PRAXIS MEDICA

PROTECCION DEL PROFESIONAL

Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario

Publicación de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires

Año 9 . Nº 38 . Abril de 2005.

Coordinadores: Jorge Gilardi y Jorge Iapichino

ETICA MEDICA

Se propone un recorrido desde los conceptos generales de ética y moral hasta las definiciones de ética médica y derechos de los pacientes, que abrieron una nueva era en el ejercicio de la medicina. En ese sentido, el presente trabajo destaca la importancia de la idea de justicia distributiva en la definición de salud y el rol clave de la relación médico - paciente.

Se incluyen como aporte al tema, las definiciones de autonomía y beneficencia del prestigioso especialista Giovanni Berlinguer

SUMARIO

Tema de Tapa: 

Etica Médica

La visión de la Medicina Social
 

ETICA MEDICA

Dr. Mario Malfatti

Médico Legista, director asociado del hospital Zonal de Cordero, San Fernando

En este trabajo, el autor propone un recorrido desde los conceptos generales de ética y moral hasta las definiciones de ética médica y derechos de los pacientes. Destaca la importancia de la idea de justicia distributiva en la definición de salud y el rol clave de la relación médico-paciente

Ética y moral

El término ética deriva del griego éthos, que quiere decir costumbre, carácter o modo de ser y a su vez la palabra moral deriva del latín mos, que también significa costumbre.

No obstante las concepciones de ambas palabras, muchos autores establecen diferencias, para H. F. Drane éthos tiene un ámbito más amplio referido a la actitud de la persona hacia la vida. Y en este devenir de concepciones de la ética Savater, en su obra Ética para Amador, la define como el intento racional de indagar cómo vivir mejor.

“La ética trata de aquellos problemas filosóficos que nacen de la práctica o de la conducta humana” (6). O sea que plantea un problema de elección, determinar qué hacer, acomodando la acción humana.

De todos modos se puede aceptar que la ética es la parte de la filosofía que se ocupa de la moral, de algo que compete a los actos humanos, calificándolos como buenos o malos, a condición de que los mismos sean libres, voluntarios, conscientes. También puede relacionarse con el cumplimiento del deber. O sea con lo que se debe o no hacer.

Se reserva la palabra ética para el estudio de los conceptos, cuestiones y problemas relacionados con la acción moral. En cambio la palabra moral compete al estudio del comportamiento social, dentro de una disposición moral.

La moral tiende a ser particular, por la concreción de sus objetos, la ética tiende a ser universal, por la abstracción de sus principios.

Ética y ciencia

El saber en general se puede enfocar desde dos puntos de vista, el teórico, especulativo, que no conlleva un interés concreto por la acción y el práctico, cuyo fin es la acción en sí misma, es el caso de la medicina y su relación con la técnica. Pero aparte existe otra vertiente que es el obrar bien en sí mismo, o sea, racionalmente. Esto se relaciona con la conducta humana, con su valor, es allí donde la ética, como rama de la filosofía, nos aporta elementos a nuestra disciplina.

La ética como ciencia, con el rigor que esto impone, establece un concepto universal sobre la moralidad de los actos humanos. Es una ciencia práctica, porque trata el valor de los actos humanos. La ética nos guía sobre el actuar recto del ser humano, valorando su bondad o maldad en el camino hacia la virtud. La ética en sí deviene en tres funciones:

a) aclarar qué es la moral,

b) fundamentar la moral,

c) aplicar sus criterios en los distintos ámbitos de la sociedad (6).

La ética identifica las cualidades de los actos humanos que son producto de la voluntad, de la conciencia y no de aquellos que a veces son llevados a cabo por fuerzas ajenas a la voluntad. Eso pone límite a la moralidad cuando se trata de actos de niños, dementes, etc., siempre dentro de los límites que marcan las leyes vigentes.

Pero la ética trata de las acciones morales que se relacionan con la razón humana. Sin embargo, no siempre la ética fue una rama de la filosofía, en un principio se la consideró parte de la política. La ética de Sócrates y Platón se relacionaba con lo social, con la subordinación a la polis, como estructura ético-jurídica, más allá de los individuos.

Lo sujeto a valoración moral, para la Grecia Clásica, es la polis y no el individuo.

Ética y elección

La ética se encuentra relacionada fundamentalmente con el problema de la elección del individuo entre dos o más actos, es decir, decidir frente a una situación determinada. Ya sea elegir entre un acto presuntamente bueno o malo, correcto o incorrecto, entendiendo por bueno toda acción que lleva a un fin deseable, que produzca bienestar e involucre además lo bueno.

Desde el punto de vista ético, la valoración de los actos humanos es distinta y por ende su calificación de correcto o inmoral deviene distinta sobre la base del punto de vista particular de quien establece el juicio de valor. Términos como aborto, divorcio, no tienen el mismo significado para muchos de nosotros.

Existen por otra parte, condicionamien-tos sociales que no permiten un desarrollo amplio de la libertad humana y por ende influyen en la conciencia de quien tiene que elegir, generando una antinomia entre ser y deber ser, entre norma, libertad y conciencia.

El problema de los valores

Uno de los principales problemas de la ética es establecer valores que tengan relevancia objetiva y subjetiva. ¿Se pueden establecer valores objetivos que sean subjetivamente válidos? ¿Los valores existen fuera de la conciencia, de forma tal que el hombre pueda acatarlos?

En líneas generales, la mente humana establece dos categorías de valores, estableciéndolos de a pares: bondad y maldad, verdadero o falso, etc. O sea, se establecen dos extremos dentro de los cuales generamos una escala ordenada de acuerdo a nuestra concepción desde el punto de vista ético. Eso permite establecer una jerarquía (característica esencial). Debe establecerse un orden jerárquico de mayor o menor calidad de los valores comparados entre sí.

Por otro lado, debe haber valores inferiores y superiores, estableciendo una escala que favorezca la acción moral y creadora, sin perder de vista los extremos que para nosotros le darán polaridad a la concepción ética, a establecer lo verdadero o lo falso, lo bueno o lo malo, es decir, los dos extremos: positivo o negativo.

Pero esto no basta, se trata de establecer valor a cosas que son irreales, no tienen ser, como un bien, pero que deben tener valencia.

El valor se puede referir, como todo objeto, en cuanto guarda relaciones de adecuación con otro objeto. Lo valioso se establece en la armonía que existe con otras cosas, armonía que es previa al sujeto y no posterior a él. El sujeto sólo la descubre y la establece.

Los valores deben ser objetivos pese a no ser cosas reales. Dice Leonardo Rodríguez: “El valor ético, digamos el que brilla en la generosidad, es un objeto que podemos aprehender y del que caben juicios verdaderos con independencia del grado en que esté realizado en el mundo real”.

No se pueden cuantificar, entonces su patrimonio se encuentra en su cualidad.

Por último, los valores deben tener dependencia y referencia a objetos reales con los cuales se relaciona. Lo bueno se debe relacionar con algo, con una conducta; lo mismo se puede decir de lo bello.

El problema del fin y de los medios

¿Puede sostenerse que el fin bueno puede justificar la utilización de cualquier medio, considerándolo válido para arribar a ese destino? ¿Puede adoptarse de ese modo la tesis maquiavélica de que “el fin justifica los medios”?

Pensar de este modo sólo tendría en cuenta lo interno “ buenas intenciones” y no lo externo del acto. El fin jamás justificará los medios.

La obligación moral debe nacer de un convencimiento que emerge de la propia moralidad y de la propia conciencia y no de una escala de coerción externa; la obligación externa resta mérito y valor moral. La obligación debe ser interna, valorada como una presión interna que se ejerce sobre la conciencia del individuo.

Ética y deontología

Ética y deontología no son sinónimos. La ética se ocupa de la moralidad de los actos humanos, en cambio la segunda se ocupa de los deberes que se deben cumplir con relación a una circunstancia social determinada, por ejemplo la que emerge del desempeño de una profesión especifíca. Es “la ciencia de los deberes”. Para Ferrater Mora la deontología se considera una disciplina descriptiva y empírica que persigue como fin la determinación de deberes.

Antecedentes históricos

Ya dijimos que en sus orígenes la ética se encontraba subordinada a la política y no a la filosofía. La ética de Sócrates y Platón era una ética social, una ética política.

Para la filosofía griega clásica el hombre es un son politikon, un animal social, en el sentido que las formas primarias de vida social (familia y aldea) necesitan de la polis como sociedad perfecta y autosuficiente.

Aristóteles es quien plantea los problemas de la ética como tales. El hombre tenía un alma animal -como todos los seres vivos- y un alma racional, que lo distinguía precisamente de ellos.

Para Aristóteles, la virtud es el justo medio entre dos vicios extremos, lo que permite el equilibrio y la armonía. Para Kant la conciencia moral del individuo es innata, o sea lo que se debe es enriquecerla. La elección moral, depende de la razón práctica y por ende de la conciencia moral.

Santo Tomas de Aquino, valoraba cada acto humano en función de su fin, dirigido hacia algo bueno. La voluntad debe orientarse al bien del hombre, su perfeccionamiento lleva a la virtus, o sea a la fuerza, al vigor.

Santo Tomas afirmó “toda virtud humana es o intelectual o moral”. La virtud intelectual más importante es la prudencia. La virtud práctica principal es la Justicia.

Ética médica

Partiendo de los conceptos básicos de ética y moral, nos vamos a ocupar ahora de lo que significa la ética médica. Es la parte de la ética que analiza los actos médicos desde la óptica moral estableciendo una valoración, siempre que los mismos sean voluntarios y concientes. El acto médico se encuentra relacionado con el actuar del profesional frente al paciente (individual) y a la sociedad (social). Los actos de la vida privada corresponden, como en todo ser humano, a la ética general.

El médico debe acceder a la realidad del otro o sea reconocer su condición de persona, su dignidad y también sus legítimos intereses, que pueden ser contradictorios con los del profesional.

En un principio del devenir profesional, la valoración ética del médico se relacionaba sólo con su quehacer frente al paciente, pero hoy se considera que esto se extiende a todos los campos de la medicina, por la valoración social que tienen los actos del médico, entre otros campos dentro de la salud pública, la medicina legal, etc. Ya no se trata de una ética del individuo (Kant), sino de una ética social. De allí nuestra concepción actual, que extiende el principio de beneficencia, con un principio social, como es el de justicia.

Por lógica, todo este sistema se encuentra dentro de una estructura que el propio médico debe conocer y reconocer, como propia, alejando la posibilidad de decidir guiado por el azar, debiendo basarse en valores, normas y principios morales inalienables.

Principio de autonomía - paternalismo

La relación médico-paciente en la Grecia clásica era de orden marcadamente paternalista. Basada en un principio aristocrático de la sociedad, el médico representaba la sabiduría basada en su conocimiento, prudencia y praxis. Estaba llamado a curar las enfermedades reestableciendo el orden perdido del paciente, que lo hacía un disminuido moral con respecto a aquel. O sea se establecía un enfrentamiento entre el paciente, que era un disminuido desde el punto de vista psicofísico, y el médico que representaba un orden relacionado con los ideales de belleza y sabiduría (en el marco de la concepción filosófica del periodo de la historia que estamos analizando).

La autonomía del paciente no era contemplada. El principio de autonomía revolucionó el fundamento moral del ejercicio médico y todavía no es interpretado de forma acertada, tanto por médicos como por pacientes. Autonomía es sinónimo de libertad. Libertad para que el paciente decida por sí mismo, basado en principios y valores propios, sin elementos extraños a su sentir y pensar.

 La palabra deriva del griego autos que significa mismo y nomos que significa regla, gobierno, ley, es decir, expresa autogobierno. Como dice E. D. Pelle-grino, la autonomía se convirtió en el derecho moral y legal de los pacientes a decidir sin restricción ni coerción, es un derecho que limita el quehacer médico en función de la voluntad libre del paciente.

Kant sostenía que la moralidad reside en la autonomía.

Principio de beneficencia y no maleficencia

Contemplado en el Juramento Hipocrático, el principio de beneficencia y no maleficencia es uno de los pilares morales del ejercicio médico, o sea se relaciona con el beneficio que el médico está obligado a dar a su paciente, además de procurar no dañarlo. La frase latina primum non nocere (primero no hacer daño) siempre se tuvo como  fundamento de moralidad en el ejercicio médico.

Principio de justicia

Aristóteles expresaba en Ética Nico-maquea: “Llamamos justo a lo que produce y protege la felicidad y sus elementos en la comunidad política”. Desde un punto de vista individual, justo entonces sería en el ejercicio de la medicina lo que el médico haga por su paciente. Pero allí no termina su obligación, porque la concepción actual de la salud incluye “la justicia distributi-va” representada por la distribución equitativa de bienes y justicia comunitaria por la que debe responder el Estado.

El deber del médico es propiciar el mayor bien para su paciente; es decir, defender sus mejores intereses, que son la vida, la salud y la felicidad.

La relación médico-paciente

La relación médico-paciente obliga al médico por la superioridad de su conocimiento; esta obligación se genera en una atención especializada que debe siempre dirigirse a la necesidad del paciente.

El bienestar del paciente y su dignidad serán en última instancia los principios que regularán todo nuestro accionar profesional, eligiendo aquello que mejor satisfaga las necesidades del paciente. Esto será al margen de lo estrictamente profesional y aún de la condición del paciente (social, intelectual o psicológica). Al principio de la relación médico-paciente, el médico debe entender las quejas, los sentimientos subyacentes, las metas y las expectativas del paciente. Después de que el paciente y médico convengan en el problema y el objetivo del tratamiento, el médico presenta uno o más planes de acción. Si ambas partes están de acuerdo, el paciente puede autorizar al médico para que dé comienzo al plan de acción; en ese momento el médico puede aceptar esa responsabilidad. Esta relación implica obligaciones mutuas. El médico debe ser competente profesionalmente, actuar con responsabilidad y tratar al paciente con bondad y respeto. El paciente debe entender y dar su consentimiento para el tratamiento que se suministre y debe participar responsablemente en la atención. Aunque el médico debe recibir remuneración justa por los servicios que suministre, el sentido de deber hacia el paciente debe prevalecer sobre la preocupación de remuneración cuando esté en juego el bienestar de un paciente.

Consentimiento informado

Se entiende por consentimiento informado la conformidad expresada por el paciente, manifestada por escrito, tras la obtención de una información adecuada, para la realización de un procedimiento diagnóstico o terapéutico que afecte a su persona y que comporte riesgos importantes, notorios o considerables. Pero debemos considerar otras definiciones del mismo instrumento ajustándolo a una declaración efectuada por un paciente, quien luego de recibir información suficiente referida al procedimiento o intervención quirúrgica que se le propone como médicamente aconsejable, decide prestar su conformidad y someterse a tal procedimiento o intervención.

El consentimiento puede ser explícito o implícito. El primero en una relación médico-paciente que permite establecer información adecuada en tiempo y forma, el segundo en la emergencia, a fín de mantener la vida o recomponer la salud. Salvo que el paciente haya efectuado expresión anterior.

El médico debe garantizar que el paciente y/ o un familiar estén informado acerca de la enfermedad, de sus probables complicaciones, del objetivo del tratamiento, de sus posibles implicancias o de sus fracasos, etc.

Obligaciones éticas y/o jurídicas

Las obligaciones cuyas motivaciones son subjetivas o internas son obligaciones éticas.

Las obligaciones del deber, en tanto y en cuanto son aquellas cuyas motivaciones son objetivas o externas, son obligaciones de la coacción o estrictamente jurídicas.

Principios básicos fundamentales de la ética médica

El acto ético es libre y fruto de una elección de conciencia.La realidad del hombre en cuanto corporeidad no es la que determina, impone, establece o funda el acto ético. No es ético delegar la responsabilidad en la atención de los pacientes a nadie.

Se encuentra reñido con las normas éticas que un médico desprecie la competencia profesional ajena.

Los profesionales de la salud compartimos el compromiso de trabajar juntos, por el bienestar de los pacientes. Cada uno de los integrantes del equipo de salud tiene la igual condición moral.

Conceptos finales. Maimónides

En el año 1135 nació en Córdoba, España, Moisés Ben Maimón, conocido mejor con el nombre de Maimónides. Fue médico, teólogo y filósofo. Su influencia fue grande a lo largo de la Edad Media y el Renacimiento. Para resumir una concepción sobre la Ética Médica, se transcriben los términos de su Invocación que llevan por objetivo enumerar las virtudes necesarias que debe poseer el médico para desempeñar su misión.

- Amar al arte y al hombre.

- Indiferencia por el lucro y la gloria.

- Respeto por la salud y la vida.

- Respeto por la autonomía del paciente. (“Concédeme, Dios mío, indulgencia y paciencia con los enfermos obstinados y groseros”).

- Afán por la sabiduría en beneficio del paciente.

- Prudencia y modestia.

Bibliografía

1. Singer P. Compendio de ética. Editorial Alianza, 1995.

2. Pellegrino ED y Thomasma DC. For the patients good. The restoration of beneficence in health care. Nueva York, Oxford University Press, 1988.

3. Le Porríer, H. El médico de Córdoba. Círculo de Lectores SA, Barcelona, p.287. 1991.

4. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. Cuarta edición. Nueva York: Oxford Univ Pr; 1994.

5. Reiser SJ, Dyck AJ, Curran WJ. Ethics in medicine: historical perspectives and contemporary concerns. Cambridge, MA: MIT Pr; 1977.

6. Imerio Catenacci, Introducción al derecho, Editorial Astrea, 2001. Capítulo IV.

7. Cuernavaca , Morelos. Salud y derechos humanos: Aspectos éticos. Instituto Nacional de Salud, Lima, Perú.

8. Dueñas Rodríguez FA. La ética (fduenas_@hotmail.com)

9. Kant I. Critica de la razón pura. Esposa Calpe. Madrid, 1984.

Las pinturas

1. La visita del doctor (1660-67). Autor: Metsu, Gabril. Museo del Hermitage, San Petersburgo. Rusia.

2. Ciencia y Caridad (1897). Autor: Picasso, Pablo. Museo Picasso.  Barcelona.  España.

3. El doctor (1891). Autor: Fildes, Sir Luke. Tate Gallery, Londres. Inglaterra.

4. La visita del doctor (1725). Autor: Van Heemskerk III, Egbert. Tate Gallery, Londres. Inglaterra.

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