PRAXIS
MEDICA
PROTECCION
DEL PROFESIONAL
Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario
Publicación de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad
de Buenos Aires
Año
6 . Nº 23 . Marzo de 2002.
LOS DILEMAS ETICOS
DEL MEDICO Y SU RELACION CON EL SINDROME DE BURNOUT
Los profesionales de la salud enfrentan en su práctica cotidiana
numerosos dilemas éticos, que se han agudizado en el actual contexto de
crisis socioeconómica con su consecuente impacto sobre el sistema
sanitario. En esta edición, presentamos un trabajo de investigación que
indaga sobre las nuevas y viejas problemáticas bioéticas y las modalidades
con las que son afrontadas por los trabajadores de la salud
LOS ACTOS DE
SALUD Y LOS DILEMAS RELACIONADOS CON EL SINDROME DE BURNOUT
El presente trabajo indaga sobre la problemática bioética en las
prácticas cotidianas de los profesionales de la salud, y analiza cómo se
afrontan estos dilemas en un contexto de crisis sanitaria
Prof. Graciela Zaldúa
Psicóloga especialista en
Planificación de Salud.
Prof. titular de Psicología
Preventiva y Epidemiología
Prof. María Teresa Lodieu
Lic. en Psicología.
Prof. adjunta de Epidemiología
Dra. Dora Koloditzky
Médica pediatra y psiquiatra. Coordinadora Comité de Educación de la Salud
del hospital Ramos Mejía
Lic. Paula Gaillard
Lic en Psicología. Docente de Epidemiología
CONTEXTO DE REALIZACION
El objetivo de esta presentación es compartir algunos interrogantes y
reflexiones relacionados con la problemática bioética, sobre la base de las
observaciones de las prácticas cotidianas de los profesionales de la salud y
sus modalidades de enfrentamiento a dilemas, en un contexto de crisis
sanitaria. Sin embargo, es necesario enfatizar que la situación del sector
se ha agravado desde la indagación a la fecha, debido al colapso de la
seguridad social y la emergencia hospitalaria nacional. El Dr. Alfredo
Stern, Secretario de Salud de la Ciudad Autónoma, calificó al Sistema de
Salud de Buenos Aires de fase 3 sobre 4, con relación a las dificultades
operativas. A cerca de las condiciones críticas de los sistemas
provinciales, dan cuenta las demandas y acciones sostenidas por el personal
y usuarios del sector para evitar el colapso.
Los efectos de la caída salarial, la reducción de insumos y la inestabilidad
creciente en función de los anuncios de reformas que apuntan a fragmentar y
desfinanciar- aún más- el sector, afectan la producción de prácticas y
saberes e interpelan a los actores sobre el compromiso y responsabilidad
social. Los beneficiarios de la acumulación siguen su incremento vía
licuación de pasivos, actualización de tarifas públicas o demanda de
estatización de deuda en el extranjero. Los afectados, como contracara del
modelo neoliberal, nos advierten sobre una cifra cercana al 23% de
desocupación en el ámbito nacional, con seguros de desempleo limitados a uno
de cada seis hogares pobres, emergencia alimentaria y habitacional, aumento
de la incidencia de mortalidad y morbilidad prevenible y/o relacionadas con
el estrés psicosocial.
INTRODUCCION
La indagación que realizamos corresponde a la investigación denominada El
Síndrome de Burnout en el personal asistencial, de la Facultad de Psicología
UBA, aprobada y subsidiada para la Programación Científica 1998/2000 (PT57).
Esta investigación-acción tiene como objetivo detectar la existencia del
Síndrome de Burnout en personal asistencial que se desempeña en hospitales
públicos, y elaborar en forma conjunta mecanismos para afrontar el estrés.
Actualmente continuamos con el proyecto Estudio de las condiciones de
producción de los actos de salud en los hospitales públicos. El propósito de
esta investigación es la identificación e interpretación de las
representaciones, las prácticas y el clima social laboral percibido por los
actores del sector público de salud. Ambos proyectos se desarrollan con la
modalidad de gestión asociada de equipos universitarios y efectores
hospitalarios.
Maslach y Jackson (1982) definen al Síndrome de Burnout como un estrés
crónico propio de los profesionales de servicios humanos cuya tarea implica
una atención intensa y prolongada con personas que están en una situación de
necesidad o de dependencia. El Burnout es una respuesta a un estrés
emocional cuyos rasgos principales son: agotamiento físico y psicológico,
actitud fría y despersonalizada en relación con los demás, y un sentimiento
de inadecuación con respecto a las tareas a realizar.
Los estudios epidemiológicos verifican problemáticas de salud psicofísica
asociadas a las condiciones y tipo de trabajo en los trabajadores de salud.
En nuestro medio, adquiere relevancia esta problemática en función de un
contexto socioeconómico de exclusión social, de deterioro del espacio
público, condicionado por estrategias de mercanti-lización-privatización que
repercuten en forma particular sobre los efectores y usuarios de los
servicios de salud.
La metodología utilizada incluye:
- Aplicación de un cuestionario sociodemográfico y de entrevistas
semiestructuradas.
- Administración del Burnout Maslach Inventory (MBI, 1981, 1986), adaptado
como Cuestionario Breve de Burnout (CBB) por Bernardo Moreno (1989) y Amalia
M. Rivera Delgado (1997).
- Análisis de los datos cualitativos y cuantitativos recogidos, y
sistematización diferenciada sobre la base de profesiones (médicos/as y
enfermeros/as de planta) y unidades asistenciales.
- Realización de grupos focales y observación de procesos de trabajo.
- Devolución de la información e implementación de estrategias de
afrontamiento del estrés.
Previo a la administración del Cuestionario de Burnout, sobre la base de
acuerdos con los Comités de Bioética y de Investigación y Docencia de los
respectivos hospitales, se solicita el consentimiento informado por parte de
los profesionales, en el cual se hace referencia a los objetivos de la
investigación y se garantiza el anonimato.
CUESTIONES BIOETICAS
Para abordar las cuestiones bioéticas, debemos partir del reconocimiento de
su complejidad y de las dificultades teóricas y metodológicas que demandan
su estatuto discursivo o de práctica social. Los actos de salud, y en
particular algunas situaciones concretas plantean dilemas éticos y requieren
de actividades reflexivas para comprender y dilucidar el sentido de la
praxis. “Más que la preocupación axiológica en abstracto, nos interesa
indagar sobre los problemas en desarrollo, es decir, cómo se construyen
históricamente los problemas reales, captar los hechos en su contexto
relativo y examinar y reexaminar nuestro compromiso con lo que ocurre, para
determinar qué podemos hacer y cuáles son las consecuencias posibles a sacar
para una acción futura” (Kisnerman, N.2001).
Los interrogantes que precedieron al estatuto de la bioética como concepto
estructurante de una disciplina científica son múltiples. Desde la Ética
nicomaquea de Aristóteles a los imperativos categóricos de Kant, desde el
Emilio de J. J. Rousseau al romanticismo alemán, se exaltó el deber ser
individual como universal. Una ética extrínseca imponiendo el “deber ser” de
quienes ostentan el poder, fundada en una neutralidad inexistente, y una
moral entendida como asunto privado y personal (ídem).
Cuando nos interrogamos sobre la naturalización y/o legitimación de las
desigualdades y la violación de los derechos humanos por sus marcas de clase
social, de género, de etnia, de religión, de elección sexual, de
discapacidad, etc., aparecen cuestiones sobre la existencia humana y la
relación de las normas y el poder, del bien y del mal. Pero como dice
Castoriadis (2000), no estamos condenados al mal no más que al bien, puesto
que la mayor parte del tiempo podemos volver sobre nosotros mismos,
individual y colectivamente, reflexionar sobre nuestros actos, volver a
tomarlos, corregirlos, repararlos. En este sentido, se construye la
responsabilidad social y la autonomía en el plano individual y colectivo
fundado en un actuar reflexivo; se da la palabra a saberes sin poderes
instituidos; se coopera en los cuidados de los otros y de sí; se gestionan
espacio participativos; se interpelan los mandatos incumplidos e
incumplibles de la ética y política heterónoma.
V.R. Potter en Bioethics: bridge to the future (1971) postula una reflexión
científica en el campo de los actos de salud. Utilizando este título como
analizador, Giovanni Berlinguer (1996) sostiene que con relación a los
problemas éticos, inherentes a la práctica médica, debería construirse un
“puente hacia el pasado” destinado a rastrear los orígenes antropológicos y
culturales de las relaciones entre la ética y la vida material. En el
momento actual del desarrollo tecnológico, mirando al presente y al futuro,
Berlinguer considera que es el concepto de responsabilidad individual y
colectiva (Berlinguer, 1996) el que debe regir la relación entre ciencia,
ética y vida.
Los avances científicos, que permitieron elevar en muchos años la esperanza
de vida, produjeron también genocidios masivos; el progreso tecnológico
industrial que nos permite cruzar de un continente a otro en pocas horas o
aventurarse en el espacio interplanetario ha llevado asimismo a la
contaminación ambiental, a la acumulación de desechos tóxicos. Si a esta
breve enumeración le agregamos los desarrollos de la genética y de la
reproducción asistida, nos enfrentamos con problemas que cuestionan las
bases mismas del devenir humano. Estos problemas muestran la necesidad de
asumir un compromiso responsable, tanto individual como colectivo, basado en
los principios éticos de beneficencia, no maleficencia, autonomía y
justicia.
Los problemas bioéticos en los años ´70, surgen ante cuestiones de la vida y
la muerte estrechamente relacionados con avances tecnológicos,
secundari-zando los problemas relacionados con las condiciones de vida
poblacionales y el acceso universal al derecho de la salud.
Volnei Garrafa (1997) plantea la necesidad de asumir el compromiso de
trabajar en la adaptación y ampliación del paradigma bioético a la realidad
sanitaria de las naciones, y proporcionar condiciones de vida dignas para
los ciudadanos necesitados. En este sentido, la bioética debe contemplar una
ética cotidiana que extienda su responsabilidad ante las desigualdades
económicas: hambre, miseria, desocupación, abandono de niños y ancianos,
discriminaciones de género, étnicas y religiosas. Este posicionamiento
propicia trabajar en una dimensión de la ética aplicada a la salud pública y
colectiva, incorporando los conceptos de justicia, ciudadanía, derechos
humanos, libertad, participación, autonomía, igualdad, responsabilidad,
equidad, calidad, tolerancia.
Frente al auge de las políticas neoliberales y a la mercantilización
progresiva del campo de la salud, Berlinguer (1997) señala tres puntos
básicos que deberían regular la relación del fundamentalismo monetarista
neoliberal con el problema de la salud: a) el consentimiento informado de
los ciudadanos y de sus representantes sobre los problemas de salud; b) el
monitoreo epidemiológico universal y nacional destinados a lograr una
equidad en salud, cuyos fondos deberían ser equivalentes al proyecto del
genoma humano; c) la reorientación de las reformas sanitarias, no sólo
dirigidas a los sistemas de atención sino a todo el sistema de salud,
multiplicando los recursos indirectos (prevención, transformación del
trabajo, medio ambiente, participación, ciudadanía).
La articulación de las prácticas cotidianas y la dimensión sociohistórica
demanda el compromiso de la responsabilidad social y convoca a pensar y
hacer una estética y una ética de la existencia (Guattari, F, 1990).
LAS PRACTICAS EN SALUD
El avance de la bioética ha estado caracterizado por el desarrollo del
pensamiento ético clínico, destinado a esclarecer dilemas derivados de la
práctica médica, en general relacionados con avances tecnológicos y la
aparición de nuevos problemas.
Entre estas situaciones dilemáticas, nuestra investigación nos llevó a
acercarnos a los conflictos de los médicos/as y de los enfermeros/as en
momentos en que se pone en juego la vida y la muerte: en el comienzo de la
vida -en el nacer-, y en el fin de la vida.
Gilbert Hottois (1991) sostiene que la muerte ha sido reivindicada como un
derecho frente al forcing de la supervivencia tecnológica. La ciencia, al
apropiarse del sujeto en las etapas finales de su vida, ha obligado a las
personas a posicionarse frente a esta situación. Es habitual que entre los
muy cercanos -de padres a hijos, entre parejas- se establezca un pacto
íntimo y secreto con relación a “cómo no se quiere morir”: se rechaza el
hospital como última morada, se desea no sufrir, no estar intubado y rodeado
de aparatos; existe angustia frente a la posibilidad de perder los atributos
constitutivos de la subjetividad: afectividad, inteligencia, lenguaje,
independencia, motilidad.
La apropiación tecnológica de la muerte ha llevado a construir una serie de
conceptos y teorías sobre la “muerte digna”, el “derecho de morir con
dignidad” que reivindican como principio ético, el derecho de autonomía del
sujeto para decidir sobre las condiciones de su propia muerte.
Un interrogante que surge es que los profesionales de la salud no están
exentos de este cuestionamiento sobre su propia muerte, pero ¿qué los
conduce, en algunos casos, a participar de lo que en extremo puede
denominarse “encarnizamiento terapéutico” o “furor terapéutico”?
Las representaciones sociales sobre el cuerpo y la salud, y la difusión
mediática de los avances de la industria médica-farmacéutica va conformando
una representación de invulnerabilidad, y que para todo padecer existe una
posibilidad terapéutica. Esta representación social construye el ideario
subjetivo de todas las personas, incluidos los propios médicos. El médico no
le puede decir al paciente, o a los familiares, más aun si se trata de un
niño o de un joven, que no hay esperanzas, que no hay solución. El médico se
ve compelido a sostener esta imagen de omnipotencia científica. La sociedad
le exige que responda convalidando este valor ideal. Si fracasa puede ser
imputado de mala praxis. El temor a padecer un juicio por mala praxis está
presente entre los factores productores de estrés y la habilitación del
interrogante sobre la muerte digna se clausura.
Los actores de la cotidianeidad hospitalaria son parte de una compleja trama
de representación, compelidos a cumplir con las expectativas que se les
atribuyen. Esta situación los afecta subjetivamente y de manera particular
para encarar sus prácticas.
Las consecuencias de esta situación son diversas. El médico se ampara detrás
de la tecnología: puede encaminar al paciente o a sus familiares a la larga
búsqueda de los procedimientos médicos-tecnológicos en los cuales se
proyecta la posible solución. Otra salida puede ser el evitar el cara a cara
con el paciente o los familiares -quienes se quejan de que el médico no les
dice, no les explica, no los atiende-. Los pacientes o los familiares se
sienten maltratados cuando el médico no escucha o no responde a sus
inquietudes. En otros casos, al no poder responder a esa construcción social
omnipotente, el médico/a delega en otros profesionales el informar la
realidad de un diagnóstico “negativo”. En algunos servicios, los psicólogos
han asumido esta tarea de informar sobre el pronóstico profesional, que
tradicionalmente realizaba el médico.
Los pacientes o familiares, dentro de esta compleja trama de negación de la
muerte-omnipotencia científica, se sienten defraudados cuando el médico/a o
la institución hospitalaria -para ellos representada por los médicos-, no
responden a ese modelo. La relación médico-paciente/familia se deteriora.
Las condiciones laborales actuales de precarización y flexibilización se
imponen en el sector salud, deteriorando los salarios y la calidad de vida
cotidiana de los profesionales. El lugar de valorización social está en
crisis. La relación médico-paciente se modifica. El médico ya no ocupa ese
lugar de prestigio social que le permitía a Eliot Freidman (1978) postular
como categoría social la “clase médica”, o ese privilegio es reservado con
exclusividad para los pocos grandes personajes de repercusión mediática.
En la investigación encontramos que los médicos/as deben buscar la
satisfacción personal, incluso para “equilibrar” las vicisitudes de la
práctica médica, fuera del ámbito profesional específico. El médico,
esperando ese reconocimiento social anteriormente existente, vive como
maltrato la relación con los pacientes o familiares. Esto no quita la
existencia real del maltrato y la violencia directa por parte de pacientes o
familiares.
Las observaciones expuestas se reflejan en los datos recogidos a través del
Cuestionario de Burnout de Maslach y Jackson. La categoría
“Despersonali-zación” suele tener elevados puntajes. Esta dimensión hace
referencia a la relación del profesional médico/a o enfermero/a con los
pacientes, y apunta a señalar el “desinvolucramiento” del profesional frente
al paciente, al que trata como si no fuera una persona. No dejamos de
observar que este hecho funciona como una defensa frente al estrés
asistencial.
PROBLEMAS Y DILEMAS
Las situaciones-problemas que se relatan a continuación se enmarcan en el
campo de los dilemas que postula Ruth Macklin (1992), en tanto son
situaciones en las cuales no hay una clara respuesta correcta o equivocada,
sino que admiten argumentos en favor y en contra de cada postura.
Hay casos que ponen en cuestión las opciones y los interrogantes que surgen
son: ¿Prolongar la vida es moralmente la mejor decisión? ¿Deben tenerse en
cuenta consideraciones referidas a calidad de vida? ¿Qué criterios deben
prevalecer? ¿Quién debe determinarlos? ¿Quién tiene derecho a decidir cuando
los pacientes o familias no están de acuerdo? ¿Cuándo se debe recurrir a la
ley para ignorar o no respetar decisiones de pacientes y familias?
La autora cuestiona el posicionamiento médico que desde la perspectiva
hipocrática le otorga prerrogativas y favorece actitudes paternalistas
frente a los pacientes, desconociendo el derecho para el ejercicio de la
autonomía y el consentimiento.
A continuación, relataremos cuatro situaciones problema que interrogan a las
prácticas cotidianas.
1. Algunos casos de sobrevi-vencia neonatal
En los neonatólogos se observa un excesivo esfuerzo destinado a obtener la
sobrevivencia de bebés muy prematuros o de muy bajo peso e inmaduros. Frente
a estos casos, en la unidad de Neonatología que hemos indagado, los médicos
asumen la responsabilidad en forma individual, no en equipo, planteándose un
desafío intenso frente a la criatura inerme; intentan sostener mediante
todos los recursos técnicos disponibles la vida. Incluso cuando otros
médicos quieren comunicarle al neonatólogo algo sobre el bebé, se refieren
al mismo denominándolo “tu hijo”. Esta situación muestra cómo algunos
neonatólogos se involucran al extremo desde lo personal. A la vez, este
desafío por la vida contribuye a crear más expectativas en los padres. Si el
bebé fallece, el médico lo vive como una derrota personal y padece las
consecuencias, que hemos detectado en la investigación sobre el Burnout. A
su vez, si la criatura sobrevive una o más semanas y los padres no fueron
pensando en la posibilidad de la muerte, también son impactados por esta
“inesperada” mala noticia.
En el personal de enfermería de Neonatología encontramos situaciones y
representaciones diferentes. Los enfermeros/as están en permanente contacto
con los bebés, con los ruidos de los monitores, con los ruidos de las
alarmas, y en la unidad de referencia, con el timbre de ingreso a la unidad
y el timbre de los intercomunicadores con el box médico. Uno de los factores
estresantes es el ruido. La tarea obliga a los enfermeros/as a una
permanencia casi constante con los bebés asistidos tecnológicamente para
poder vivir (intubados, en incubadoras, con sondas, etc.). La situación
económica obliga a los enfemeros/as a duplicar o triplicar sus turnos de
trabajo; si bien tienen horario reducido por trabajo insalubre, turnos de
seis horas, la realidad es que realizan doble turno y “módulos”. Los
enfermeros/as cuestionan este esfuerzo inútil; dicen que ellos/as ya saben
qué bebés pueden o no pueden vivir pero igual tienen que cumplir la orden
médica, sintiéndose afectados por tener que ejecutar esta manipulación
excesiva en algunas criaturas, y suponiendo un interés sólo experimental en
algunos médicos. A la vez, sienten que el éxito de algunos de estos casos es
atribuido sólo al médico.
2. Niños afectados por la crisis económica social
Se registra un aumento de la demanda por problemas en los niños relacionados
con las condiciones de vida: desnutrición, tuberculosis, maltrato y escasez
de recursos.
En los consultorios de Pediatría aumenta la demanda de atención. Entre los
problemas recepcionados, aparecen enfermedades prevenibles y que marcan las
fallas de las acciones de prevención y promoción de la salud. Otras
enfermedades están correlacionadas con el deterioro de las condiciones de
vida, comprometiendo asimismo las posibilidades de recuperación. La falta de
insumos farmacológicos o su intermitencia en el acceso genera tensiones en
el personal, comprometiendo la eficacia de su praxis.
La presencia de sectores muy pauperizados e imposibilitados de cumplir con
los requisitos básicos para resolver sus problemas de salud -por ejemplo,
familias que padecen tuberculosis-, quienes no tienen recursos para
solventar las necesidades del diagnóstico y tratamiento (placas, análisis,
medicinas) enfrenta al médico con la imposibilidad de cumplir con su misión
profesional.
En nuestra investigación se advierte el desgaste psíquico y físico que estas
situaciones provocan en los profesionales. Los conflictos se exacerban en la
medida en que los familiares exigen a los médicos el suministro de la
medicación prescripta, considerando que es el deber del hospital público y
suponiendo que son los médicos los que obstaculizan esa posibilidad. La
relación médico-paciente/familia se violenta.
3. Los pacientes
terminales
En las unidades de Terapia Intensiva o enfermedades terminales, oncológicas
o sida, aparecen conflictos entre familiares, enfermeros y médicos
particularmente ligados a la opción entre cuidados paliativos o
encarnizamiento y furor terapéutico. No habiendo posibilidades de una
sobrevida digna, encontramos en algunos casos la insistencia médica en la
prolongación de la agonía, a través de los dispositivos tecnológicos. Esto
se condice con lo ya mencionado sobre la imposibilidad de aceptar la muerte
y la dificultad dialogal que atraviesa la relación con los familiares por la
amenaza de los juicios de mala praxis.
4. La formación científica
Con relación a la formación continua, es un imperativo profesional pero no
siempre se accede en virtud de las prioridades sanitarias y de los
antecedentes profesionales. La información sobre congresos y becas
frecuentemente está vedada a quienes carecen de vías de contactos nacionales
e internacionales. Esta temática relacionada con “el saber” y el “poder”
produce malestar y plantea interrogantes sobre las formas de democratizar el
acceso a los destinatarios/as legítimos.
Las situaciones planteadas abren una serie de interrogantes: ¿Quién debe
decidir sobre el plan de tratamiento? ¿Los pacientes terminales deben ser
“salvados” mediante una invasión tecnológica? ¿Hasta qué nivel insistir en
procedimientos que requieren monitoreo constante y de escasa eficacia
técnica? ¿Cómo se define la viabilidad de los fetos? ¿Qué injurias deben
preverse? ¿Qué calidad de vida en el futuro justifica medidas agresivas para
preservarlos? ¿Hay previsión del daño psíquico de familiares y del personal
del equipo, relacionado con el duelo y la esperanza? ¿Es posible libidinizar
ese cuerpo, construir vínculos cuando opera una crisis en el contrato
narcisista entre lo ideal y lo real? ¿Quiénes se perfeccionan y cómo se
transmiten solidariamente los saberes? Tanto los ejemplos como los
interrogantes dan cuenta de un espacio de silenciamiento que favorece la
sintomatología del estrés asistencial y genera ámbitos de violencia
simbólica y material. Incluir el debate de estos problemas permite
identificar los conflictos frente a los dilemas de la práctica asistencial
cotidiana. La enunciación de principios éticos propicia dilucidar sus
controversias, sus consecuencias, su legitimidad y legalidad, y encaminar al
equipo de salud en un protagonismo con responsabilidad social. Las
condiciones de posibilidad del diálogo, la narrativa colectiva del equipo de
salud, y una praxis basada en la cooperación y la solidaridad incluirán
inevitablemente problemas y alternativas éticas.
Nuestra perspectiva se asienta en la epidemiología crítica; en ese sentido,
el debate sobre estas problemáticas permite la construcción de un capital
simbólico sanitario y encamina las acciones hacia el objetivo estratégico
señalado por Jaime Breilh (1995) para la epidemiología: la humanización de
la vida.
BIBLIOGRAFIA
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Problema y Debate. Año VIII, No. 14. Primavera 1996. Buenos Aires.
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Revista Salud, Problema y Debate. Año IX, No. 16. Invierno 1997. Buenos
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Convergencias y desencuentros de las corrientes. Trabajo presentado en el
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Epidemiología y I Congreso Latinoamericano de Epidemiología. Salvador-Bahía,
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- Hottois, Gilbert (1991). El paradigma bioético. Una ética para la
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Servicios de Salud. Dpto de Psicología Biológica y de la Salud. Facultad de
Psicología. Universidad Autónoma de Madrid.
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médicos del Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Amejeiras. Tesis de
Maestría Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Psicología.
México DF.
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