PRAXIS MEDICA

PROTECCION DEL PROFESIONAL

Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario

Publicación de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires

Año 7 . Nº 29 . Mayo de 2003.

Coordinadores: Jorge Gilardi y Jorge Iapichino

OBLIGACIONES Y PROHIBICIONES DE LOS MEDICOS

En los complicados momentos en los que se desarrolla la actividad médico-asistencial, las miradas de los profesionales tienden a converger en la responsabilidad profesional y la praxis médica. La conducta médica también es punible cuando se determina la inobservancia de las obligaciones y de las prohibiciones enunciadas de manera taxativa en la ley 17.132 que regula el ejercicio de la profesión, y que son determinantes a la hora de evaluar la acción médica. En este boletín se presenta un análisis exhaustivo de los artículos 19 y 20 de esta ley

OBLIGACIONES Y PROHIBICIONES DE LOS MEDICOS

En los complicados momentos en los que se desarrolla la actividad médico-asistencial, las miradas de los profesionales tienden a converger en la responsabilidad profesional y la praxis médica. La conducta médica también es punible cuando se determina la inobservancia de las obligaciones y de las prohibiciones enunciadas de manera taxativa en la ley 17.132 que regula el ejercicio de la profesión, y que son determinantes a la hora de evaluar la acción médica

Dr. Oscar A. Lossetti,

docente asociado de Medicina Legal de la Facultad de Medicina (UBA). Médico Forense de la Justicia Nacional

Dr. Fernando C. Trezza,

docente autorizado de Medicina Legal de la Facultad de Medicina (UBA). Médico Forense de la Justicia Nacional

Prof. Dr. José A. Patitó,

docente titular de Medicina Legal de la Facultad de Medicina (UBA). Médico Forense de la Justicia Nacional

Resulta indudable que ante los complicados momentos en los que se desarrolla actualmente la actividad médico-asistencial, la mayoría de las miradas de los profesionales tienden a converger en un punto que condensa y resume todas sus preocupaciones cotidianas: la responsabilidad profesional y la praxis médica. Las cuestiones penales como imprudencia, impericia, negligencia e inobservancia de los deberes y reglamentos a su cargo, conjuntamente con las cuestiones civiles representadas por daños y perjuicios, acaparan lógicamente la mayor sensibilidad del médico. Por otra parte, la inculpación del profesional en situaciones jurídicas menos frecuentes como abandono de persona, omisión de auxilio, estafa; también reciben su cuota de alerta en el pensamiento del médico.

Todas estas situaciones de reflexión, sin quererlo, van dejando de lado quizá los preceptos básicos que residen en un fundamento legal elemental: la ley N° 17.132 “Normas para el Ejercicio de la Medicina, Odontología y Actividades de Colaboración” (y modificatorias). Esta ley (en rigor decreto-ley bajo el gobierno de facto del Gral. Onganía) con su decreto reglamentario 6.216/67, aunque con modificatorias, tiene plena vigencia y para las infracciones cometidas establece sanciones en su Título VIII, artículos125 a 129, que pueden llegar a la inhabilitación por un lapso de un mes a cinco años. No obstante, ello es independiente de lo que pueda surgir conforme a las demás disposiciones legales vigentes (códigos de fondo y de forma). Por lo tanto, la conducta médica también es punible cuando se determina la inobservancia de las obligaciones (artículo19) y de las prohibiciones (artículo 20) enunciadas de manera taxativa en dichos artículos del texto legal precedentemente citado.

También hemos percibido que numerosas inquietudes y dudas planteadas por los colegas en cuanto a situaciones ocurridas durante su labor asistencial diaria, tienen precisamente relación con las obligaciones y prohibiciones mencionadas, y estimamos que su desconocimiento es lo que no les permite su resolución acertada, ya que muchas veces el planteo reviste un carácter simple y dista mucho de ser un dilema insoluble. Los profesionales más jóvenes y con menor experiencia son los más proclives a estas vivencias, que muchas veces terminan en conflictos con familiares o con el propio paciente. Por ejemplo: ¿debo hacer el certificado de defunción? ¿Debo extender un certificado de asistencia en un domicilio? ¿Cómo prescribo un alcaloide? ¿Hasta cuándo respeto la voluntad del paciente? ¿En qué circunstancias estoy obligado legalmente a requerir el consentimiento escrito? ¿Qué me encuentro impedido legalmente de hacer en cuanto a planteamiento de  terapéuticas?

Estos son sólo algunos de los interrogantes más frecuentes, y como se verá, los estipulados legales de por sí son claros y suficientes para resolver la inmensa mayoría de los casos. Su solo conocimiento, por lo general, contiene la respuesta. Obviamente que también existirán situaciones de mayor complejidad o con una complicada trama, que necesitan de un estudio más detenido, pero no obstante, los lineamientos de orientación se encontrarán presentes en el texto legal. Además, recordemos que en una litis no puede argumentarse la ignorancia o el desconocimiento de la legislación.

A continuación, se transcriben el artículo 19 de la ley 17.132 y sus 9 incisos, que contienen las obligaciones de los médicos y el artículo 20 y sus 25 incisos, que contienen las prohibiciones para los médicos; conjuntamente con un breve comentario en los casos que lo ameriten.

Artículo 19:

         Los profesionales que ejerzan la medicina están, sin perjuicio de lo que establezcan las demás disposiciones legales vigentes, obligados a:

         1.- prestar la colaboración que les sea requerida por las autoridades sanitarias en casos de epidemias, desastres u otras emergencias;

(Comentario: En situaciones de epidemias -cólera en 1991-, desastres ecológicos, atentados terroristas, conflictos bélicos, conmoción interna grave, por citar los más comunes, el Estado pone en juego todos sus mecanismos regulares a través de las autoridades sanitarias nacionales, provinciales y locales a fin de poner bajo control los hechos. La colaboración médica puede estar contemplada dentro de los propios mecanismos regulares o ser requerida por medio de planes extraordinarios o de excepción).

         2.- asistir a los enfermos cuando la gravedad de su estado así lo imponga y hasta tanto, en caso de decidir la no prosecución de la asistencia, sea posible delegarla en otro profesional o en el servicio público correspondiente;

(Comentario: el estado de gravedad de un enfermo obliga de forma ineludible al médico a asistirlo. El texto legal se orienta hacia situaciones de emergencia o de urgencia en el domicilio o en la vía pública. Es recomendable tomar debido registro de tres datos del profesional en quien se delega la asistencia: nombre y apellido, matrícula, procedencia y destino).

         3.- respetar la voluntad del paciente en cuanto sea negativa a tratarse o internarse, salvo en casos de inconciencia, alienación mental, lesionados graves por causa de accidentes, tentativas de suicidio o de delitos. En las operaciones mutilan-tes se solicitará la conformidad por escrito del enfermo, salvo inconcien-cia o alienación o la gravedad del caso no admitiera dilaciones. En los casos de incapacidad, los profesionales requerirán la conformidad al representante del incapaz;

(Comentario: las situaciones en las cuales la obligación legal de asistencia tiene preeminencia sobre la voluntad del paciente son: inconciencia -pérdida o alteración profunda de la conciencia-; cuadros psiquiátricos de alienación -puede ser transitoria, como en casos de excitación psi-comotriz-; lesionados graves en accidentes -simples, laborales, de tránsito-; tentativas de suicidio -por cualquier medio y aún cuando el medio tentativo no sea idóneo para el resultado pretendido-; casos de víctimas de delitos -por lo general lesiones graves en riña, lesiones en ocasión de robo, lesiones en agresiones sexuales-. En cuanto a las operaciones mutilantes, se entiende no sólo a las amputaciones de miembros o segmentos de miembros, sino también a las cirugías que modifiquen de manera drástica y definitiva el esquema de la corporeidad natural física y funcional, por ejemplo, colostomías definitivas, cirugías oncológicas de cabeza y cuello, algunas neurocirugías. Si bien el consentimiento informado escrito es hoy cotidiano en la práctica médica, su exigencia legal se encuentra enunciada en este texto. La incapacidad de decisión -inconciencia, alienación- como así también la urgencia por el cuadro padecido -peligro de muerte inminente- relevan de la obligación).

         4.- no llevar a cabo intervenciones quirúrgicas que modifiquen el sexo del enfermo, salvo que sean efectuadas con posterioridad a una autorización judicial;

(Comentario: en rigor, es una prohibición. La modificación a que se hace referencia es al cambio de condición de identidad sexual masculina o femenina en cuanto a morfología genital externa bien definida. No se relaciona con reparaciones quirúrgicas en estados intersexuales donde interviene un equipo multidisciplinario de especialistas en endocrinología, sexología, salud mental, cirujanos, etc).

         5.- promover la internación en establecimientos públicos o privados de las personas que por su estado psíquico o por los trastornos de su conducta, signifiquen peligro para sí mismas o para terceros;

(Comentario: en casos de pacientes con excitación psicomotriz, alteraciones psiquiátricas, presunta intoxicación con drogas de adicción con conductas agresivas, depresiones con tendencia suicida, etc., el médico general debe promover la internación de manera directa o por medio de una evaluación psiquiátrica. Debe destacarse del enunciado, lo referido al objetivo de la conducta preventiva de la internación: el estado significativo de peligro propio o para terceros).

         6.- ajustarse a las disposiciones legales vigentes en cuanto a la prescripción de alcaloides;

(Comentario: deben respetarse las normativas en cuanto a la prescripción de los diferentes tipos de psico-trópicos en los recetarios ad hoc).

         7.- prescribir o certificar en formularios que deberán llevar impresos en castellano su nombre, apellido, profesión, número de matrícula, domicilio y teléfono cuando corresponda. Sólo podrán anunciarse cargos técnicos o títulos registrados en la Secretaría de Salud Pública en las condiciones que se reglamenten. Las prescripciones y/o recetas deberán ser manuscritas, formuladas en castellano, fechadas y firmadas. La Secretaría de Estado de Salud Pública podrá autorizar el uso de formularios impresos solamente para regímenes dietéticos o para indicaciones previas a procedimientos de diagnóstico;

(Comentario: se destaca la obligatoriedad de: a) prescribir en recetarios personales membretados como se dispone, o en recetarios con datos y logo del nosocomio estatal o privado que permita su identificación fehaciente; b) extender certificados sin avanzar mas allá de lo que el profesional considere que razonablemente se corresponde con el secreto médico. El carácter manuscrito también es obligatorio. Si bien no se exige el sellado aclaratorio, la jurisprudencia sobre el tema lo ha consagrado).

         8.- extender los certificados de defunción de los pacientes fallecidos bajo su asistencia, debiendo expresar los datos de identificación, la causa de muerte, el diagnóstico de su última enfermedad... y los demás datos que con fines estadísticos les fueren requeridos por las autoridades sanitarias;

(Comentario: el certificado de defunción es una obligación respecto de los pacientes fallecidos bajo su asistencia, es decir, que son casos médicamente conocidos por el certifi-cante. Por los datos exigidos, el certificado tiene doble carácter: a) como instrumento legal y b) como indicador estadístico epidemiológico).

         9.- fiscalizar y controlar el cumplimiento de las indicaciones que imparte a su personal auxiliar, y asimismo, de que estos actúen estrictamente dentro de los límites de su autorización, siendo solidariamente responsables si por insuficiente o deficiente control de los actos por éstos ejecutados resultare un daño para terceras personas;

(Comentario: más allá de las obligaciones y responsabilidades propias del personal auxiliar que les caben por ley -por ejemplo, la Ley 24.004 de Enfermería-, la exigencia de contralor por parte del profesional médico no debe ni puede descuidarse).

Artículo 20

Queda prohibido a los profesionales que ejerzan la medicina:

1.- anunciar o prometer la curación fijando plazos;

2.- anunciar o prometer la conservación de la salud;

3.- prometer el alivio o la curación por medio de procedimientos secretos o misteriosos;

(Comentario: los considerandos de estos tres incisos se relacionan con el ejercicio ilegal de la medicina, en consonancia con lo establecido en el artículo 208, inciso 2° del Código Penal. No se puede alegar que se ha hecho de “buena fe para apoyar psicológicamente al paciente” o para  “brindarle seguridad”).

4.- anunciar procedimientos, técnicas o terapéuticas ajenas a la enseñanza que se imparte en las facultades de Ciencias Médicas reconocidas del país;

(Comentario: este inciso es el que colisiona con especialidades médicas tales como la homeopatía, cuya enseñanza, según algunas interpretaciones de doctrina jurídica y jurisprudenciales, no se imparte en facultades de Ciencias Médicas reconocidas del país).

5.- anunciar agentes terapéuticos de efecto infalible;

6.- anunciar o aplicar agentes terapéuticos inocuos atribuyéndoles acción efectiva;

7.- aplicar en su práctica privada procedimientos que no hayan sido presentados o considerados o discutidos o aprobados en los centros universitarios o científicos reconocidos del país;

8.- practicar tratamientos personales utilizando productos especiales de preparación exclusiva y/o secreta y/o no autorizados por la Secretaría de Estado de Salud Pública;

(Comentario: en estos cuatro incisos nuevamente se insiste y se explicitan considerandos que se relacionan con el ejercicio ilegal de la medicina, en consonancia con lo establecido en el artículo 208, inciso 2° del Código Penal. El inciso 6° no se refiere al uso de placebo o a la medicación lícitamente empleada para buscar un efecto placebo, sino que hace manifestación sobre el empleo de sustancias inocuas a las cuales engañosamente se les atribuye acción efectiva y que se sabe no la poseen, utilizándoselas en el tratamiento de patologías).

9.- anunciar por cualquier medio especializaciones no reconocidas por la Secretaría de Estado de Salud Pública;

10.- anunciarse como especialista no estando registrado como tal en la Secretaría de Estado de Salud Pública;

(Comentario: los considerandos de estos dos incisos se relacionan con la usurpación de títulos y honores, en consonancia con lo establecido en el artículo 247 del Código Penal).

11.- expedir certificados por los que se exalten o elogien virtudes de medicamentos o cualquier producto o agente terapéutico de diagnóstico o profiláctico o dietético;

12.- publicar falsos éxitos terapéuticos, estadísticas ficticias, datos inexactos o cualquier otro engaño;

13.- realizar publicaciones con referencia a técnicas o procedimientos personales en medios de difusión no especializados en medicina;

14.- publicar cartas de agradecimiento de pacientes;

(Comentario: estos incisos tipifican conductas que, además de ser reprochables éticamente, son sancionables legalmente).

15.- vender cualquier clase de medicamentos;

16.- usar en sus prescripciones  signos, abreviaturas o claves que no sean los señalados en las facultades de Ciencias Médicas reconocidas del país;

(Comentario: también se relacionan con aspectos éticos que son sancionables legalmente).

17.- ejercer la profesión mientras padezcan enfermedades infectocontagiosas;

(Comentario: enunciado que parece ser conflictivo ya que englobaría desde una banal gripe hasta cuadros severos. Quedaría sobreentendido que cualquier persona que curse una patología infectocontagiosa no tendrá actividad laboral; no obstante, habría una colisión de intereses que suscita un amplio debate jurídico -lo hubo en casos en EE.UU.- por ejemplo, con un profesional que porta VIH).

18.- practicar intervenciones quirúrgicas que provoquen la esterilización sin que exista indicación terapéutica perfectamente determinada y sin haber agotado todos los recursos conservadores  de los órganos reproductores;

(Comentario: en una lectura permisi-va, debe destacarse entonces que la ley no prohíbe la esterilización cuando se agotaron todos los recursos de conservación y cuando exista una indicación terapéutica perfectamente determinada. En ningún momento menciona la participación judicial en este proceso. El consentimiento del paciente queda sobreentendido. El tema de la “indicación terapéutica perfectamente determinada” ha producido profundos debates jurídicos, doctrinarios, bioéticos y médico-legales con relación a la ligadura tubaria en ciertas situaciones, cuyo análisis excede este marco).

19.- inducir a los pacientes a proveerse en determinadas farmacias o establecimientos de óptica u ortopedia;

20.- participar honorarios;

21.- obtener beneficios de laboratorios de análisis, establecimientos que elaboren, distribuyan, comercien o expendan medicamentos, cosméticos, productos dietéticos, prótesis o cualquier elemento de uso en el diagnóstico, tratamiento o prevención de las enfermedades;

(Comentario: estos incisos también tipifican conductas que, además de ser reprochables éticamente, son sancionables legalmente).

22.- delegar en su personal auxiliar facultades, funciones o atribuciones inherentes o privativas de su profesión;

(Comentario: el texto es claro. Además, al personal auxiliar que acepte la delegación pueden caberle sanciones según el marco legal de referencia -ley de Enfermería, etc.-).

23.- actuar bajo relación de dependencia con quienes ejerzan actividades  de colaboración con la medicina u odontología;

24.- asociarse con farmacéuticos, ejercer simultáneamente su profesión con la de farmacéutico e instalar su consultorio en el local de una farmacia o anexado a la misma;

25.- ejercer simultáneamente su profesión y ser director técnico o asociado a un laboratorio de análisis clínicos. Se exceptúan de esta disposición aquellos profesionales que por la índole de su especialidad deben contar necesariamente con un laboratorio auxiliar y complementario de la misma.

(Comentario: estos tres incisos hacen referencia a la incompatibilidad laboral del médico en relación con las circunstancias y condiciones enunciadas taxativamente en el texto legal y que son pasibles de sanciones legales).

Lecturas recomendadas:

Basile, A. Fundamentos de medicina legal, deontología y bioética, 3ª edición, El Ateneo, Buenos Aires, 2000.

Bonnet, E. F. P. Medicina Legal, 2ª edición, López Libreros Editores, Buenos Aires, 1980.

Patitó, J. A. y col. Medicina Legal. 2ª edición, Centro Norte Editores, Buenos Aires, 2001.