PRAXIS MEDICA

PROTECCION DEL PROFESIONAL

Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario

Publicación de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires

Año 4 . Nº 15 . Julio de 2000


TRANSFUSIONES DE SANGRE A TESTIGOS DE JEHOVA

Cuando el médico se enfrenta a un testigo de Jehová que se niega a recibir una transfusión de sangre debe tener en cuenta la voluntad expresa de ese paciente, aunque existen excepciones y resguardos legales que es necesario que conozca para no dejar de cumplir con su misión como profesional de la salud, salvar vidas, ni correr riesgos legales


TESTIGOS DE JEHOVA
¿TRANSFUSION O NO?

Dr. Daniel Márquez, médico y abogado

 

El tema de los Testigos de Jehová tiene aristas espinosas para los médicos, que sin comprender muy bien por qué, se encuentran con la sorpresiva oposición del paciente a ser transfundido aún bajo expresa indicación médica y con inminente riesgo para su vida. La primera reacción, por el simple hecho de ser educados para salvar la vida, es ignorar esa voluntad expresa del enfermo sin saber las implicancias legales que puede conllevar. El motivo primordial de este trabajo es conocer el estado actual de la situación y saber qué se debe hacer en cada circunstancia

UN POCO DE HISTORIA

La organización de los Testigos de Jehová fue iniciada por Charles Taze Russel, disidente de un grupo adventista en la década de 1870, en Pensilvania. La secta sólo adquiere su actual denominación en 1931 bajo el mandato de su segundo presidente: Joshep Rutherford. Previamente, se los denominaba “estudiantes de la Biblia” o “russelitas”. Son conocidos por su inagotable proselitismo,  por sus constantes prédicas apocalípticas -que los ha llevado a profetizar la fecha de la batalla del Harmagedón- y por su rechazo a recibir transfusiones de sangre, entre otras cosas. En este momento son presididos por Milton Henschel.

Tienen cuatro millones y medio de adeptos en todo el mundo y se estiman en 200.000 los nuevos miembros por año. Sus órganos de difusión son la revista “La Atalaya” y “Despertad”.

EL RECHAZO A LA SANGRE. SU ORIGEN

El rechazo a las transfusiones sanguíneas se incorpora al cuerpo doctrinal de los Testigos en 1945, bajo la presidencia de Nathan Knorr. La prohibición fue publicada en “La Atalaya” el 1º de julio de 1945. El origen se encuentra en la Biblia. Se basa en diversos pasajes del Génesis, Levítico, Deutero-nomio y Hechos de los Apóstoles.

En Génesis podemos leer: “Tan sólo os abstendréis de comer carne que tenga aún dentro su vida, es decir, su sangre” (Génesis 9,4). Levítico es, si se quiere, aún más terminante y hasta amenazador. 26: “Donde quiera que habitéis, no comeréis sangre alguna ni de ave ni de bestia”. 27: “Quien llegue a comer sangre, cualquiera que sea, será extirpado de su pueblo” (Levítico 7,26–7,28).

Deuteronomio vuelve sobre el mismo tema. 15: “Podrás, sin embargo, siempre que quieras, matar animales y comer su carne, en la medida en que Yavé, tu Dios te haya bendecido en todas tus ciudades, y podrán comerla el puro y el impuro, como si fuese gacela o ciervo”. 16: “Pero la sangre no la comeréis: la derramaréis en la tierra como el agua”. (Deuteronomio 12,15–12,16). 23: “Ten sólo buen cuidado de no comer la sangre, porque la sangre es la vida y no debes comer la vida con la carne”; 24: “Así que no la comas: la derramaréis en tierra como el agua”. 25: “No la comerás, para que seas feliz, tú y tus hijos después de ti, por haber hecho lo que es justo a los ojos de Yavé”. (Deuteronomio 12,23–12,25).

Y en los Hechos de los Apóstoles, en el seno de una controversia sobre los gentiles recientemente convertidos al cristianismo, se hacen las siguientes aclaraciones. 25: “En cuanto a los gentiles que han abrazado la fe, ya les hemos enviado a decir que, según nuestra determinación, debían abstenerse de lo sacrificado, de sangre, de carne sofocada y de fornicación” (Hechos 21,25).

Pero no sólo basan su rechazo en la Biblia sino que también postulan otros motivos de justificación. Los Testigos defienden su doctrina del rechazo a la sangre siguiendo una triple vertiente: la puramente religiosa, la ético–jurídica y la “científica”. De la religiosa ya hablamos; la segunda es empleada constantemente para apoyar a la primera y utiliza básicamente apelaciones a la libertad de consciencia, al “derecho a escoger” y a la potestad de decidir de los padres respecto a los hijos, con un oportuno refuerzo de decisiones de diversos tribunales al respecto. La tercera no es menos tortuosa que las otras dos; se basa en demostrar que: 1. Las transfusiones sanguíneas son peligrosas. 2.Son innecesarias, pues existen otras alternativas “de calidad”.

Algunas técnicas utilizadas para minimizar las pérdidas sanguíneas son dejadas a la conciencia de cada Testigo que según ellos deberá justificarse frente a Dios. Utilización del cela saver, hemofiltración, autotransfusión normovolémica (siempre que la sangre se mantenga en movimiento y en contacto con el paciente).

ANALISIS DE LA SITUACION LEGAL EN NUESTRO PAIS

En primer lugar haremos referencia a la conducta de los jueces en los EE.UU. En este país, en el cual se halla el centro de conducción de los Testigos de Jehová, la Suprema Corte de Justicia en Price v Commonwealth of Massa-chusetts, 321 U.S. 158 (1944), avaló el rechazo a la transfusión de sangre.

En la Argentina, la ley 17.132, que rige el ejercicio profesional de la medicina, en su art. 19 dice que “los profesionales que ejerzan la medicina están sin perjuicio de lo que establezcan las demás disposiciones legales vigentes, obligados a: ... Inc. 3º: Respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse, salvo los casos de inconsciencia, alienación mental, lesionados graves por causas de accidentes, tentativas de suicidio, de delitos...”.

En ese sendero parece transitar el fallo de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, denominado “Bahamondez” (LL, 1993-D-l25), donde se señaló que el art. 19 de la ley 17.132 de ejercicio de la Medicina, Odontología y Actividades de Colaboración dispone en forma clara y categórica que los profesionales deben respetar la voluntad del paciente  en su negativa a tratarse o internarse “...ello con total independencia de las motivaciones de la decisión del paciente, en la que obviamente le es vedado ingresar al Tribunal en virtud de lo dispuesto por el art. 19 de la Constitución Nacional, en la más elemental de sus interpretaciones” (del voto de los doctores Barra y Fayt); y que “la posibilidad de que los individuos adultos puedan aceptar o rechazar libremente toda interferencia en el ámbito de su intimidad corporal es un requisito indispensable para la existencia del mencionado derecho a la autonomía individual, fundamento sobre el que reposa la democracia constitucional” (del voto de los doctores Belluscio y Petracchi).

De la doctrina y del marco del ordenamiento jurídico nacional: Constitución Nacional (CN): Preámbulo, art. 19; art. 42; Código Civil: art. 53; etc., se extrae que, el ejercicio de la libertad deriva en una regla de autonomía que importa la posibilidad de decidir sin condicio-namientos externos, derivándose de ello una regla general de libertad, es la autonomía para decidir en libertad sobre sus derechos a la intimidad, a vivir su propia enfermedad, a rechazar tratamientos o internaciones, a su integridad psicofísica, al derecho a la salud y a la vida, a una buena calidad de vida, y a una muerte digna.1

Los Testigos de Jehová han venido a echar por tierra uno de los principios para el que los hombres de blanco han sido llamados a servir y es nada más y nada menos que el respeto supremo al valor vida. De ahí se desprende, sin ningún egoísmo por parte de los profesionales del arte de curar, una substancial resistencia a admitir que uno de sus pacientes podría llegar a morir en sus manos por no poder transfundirle sangre. Cierto es que la medicina nos ofrece un amplio espectro de posibilidades terapéuticas alternativas, pero a no equivocarse, hoy nada  reemplaza a la sangre, sobre todo en su función de transporte de oxígeno a las células.

Lo concreto es que como podremos observar, nuestros jueces también navegaron en la turbulencia al tratar de encumbrar valores entre la vida y el respeto por la voluntad del paciente. Todo esto, hasta el fallo mencionado, al día de hoy se mantiene como señero e indiscutible.

DESARROLLO DE LA JURISPRUDENCIA

Avala la libertad de conciencia, de libre disposición del cuerpo y básicamente de todos los derechos personalísimos.

- La decisión que autorizó la práctica de transfusiones de sangre a quien se había negado a recibirlas debido a sus creencias religiosas es contraria a los arts. 14 y 19 de la CN si no existió ningún interés público relevante que justificara la restricción en su libertad personal. (Mag: Levene, Nazareno, Moliné O'Co-nnor. Vot: Barra, Fayt. Dis: Cavagna Martínez, Belluscio, Petracchi, Boggiano. B. 605. XXII. Bahamondez, Marcelo s/ medida cautelar. 06/04/93).

- La negativa a dejarse transfundir importa un señorío sobre el propio cuerpo y, en consecuencia, de un bien reconocido como de su pertenencia, garantizado por la declaración que contiene el art. 19 de la CN. La estructura sustancial de la norma constitucional está dada por el hombre, que despliega su vida en acciones a través de las cuales se expresa su obrar con libertad. De este modo, vida y libertad forman la infraestructura sobre la que se fundamenta la prerrogativa que consagra el art. 19 de la CN. CC0103 LP 218314 RSD-358-94 S 29-12-94, Juez Pérez Crocco (SD) Sosa, Miguel Angel s/ Certificación de firma. Mag. votantes: Pérez Crocco-Roncoroni.

- En el derecho público local -Provincia de Santa Fe- existe una norma expresa que dispone que nadie puede ser obligado a un tratamiento sanitario determinado, salvo por disposición de la ley, que en ningún caso puede exceder los límites impuestos por el respeto a la persona humana (art. 19 de la Constitución de Santa Fe) (en el sub lite, se trata de un testigo de Jehová que se encuentra internado por haber sufrido un accidente laboral y quien mediante una constancia denominada “Documento Médico” puso de manifiesto su voluntad expresa de oponerse a transfusiones de sangre, aunque los médicos las consideren vitales para su salud). Juzgado en lo Civil y Comercial de Primera Instancia Rosario, marzo 20-1995. ED, 162-624.  

CASOS EN QUE SE OPTO POR PRIORIZAR EL VALOR VIDA

- Se debe autorizar a transfundirse sangre a la recurrente aunque contraríe la creencia religiosa de ésta, por cuanto dicha medida tiene debido fundamento en el objeto primordial de preservarle la vida. C.N.Crim. Sala VII Correc. Navarro, Ouviña, Piombo Correc. O, sec. 79. c. 6279 Fossa, Elizabeth C2.

- La aseveración de validez y obligatoriedad del documento por el cual se autoriza a los médicos a no efectuar tratamientos o transfusiones de sangre por contraponerse a su religión, en el caso Testigos de Jehová, aun en caso de inconsciencia del otorgante, se contrapone manifiestamente al art. 19 inc. 3 de la ley 17.132, que justamente exime al médico de respetar la voluntad del paciente en los supuestos de inconsciencia, alienación mental, lesionados graves por causa de accidentes.

La libre profesión de cultos y el ejercicio que le es consecuente, garantizados por el art. 14 de la CN, tiene como impedimento el no poner en peligro cierto ni la vida ni la salud de terceros, aun cuando se trate del propio hijo menor. El art. 19 de nuestra Carta Magna es claro y específico cuando pone como límite a la libertad en las acciones privadas de los hombres, el que no perjudiquen a un tercero.

Ningún derecho de la personalidad es ilimitado y ninguno es susceptible de ejercicio abusivo. Ha de establecerse, en caso de conflicto, la supremacía del valor vida sobre el valor de la libertad religiosa, por valiosa que ésta sea, cuando las creencias pueden implicar la extinción de la persona. JZ0000 EN 45172 RSD-4-93 S 9-3-93, Juez Vernengo (SD) M., D.R. s/ certificación autorización de acto jurídico. ED 153-264 y ss.

- No se puede incluir, como agravante del daño moral, la eventualidad de tener que soportar la actora una transfusión sanguínea cuando pertenece al culto de los Testigos de Jehová que consideran mandato bíblico el de abstenerse de recibir sangre ajena por entenderse que obrar en contrario es una transgresión a la ley de Dios; atento que cuando se resolvía el tema de la transfusión estaba en estado de inconsciencia, por lo que ningún sufrimiento espiritual le pudo provocar a la víctima. CC0101 MP 96000 RSD-48-96 S 12-3-96, Juez Ramírez (SD) López de Ríos c/ La Marplatense y Papale, Juan s/ Daños y perjuicios. Mag. votantes: Ramírez-Font-De Carli.

- Dentro del plexo normativo civil y penal, la manifestación eximiendo de responsabilidad a los facultativos médicos es en principio inoperante y carente de validez, por lo tanto se debe considerar ineficaz en la producción de los efectos jurídicos que pretende (en el sub lite, el menor mediante una autorización efectuada ante escribano público, exime a los médicos intervinientes de efectuarle tratamiento alguno que se oponga a su actual religión, Testigo de Jehová). Juzgado de Paz Letrado del Senado, Ensenada, Provincia de Buenos Aires, marzo 9-1993. ED, 153-264.

COMO PROCEDER

La forma de proceder queda supeditada a múltiples factores; estos son sin perjuicio de otros, edad del paciente, estado mental, estado de conciencia, si afecta o no a un tercero.

1.- Debemos tener en cuenta que Los Testigos de Jehová han provisto respuestas alternativas a las transfusiones, por lo que el tema debe ser presentado y discutido con el paciente, si tiene conciencia absoluta de la realidad, para que el mismo manifieste por escrito su decisión (la que deberá ser siempre aceptada y respetada), y si tiene algún recurso diferente al propuesto por el médico.

Se suelen presentar munidos de una hoja de instrucciones y de un consentimiento que han preparado de acuerdo a sus creencias (para ser insertada en la historia clínica), y una tarjeta identificatoria acerca de su negativa (que deben portar firmada), para casos de urgencia en que su estado de conciencia no permita expresar inequívocamente su voluntad. Ambas constituyen, además, directivas anticipadas del rechazo de transfusión que liberan al médico de ser acusado de mala praxis.

Asimismo tienen un Comité de Enlace para los hospitales, disponible para la consulta y la cooperación con el equipo tratante en la medida de sus posibilidades. Ante situaciones puntuales y de urgencia, y a pesar de todo lo comentado más arriba, teniendo el médico dudas de cómo proceder deberá solicitar la autorización judicial al juez de turno. Esto, si del análisis del profesional surge la imperiosa necesidad de transfundir para salvar la vida del paciente.

2.- Las creencias religiosas de los padres no pueden afectar la posibilidad de vivir de sus hijos menores o por nacer. Y así lo opinó la jurisprudencia: San Isidro, 19 de marzo de 1999: la paciente P. E. H., quien debe someterse a una intervención quirúrgica (cesárea iterativa) se niega a recibir en caso de ser necesario transfusión de sangre en virtud de sus convicciones religiosas, por lo que el jefe del servicio de Obstetricia del hospital Materno Infantil de San Isidro, solicita la autorización judicial a efectuar la transfusión pese a la negativa reseñada, lo que pone en riesgo la salud de la paciente y de su futuro hijo. El juez resolvió que “los profesionales actuantes deberán respetar la decisión de la paciente P. E. H. de no transfundirle sangre, salvo que dicha conducta ponga en riesgo la salud de la persona por nacer...”.

En principio, el derecho a la libertad religiosa, a la dignidad propia y que no tenga firmado educar a sus hijos conforme a sus convicciones religiosas, debe ceder frente al derecho a la vida y a la salud de los incapaces. Ellos son terceros que carecen de discernimiento para adoptar una convicción religiosa propia, y si bien los padres de menores ostentan el ejercicio de la patria potestad, este no debe ser abusivo. Al no poder decidir el menor por sí mismo, el derecho a la vida goza de primacía por ser un bien insustituible una vez que se pierde. En caso de oposición de los padres de los menores o representantes de los incapaces a que se efectúe la transfusión de sangre y que el médico lo considere imprescindible para salvar la vida, se debe recurrir a la justicia para que otorgue la correspondiente autorización.

De cualquier forma, el menor deberá ser oído, sobre todo en el caso de considerar que ha adquirido la suficiente madurez física y mental para opinar y ser oído en procesos judiciales (art. 12 de la Convención sobre los Derechos del Niño).

3.- Para el caso del paciente inconsciente, y siempre y cuando el mismo no tuviera previamente firmada la negativa escrita, cuando se estime que dicha negativa esté vigente y haya sido tomada con libertad de discernimiento. En caso contrario la ley 17.132 inc. 3º autoriza al médico a proceder según su leal saber y entender. El profesional que sienta, ante esta situación, vulnerados sus principios y convicciones se puede apartar del caso en tanto y en cuanto haya otro médico que se pueda hacer cargo del paciente.

 1 GARAY, Oscar E. Código de Derecho Médico, Ad-Hoc.

2 Boletín de Jurisprudencia. Año 1985, Nº 4. Pág. 313.


SALUD y TRABAJO

ENFERMEDADES PROFESIONALES

Dr. Héctor A. Nieto


Grupo Salud Laboral del Hospital Piñero*

Las enfermedades profesionales son causadas directa y exclusivamente por un riesgo del medio ambiente de trabajo. Constituyen un problema prioritario de salud pública, no sólo por su elevada morbilidad y por la alta incidencia de casos graves, sino además porque afectan a personas en edad productiva, a sus descendientes y convivientes

Las enfermedades profesionales, desde una concepción preventiva, se definen como cualquier condición anatomopatológica debida a la acción específica de las condiciones de trabajo y medio ambiente laboral, es decir son aquellas causadas directa y exclusivamente por un agente de riesgo propio del medio ambiente de trabajo.

Tienen consecuencias directas sobre el expuesto causando alteraciones reversibles, irreversibles (incapacidad) o muerte, y algunas veces repercusiones sobre sus descendientes.

Esta concepción de enfermedad profesional, de corte sanitarista, en la que el criterio para definir una patología como profesional se basa en la presencia en el medio ambiente de trabajo de un agente de riesgo reconocido científicamente como tal, condiciones de exposición determinadas por las características de la actividad desarrollada y entidad nosológica definida, unidos por una relación de causalidad basada en criterios anatomoclínicos y epidemiológicos, que demuestren mayor incidencia en la población expuesta que en la población general, confronta con el criterio legislativo de listas cerradas que hacen que aquello que en un país resulta enfermedad profesional, no lo sea para otro.

En la Argentina, desde 1996 existe un listado de Enfermedades Profesionales que forma parte de la Ley de Riesgos de trabajo (24.557), que es cerrado a un grupo de agentes, enfermedades y trabajadores expuestos, y que es el instrumento legal que define una patología presente en un trabajador como de origen profesional o no, a los fines de la responsabilidad por parte del empleador y al derecho a la reparación del daño al trabajador.

Las enfermedades profesionales son un problema prioritario de salud pública, no sólo por su elevada morbilidad y por la alta incidencia de casos graves sino además porque afectan a personas en edad productiva, a sus descendientes y a sus convivientes.

El reconocimiento de ellas es lento, costoso y conflictivo, especialmente en el caso de nuevas materias primas, procesos o productos. El subregistro es todavía más grave que en los accidentes de trabajo.

Entre las razones que explican el limitado conocimiento y denuncia de las enfermedades profesionales, podemos citar:

a) Su naturaleza insidiosa que dificulta su identificación y detección precoz. b) La falta de especificidad en la semiología de algunas de ellas que las confunde con otras enfermedades no profesionales. c) Tal vez la principal razón radique en la escasa formación que el personal de salud recibe sobre la etiopatogenia y diagnóstico de las enfermedades profesionales.

Excepcionalmente, en nuestro medio se encuentra en una historia clínica  de cualquier centro asistencial y de cualquier especialidad, el registro de la historia ocupacional del paciente, o se plantea entre los diagnósticos diferenciales la patología ocupacional. Ni siquiera la simple y antigua pregunta que proponía Hipócrates: ¿De qué trabaja Ud.?

Como ya se sabe, no se diagnostica aquello que no se sospecha o no se conoce.

El problema adquiere mayor envergadura si se considera que no existen datos sobre toxicidad para el 80% de las aproximadamente 48.000 sustancias químicas de uso comercial, y los trabajadores desconocen los compuestos químicos con los que trabajan o los efectos que pueden tener sobre su salud.

A pesar de estas dificultades en el diagnóstico, registro y cuantificación de las enfermedades profesionales, en los países industrializados con buenos sistemas de registros (OMS Europa) se estima que la incidencia de éstas es de 2,9/1000 trabajadores, alcanzando en algunas actividades de alto riesgo un 3,4/1000 (en la industria manufacturera), y hasta un 5/1000 (en la construcción). Como dato comparativo, vemos que la incidencia de todos los cánceres es de 2,5/1000 y la de enfermedades coronarias es de entre 6 y 9/1000 en los grupos etáreos de alto riesgo de la población general.

En los Estados Unidos se estima que 350.000 nuevos casos de enfermedades profesionales se diagnostican cada año, de los cuales entre 50 y 70.000 son mortales.

Según Gennart y col., más del 10% de los ingresos a un hospital general reconocen factores de origen ocupacional. Esta proporción se incrementa cuando el motivo de consulta se refiere a patologías respiratorias o musculoesqueléticas.

Todas las enfermedades profesionales son prevenibles y cada caso debería ser considerado siguiendo a Rutstein como “evento centinela ocupacional”, ya que está expresando las consecuencias de condiciones peligrosas de trabajo para todo el colectivo de trabajadores de esa misma actividad.  

* Extraído de capítulo Salud Laboral del libro Medicina y Salud Pública. Vicente E. Mazzáfero y col. EUDEBA. Bs.As. (1999).