Publicación de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires

Comenzó el tratamiento específico y debió permanecer varios meses sin trabajar hasta alcanzar una recuperación de su salud que le permitiera continuar con su vida habitual. De más está decir que su familia debió someterse a los consabidos testeos y medicación profiláctica, y que durante el tiempo que duró su tratamiento no pudo trabajar, con la consecuente (y grave) pérdida de ingresos.

K.B., N.B. y A.S. son médicos pediatras. Recientemente y casi en forma simultánea, se les diagnosticó hepatitis viral, dos de ellas por virus A y la restante por Citomegalovirus. Todos ellos debieron cargar con sus dolencias, sus familias (incluso hijos lactantes) debieron soportar la angustia y la incertidumbre. Ellos debieron costear sus tratamientos e interconsultas con prestigiosísimos colegas que, justamente por ser colegas, sólo (?) les cobraron $ 150 la consulta (algo así como el 20% del salario mensual de bolsillo de un médico de planta con 24 horas semanales). Aún hoy esperan que su salud se recupere sin secuelas invalidantes.

Estos casos presentan en común varios hechos: en principio, todos los afectados son trabajadores de la salud. Sufren enfermedades cuya incidencia es mayor entre éstos que en el común de la población, por lo que son consideradas enfermedades profesionales por la legislación vigente (Ley 24.557).

Ninguno de ellos conocía en el momento del diagnóstico este hecho, y por tanto denunciaron su enfermedad como inculpable (es decir enfermedad no vinculada al trabajo), omitiendo los derechos que como trabajadores los asisten en este tipo de enfermedades, y que van desde la obligación por parte del em-pleador de proveer asistencia integral al trabajador (a su costo), hasta el pago de los haberes de acuerdo a la remuneración promedio percibida por el trabajador enfermo en los últimos 12 meses, o la indemnización por las incapacidades residuales.

La situación se torna más grave si se percibe que al no haber registro de este tipo de hechos, tampoco existe la más mínima acción preventiva tanto sea como vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos, o como monitoreo del medio ambiente de trabajo.

M.S. es anestesiólogo, trabaja en la guardia. Una mañana de este año, mientras hacía su trabajo habitual se pincha con la aguja con la cual le suministraba medicación a un joven gravemente herido y enfermo de sida. Como sabemos, en estos casos debe informarse al trabajador respecto de la medicación profiláctica postexposición y si corresponde, ofrecerle medicación antirretroviral en triple esquema durante 30 días, iniciando la terapia lo antes posible (la cual debe aceptar o rechazar con consentimiento informado escrito). Claro que la medicación no es inocua y no asegura el 100% de protección.

Es evidente que para eso debiera tener disponibilidad inmediata de fármacos antirretrovirales, gamaglobulina hiperinmune para hepatitis B, si no estuviera vacunado o no conociera su respuesta inmunológica a la vacuna, serología para sí y para el paciente, etc.

Como está indicado en estos casos, deberá monitorear su serología hasta que, transcurridos por lo menos 6 meses, se asegure de que no se ha seroconvertido. Durante ese lapso tendrá que proteger (con conductas sexuales seguras) a su pareja de eventuales seroconversiones (no sólo vih sino además, vhb o vhc, por cierto mucho más infectivos).

Pero ¿quién se ocupa de ello? ¿Adónde debe acudir en busca de los correspondientes tratamientos y/o medidas profilácticas un trabajador de la salud que sufre un accidente de trabajo?

Si bien las iniciales no corresponden a los verdaderos colegas, los casos son reales y ocurrieron (y ocurren a diario) en un hospital y, sin duda, se repiten en todos los hospitales y centros de salud de nuestra ciudad.

Por esto invitamos al lector a compartir algunas reflexiones:

¿Puede ser el trabajo fuente de enfermedad para quien lo ejecuta? ¿Es necesario que el costo por trabajar en aquello que es una vocación y un servicio sea el de la propia salud o la de nuestras familias? ¿Es, en todo caso, aceptable que así sea? ¿Existe algún método conocido que nos proteja? ¿Quién es el responsable por la salud de quien trabaja? ¿Qué derechos nos asisten como trabajadores?

Intentaremos, a partir de estas reflexiones, introducirnos en la complejidad del problema de la salud de los trabajadores.

La salud y el trabajo son derechos humanos fundamentales, por lo que resulta inaceptable la pérdida de uno de ellos en ejercicio del otro. El trabajo, en nuestra sociedad actual, adquiere una categoría con dimensiones nunca vistas en la historia de la humanidad, determina fuertemente la inclusión o exclusión del sistema y se relaciona de una forma directa con la calidad y expectativa de vida de las personas. Desde la antigüedad conocemos que las condiciones y medio ambiente de trabajo (CyMAT) pueden ser fuente de enfermedad o salud, según la calidad de las mismas.

Así, sabemos de la existencia de riesgos específicos para la salud derivados de las exposiciones laborales (aunque no exclusivos) para los trabajadores de la salud de los cuales, a modo de ejemplo, citamos los más conocidos:

Riesgos biológicos: Hepatitis A, B, C, D, E, G; tuberculosis; tuberculosis multirresistente; hiv; arbovirus; arenavirus; fiebre hemorrágica argentina; citomegalovirus; herpes simple; tétanos; rubeola; residuos biopatógenos.

Riesgos físicos y de seguridad: Ruidos y vibraciones; carga térmica; radiación; ventilación; iluminación eléctrica; incendios; gases comprimidos.

Riesgos químicos: Oxido de etileno;citostáticos; óxido nitroso; enfluorano; halotano; formaldehido; formol; glutaraidehído; hipoclorito de sodio; yodo; alcohol isopropílico; compuestos de amonio cuaternario; ácido acético; mercurio; xileno tolueno; freones; metacrilato.

Otros riesgos: Organización y contenido del trabajo; diseño del puesto de trabajo; carga y densidad de tareas; violencia.

Universalmente, se acepta que una vez identificado un riesgo, y evaluado el impacto que tiene sobre la salud de los expuestos, debe procederse a su eliminación, y si no fuera posible deberán tomarse todas las medida necesarias para limitar su efecto; y si aún persistiera, se deberá proteger al trabajador para que su salud no se vea afectada.

Según el Convenio 161 de la OIT, los servicios de salud en el trabajo son aquellos "investidos de funciones esencialmente preventivas y encargados de asesorar al empleador, a los trabajadores y a sus representantes acerca de:

1.- Los requisitos necesarios para establecer y conservar un medio ambiente de trabajo seguro y sano que favorezca una salud física y mental óptima en relación con el trabajo.

2.- La adaptación del trabajo a las capacidades de los trabajadores, habida cuenta de su estado de salud física y mental...".

De acuerdo con estas dos definiciones, los servicios de salud para los trabajadores son los encargados de tales fines, pero corresponde al empleador su conformación y financiamiento, siendo un derecho de los trabajadores su existencia.

Nada tienen que ver los servicios destinados al control administrativo de licencias (ausentismo) con los objetivos de la medicina del trabajo, aunque tristemente las prácticas más difundidas en nuestro medio, a la que contribuyen no pocos colegas, hacen que se identifique la medicina del trabajo con el control de ausencias o medicina al servicio del empleador.

La legislación internacional, de la cual Argentina fue una de sus precursoras (la primera ley argentina sobre accidentes de trabajo, 9.688, es del año 1914), ubica la responsabilidad por la salud de los trabajadores en cabeza del empleador siendo, por lo tanto, este el encargado de proveer condiciones de trabajo seguras y sanas, protegiendo la salud de los que trabajan bajo sus órdenes.

En nuestro país, la Ley 19.587 del año 1972 actualmente vigente, obligó al empleador, sin discriminar en público o privado, a la creación de los servicios de medicina del trabajo y de higiene y seguridad a los fines de proteger la salud de los trabajadores.

Más recientemente, desde 1996 la Ley de Riesgos del Trabajo 24.557 posibilita, en nuestro medio, al empleador contratar un seguro (ART) o autoasegurarse para cubrir los eventuales infortunios que pudieran originarse en el trabajo. Pero para esto debe cumplir con la legislación en materia de higiene y seguridad (Ley 19.587), de manera de brindarles a los trabajadores las debidas prestaciones, tanto en especie como dinerarias en los casos de accidentes de trabajo o enfermedades profesionales, pero priorizando la prevención de los mismos.

Los trabajadores de la salud de la ciudad de Buenos Aires nos encontramos en una situación de desprotección alarmante en este sentido ya que a las conocidas (malas) condiciones de trabajo, con la gran cantidad de riesgos a los que nos exponemos a diario, se suma la ausencia de medidas de promoción y protección de la salud de los trabajadores. Ello está claramente expresado en la inexistencia de servicios de salud para los trabajadores y del cumplimiento de la ley de riesgos del trabajo lo cual limita, cuando no impide, que los trabajadores que adquieren una enfermedad o se accidentan cumpliendo su trabajo accedan a las prestaciones correspondientes sin pérdidas de salario ni costos adicionales.

Cualquiera que haya sufrido un accidente de trabajo conoce la interminable lista de trámites que debe hacerse solamente para que el hecho tenga registro administrativo (denuncia policial incluida, situación claramente irregular), porque el tratamiento de las consecuencias para la salud quedará en manos del propio accidentado, o la solidaridad de los amigos.

Para terminar, algunas respuestas a las reflexiones planteadas:

¿Puede ser el trabajo fuente de enfermedad para quien lo ejecuta? Sí, pero puede y debe evitarse.

¿Es necesario que el costo por trabajar en aquello que es una vocación y un servicio sea el de la propia salud o la de nuestras familias? Definitivamente no. De nosotros mismos dependerá que así no sea.

¿Existe algún método conocido que nos proteja? Sí, el cumplimiento de la legislación vigente en materia de condiciones de trabajo y de seguridad en el trabajo. La salud laboral como especialidad y los servicios de salud para los trabajadores en los términos definidos por la OIT han demostrado ser instrumentos eficaces para esa protección.

¿Quién es el responsable por la salud de quien trabaja? Desde el punto de vista jurídico, el empleador pero nosotros debemos poner nuestra parte en la toma de conciencia y en la solidaridad.

El art. 19 inc. 3º de la ley 17.132 establece que: "Los profesionales que ejerzan la medicina están, sin perjuicio de lo que establezcan las demás disposiciones legales vigentes, obligados a: (...) respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse, salvo los casos de inconsciencia, alienación mental, lesionados graves por causa de accidentes, tentativas de suicidio o de delitos. En las operaciones mutilantes se solicitará la conformidad por escrito del enfermo, salvo cuando la inconsciencia o alienación o la gravedad del caso no admitiera dilaciones. En los casos de incapacidad los profesionales requerirán la conformidad del representante del incapaz".

En principio, el médico no puede efectuar ningún tipo de tratamiento sin recabar el consentimiento del paciente (1). Se entiende por "consentimiento informado", una declaración de voluntad efectuada por el paciente, por la cual, luego de brindársele una suficiente información referida al procedimiento o intervención quirúrgica que se le propone como médicamente aconsejable, éste decide prestar su conformidad y someterse a tal procedimiento o intervención (2).

Para ello se entiende que, ya que es el paciente quien debe sufrir las consecuencias y soportar los gastos de un tratamiento médico determinado, un principio de esclarecimiento es fundamental y en consecuencia, se requiere que el paciente pueda conocer cuáles son los riesgos que encierra el tratamiento propuesto, cuáles son las alternativas posibles, y cuántas y cuáles, las probabilidades relativas de éxito (3).

En cuanto a los requisitos del consentimiento del paciente, para que éste sea válido, debe ser emitido por un sujeto capaz; además su declaración tendrá que ser formalmente correcta y no encontrarse afectada por vicios de la voluntad.

Un consentimiento prestado con vicios de la voluntad no producirá los efectos autorizantes y convalidantes de la actuación médica. Tampoco es válido el consentimiento brindado para un cometido médico reprobado por la ley (4).

Cualquiera de estos supuestos invalidará al consentimiento y dejará al médico huérfano de amparo legal.

Claro es también, que si el vicio proviene de persona ajena a la relación médicopaciente, o es imputable al propio paciente, la actuación médica no perderá la protección legal, sin perjuicio de la responsabilidad que le quepa al agente perturbador.

En cuanto a la capacidad requerida para prestar el consentimiento, rigen en principio, las reglas generales. Es necesario entonces que el sujeto posea plena capacidad de obrar. Si el paciente se encontrase incapacitado, se requerirá el consentimiento del representante legal del incapaz o de los parientes habilitados (5).

Reciente jurisprudencia ha establecido que "si bien normalmente, la responsabilidad de un médico por los daños sufridos por un paciente durante el curso de tratamientos por él administrados se basa en el fracaso del profesional en el ejercicio del grado de habilidad y cuidado requeridos, bajo la doctrina del consentimiento informado se puede llegar a cuestionar a un médico en circunstancias en las cuales se halle libre de negligencia en el tratamiento del paciente, más habiendo actuado sin el consentimiento del enfermo, o más allá del consentimiento dado; o cuando actuara no habiendo informado al paciente acerca de los riesgos de un tratamiento en particular, de tal manera que este pudiera decidir si quería someterse al mismo (Highton-Wierzba, op. cit., p. 277/282): 1.- La naturaleza del riesgo; 2.- La magnitud del riesgo; 3.- La probabilidad de que el riesgo se materialice; 4.- La inminencia de la posibilidad de materialización" (6).

El consentimiento presupone, entre otras cosas, que el médico ha revelado información adecuada al paciente, de forma tal que le permita a éste una participación inteligente en la toma de una decisión acerca del tratamiento propuesto.

Cabe tener presente al respecto que el paciente no se halla entrenado en la ciencia médica, por lo que la información a brindarse deberá guardar estrecha relación con la capacidad de comprensión del asistido. Ha dicho la doctrina en este punto que: "la dignidad de la persona humana exige una correcta información de todo lo relativo a su salud y al tratamiento a que será sometida para tratar de lograr la curación" (7).

Por supuesto, existen los límites para la información. El deber cae, por ejemplo, cuando hay urgencia en el tratamiento (8).

En cuanto a la forma de expresar el consentimiento, en nuestro sistema la ley indica que en las operaciones mutilantes se solicitará la conformidad por escrito del enfermo. Recientes decisiones jurisprudenciales, no obstante, han extendido la exigencia del consentimiento escrito a cualquier intervención quirúrgica, efectuando analogías con la ley de trasplantes de órganos, de sida, o de protección al menor, entre otras.

Entendemos que el uso del recurso de acudir a una norma analógica no es válido, ya que existe una disposición específica aplicable al caso (la propia ley 17.132).

Pero no menos cierto es que a los efectos probatorios, el instrumento escrito aparece como una pieza de vital importancia (9).

(1) Bueres, Alberto, "Responsabilidad Civil de los Médicos" Tº I, p. 201, Ed. Hammurabi, Buenos Aires, 1992.

(2) CNCiv. Sala F, 05/02/98, "M., A. N. c/ F., E. S." (JA del 28/04/99, p. 42).

(3) Highton, Elena I.-Wierzba, Sandra M., "La Relación Médico-Paciente: El consentimiento informado", p. 11, Ad Hoc, Buenos Aires, 1991.

(4) Por ejemplo: aborto, eutanasia, etc.

(5) En esos casos, ostentarían una representación legal cita, conf. Bueres, op. cit. p. 209.

(6) CNCiv. Sala F, 05/02/98, "M., A. N. c/ F., E. S." (JA del 28/04/99, p. 42).

(7) Mosset Iturraspe, Jorge, "Responsabilidad Civil del Médico", p. 169, Ed. Astrea, Buenos Aires, 1985.

(8) Conf. Lorenzetti, Ricardo, "Responsabilidad Civil de los Médicos" Tº I, p. 209, Rubinzal-Culzoni, Santa Fe, 1998.

(9) Lorenzetti, citando a Wikinski y Piaggio, agudamente señala que: "en nuestro país se ha dicho que en realidad el consentimiento se ha transformado en un formulario escrito elaborado para prevenir demandas pero que no satisface la necesidad de comunicación" (Op. Cit. Tº I, p. 188, Rubinzal-Culzoni, Santa Fe, 1998.