya consideración no está aquí contemplada.

No obstante, antes de incursionar plenamente en la orientación mencionada, se estima de utilidad recordar el marco legislativo en el que se encuadra al certificado de defunción.

El profesional médico habilitado es la única persona designada y obligada por ley a cumplir con su redacción y firma. Ello es así dado lo dispuesto por la ley N° 14.586/58, artículo 54; mantenido en su modificatoria por el decreto ley 8.204/63 y siguientes (ley N° 16.478/65 y ley N° 18.327/69); y por la imposición legal determinada en el estipulado del inciso 8) del artículo 19 (obligaciones de los médicos) de la ley N° 17.132/67 de Ejercicio de la Medicina y Actividades de Colaboración y su correspondiente decreto reglamentario 6.216/67.

Ahora bien, tomando al certificado de defunción como indicador sanitario, se coincide con K. Myers en expresar que “la mayoría de los países elaboran los índices de mortalidad de la población en general a partir de los certificados de defunción”, y que esa información estadística “es utilizada para (...) el seguimiento de salud de la población y la orientación en la asignación de fondos para las iniciativas de salud pública y para la investigación médica”.

Las deficiencias en la confección de los certificados de defunción reconocen varios factores y consecuencias. Entre estas últimas, la más importante es el subregistro existente de patologías. Nuestro país acordó con la Organización Mundial de la Salud un modelo de certificado similar al de la figura 1: el espacio reservado para causa de muerte consta de dos partes (I y II). La primera está subdividida en tres ítems a), b) y c). Es precisamente en esos lugares donde se asientan y derivan las imprecisiones. Medítese que lo que es correcto administrativamente y de aceptación incuestionable para las normas legales civiles, muchas veces no refleja la realidad nosológica estadística.

A partir de 2001, la Dirección de Estadística e Información de Salud dependiente del Ministerio de Salud, ha renovado el formulario del certificado de defunción y promovió la divulgación de información al respecto, por una publicación sobre “Modelos de Formularios e Instructivos del Sistema de Estadísticas Vitales”. Dicho formulario es el que se encuentra vigente en este momento, y sus datos se encuentran amparados por el secreto estadístico de acuerdo con la ley N° 17.622; el modelo sobre las causas de la muerte contemplados en el ítem siete, se halla ejemplificado en la figura 2.

Un factor causal de deficiencia consiste en que gran número de profesionales médicos no ha logrado obtener, o no ha recibido, una capacitación suficiente sobre cómo asentar en los certificados las causas de la muerte. Muchas veces, el temor injustificado, la desinformación o la ignorancia influyen negativamente en esa tarea. El afán de “cubrirse” médico-legalmente desconociendo el tema obra por lo general en el sentido opuesto y no deseado.

Colocar “paro cardiorrespiratorio no traumático” sin causa subyacente o patología que actuó como mecanismo desencadenante, no representa absolutamente nada en bioestadística nosológica y epidemiológica. Un certificado de defunción que exprese “cardiopatía crónica coronaria” o “endocarditis bacteriana” como causa principal y/o única de muerte es válido, lícito y no tiene objeciones médico-legales ni impedimentos jurídicos.

Otro factor causal de deficiencia se encuentra en la falta de precisión que existe en algunos servicios especializados respecto de otros, en lo referente a diagnósticos. Por ejemplo, una auditoría realizada en Canadá en el año 2000 demostró que los servicios de Oncología, por tener confirmación histopatológica diagnóstica proveían, lógicamente,  datos con mejor proyección estadística en sus certificados de defunción respecto de los obtenidos en los servicios de Medicina Interna, ya que en estos últimos se asisten por lo general pacientes con patologías múltiples y complejas.

En nuestro medio, se analizaron partidas de defunción del Registro de Defunciones provenientes de hospitales del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires durante el período enero-junio 1999. El estudio se circunscri-bió a las pertenecientes a sujetos mayores de 21 años, que hayan tenido internación durante su última enfermedad.

Del material obtenido se seleccionaron aleatoriamente 100 casos: 46 masculinos y 54 femeninos. Se centró el análisis en la causa principal del deceso y en los cuadros patológicos concomitantes y/o relacionados (causa principal debida a o como consecuencia de).

La causa principal en los 100 casos siempre estuvo completada con el diagnóstico “paro cardiorrespiratorio no traumático”.Si bien es cierto que consuetudinariamente ha quedado consagrada como una fórmula casi de cumplimiento ritual, se reitera que no es algo obligatorio, máxime en estos casos donde hubo internación de la persona.

Las deficiencias advertidas consisten en que en sólo 24 casos de los 100 constaba la segunda causa concomitante o relacionada; y en sólo nueve casos constaba la tercer causa. Es decir que, groseramente, en menos del 25% de los casos figuraba al menos otra causa patológica interviniente en el proceso mortal como causante y/o desencadenante del “paro cardiorrespiratorio no traumático”. También llama la atención que de los 24 casos con segunda causa, en nueve de ellos (37,5%) figurara la tercera causa posible.

Lo realmente observable es que todos los fallecidos habían estado internados y recibieron asistencia médica durante su última enfermedad. Resulta difícil admitir entonces que en esa población sólo se conozcan causas subyacentes en un porcentaje tan bajo de óbitos. Como dato ilustrativo, de las 24 causas segundas, 16 fueron cardiovasculares, una pulmonar, una hepática, dos infecciosas, una hemorragia digestiva y tres neoplásicas. De las nueve causas terceras, seis fueron cardiovasculares, una infecciosa, una neoplásica  y una                                                                                                                          neurológica.

Para finalizar, el informe estadístico de defunción o certificado de defunción tiene implícitos aspectos jurídicos y médico-legales, y es a su vez un instrumento de información estadístico-nosológico-epidemiológico.

Cabe destacar que, tanto en el ámbito nacional como internacional, se advierten deficiencias en la confección de los certificados de defunción, en lo concerniente a la consignación de las causas de la muerte.

Siempre que sea posible, consignar la causa principal y las patologías concomitantes subyacentes y/o desencadenantes de la forma más completa y precisa.

De ninguna manera es criticable la colocación de “paro cardiorrespiratorio no traumático”, fórmula aceptada sin ningún cuestionamiento por el Registro de Defunciones y que da cumplimiento a la obligación legal del médico, con su consiguiente recaudo médico-legal. Lo que sucede es que esta consignación es recomendable cuando el profesional está convencido de las causas “naturales” del deceso de una persona. Se debe realizar el certificado de defunción, pero sin arriesgar especificación diagnóstica alguna más allá de lo genérico: muerte natural.

Pero es observable este proceder en enfermos con una razonable internación porque conduce al subregistro, aunque más observable aún es el subregistro existente de segundas y terceras causas en esos casos. Ello se transforma en una tergiversación involuntaria de las conclusiones que el certificado de defunción puede y debe ofrecer como indicador estadístico e informador epidemiológico.

El Ministerio de Salud, a través de la Dirección de Estadística e Información de Salud y por medio del “Modelo de Formularios e Instructivos del Sistema de Estadísticas Vitales”, recomienda al profesional médico que  al confeccionar un certificado de defunción recuerde que:

- Es quien más sabe del acontecimiento que está registrando y quien puede consignar con precisión todos los datos solicitados.

- Debe completar esos datos correctamente.

- La información veraz, completa y oportuna es un bien público (y una obligación legal). Sin ella no hay diagnóstico y por lo tanto, tampoco habrá una asignación de recursos según riesgos.

- Médico-legalmente, siempre que sea posible asentar diagnósticos, teniendo el recaudo de consignar de manera específica lo debidamente documentado (por ejemplo, lo confirmado a través de diagnóstico por imágenes, por estudios complementarios o histopatología), utilizar términos genéricos (por ejemplo, cardiopatía isquémica) o sindromáticos y, agotado lo anterior, finalmente recurrir a la fórmula de paro cardiorrespiratorio no traumático.

Bibliografía

- DAVIS, Gregory and ONAKA, Alvin. “Report on the 2003 Revision of the U.S. Standard Certificate of Death; The Amer”. Journal of Forensic Med. and Pathol., 2(1): 38-42 , 2001.

- LOSSETTI, Oscar y ALESSIO, Cristina. “Certificado de defunción: documento legal e instrumento de información estadístico epidemiológico”; XXXIV Jornadas Científicas hospital Álvarez, Buenos Aires, 1999.

- Ministerio de Salud de la República Argentina–Dirección de Estadística e Información de Salud. Modelos de formularios e instructivos del sistema de estadísticas vitales, enero de 2000.

- MYERS, K. A. Mayor precisión en la redacción de los certificados de defunción; Salud (i) Ciencia, Buenos Aires, pág.7-9, abril de 2000.

- PATITÓ, José A. Medicina Legal, Centro Norte Ediciones, Buenos Aires, 2° Edición, 2001.