PRAXIS MEDICA

PROTECCION DEL PROFESIONAL

Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario

Publicación de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires

Año 5 . Nº 19 . Mayo de 2001.

Coordinadores: Jorge Gilardi y Jorge Iapichino


MEDICINA Y DEPORTE

EL DOPING Y LA RESPONSABILIDAD DEL MEDICO

Las consecuencias de un doping positivo no son patrimonio del deportista exclusivamente, también quedan involucrados los médicos, kinesiólogos y el entorno del deportista. Ante una prescripción correcta, el profesional puede perjudicar a su paciente por desconocer las implicancias que un medicamento puede acarrear en un control antidoping. No estamos frente a un hecho de mala praxis, ya que la indicación puede ser precisa y acertada, pero el desconocimiento del listado de sustancias prohibidas, puede llevar a la indicación de alguna droga que perjudique al atleta


DOPING: UNA NUEVA RESPONSABILIDAD MEDICA

Los autores proponen un pormenorizado análisis sobre qué es el doping. Realizan una detallada clasificación de sustancias y métodos prohibidos, y explican las implicancias legales para el profesional

Dr. Carlos D’Angelo - Dra. Mónica Nápoli 1

1. INTRODUCCION GENERAL

La práctica del doping está generalmente asociada al deporte competitivo y de alto rendimiento con el exclusivo fin de ganar la competencia, ignorando los aspectos negativos para la salud moral y física de quien lo practica.

Por otra parte, la presión social que se ejerce sobre los atletas vinculada fundamentalmente a la valorización del éxito como objetivo de la práctica deportiva, puede llevarlos al consumo de alguna sustancia prohibida ante la posibilidad de perder.

El doping infringe la ética tanto del deporte como de la ciencia médica.

Consiste en: a) la administración de sustancias que pertenecen a las clases prohibidas de agentes farmaco-lógicos, que establece la ley 24.819 en su anexo y/o b) el uso de diversos métodos prohibidos.

Un doping positivo tiene una implicancia social que excede lo meramente personal del deportista involucrado, pues la trascendencia del deporte mismo ha superado ampliamente dichas barreras. Frente al caso de doping positivo hoy estamos hablando de la pérdida de prestigio del atleta, la exclusión de la competencia de un equipo, la pérdida de la fuente laboral, la desconfianza generada hacia el club, la federación a la que pertenece, y hasta de un país que se ve, desde ese momento, como transgresor en algunos casos, o permisivo y hasta alentador del doping en otros.

Las consecuencias de un doping positivo no son patrimonio del deportista exclusivamente, también quedan involucrados los médicos, kinesió-logos, psicólogos, el entorno del deportista, etc.

Muchas de las monodrogas que se encuentran en medicamentos de uso común utilizados para el tratamiento de las patologías cotidianas (por ejemplo, los antigripales, diuréticos, hipo-tensores, etc.) pertenecen al listado de sustancias prohibidas.

Es así como ante una prescripción correcta, el profesional puede perjudicar a su paciente por desconocer las implicancias que este medicamento puede acarrear en un control doping. Esto incumbe a todas las especialidades, incluso las que no están directamente ligadas a la Medicina del Deporte.

No estamos frente a un hecho de mala praxis ya que la indicación puede ser precisa y acertada, pero el desconocimiento del listado de sustancias puede llevar a la prescripción de algunas de estas drogas y a perjudicar directamente al atleta; perjuicio que en mayor o menor medida involucrará al médico que efectuó la prescripción.

El médico debe conocer que el deportista de elite requiere de un vademécum específico.

2.   LISTADO DE SUSTANCIAS PROHIBIDAS. LEY 24.819. ANEXO I

El doping es la utilización por un atleta de sustancias y métodos prohibidos, que se encuentran en la siguiente lista:

- Clases de drogas prohibidas y algunos ejemplos

1-Estimulantes: fenilpropanolami-na, efedrina, cafeína, anfetaminas, pemolina, etilefrina, cocaína, bupro-pion, terbutalina(*), salmeterol(*), salbutamol(*), etc.

2- Narcóticos: morfina, heroína, buprenorfina, etc.

3- Agentes anabolizantes:

3.1 Esteroides anabolizantes 

a-   sintéticos: nandrolona, closte-bol, mesterolona, clembuterol, stanozolol, etc.

b-   naturales: testosterona, dihi-droepiandrosterona, etc.

3.2 Beta 2 agonista: bambuterol, fenoterol, formoterol, etc.

4- Diuréticos: fursemida, espirono-lactona, hidroclorotiazida, triamtire-no, etc.

5- Hormonas peptídicas, miméticos y análogas: LH(**), insulina, somato-trofina, eritropoyetina, ACTH, gonadotrofina coriónica, tamoxife-no(**), clomifeno(**), inhibidores de las aromatasas(**), etc.

- Métodos prohibidos

1. Doping sanguíneo (transfusión de sangre propia o heteróloga).

2- Administración de transportadores artificiales de oxígeno y expansores plasmáticos.

3- Manipulación farmacológica, química o física de la orina.

- Sustancias sujetas a restricciones

El uso de estas sustancias está condicionado en algunos casos a la declaración previa y la vía de administración(*), y en otros a la solicitud de algunas federaciones.

1- Alcohol.

2- Cannabinoides.

3- Anestésicos locales(*).

4- Glucocorticoides(*).

5- Beta-bloqueantes.

La prescripción de una sustancia prohibida (declarada o no) no libera al deportista ni al médico de las sanciones previstas por la ley.

3. ALGUNAS PREGUNTAS SOBRE DOPING

- ¿Qué son los estimulantes?

Son medicamentos que están prohibidos porque evitan y retardan la aparición de fatiga, dando en consecuencia al deportista la sensación de alerta y mayor potencia física (por ejemplo, las anfetaminas, cafeína, cocaína, efe-drinas, metilfenidato, fenilpropa-nolamina, etc.).

Dicho efecto permite al deportista realizar esfuerzos mayores a su aptitud, que pueden acarrear riesgos para su salud, y aun la muerte.

Producen un aumento de la agresividad, euforia, inquietud, disminución del apetito y trastornos cardíacos. Su uso crónico genera dependencia.

- ¿Se puede beber café u otras bebidas que contengan cafeína?

Una muestra positiva para cafeína debe contener más de 12 (doce) mi-crogramos por mililitro de orina. Una ingestión de 2 litros de café o de 10 comprimidos de aspirina o antigri-pales que contengan cafeína en su composición puede producir concentraciones urinarias de ese nivel. Se debe recordar que la cafeína se encuentra también en el té, las bebidas colas, el chocolate, la yerba mate, etc.

- ¿Qué medicación se puede tomar para el asma?

Un deportista que sufre esta enfermedad sólo puede utilizar ciertos productos. Todos los beta 2 agonistas están prohibidos por vía sistémica. Los únicos que están permitidos por inhalación y con declaración médica previa son el salbutamol, salmeterol y terbutalina. El médico debe elegir, entre los medicamentos permitidos, el adecuado para cada atleta.

- ¿Está prohibida la cocaína?

La cocaína es un estimulante y su uso, por cualquier vía de ingreso al organismo está prohibido (incluye el té de coca, mascar hojas de coca, el uso de clorhidrato de cocaína, etc.).

- ¿Qué son los analgésicos narcóticos?

Son calmantes del dolor y dan una falsa sensación de resistencia al cansancio. Pueden llevar a un atleta a competir con una lesión dolorosa cuyo síntoma no percibe. La morfina, bupre-norfina y nabulfina son los de mayor uso. Sus efectos adversos son dependencia, depresión respiratoria y trastornos hormonales.

- ¿Qué son los agentes anabolizantes?

Son sustancias naturales o, sintéticas similares a la testosterona. Poseen efectos masculinizantes y anabólicos (por ejemplo, clembuterol, clostebol, stanozol, nandrolona, oxadrolona, bolasterona). Aumentan el peso y volumen muscular, así como las conductas agresivas. Los efectos adversos por el uso crónico son aumento del vello corporal y signos de masculinización en mujeres, trastornos de crecimiento y alteraciones óseas en niños, cambios de humor, esterilidad, alopecía, acné, aumento de los lípidos en sangre y lesiones coronarias.

Su uso está difundido entre muchos de los jóvenes que practican gimnasia con aparatos tratando de potenciar, a través de estos preparados el ejercicio para conseguir el aumento de masa muscular. Los fines en este caso serían estéticos, tratando de acercarse al ideal del físico que impone la sociedad.

- ¿Qué son los diuréticos?

Actúan sobre el riñón y estimulan la eliminación de orina. Se prohíben porque se utilizan con el fin de reducir el peso corporal artificialmente (a expensas de la pérdida de agua y sales), y beneficiarse en competencias donde existen categorías por peso; o para favorecer la excreción de sustancias prohibidas al provocar la dilución de la orina. Pueden producir deshidratación, hipotensión arterial y pérdida de electrolitos necesarios para el organismo.

- ¿Qué son las hormonas peptídicas?

Son mensajeros que van por el torrente sanguíneo de un órgano a otro, estimulando distintas funciones corporales (por ejemplo, la hormona de crecimiento, la gonadotrofina coriónica, la corticotrofina).

La hormona de crecimiento (somato-trofina o STH) aumenta el tamaño de los músculos y otros tejidos (hueso, vísceras, piel). Su exceso puede producir: acromegalia y trastornos metabólicos.

- ¿Qué es la eritropoyetina o EPO?

La EPO es producida por los riñones y estimula la eritropoyesis. La EPO, como el doping sanguíneo, ha sido usada por algunos atletas en deportes de resistencia porque aumenta el número de glóbulos rojos, incrementando el suministro de oxígeno a los músculos. Su abuso conlleva graves riesgos de salud como la formación de coágulos de sangre, shock y enfermedades cardíacas.

- ¿Qué es el doping sanguíneo?

Es la inyección intravenosa de sangre (propia o de otra persona) a fin de aumentar el rendimiento a expensas del aumento del número de glóbulos rojos. Genera complicaciones como reacciones inmunológicas y transmisión de enfermedades (por ejemplo, sida o hepatitis B).

- ¿Qué significa manipulación farmacológica, química o física de la orina?

Son los métodos que tienen por objeto alterar la integridad de la muestra de orina. Se considera manipulación a la cateterización, la sustitución y/o falsificación de orina, la inhibición de la excreción renal, las sustancias “máscaras” (probenecid, epitestosterona), la dilución de la orina (densidad menor de 1010 gr/dl), alcalinización, etc.

- ¿Está prohibida la marihuana?

La marihuana está en el listado de sustancias de uso restringido del Comité Olímpico Internacional (COI) y su uso en la Argentina es ilegal. En ciertos deportes pueden buscarse los metabolitos en orina para determinar si hubo un consumo previo. Esto se realiza por solicitud de cada de las federacines.

- ¿Está prohibido el alcohol?

El alcohol no está prohibido, pero puede determinarse a pedido de alguna federación. La ingestión aguda de alcohol actúa adversamente sobre la atención, coordinación, reacción, equilibrio, fuerza, potencia, resistencia, etc. El consumo crónico genera trastornos hepáticos, cardiovascu-lares, cerebrales y musculares.

- ¿Están prohibidos los anestésicos locales?

Los anestésicos locales (procaína, lidocaína, carbocaína, etc.) están permitidos para uso odontológico y en inyecciones locales intra-articulares, y su uso debe ser justificado por escrito a la Comisión Médica. En todos los casos está prohibido el uso por vía sistémica.

- ¿Existen restricciones en el uso de glucocorticoides?

Está prohibido su uso en forma oral, rectal, intramuscular o endovenosa. Está permitido el uso local (derma-tológico u oftalmológico), en terapia inhalatoria (asma, rinitis, alergia) y en inyección intra-articular. El médico debe notificar el uso de estos medicamentos por escrito y previo a la competencia, ante la Comisión Médica.

- ¿Qué son los Beta-bloqueantes?

Son medicamentos que se utilizan normalmente para disminuir la presión arterial y la frecuencia cardíaca. También son usados en el tratamiento de migrañas y para el control de temblores. El COI decidió restringir su uso dado que existen otros fár-macos para dichos problemas. Están prohibidos en las disciplinas donde predomina la precisión y la destreza por su efecto bradicardizante y sedante. Por ejemplo, en el tiro, arquería, el nado sincronizado, etc.

Su pesquisa se realiza a pedido de la autoridad de cada evento.

- ¿Cuándo se pueden realizar los controles doping?

Un deportista puede ser elegido para los controles en cualquier momento, fuera o durante las competencias.

- ¿Cómo son elegidos los atletas para un control doping?

Usualmente se los elige por su posición en la competencia o al azar, dependiendo del deporte. Si el deportista se negara a concurrir, esta actitud será interpretada como un resultado positivo.

4. RECOMENDACIONES FINALES

Algunos medicamentos para la tos y el resfrío, como calmantes, antia-lérgicos, rocíos nasales, descon-gestivos y productos herbales contienen sustancias prohibidas. Ninguna sustancia debería ser tomada sin verificar primero si está permitida; es de vital importancia la consulta a un médico deportólogo. Se debe tener cuidado ya que existen en el mercado productos con diferentes nombres de fantasía que son similares y pueden contener sustancias distintas, e incluso productos con el mismo nombre que, en las distintas presentaciones, varían según su composición.

Existen preparados de aminoácidos, vitaminas y sustancias derivadas de plantas que contienen además, en su composición, algunas de las sustancias prohibidas.

(*) Sólo permitidas por vía inhalatoria y con declaración médica previa de asma y/o asma inducida por ejercicio.

(**) Sólo prohibidas en varones.

1 Ministerio de Desarrollo Social y Medio Ambiente, Secretaría de Deporte y Recreación, Dirección Nacional de Planeamiento y Política Deportiva, Área de Prevención y Control Doping

Crisólogo Larralde 1050. Cap. Fed.
Tel. 4704-1943 Fax 4703-1323

doping@deportes.gov.ar


DOPING

RESPONSABILIDAD LEGAL DE LOS MEDICOS

El autor responde en este artículo a la cuestión de cuáles son los alcances de la responsabilidad del profesional a la hora de prescribir medicamentos a un deportista

Dr. Hernán Ferrari*

Cuando por el año 1994 comencé a trabajar en los proyectos de la Ley Antidoping, hoy vigente, propuse incluir la responsabilidad del llamado “entorno”.

En la mayoría de los casos, los atletas no descubren las sustancias de doping en medio de la nada y como por arte de magia. Lamentablemente son los mismos integrantes del “entorno” que les instruyen acerca de las sustancias prohibidas o se las facilitan.

A partir de 1997, los gobiernos de los países europeos se concientizaron en la lucha contra el doping y fueron adoptando en sus legislaciones una creciente posición represiva, sancionando criminalmente al “entorno” (Francia, Holanda, Bélgica, Australia, Italia, Hungría, etc.).

La ley argentina Nº 24.819/97, llamada Antidoping establece:

Artículo 3: “Quedan también comprendidos en las disposiciones de la presente Ley quienes facilitaren, suministraren y/o incitaren la práctica del doping y/o obstaculizaren su control”.

Artículo 9: “Los preparadores físicos, dirigentes y toda aquella persona que de alguna manera esté vinculada a la preparación y/o a la participación de los deportistas, que por cualquier medio facilite, suministraren y/o incite a practicar doping u obstaculizare su control, será pasible de sanción de dos años de inhabilitación para la función deportiva federada que desempañaba. En caso de reincidencia le corresponderá la suspensión de por vida”.

Artículo 11: “Será reprimido con prisión de 1 mes a 3 años, si no resultare un delito más severamente penado, el preparador físico y/o psíquico, entrenador, director deportivo, dirigente, médico y paramédicos vinculados a la preparación y/o a la participación de los deportistas, y/o a todo aquel que de alguna manera estuviera vinculado a la preparación y/o a la participación de los deportistas, que por cualquier medio facilitare, suministrare y/o incitare a practicar doping”. (Similar al Artículo II del Código Antidoping del Comité Olímpico Internacional -COI-, excepto en las sanciones penales, porque el COI carece de facultades para imponerlas).

Por la legislación vigente, médicos y paramédicos adquieren una responsabilidad adicional a la de su actividad profesional común, y pueden ampliar-se a sanciones en lo deportivo, en lo penal y en lo civil (resarcimiento por daños y perjuicios), cuando prescriban medicamentos. La ignorancia de la ley no es un eximente.

Sin embargo se debería distinguir entre profesionales deportólogos y aquellos que no lo son y además, si los pacientes son atletas de elite, de alto rendimiento o deportistas no competitivos.

El profesional deportólogo es el que tiene mayor responsabilidad, pues no puede ignorar que su paciente es deportista de alto rendimiento y el espíritu de la ley es imputar al deportólogo que la transgrede.

Para el caso del médico no deportó-logo, la responsabilidad es menor dado que no estaría “vinculado a la preparación y/o la participación de los deportistas”. A menudo vemos en la Comisión Nacional Antidoping sumarios en los que el atleta con resultado positivo, presenta prescripciones médicas en las que se indican –de buena fe seguramente- sustancias prohibidas.

En estos casos, el médico deportólogo, o no, está involucrado o puede ser citado a un sumario administrativo, y posiblemente a comparecer en un proceso penal.

Recomendamos pues a los profesionales que incluyan, en el interrogatorio previo que necesariamente realizan al nuevo paciente, preguntas que ilustren acerca de si practica deportes; caso afirmativo, si es atleta de alto rendimiento y si está entrenando.

Si el paciente es un atleta, habrá de adoptar uno de los siguientes criterios: 1. abstenerse de prescribir medicamentos que contengan sustancias prohibidas; 2. optar por otros que no las contengan.

* Abogado, Árbitro del Tribunal Arbitral de Deporte (Lausanne), Presidente de la Comisión de Derecho y Deporte (Colegio de Abogados), Secretario de la Comisión Nacional Antidoping, Secretario del Comité Olímpico Argentino.

estudio@vonpetery-ferrari.com.ar