PRAXIS MEDICA

PROTECCION DEL PROFESIONAL

Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario

Publicación de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires

Año 8 . Nº 34 . Mayo de 2004.

Coordinadores: Jorge Gilardi y Jorge Iapichino


MALTRATO INFANTIL: ASPECTOS MEDICO-LEGALES

La violencia al menor se hace evidente para el médico durante la consulta. Los indica-dores de maltrato infantil permiten detectar abuso físico, emocional y/o negligencia. La conducta del profesional debe estar guiada por su conocimiento acerca de la legislación, los criterios de internación, los procedimientos de denuncia y las formas de proteger al niño maltratado


BREVE RESEÑA MEDICO-LEGAL DEL MALTRATO INFANTIL

En este artículo se analiza el marco legal y se detallan las obligaciones de los profesionales y del sistema público de salud ante la detección o sospecha de casos de maltrato infantil

Dr. Oscar A. Lossetti

Docente asociado de la Cátedra de Medicina Legal (UBA), Médico Forense de la Justicia Nacional

Dr. Fernando Trezza

Docente autorizado de la Cátedra de Medicina Legal (UBA), Médico Forense de la Justicia Nacional

Dr. José A. Patitó

Profesor Titular de la Cátedra de Medicina Legal (UBA),

Médico Forense de la Justicia Nacional

INTRODUCCION

La violencia contra el menor se hace evidente en el medio médico durante la atención nosocomial y en el medio jurídico cuando el problema ha sido revelado por el pedido de ayuda o la denuncia.

Fundamentalmente se deben reconocer hechos de acción y de omisión de carácter intencional, nunca accidental:

- La agresión física

- La negligencia en lo que respecta a la alimentación, la salud y la protección

- La perturbación y violencia sexual

- La violencia psicológica

- El abandono físico

- El abandono emocional

El maltrato infantil puede situarse tanto en el ámbito familiar como fuera de él. Las formas que pueden reconocerse son:

Familiares:

1. Abuso físico: uso de la fuerza física por parte de los padres, cuidadores o convivientes adultos, con el objeto de castigar, provocándole intencional-mente lesiones de diversos tipos y gravedad.

2. Abuso emocional: la crianza con rechazo, la indiferencia, la desvalorización, el aislamiento, el terror.

3. Abuso sexual: consiste en la participación de un menor con un adulto en cualquier tipo de actividad sexual (Patitó). Niños inmaduros en cuanto a su desarrollo, en prácticas sexuales que no comprenden plenamente y para las que son incapaces de dar un consentimiento, en las que interviene un adulto utilizando relación de preeminencia para obtener su satisfacción sexual.

4. Negligencia: insatisfacción de las necesidades básicas (alimentación, vestimenta, higiene, educación, salud, etc.), a pesar de disponer de las posibilidades socioeconómicas para evitarlas.

5. Síndrome de Munchausen: los porcentajes de mortalidad oscilan entre el 10% y 30%. Por un serio desorden emocional enmascarado por la adaptación social, la madre (muy raramente el padre) deliberadamente produce una enfermedad en el niño. Los mecanismos para producirla pueden ser: referir una historia errónea de los hechos, proporcionar sustancias (grandes cantidades de agua, sodio, aspirinas, barbitúricos, laxantes, etc.), disminuir, interrumpir o modificar medicaciones indicadas, agregar sustancias a las muestras enviadas a laboratorio (orina contaminada con sangre menstrual o materia fecal, azúcar, sal, etc.). La madre es la única testigo de los síntomas del niño, por lo tanto existe una discrepancia entre los antecedentes y el examen físico. No ofrece resistencia a las hospitalizaciones o a los exámenes invasivos. Cuando la manipulación se vuelve evidente, busca asistencia médica en otro lugar.

Extrafamiliares:

1. País con hambruna

2. Participación infantil en hechos bélicos

3. Pornografía infantil

4. Explotación laboral

5. Persecución racial y/o discriminación sexual

6. Menores forzados a consumir alcohol o drogas; a mendigar o robar; a ejercer la prostitución

INDICADORES DE MALTRATO INFANTIL

El niño no sabe defenderse ante las agresiones de los adultos, no pide ayuda; esto lo sitúa en una posición vulnerable ante un adulto agresivo y/o negligente. Los problemas que tienen los niños maltratados se traducen en manifestaciones conductuales, físicas y/o emocionales (indicadores). Por sí solos no son suficientes para demostrar la existencia de maltrato, sino que además debemos considerar la frecuencia de las manifestaciones: cómo, dónde y con quién se producen. Es importante saberlos interpretar.

Abuso físico

Indicadores en el niño:

· Lesiones de piel o hematomas en distintas partes del cuerpo, especialmente faciales, dorso, genitales externos, en diferente estado de cicatrización e insatisfactoriamente explicadas, o figuradas por hebillas de cinturón, mordedura, etc.

· Quemaduras: cigarrillo; agua caliente (lesiones en guante, media o salvavidas); plancha o radiador.

· Injurias cefálicas sin explicación satisfactoria: áreas de alopecía y/o hema-tomas o petequias del cuero cabelludo; hematoma subdural y hemorragia subaracnoidea; hemorragia o desprendimiento de retina; diente flojo o ausente.

· Injurias internas no satisfactoriamente explicadas: hematoma duodeno ye-yunal; ruptura de vena cava inferior; ruptura de hígado, bazo o páncreas; traumatismo renal.

· Fracturas inexplicadas o cuya explicación no coincide con el tipo de lesión hallada: fractura de costilla, mandíbula, esternón, escápula, cráneo, nasal, columna, huesos largos; fracturas antiguas sin explicación; signos radioló-gicos de separación epifisaria.

Abuso emocional

Indicadores en el niño:

· Trastornos del desarrollo: aprendizaje, habla, emocional, retraso mental.

· Psicosomáticos y funcionales: cefaleas, abdominalgias, enuresis y/o enco-presis, trastornos del sueño, anorexia.

· Conductuales: masturbación compul-siva, aislamiento, agresividad, conducta antisocial o inapropiada para la edad.

· Psiquiátricos: psicosis, intento de suicidio, estructuras obsesivas, fobias, ansiedad, hipocondria.

Abuso sexual

Indicadores en la conducta del niño:

· Conducta sexual o conocimiento ina-propiado para la edad (juego marca-damente sexual).

· Se niega a permitir examen físico o particular en actividades físicas o al cambiarse de ropa de gimnasia.

· Se halla temeroso, fóbico, especialmente con los adultos.

· Comienza a rendir mal académicamente.

· Muestra relación positiva con el ofensor, reversión de roles.

· Desarrolla enuresis y/o encopresis.

· Trastornos del sueño y de la alimentación.

 Indicadores físicos en el niño:

· Tiene dificultad para caminar o sentarse.

· Tiene ropa interior rota o manchada.

· Se queja de dolor o picazón en la zona genital.

· Presenta hematomas o hemorragias en la zona perineal.

· Presenta enfermedad venérea.

· Embarazo.

· Engrosamiento y/o hiperpigmentación de la piel de los labios de la vulva, especialmente cuando se resuelve luego de un tiempo de estar alejado del estímulo.

· Diámetro horizontal de la apertura vaginal que excede los 4 mm en niñas prepúberes.

· Dilatación anal mayor de 1 cm.

· Recurrentes infecciones urinarias no relacionadas con uropatías.

· Tacto rectal laxo.

Negligencia

Indicadores físicos en el niño:

· Niño frecuentemente hambriento, vestido inapropiadamente para el clima y/o con higiene inadecuada.

· Frecuentemente cansado, desatento o triste.

· Falta de atención médica u odonto-lógica.

· Desnutrición por falta de aporte.

· Retraso madurativo.

· Severa dermatitis del pañal.

· Abandonado.

· Mejoría manifiesta y rápida durante su internación.

Indicadores en la conducta del niño:

· El niño relata falta de supervisión y/o cuidado.

· Conducta delincuente: usa alcohol o drogas, vandalismo, conducta sexual inapropiada.

· Pide o roba comida.

· Llega frecuentemente tarde o está ausente en la escuela.

· Intoxicaciones frecuentes.

· Reversión de roles.

CONDUCTA DEL MEDICO TRATANTE

Respecto de las decisiones que el profesional debe tomar, se incluyen en primera medida las tendientes a asegurar que la situación de maltrato y/o abuso sea interrumpida, poniendo los medios para proteger efectivamente al niño. Si la sospecha indica que el niño sufre las consecuencias de un maltrato físico es prudente tomar la decisión de internarlo, sobre todo si es menor de tres años, para evitarle nuevas agresiones. Se le transmitirá a los familiares la necesidad de la internación para estudiarlo y asistirlo adecuadamente, omitiendo manifestar la sospecha de que haya sido maltratado para evitar la fuga y que la situación de riesgo se agrave sensiblemente para el paciente. Acto seguido se debe proceder a solicitar la intercon-sulta del Equipo de Violencia Familiar, a los efectos de evaluar interdisciplinaria-mente el problema. Los profesionales intervinientes entrevistarán a los padres y les comunicarán las razones de la interconsulta y estarán atentos a la valoración del grado de riesgo para actuar en consecuencia.

Criterios de internación

Pautas elaboradas por el Comité de Violencia Familiar del Hospital Elizalde:

- Todo niño menor de tres años que presente lesiones sospechosas, independientemente de su gravedad

- Todo niño con episodios reiterados de maltrato

- Todo niño cuidado negligentemente en la cual se evalúe una situación familiar de alto riesgo

- Todo niño con lesiones graves

- Todo niño mayor de diez años con diagnóstico presuntivo de maltrato, sin posibilidad de seguimiento ambulatorio

- Menor abandonado.

Frente a un grave atentado cometido contra un menor, la obligación de denuncia por parte del médico o de otros profesionales en el arte de curar se mantiene, porque el socorrido tiene exclusivamente el carácter de víctima. Este es el criterio sustentado en la doctrina y la jurisprudencia.

Es importante que el médico conozca cuáles son los efectos de la denuncia: el denunciante no es parte en el juicio penal y no contrae ninguna obligación ni responsabilidad que lo ligue al proceso iniciado, salvo cuando hubiese hecho una acusación falsa, o sea, sabiendo que la persona imputada es inocente (artículo 179 del Código Procesal Penal). En el delito de calumnia queda imputado sólo el denunciante de mala fe, pero no aquel que presume razonablemente que el hecho haya sido cometido, aún cuando no lo hubiese presenciado o cuando después no se pruebe.

La Constitución Nacional, el derecho de los menores

En lo que concierne a las normas de nuestro Derecho, el artículo 31 de la Constitución Nacional dispone, en forma genérica, que la misma Constitución y los Tratados Internacionales son Ley Suprema de la Nación. En lo que respecta al derecho de los menores, especialmente el artículo 75, inciso 22, le otorga a la Convención de los Derechos del Niño jerarquía constitucional (aprobada y ratificada por la ley Nº 23.849).

Maltrato Infantil en el Código Civil

El poder de corrección de los padres está aceptado por la jurisprudencia a la luz de las disposiciones relativas a la patria potestad vigentes en nuestro país. El Código Civil expresa:

Artículo 278: “Los padres tienen la facultad de corregir o hacer corregir la conducta de sus hijos menores. El poder de corrección debe ejercerse moderadamente, debiendo quedar excluidos  los malos tratos, castigos o actos que lesionen o menoscaben física o psíquicamente a los menores. Los jueces deberán resguardar a los menores de las correcciones excesivas de los padres disponiendo su cesación y las sanciones pertinentes si correspondieren”.

Por ello, el Código Civil acuerda a los padres, dentro de ciertos límites, el derecho de corrección de la conducta de sus hijos. Cuando este hecho es ejercido impropiamente, esa conducta deberá incluirse en las disposiciones del artículo 35 del Código Penal (ver más adelante). La intervención de la justicia es posible cuando las acciones o excesos son graves y trascienden el ámbito familiar. La práctica de los malos tratos a menores es causal o puede ser causa de pérdida de la patria potestad, atento a lo establecido en el artículo 307:

“El padre o madre quedan privados de la patria potestad; [...] 3) por poner en peligro la seguridad, la salud física o psíquica o la moralidad del hijo, mediante malos tratamientos, ejemplos perniciosos, inconducta notoria o delincuencia”.

Maltrato infantil en el Código Procesal Civil y Comercial de la Nación

Existen previsiones, en caso de maltrato a menores, consistentes en que el juez puede decretar la guarda de ellos si se constata su existencia.

Artículo 234.- “Podrá decretarse la guarda: [...] 2) de menores o incapaces que sean maltratados por sus padres, tutores, curadores o guardadores, o inducidos por ellos a actos ilícitos, deshonestos o expuestos a graves riesgos físicos o morales [...]”.

Maltrato infantil en el Código Penal

Encontramos lineamientos en el artículo 34, inciso 4:

En relación con quien aplica su autoridad, la primera norma exime de pena a quien actúe ejerciendo, en este caso, la patria potestad al establecer que no es punible: “El que obrare en cumplimiento de un deber o en el legítimo ejercicio de su derecho, autoridad o cargo [...]”.

No obstante ello, el artículo 35 penaliza la conducta de quien se excediere en ese ejercicio, al señalar: “El que hubiere excedido límites impuestos por la ley, por la autoridad o por la necesidad, será castigado con la pena fijada para el delito por culpa o imprudencia”.

En un caso concreto de malos tratos, será el juez quien dictamine si corresponde la aplicación de esta norma o bien, las sanciones previstas en el caso de que se produzcan las lesiones tipificadas en los artículos 89, 90 o 91.

La legislación específica: ley Nº 24.417 y decreto reglamentario Nº 235/96

Como hemos visto, en este aspecto rige en el ámbito nacional la ley Nº 24.417 y el decreto reglamentario Nº 235/96, que tienen como objetivo el cese del maltrato una vez que este haya sido comprobado, autorizando al juez interviniente a disponer la exclusión -del autor de la violencia-, de la vivienda donde habita el núcleo familiar y/o prohibirle el acceso al domicilio, lugares de trabajo o de estudio del damnificado y ordenar el reintegro de la víctima al domicilio del que tuvo que alejarse por seguridad personal. No obstante ello, frecuentemente y ante la imposibilidad de garantizar el alejamiento del agresor, el niño es separado de su grupo familiar, otorgando su guarda a otra persona o disponiendo su internación en un establecimiento público o privado.

Tiene vigencia en Capital Federal y en las provincias de Chaco, Corrientes y Chubut, pero no está aún reglamentada en el resto de las provincias.

Esta ley brinda a la víctima la oportunidad para que pueda requerir y obtener el auxilio de la justicia para que cese el hecho dañoso.

De acuerdo al artículo 3, son necesarias las pericias psicológica, social, ambiental y médica para determinar si son ciertos los hechos denunciados, sus causas y qué tratamiento podría instaurarse.

DENUNCIA

La ley asigna a la denuncia de maltrato un carácter obligatorio (justa causa) respecto de la violencia ejercida sobre menores o incapaces. Esa obligatoriedad se hace extensiva a los directores de los hospitales públicos y clínicas privadas, así como a todos los profesionales del área de la salud física y mental (médicos y psicólogos). Esta obligación alcanza también a los directores de escuelas y colegios públicos o privados y a los funcionarios públicos que, en razón de su trabajo, hubiesen tomado conocimiento de hechos de violencia doméstica.

Según el artículo 4 del decreto reglamentario, el plazo máximo para hacer la denuncia es de 72 horas, salvo que a criterio del denunciante resulte conveniente extender dicho plazo.

Esta denuncia puede hacerse personalmente o por un mandatario, por escrito o verbalmente. Puede transmitirla al juez, al fiscal o a la policía. También cualquier persona tiene la facultad de comunicar tales hechos al asesor de menores, quien debe informarlos a la Justicia Penal si se trata de un delito; o sea, tiene la competencia necesaria para entablar las acciones y recursos con el objeto de ampararlo.

La ley dispone que “cuando los damnificados fuesen menores o incapaces, los hechos deberán ser denunciados por sus representantes legales o el Ministerio Público” (artículo 2 de la ley 24.417). Sin embargo, el propio menor adulto (mayor de 14 años) tiene capacidad para denunciar el delito. Incluso cuando no haya alcanzado dicha edad puede hacer conocer el hecho a la autoridad pública. Si bien este acto no tiene el carácter de denuncia desde el punto de vista procesal, los órganos competentes deben iniciar la investigación al haber tomado conocimiento del hecho.

El denunciante no es parte en el juicio penal y no contrae ninguna obligación ni responsabilidad que lo ligue al proceso iniciado, salvo cuando hubiese hecho una acusación errónea (no falsa: con falsía intencional).

El juez que interviene y constata situaciones peligrosas no sanciona sino que aplica medidas cautelares enumeradas en el artículo 4 de la ley 24.417 y que son:

- Excluir ael autor de la vivienda donde habita el grupo familiar

- Prohibir el acceso del autor al domicilio del damnificado como a los lugares de trabajo o estudio

- Ordenar el reintegro al domicilio a petición de quien ha debido salir del mismo por razones de seguridad personal, excluyendo al autor

- Decretar provisoriamente alimentos, tenencia y derecho de comunicación con los hijos.

PROCEDIMIENTO

En los casos de maltrato o abandono, el juez de menores puede apartar al niño de su familia, entregarlo a otra familia o disponer su internación en instituciones públicas o privadas.

Se deberá preservar al menor de interrogatorios humillantes en caso de abuso sexual.

Existe un cuerpo de delegados inspectores destinados a la vigilancia de los menores. Estos delegados deberán informar al juez sobre la situación de cada menor. También pueden peticionar el levantamiento del control dispuesto, los cambios de guarda o la internación de un menor en un establecimiento tutelar. En cada causa debe realizarse un informe del asistente social donde describirá el medio familiar en que se desarrolla la vida del menor y los antecedentes y conducta del niño y de sus padres o tutores.

Los jueces o sus secretarios deberán establecer contacto con los chicos que están en instituciones en forma semestral.

El juez es asistido por personal técnico constituido por un psiquiatra infanto-juvenil, un psicólogo y asistentes sociales. Para los menores víctimas de maltrato se aplica el procedimiento asistencial, que se lleva a cabo con intervención del asesor de menores y de los padres o tutores, cuando el asesor solicite sanciones hacia estos.

De acuerdo con la información acumulada, el juez decide el destino del menor y las sanciones hacia los padres o guardadores.

La Subsecretaría del Menor y la Familia, las municipalidades y la policía son auxiliares de los juzgados de Menores para el cumplimiento de las medidas que los jueces encomiendan.

Es de destacar -según lo consignado en el artículo 5 del decreto reglamentario- que “no se requiere asistencia letrada para formular las denuncias” y que queda garantizada la asistencia jurídica gratuita a las personas que la requieran y que no cuenten con los recursos suficientes “a través de los Defensores de pobres, incapaces y ausentes en lo Civil y Comercial, de los centros de atención jurídica comunitaria dependientes de la Secretaría de asuntos legislativos del Ministerio de Justicia y de los consultorios jurídicos dependientes de la Municipalidad de Buenos Aires y de otros organismos públicos”.

Conviene también señalar que, según lo dispuesto en el artículo 1° del mismo decreto, se dispone la creación de “Centros de Información y Asesoramiento”, que funcionarán en:

- Hospitales dependientes de la Secretaría de Salud de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires que sean designados al efecto

- Centros de atención jurídica comunitaria, dependientes de la Secretaría de Asuntos Legislativos del Ministerio de Justicia

- Consejo Nacional del Menor y la Familia

- Consejo Nacional de la Mujer

- Dirección General de la Mujer, dependiente de la Subsecretaría de Promoción y Desarrollo de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires;

- Distritos escolares a través del Equipo de Prevención de la Violencia Familiar de la Secretaría de Educación de la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires, para el ámbito escolar.

GRUPO FAMILIAR. HECHOS QUE CONFIGURAN VIOLENCIA. DENUNCIA

El artículo 1º expresa: “toda persona que sufriese lesiones o maltrato físico o psíquico por parte de alguno de los integrantes del grupo familiar podrá denunciar estos hechos en forma verbal o escrita ante el juez con competencia en asuntos de familia y solicitar medidas cautelares conexas. A los efectos de esta ley, se entiende por grupo familiar al originado en el matrimonio o en las uniones de hecho”.

El artículo 2 dice: “cuando los damnificados fuesen menores o incapaces, ancianos o discapacitados, los hechos deberán ser denunciados por sus representantes legales y/o el Ministerio Público. También estarán obligados a efectuar la denuncia los servicios asistenciales, educativos, públicos o privados, los profesionales de la salud y todo funcionario público en razón de su labor. El menor o incapaz puede directamente poner en conocimiento de los hechos al Ministerio Público”.

De acuerdo con estos enunciados y dada la actual realidad social, “como grupo familiar” se entiende tanto el matrimonio legalmente constituido como las uniones de hecho.

Los hechos que deben denunciarse son todos los que por acción y omisión causaren daño psíquico o físico. Con respecto a los daños de carácter sexual, deben observarse las disposiciones legales sobre el tema.

En el anexo I del decreto reglamentario se halla el formulario para denuncias de violencia familiar (ver recuadro pág. 7)

Según el artículo 2 del decreto reglamentario, el Consejo Nacional del Menor y la Familia es el organismo que “llevará un Registro de Denuncias por agresor y por víctima en el que deberán especificarse los datos que surjan del formulario de denuncia”, señalando además, que dicho Registro “deberá amparar adecuadamente la intimidad de las personas allí incluidas”.

CONSIDERACIONES FINALES

La denuncia de maltrato infantil tiene un carácter obligatorio (justa causa) extensivo a los directores de los hospitales públicos y clínicas privadas, así como a todos los profesionales del área de la salud física y mental (médicos y psicólogos) que la comprueben.

Los hechos que deben denunciarse son todos los que por acción y omisión causaren daño psíquico, físico o sexual.

La ley Nº 24.417 es una norma de procedimiento, materia de los juzgados civiles con competencia en asuntos de familia. No es una ley penal, sino de acción preventiva ante una situación de riesgo real o potencial que tiene por objeto el cese del maltrato.

El mecanismo que instituye la ley brinda a las víctimas la oportunidad para que “puedan requerir y obtener el auxilio de la justicia para que cese el hecho dañoso”.

El magistrado que interviene y que verifica situaciones de maltrato no aplica sanciones, sino las llamadas “medidas cautelares”.

LECTURAS RECOMENDADAS

- Corsi, Jorge (compilador)Violencia Familiar, una mirada interdiscipli-naria sobre un grave problema social, Edit. Paidós. Buenos Aires, Barcelona, México. Segunda reimpresión 1997.

- Bartelli, María C. Historias de Violencia, Violencia Familiar: Testimonios. Indicadores. Investigación, Edit. Fundación Armonía, junio 2000.

- Grosman, Masterman. Maltrato al menor. El lado oculto de la escena familiar, Edit. Universidad Buenos Aires, 1998.

- Legislación de la familia y de los menores. Ediciones del País. Buenos Aires, diciembre de 2000.

- Puga, Teodoro; García Azzarini, Luis. “Maltrato Infantil” en PRONAP, módulo 2, 2000, Sociedad Argentina de Pediatría.

- http://www.geocities.com/rima_web/ley_24417.html

BIBLIOGRAFIA

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- Duhaime, Ann; “Non accidental head injury in infants - The shaken baby syn-drome”. New Eng. J. of Med.; 338: 1822/1829. 1998.

- Phebo, L.; Suárez, E. “Maltrato en niños y adolescentes: una perspectiva internacional”. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana,  121:  pags.

123/127; 1996.

- Patitó, José; Lossetti, Oscar; Trezza, Fernando C. Tratado de Medicina Legal y Elementos de Patología Forense. Ed. Quórum, Buenos Aires, 2003.

- Poggi, Víctor L. El niño maltratado. Aspectos psiquiátricos y médico-legales. Tesis de Doctorado. Facultad de Medicina (UBA), 1982.

- Tesone, J. “En torno al niño maltratado físicamente”. Revista del H. de Niños, 26: págs. 226/234, 1984.

- Wissow, L. “Child abuse and neglect” New Eng. J. of Medic. 332:1425/1431, 1995.

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