PRAXIS MEDICA PROTECCION DEL PROFESIONAL Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario Publicación de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos AiresAño 8 . Nº 33 . Marzo de 2004. Coordinadores: Jorge Gilardi y Jorge Iapichino SISTEMA
DE SALUD PARA LA CIUDAD DE BUENOS ARIES
En
esta edición reproducimos una síntesis del trabajo ganador del Premio
Anual de Salud Pública 2003 organizado por la AMM. Los
autores señalan la importancia de la descentralización hospitalaria, que
con un marco jurídico adecuado, dará más eficacia y eficiencia al
sistema. Además, hacen un análisis detallado del perfil del recurso
humano, sus necesidades y sus condiciones de trabajo PROPUESTAS
PARA UN SISTEMA DE SALUD PARA LA CIUDAD DE BUENOS AIRES Las transformaciones que se han producido en la región
de América Latina durante las últimas décadas son lo suficientemente múltiples
y profundas como para prever que marcarán la vida y desarrollo de los países
durante, por lo menos toda la primera mitad de siglo. En lo social, han aumentado tanto la preocupación por
superar las desigualdades, como la demanda de las sociedades por conseguir
mayores niveles de bienestar. El sector salud,
por su parte, ha sido objeto de exigencias, muchas veces
contradictorias a primera vista, en el sentido de su urgente transformación.
Del lado de la economía, se le ha exigido eficiencia y contención, ya
que ha sido identificado como importante vía de drenaje de recursos públicos
y como un generador de costos laborales, capaz de incidir sobre la
competitividad de las economías nacionales. Así,
por el lado de las demandas sociales, se le ha exigido
universalidad en la accesibilidad a la disponibilidad. Esto enfrentó al
sector – y a las autoridades sanitarias- a dilemas cuya resolución
exigió por igual mucha imaginación y decisión política. Nuestro país, como la mayoría de los países de América
Latina, tiene un desarrollo desigual
(desarrollo y subdesarrollo), representando un gran desafío en la atención de la salud. Por una parte,
la patología del subdesarrollo exige programas de atención médica
primaria y por la otra, la revisión del modelo científico con alta
tecnología de la medicina moderna que poseen los países y comunidades
desarrollados que muchas veces participó en la pérdida de la relación médico
- paciente. Existe una dotación de médicos mas que suficiente para
un país con su nivel de desarrollo (promedio general de 2.7 médicos por
cada 1.000 habitantes. Según estándares internacionales para una población
con las características de nuestro país el indicador
sugerido es de 1 médico por cada 1.000 habitantes). La tasa de mortalidad infantil es de 19,8%
nacidos vivos (1998). Si se analiza la mortalidad infantil, según
grupo de causas, casi el 50% de las muertes se produjeron por causas
reducibles a través de la prevención y del diagnóstico y tratamiento
precoz. Además, se observa una gran heterogeneidad, dependiendo de
factores demográficos, culturales y
económicos. En esta época, la situación de la Salud Pública, se
encuentra frente a nuevas enfermedades que surgen de la exposición
ambiental y laboral, a un creciente número de productos químicos y otras
sustancias nocivas ya que muchísimas veces no se cumple con la legislación
y normativa vigente para el tratamiento de residuos tóxicos. El Sistema de Servicios de Salud en Argentina está
compuesto por lo que se denominan tres subsectores: 1- El subsector estatal: conformado por los hospitales y
centros de salud dependientes de provincias, municipios y un pequeño
grupo dependiente del Ministerio de Salud de la Nación. Constituye el
mayor y más extendido en todo el país. Al Hospital Público tienen acceso todas las personas, sin importar el lugar de
residencia. Existen Centros con distintos niveles de complejidad, observándose
una mala distribución de la tecnología, ubicada a veces, en hospitales en que no se hizo previamente a su instalación
un estudio de las necesidades de la población de su área. La situación de ajuste produce un gran problema en este
sector. Por un lado ha crecido la masa poblacional sin cobertura social,
ya sea porque está desempleada o porque ingresó a las llamadas economías
informales. Además, utiliza
los servicios del hospital una importante cantidad de población que
teniendo Obra Social no puede acceder al pago de bonos, coseguros, etc. y
aquellos que si bien teniendo una, la niegan con la finalidad de ver
facilitado el trámite administrativo que debe cumplirse ante la OOSS o
prepaga. Por otro lado, porque hay una desinversión, fundamentalmente en
áreas como, mantenimiento y conservación de equipos y plantas físicas,
mejoramiento de instalaciones, insumos, capacitación del recurso humano. 2- El subsector privado: este subsector está compuesto por los profesionales que
prestan servicios en forma independiente, ya sea a pacientes afiliados a
las obras sociales, a servicios prepagos o a aquellos que deciden utilizar
una prestación a través de una consulta o práctica privada. Incluimos
dentro del subsector privado, el mutualista, cooperativo, etc. (conformado
por todas las clínicas, sanatorios, institutos y hospitales de comunidad.
Estos últimos reciben en su casi totalidad, subsidios de los países de
la colectividad a quienes en su inicio estuvieron dirigidos sus servicios. 3- El subsector denominado de la seguridad social: es básicamente
financiador (compra prestaciones) y de una gran complejidad
administrativa, encontrándose al momento actual en plena reestructuración.
Lo integran las Obras Sociales comprendidas en las Leyes 23.660 y 23.661,
el Instituto de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados
(habitualmente denominado PAMI), las Obras Sociales de Universidades
Nacionales, las Obras Sociales de FFAA y de Seguridad, las Obras Sociales
provinciales (IOMA, IAPO, IOSPER, IPAM, etc.) y las empresas de medicina
pre paga, superando su número las 350 entidades. De éstas, el 85% (básicamente
sindicales) están comprendidas en el régimen de las leyes 23.660 y
23.661. El 15% restante
corresponde a entidades de la Seguridad Social de la Administración Pública
Provincial y Municipal, al Poder Judicial, al Poder Legislativo y a las
Fuerzas Armadas y a la Policía, empresariales y pre pagas. La característica básica de las OOSS es que muy pocas
tienen infraestructura propia, dependen de contratos con terceros,
incluido entre ellos, el Hospital Público. Ha incidido en la actual situación de las OOSS entre
otras, importantes cambios estructurales, como son: el congelamiento del
salario y/o su baja, que en la actualidad trata de reestablecerse
(faltando un muy largo trecho para que llegue a niveles históricos), la
disolución de Institutos como el Bancario o el Ferroviario (Dto. 492/92)
que realizaban aportes extraordinarios y la reducción de trabajadores
aportantes, que en muchas OOSS se redujo a menos de la tercera parte (p.
ej. UOM); a todo ello se agrega el salario en negro como parte de la
retribución laboral corriente, que se ve aún en los salarios oficiales y
que llegan a un importante porcentaje en ellos.
En la Ciudad de Buenos Aires el porcentaje de personas
con necesidades básicas insatisfechas (NBI) y residentes en villas de
emergencia es reducido en comparación con el resto del país.
Sólo un 7,4 % de la población se encuentra por debajo de las NBI
y un 2,2% reside en villas de emergencia.
La mayor proporción de personas en esta situación, se concentra
en las zonas sur (13,0%) y suroeste (9,7%).
Aun así, los sucesivos responsables de la ciudad mantuvieron un
estado de inacción con respecto al flagelo que sufren en las zonas más
pobres de Buenos Aires. Algunos indicadores dan cuenta de la falta de voluntad
para terminar con ello. En
las zonas norte y noroeste de la Ciudad se observa que casi la mitad de
las mujeres embarazadas son asistidas por un médico al momento del parto;
en cambio en el sur y sudoeste, esta proporción disminuye a un cuarto,
siendo el resto cubierto sólo por obstétricas.
En las zonas del norte ocurren en promedio 8 partos sin atención
por año; partos que pueden ser considerados accidentales.
En cambio, en las zonas del sur los partos sin atención oscilan
los 70 nacimientos anuales. Siendo
que se trata de zonas urbanas con medios de comunicación, no se explica
esta situación. Aunque sólo el 8,3% de los recién nacidos en Buenos
Aires presenta un peso inferior a los 2500 gramos, situación que estaría
dentro de algunos estándares aceptados internacionalmente, se detecta una
alta correlación con madres menores de 19 años, y bajo nivel educativo.
Según datos de la Secretaría de Salud, sólo el 5% de las madres
en las zonas norte y noroeste, son menores de 19 años, mientras que en
las zonas sur y sudeste, el porcentaje asciende a 10%.
Por otro lado, no más del 2% de las madres en las zonas norte y
noroeste posee un nivel educativo inferior al primario incompleto,
mientras que en el sur, esta situación se refleja en el 10% de la población
de madres. Esta disparidad
regional refleja la facilidad con que pueden ser focalizadas las acciones
si verdaderamente se quiere erradicar el mal. La Ciudad de Buenos Aires tiene rasgos demográficos y
epidemiológicos particulares que requieren programas de salud con
especificidades muy propias. La población de la Ciudad de Buenos Aires,
100% urbana, posee en términos absolutos y en comparación con el resto
del país, un alto nivel económico, acompañado de un mayor desarrollo
social. Comparando la situación
de la Ciudad con la del país, se observa una mejor dotación de
condiciones para acceder a una vida saludable: buena alimentación, medios
apropiados para la preservación de los alimentos, para la higiene
personal y del hogar, agua potable, vestimenta, calefacción, vivienda y
recreación. Adicionalmente,
la población tiene, dado el alto número de pacientes con cobertura de
obras sociales o de medicina prepaga, un nivel de acceso individual a la
atención de la salud relativamente alto. El porcentaje de personas con
estudios superiores o secundario completo es el doble que el nacional, la
tasa de desempleo es un 2/3 inferior y el nivel de ingreso per cápita de
los hogares es dos veces superior. Una alta proporción de la poblaciones
adulta y en particular anciana –la tasa de ancianidad es el doble de la
nacional; hay una baja tasa de natalidad –2/3 del nivel nacional- y una
densidad poblacional característica de una gran metrópoli regional
–15000 personas km2 – que se casi se triplica durante las horas de máxima actividad
comercial. El mayor nivel socioeconómico y la mejor inserción
laboral conducen a que gran parte de la población cuente con cobertura de
salud. Sólo el 19% de la
población de la Ciudad no cuenta con algún tipo de cobertura. Este indicador toma mayor importancia si se lo compara con el
45% que corresponde a todo el territorio nacional.
La Ciudad de Buenos Aires asigna una inversión total en salud de
$3.485 millones. Esto
representa el 14% del total del gasto en salud de la Argentina (que supera
los $25.000 millones). Sin
embargo, la población de la Ciudad sólo representa el 8% del total del
país. De modo que la inversión per cápita en la Ciudad de Buenos
Aires ($1.152) es marcadamente superior a la inversión en el total del país
($710). En consonancia con el
buen nivel de ingreso y de educación de la población, la Ciudad de
Buenos Aires asigna una cantidad suficiente de recursos
para la salud. Observando el gasto público en salud de la Ciudad y
comparándolo con el total del país, se observa que el primero es
desproporcionadamente superior: si dividimos el gasto público por la
cantidad de personas sin cobertura, observamos que el Gobierno de la
Ciudad asigna aproximadamente $1.390 por persona sin cobertura, mientras
que el promedio para el total del país es de $331.
Esto es así porque el sistema público de la Ciudad fue
desarrollado con una perspectiva nacional previa al establecimiento de la
autonomía de la Ciudad.
En general se entiende que para una población con las
características de la de nuestro país, el indicador mínimo sugerido es
de un médico cada 1.000 habitantes.
Recordemos que en la Argentina existen 2,7 médicos por cada 1.000
habitantes. En la Ciudad de Buenos Aires, esta cifra es más del doble, y
en el sector público en particular, el número de profesionales es más
que suficiente para satisfacer toda la demanda de prestaciones. No faltan médicos, pero su calidad varía según las
oportunidades de educación (de grado y postgrado) que hayan tenido a su
alcance. Por otra parte,
problemas de la organización del sistema hospitalario llevan a que muchas
veces, la cantidad de profesionales aparezca como escasa. Este marco favorable (con una población de buen nivel
educativo, laboral y de ingresos, con un buen nivel sanitario básico,
alta proporción de cobertura social o de medicina prepaga, alta inversión
y suficientes recursos de salud) contrasta con los resultados de la política
de salud. Entendiendo que el
Gobierno tiene total responsabilidad en dos de los niveles de intervención
de una adecuada política de salud (salud pública y regulaciones
sanitarias), mientras que debe, además, garantizar el financiamiento de
la atención médica de quienes no cuentan con cobertura. En lo que respecta a los hospitales públicos, se puede
identificar un problema sistémico, general, y un problema organizativo
limitado al ámbito de cada hospital. El primero es que una cantidad importante de los recursos
económicos del sistema se destinan a residentes de otras jurisdicciones.
Por otra parte, la utilización del hospital público por parte de
personas que no encuentran respuestas en sus respectivas obras sociales,
PAMI o empresa de medicina prepaga, es el resultado perverso de un esquema
institucional en donde el Estado termina subsidiando la irresponsabilidad
y la ineficiencia de los entes de la seguridad social y de los seguros
privados (el 25% de la atención en nuestros hospitales se destina a
personas con cobertura). El segundo, de carácter organizativo, que atenta contra
la buena administración de los hospitales es la concentración de lo más
sustancial de la gestión en el nivel central de la Secretaría de Salud.
Si bien existen una anunciada voluntad política y algunas normas
que permiten la toma de decisiones en el ámbito del hospital, la
descentralización es sólo enunciativa. Una prueba de la centralización
con la que la Secretaría de Salud impone sus directivas a los hospitales
es que no existe información disponible y completa sobre el presupuesto
con el que cuenta cada hospital. DESCENTRALIZACIÓN Pese a declamados proyectos descentralizadores comunes a
las sucesivas gestiones, nunca se alcanzó un genuino nivel de
descentralización, la que exige todo un cambio sociojurídico profundo
para ser llevada a cabo. La inclusión de los hospitales municipales en el
régimen del Hospital Público de Autogestión en 1993, no hizo excepción
a esta tendencia; actualmente existen tantas limitaciones al uso de los
recursos (en cuanto a planificación, compras y régimen de los recursos
humanos) que la autogestión queda limitada a un esquema de recupero de
costos de las obras sociales. Pero, ni siquiera los recursos generados por
este mecanismo ingresan directamente a la cuenta de cada hospital, sino
que pasan, previamente, por etapas administrativas centralizadas. En lo
que corresponde a la administración de los recursos humanos, las
asignaciones y los controles son ejercidos directamente desde la Secretaría
de Salud lo que provoca serias dislocaciones entre la oferta de servicios
prestacionales y las reales necesidades de la gente. Además de construir
un esquema propicio para la arbitrariedad en el perjuicio del premio al
esfuerzo, la excelencia y el buen desempeño. En los distintos países en que se han implementado políticas
de descentralización, son largos los períodos que van desde la formulación
de las políticas descentralizadoras hasta su real aplicación. Durante
este lapso se deben fortalecer la capacidad de planificación sanitaria y
se debe comprender que se necesita una continuidad de los planes políticos,
aún cuando las orientaciones del gobierno central cambien, por lo que se
impone como necesario el consenso político para su real efectividad. El determinante político, causa fundamental del proceso
descentralizador, es también la razón por la que las características
del mismo no se ajusten a las que pudieran corresponder si se realiza el
análisis desde el punto de vista económico y de las organizaciones en
las cuales se han puesto en práctica descentralizaciones, como ser las
que tienen lugar en las grandes empresas. El principal y más valioso recurso es el humano, el que
se ha degradado y despreciado, en un momento en que se propone premiar el
esfuerzo y la producción. Se deben establecer mecanismos de
perfeccionamiento permanente, relacionando el nivel de capacidad y función
con la remuneración del profesional. El aflujo de dinero al Hospital que determina una
adecuada facturación a las OOSS (junto con un adecuado mecanismo de cobro
a las mismas), no se puede derivar a muchas compras o contrataciones que
hacen al normal funcionamiento hospitalario (compra de bienes de capital,
contrataciones profesionales, etc.). Se deberá llegar en corto plazo a la
flexibilización jurídica, descentralizando el poder de decisión hacia
los efectores, en este caso los Hospitales. En nuestro tiempo se debe
ajustarse a un determinado presupuesto central y a la Ley de
Contrataciones del Estado, norma que no fue pensada para la administración
ágil de una unidad descentralizada. La descentralización, bien establecida, es la condición
fundamental para la participación integral de las comunidades en el área
correspondiente. Es un instrumento de reestructuración del poder, con una
transferencia de la toma de decisiones a niveles periféricos de ejecución.
La responsabilidad compartida entre los servicios y la población llevará
a una relación que hará imprescindible la interacción participativa en
la ejecución de programas locales. Ello llevará a un desarrollo de un
nuevo modelo prestacional en atención de salud, con la aceptación de
riesgos y la adjudicación de recursos de acuerdo con esos riesgos. Como pasos primordiales para una descentralización se
deberán definir los perfiles hospitalarios, lo que lleva a un seguro
conflicto filosófico. Nosotros consideramos que se deben readecuar los
distintos Hospitales, para poder brindar las prestaciones necesarias en el
momento y lugar adecuado, y con la celeridad necesaria. Asimismo, se deberá
preparar el Plan Estratégico de cada hospital, comprometiendo al personal
con la propuesta, en forma directa o a través de los distintos gremios El Hospital debe estar dirigido por un Consejo de
Administración, el mismo debe estar integrado por la Dirección Médica
(el Director y/o el Subdirector), el Subdirector Administrativo, los jefes
de Departamento del Área de Salud, el jefe del Departamento de
Investigación y Docencia, el
Jefe del Departamento Recursos (y Relaciones) Humanos y el Jefe del
Departamento Auditoría y Control de Gestión, y se tendrá una
representación, con voz, de la Comunidad a la que sirve el Hospital y de
los gremios de los sectores sanitarios. Este Consejo de Administración tendrá que ver todo lo
referente a la marcha administrativa y de servicios de la Institución,
velando su patrimonio y tratando de mejorar los niveles prestacionales,
tanto en calidad como en cantidad (considerando nuevas tecnologías).
Manejará los ingresos de acuerdo a las políticas fijadas desde el Nivel
Central y adecuará los mismos además a las necesidades de la Comunidad y
al Sistema Sanitario de la Ciudad, de acuerdo a estrategias establecidas
previamente. Corresponde al Nivel Central el delineamiento de las políticas
de salud para toda la Red Asistencial (definiendo los perfiles
hospitalarios), y se debe delegar en los Hospitales una descentralización
decisoria en lo económico-financiero y en lo programático-operativo, con
control permanente de ejecución del presupuesto para lograr el
cumplimiento de programas. La evaluación de resultados debe hacerse
durante el desarrollo de actividades para poder corregir los desvíos de
desarrollo y finalmente medir resultados finales. El Hospital debe elaborar un presupuesto real, basado en
su producción y en los programas de actividades. Para esto se deben
definir objetivos y metas operativas a desarrollar, se deben prever las
necesidades materiales y los recursos humanos de todos los sectores que lo
componen, satisfaciendo la demanda proyectada en base a la producción y
rendimiento, como así también según el tipo de población, tratando de
brindar siempre un alto nivel de atención, con eficacia, eficiencia y
calidez de atención, con la finalidad de lograr una adecuada relación
socio-institucional. Partiendo de los perfiles hospitalarios, establecidos a
punto de acuerdo entre el Nivel Central y las instituciones hospitalarias,
se deberá establecer los correspondientes planteles de los distintos
hospitales. El Hospital podrá nombrar en forma directa, con posterior
elevación al Nivel Central, a aquel personal que estime el más idóneo
con la finalidad de cubrir las vacantes originadas por baja definitiva del
titular de un cargo, o licencia prolongada en el mismo. Así también, es
imprescindible que la Dirección Hospitalaria, siempre en conjunto con el
Consejo Administrativo, pueda nombrar, en forma temporaria y en
consecuencia a urgencias en el área programática una cantidad de
personal determinada, que no sobrepase el 10% del plantel establecido.
Todo esto, característico de un órgano descentralizado, agilizará los
distintos nombramientos y podrá optimizar las acciones programáticas, aún
en caso de diversas urgencias que puedan ocurrir dentro de la comunidad a
la que se sirve. Se deben tener en cuenta tres niveles que, racionalizados
coherentemente, permitirán lograr los resultados buscados, interactuando entre ellos de manera tal que su
resultado sea óptimo, éstos son el económico-financiero, el de conducción
y coordinación administrativa del sistema y el operacional-prestacional.
Todos ellos deben ser considerados y resueltos dentro del marco de la
Seguridad Social, siendo la autoridad de aplicación del sistema la
encargada de administrar, recaudar y distribuir los fondos provenientes de
las prestaciones brindadas. Se debe proveer a la atención universal,
equitativa, y solidaria evitando que los aportantes y beneficiarios del
subsector privado de la salud obtengan prestaciones del subsector público
sin la debida contraprestación. De tal forma se evitará la superposición
de prestadores, prestaciones en detrimento de
la población carente de recursos. SEGURO SOCIAL DE SALUD En nuestra opinión se debe instalar en el Gobierno de la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires un "seguro social “
a través de políticas coordinadas de los subsectores público
(estatal), privados y mixtos, al que podrán adherirse empresas de
medicina privada, compañías de Seguro de Salud, etc. existentes o a
crearse con la participación o no de entidades bancarias. El mismo tendrá
una fuerte regulación del Estado para evitar problemas como, por ejemplo,
la desigualdad de acceso al sistema (independientemente de sus ingresos),
debiéndose considerar siempre que no debe haber barreras
financieras para la población con bajos ingresos, creando un sistema con
base en el principio de solidaridad. Si bien la Ciudad de Buenos Aires se encuentra poblada
con 2.900.000 habitantes, diariamente circulan por ella cerca de 6.000.000
de personas provenientes del cinturón conurbano (Gran Buenos Aires) y
unos pocos del interior del país. El actual presupuesto de poco más de
pesos novecientos millones sería más que suficiente si de atender a sus
habitantes se refiere, pero es una de las causas de desbalance las cifras
de personas que habitan diurnamente la Ciudad. Principios morales, éticos
y legales hacen imposible su
no atención, pero es obligación de sus gobernantes determinar el
reaseguro por su atención. Por todo ello es fundamental asegurar la
cobertura y el cobro prestacional a aquellos, si bien no residentes en la
Ciudad de Buenos Aires, se encuentran durante el día (trabajando, trasladándose,
etc.) en ella. Es así que debe el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
y, fundamentalmente, los municipios que lo rodean, celebrar convenios de
asistencia médica para la atención de la población carente de recursos
y sin cobertura médica, con residencia en dichos municipios, que demanden
atención sanitaria en establecimientos públicos de la Ciudad de Buenos
Aires. Así se propone un Seguro Social de Salud (SSS), que
contará con: Los ingresos provenientes de los precios convenidos con
las obras sociales, asociaciones de obras sociales, mutuales, empresas de
medicina prepaga y empresas privadas adheridas al SSS. Los aportes que se determinen en el presupuesto asignados
para cada ejercicio deben garantizar el mantenimiento y desarrollo de los
servicios y programas con destino a la población de la Ciudad sin
cobertura y carente de recursos. Los ingresos de otras jurisdicciones convenidas con el
Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y los Municipios o las Provincias (
en su calidad de garantes). Los ingresos provenientes de la ejecución de Convenios
de asistencia médica de la población carente de recursos y sin cobertura
médica, celebrados con el lugar de origen del asistido. En el ámbito de la Administración del Seguro Social de
Salud funcionará un Fondo Solidario de Redistribución que se integrará
con los siguientes recursos: Los subsidios, subvenciones, legados y donaciones y todo
otro recurso que corresponda. Los aportes que se convengan con los prestadores o
administradores de servicios de la salud adheridos con pago automático
por parte de los mismos. Los recursos del Fondo Solidario de Redistribución serán
destinados por la Administración del Seguro Social de Salud: Para brindar apoyo financiero a los hospitales con
destino a la atención de las personas sin cobertura y carentes de
recursos. Para atender los gastos administrativos y de
funcionamiento. Para apoyar financieramente a los agentes del seguro del
subsector público, en calidad de préstamos, subvenciones y subsidios, de
conformidad con las normas vigentes. Para la financiación de planes y programas de salud
destinados a los beneficiarios del Seguro Social. Las prestaciones del seguro serán otorgadas de acuerdo
con las políticas de salud, las que asegurarán la plena utilización de
los servicios y capacidad instalada existente basadas en la estrategia de
atención primaria de la salud y la descentralización operativa. ACREDITACION Y CATEGORIZACION
DE ESTABLECIMIENTOS ASISTENCIALES Un estudio de O.M.S. sugirió que la calidad en los
servicios sanitarios debe dividirse en tres componentes: Adecuación
de los servicios (relación entre la oferta y las necesidades). Eficiencia
de los servicios (relación entre los resultados y el costo). Calidad
científica-técnica (grado de excelencia que brinda en la asistencia
médica). Acreditación Este proceso estudia y evalúa la estructura en relación
con su funcionamiento, la forma en que se cumple la tarea y la calidad del
resultado. Podría decirse que un establecimiento asistencial
acredita o es "acreditado” cuando el ordenamiento y organización
de sus recursos y actividades conforman un proceso cuyo resultado final
tiende a obtener una atención médico-asistencial de adecuada calidad. Se compone de dos grupos de requisitos de acreditación,
estándares (expresión de una exigencia o requisito) obligatorio y no
obligatorios. Los estándares incluidos en el primer grupo deben ser
considerados mínimos y obligatorios (organización de atención médica,
áreas técnicas y de apoyo, edilicios, estructura físico-funcional e
instalaciones) para todo establecimiento que solicite la acreditación.
Los comprendidos en el segundo grupo, dependerán de la existencia o no de
determinados servicios en la institución evaluada o de la decisión de
cada país o región de incluirlos entre las exigencias. Están comprendidos como estándares no obligatorios
aquellos correspondientes, tanto a servicios de diagnóstico y tratamiento
que requieren inversiones en equipamiento de alta complejidad tecnológica,
como servicios de apoyo cuya presencia contribuye de manera sustancial al
mejoramiento de la calidad de la atención medica, aunque frecuentemente
no son previstos en las organizaciones hospitalarias ( Servicio Social,
Biblioteca, Garantía de Calidad). En el caso de los servicios mencionados
en primer lugar, se establece un conjunto de requerimientos respecto de su
equipamiento, que sólo tienen un carácter orientador y estarán sujetos
a las normas específicas vigentes en cada país. Objetivo de la acreditación Estructura: Esta actividad está dirigida a controlar las condiciones
que deben tener los servicios de atención médica en cuanto a planta física,
equipamiento y recursos humanos. Proceso: Tiene relación directa con la Cobertura Asistencial, el
Rendimiento y el Costo de los servicios. Resultado: Es el producto final de la atención médica.
Desarrolla funciones de verificación de la calidad de la atención
(Evaluación, Fiscalización y Perfeccionamiento) Se diferencia este concepto al de Habilitación (permiso
para funcionar), y al de categorización (niveles de complejidad). Ésta
es la medida cuantitativa de la calificación de los establecimientos,
servicios o profesionales, a través de un proceso de análisis, evaluación
y calificación. Categorización Se entiende por Categorización a la clasificación de
los efectores ambulatorios o de internación según criterio de riesgo que
permite definir niveles, concentrando actividades, clasificando las
prestaciones de acuerdo con la viabilidad de su realización según el
tipo de establecimiento y configurando una red de prestadores. El agrupamiento por niveles proyectado tiene en cuenta el
tipo de medicina a desarrollar, traducida en una concentración de
recursos desde lo más simple y general a los más complejos o intensivos.
Se pueden
establecer los cuatro niveles de acreditación, desde aquel
establecimiento que acredita en Nivel O, o sea que no cumple el mínimo de
normas para ello, hasta el Nivel III, o sea aquel que cumple ampliamente
los tres niveles de normas. Las normas evaluatorias se separan en tres grupos, las
del Tipo o Grupo A, que comprenden aquellas que son de cumplimiento
absolutamente imprescindible para el funcionamiento elemental del
Instituto Hospitalario, las del Tipo o Grupo B, que comprenden aquellas
que van un poco más allá que las anteriores, ya que pretenden asegurar
una determinada calidad a la atención al individuo. Finalmente, las del
Tipo o Grupo C son aquellas consideradas como aconsejables y orientativas
para elevar la calidad de la Institución. Los criterios básicos de categorización de
establecimientos asistenciales constituye el esquema básico y elemental
sobre el que se asientan la categorización de los establecimientos
asistenciales. En la Ciudad de Buenos Aires el abordaje parcial de la
evaluación, aún dentro de los aspectos de estructura, posibilitó la
aparición de servicios de atención compleja, pero insertos en
establecimientos que estaban muy lejos de reunir las condiciones de
infraestructura, grado de complejidad e idoneidad asistencial, necesarias
para brindar una atención integral.
En este sentido, debe entenderse que cada servicio a evaluar deba
ser considerado como una parte del sistema de atención por cuidados
progresivos de la institución y que, dentro de cierto grado de
complejidad, puedan resolverse las situaciones críticas para las que el
establecimiento sea habilitado. El desarrollo desparejo de los establecimientos, alentado
por la adquisición de algunos equipos de última tecnología, ha hecho
que se haya producido un desparejo desarrollo de la organización
asistencial, por lo que la determinación de requisitos integrales de
complejidad para categorizar tanto servicios, como establecimientos, puede
facilitar este comportamiento armónico de desarrollo. El concepto de acreditación en base a requisitos o estándares
de calidad abarcativos de todas las fases de la actividad asistencial,
aparece por consiguiente como el método más idóneo para lograr los
objetivos propuestos. Sin embargo es una creencia generalizada que el
desempeño se refleja en la capacidad de una organización para llevar a
cabo aquellas actividades de gestión, administración, clínicas y de
apoyo, que afectan mayormente los resultados de la atención en los
pacientes. Estos estándares cambiarán, periódicamente, de
estructura y proceso a otros funcionalmente orientados y enfocados en el
desempeño para dar mayor énfasis a los enfoques a través del
mejoramiento del monitoreo, la evaluación y el desempeño de las
organizaciones. REGIONALIZACIÓN SANITARIA EN LA CIUDAD DE BUENOS AIRES Los cambios que se operan en la Sociedad con una demanda
socio sanitaria de la población que es cada vez mayor, que lleva
a una inadecuada utilización de los recursos, hacen necesario que
nuestro sistema de Salud sea sensible a nuevos problemas relacionados con
la equidad y el reordenamiento de los mismos. Se hace necesario la realización de un Plan Estratégico
que parte del reconocimiento de todos los principios generales que
identifican nuestro sistema de salud, universalidad en la cobertura
asistencial, financiación pública del sistema, seguro público frente al
riesgo de enfermar y garantía de que cada ciudadano reciba el nivel de
cuidados que precisa en función de su estado de Salud. El plan estratégico responde a la necesidad de
planificar el futuro, de forma que se acorte la distancia entre el futuro
previsible y el deseado, y orientar y enmarcar los cambios necesarios en
aquellos aspectos de la organización, gestión y provisión asistencial,
con objeto de eliminar en la medida de lo posible los problemas detectados
y fomentar las fortalezas del sistema. Nuestra Ciudad una de las más grandes de Latinoamérica
por población y por extensión, tiene un desarrollo urbano, ambiental y
económico no armónico lo que hace que los problemas de una zona de la
Ciudad no necesariamente sean los de otra zona. De hecho la zona Sur de la Ciudad no tienen los mismo
problemas edilicios, de Salud, de infraestructura que presenta la zona
Norte, por lo que s pensable y necesario zonificar la Ciudad en distintas
Regiones Sanitarias para atender los problemas generales y aquellos
locales que se presenten. Esta regionalización Sanitaria ya ha sido estipulada en
la Ley Básica de Salud pero sin haber sido resuelta hasta el momento,
manteniéndose la misma estructura hace años. Creemos que la Ciudad debe ser dividida en 4 o 5 Regiones
Sanitarias (con similar número poblacional, en lo posible) que deben
resolver todos los problemas de salud en cada región, pudiendo compartir
en algunos casos un mismo efector para determinadas patologías de alto
costo y baja utilización,. Se debe determinar para cada región cuales serán los
Hospitales de Alta Complejidad, Mediana Complejidad y Baja Complejidad y
los Centros sociosanitarios que las compondrán, teniendo en cuenta el
nivel de equipamiento actual y el tipo de población que deberán atender. La regionalización de la Ciudad deberá cuidar
fundamentalmente las diferencias de cada región y deberá respetarlas
tendiendo a la igualdad de oportunidades en salud de todos los vecinos de
la Ciudad. Recursos Sanitarios La asistencia de los pacientes se prestará
a través de varios recursos de Salud (de internación –
Hospitales de Agudos, Especializados y Centros Sociosanitarios y de
consultas ambulatorias – Centros de Salud de Atención Primaria, Médicos
de Cabecera, Consultas externas hospitalarias y Centros de atención de
E.T.S. a los que se agregan los Hospitales de día y otros programas
especiales), todos ellos organizados en redes de distinta
complejidad creados para atender con mayor efectividad y eficiencia los
requerimientos específicos de los enfermos. Los Hospitales generales se dividirán en distintos
niveles de Complejidad dentro de la Región Hospital General Básico: Dará respuesta completa a
las necesidades básicas de la Población en lo referente al tratamiento
de patologías agudas y crónicas reagudizadas hasta un determinado nivel
de complejidad que se determinará de acuerdo a las áreas de influencia. Hospital de Referencia: Dará respuesta a prácticamente
todos los problemas de salud de la población susceptibles de curación y
mejoría, excepto a aquellas patologías que requieran recursos tecnológicos
de muy alto costo y de práctica altamente especializada. Hospital de Alta Tecnología: Asume las patologías de baja
prevalencia no asumibles por los otros Hospitales mencionados
anteriormente disponiendo de las denominadas supraespecialidades y nuevas
tecnologías diagnósticas y terapéuticas, puede funcionar como Instituto
dentro de alguno de los Hospitales anteriormente mencionados. Hospitales Psiquiátricos: Son centros de atención de
pacientes con patología mental que conjuntamente con los Servicios de
Psiquiatría de los Hospitales generales dan respuesta al tratamiento de
este tipo de pacientes. Se contará con Hospitales de Día en ellos. Zonas Sanitarias de la Ciudad de Buenos Aires La zona Sanitaria estará dirigida de acuerdo a lo
expresado dentro de la Ley Básica de Salud de la Ciudad de Buenos Aires
en su artículo 30, y deberá estar en estrecha interrelación con las
otras zonas Sanitarias de la Ciudad para una Coordinación entre todas que
permita no dejar áreas o pacientes sin cobertura, si por alguna causa en
alguna de las zonas Sanitarias en un determinado momento no se puede
cubrir las exigencias solicitadas en esa zona. Se favorecerá la formación de Consejos Comunitarios en
cada área de influencia de los distintos Hospitales de la Región,
compuestos por las sociedades intermedias de la zona y organizaciones no
gubernamentales con actividad en la zona, los cuales dictaran su propio
estatuto y nombraran un coordinador que será el representante ante el
Consejo Regional previsto en la ley. Este consejo será presidido por el Director Regional
(con funciones de coordinación e integración) e integrado por los
directores de los Hospitales de la Región con la participación activa de
los coordinadores de los consejos comunitarios y las organizaciones
gremiales. Para la formación de este Consejo Regional también las
organizaciones gremiales de trabajadores de cada Hospital deberán nombrar
a su representante. Seguidamente se desplegarán puntualmente las diversas
funciones necesarias para desarrollar un adecuado cuadro de asistencia
sanitaria regional: Coordinación de administración de recursos humanos,
materiales y financieros Vigilancia epidemiológica: Coordinación de atención a la salud Coordinación de regulación y fomento sanitario Coordinación de participación social ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD (APS) La atención primaria debe ser parte integrante de un
Sistema Nacional de Salud, su núcleo; como parte fundamental del
desarrollo económico y social de la comunidad. En algunas provincias la APS brindó el marco conceptual
y sobre todo, legitimó lo que algunos organismos descalificaban y
denominaban “medicina para pobres” y alentó a los gobiernos a
organizar sistemas de supervisión y de registros adecuados para evaluar
las actividades y los resultados obtenidos. En las áreas urbanas, sobre todo en las megalópolis
como Buenos Aires y su conurbano, las condiciones son diferentes. La
población más vulnerable puede hallarse agrupada en núcleos extendidos,
como las villas de emergencia, o bien en casas de inquilinato, en
viviendas ocupadas en forma ilegal, ocupando galpones u otras
instalaciones abandonadas o en forma individual durmiendo bajo los puentes
de las autopistas. Perfil del profesional en Atención Primaria Entablar la comunicación con personas que tienen códigos
de comunicación diferentes, valores, conocimientos y convicciones en
ocasiones alejadas de las propias. Observar el ambiente social y tratar de detectar a los líderes
del grupo o bien a aquellas personas que existen siempre, a las que la
gente recurre en busca de auxilio. Alentar y fortalecer la autoestima y la
autoresponsabilidad, estimulando el autocuidado y el del grupo familiar de
los pacientes. Desconcentración del primer nivel de atención Las Áreas Programáticas constituyen un modelo de atención
desconcentrada. Los planes de salud mediante médicos de cabecera deben
diseñarse teniendo en cuenta la atención de salud según niveles de
complejidad, jerarquizando el primer nivel e incrementando el acceso
mediante la extensión territorial de las bocas de ingreso al sistema, las
cuales pasan a ser los consultorios particulares de los médicos de
familia. Deben plantearse los siguientes objetivos: Conformar una red descentralizada del primer nivel de
atención. Ampliar las prestaciones del plan de acuerdo a las
demandas relevadas entre los beneficiarios. Consolidar la integración del programa en el sistema
hospitalario. Desarrollar programas de capacitación permanente. Garantizar la información respecto al funcionamiento del
plan y sus beneficiarios. Condiciones socio-económicas en Salud El modelo económico ha aumentado los niveles de exclusión
y vulnerabilidad de la población. En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, la situación de
salud de la población está condicionada por grandes inequidades.
Recrudecen algunos de los viejos problemas de salud en un contexto con
marcada fragmentación social. El gran desafío es avanzar en abordajes integrales e
integrados que asuman la diversidad de necesidades, que articulen los
recursos asistenciales con los de promoción de la salud y prevención. Objetivos Sanitarios Mejorar el estado de salud. Reducir las desigualdades en salud. Aumentar las respuestas ante las legítimas expectativas. Incrementar la eficiencia. Proteger a los individuos, a las familias y a la
comunidad ante las pérdidas financieras. Incrementar la equidad en la financiación y el acceso a
la atención de la salud. Finalmente, hay una necesidad en expandir la base de
conocimiento que hizo posible la revolución en salud del siglo XX
y que proveerá las herramientas para continuar las ganancias en el
siglo XXI. SALUD ESCOLAR Una
adecuada atención de la salud psicofísica y social de nuestros alumnos y
docentes, cubriendo sus carencias afectivas y alimenticias, permitiría
colocar a los mismos en un plano de “equidad” en cuanto a sus futuras oportunidades
de acceso, permanencia y promoción social. Para ello se requiere la implementación de actividades
integradas e integrales de prevención, detección, asistencia y
seguimiento en un programa acordado en conjunto entre ambas Secretarias,
de Salud y de Educación, normatizando y articulando las acciones simultáneas
que desarrollarán los efectores de ambos sistemas. El programa de salud escolar deberá incluir la
capacitación de profesionales de servicio. El personal docente será
integrado a los cursos de agentes de educación para la salud que realizarán
las respectivas Áreas Programáticas. Objetivos: Alcanzar a través de actividades conjuntas y
complementarias, integradas e integrales, un óptimo estado de salud de
docentes y alumnos del sistema educativo de la Ciudad, influyendo simultáneamente
en la salud de la comunidad toda. Realizar las actividades necesarias, oportunas, dinámicas
y contínuas en los niveles de subprogramación central, local y de
efectores con equipos interdisciplinarios, protocolizados y con claras
competencias sectoriales e incumbencias profesionales. Evaluar resultados e impactos con ajustes periódicos. Es necesario para una adecuada implementación del
sistema, el desarrollo de protocolos, a saber: Protocolo único de examen de salud. Protocolo único de referencia/ contra- referencia. Protocolo único de vigilancia epidemiológica mensual. Libreta de Salud Escolar (incluye apto para realizar
educación física escolar). Marco Conceptual y Fundamentación de las actividades
programáticas: Las
patologías que predominan y que presentan como factor común la
posibilidad de ser limitadas y controladas por acciones programadas y
sistematizadas son aquellas relacionadas con la baja cobertura de
inmunizaciones, la desnutrición, enfermedades de alto riesgo de transmisión,
infestación parasitaria, caries dentales, alteraciones del aparato
locomotor, afecciones endocrinas, trastornos sensoriales (oftalmológicos
y fonoaudio-lógicos) y particularmente los problemas de aprendizaje y
conducta. |