PRAXIS
MEDICA
PROTECCION
DEL PROFESIONAL
Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario
Publicación de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad
de Buenos Aires
Año
5 . Nº 18 . Marzo de 2001.
Coordinadores:
Jorge Gilardi y Jorge Iapichino
LA
SALUD DE LOS TRABAJADORES DE LA SALUD
VULNERABLES
Los trastornos emocionales de los
médicos no han sido muy bien estudiados. Información disponible revela que
los principales problemas son: alcoholismo, depresión, suicidio y
conflictos matrimoniales con tasas superiores a las de la población
general.
En esta edición, presentamos un trabajo
realizado por profesionales del hospital Alvear que revela la dimensión de
estas alteraciones
VULNERABILIDAD
Y RIESGOS EN LA EMERGENCIA
Los
profesionales de la salud sufren problemas serios sobre su salud física y
mental como consecuencia del ejercicio de su trabajo. Un caso especial es el
de quienes se desempeñan en emergencia. En este informe, se sintetizan las
principales patologías y se propone un plan de trabajo para atenuar este
impacto
Por
Ernesto Lipko y Margarita Dumeynieu(*)
INTRODUCCION
Paulatinamente
los médicos -los psiquiatras- comenzamos a percatarnos de que formamos
parte de un sistema laboral donde la precariedad de la tarea y los
emolumentos nos reubican. Dejamos de ser apóstoles y profesionales
independientes y omnipotentes. Nos enfermamos a causa de la tarea y del
medio laboral, no sólo por virus, bacterias o huellas genéticas, la tarea
médica enferma, y padecemos enfermedades laborales ocasionadas por ésta.
Si bien
la oportunidad de trabajar con personas es una característica intrínseca
positiva del trabajo, los profesionales que tratan con personas, como médicos
y docentes, encabezan la lista de ocupaciones profesionales de mayor estrés
laboral. Por ello, tratamos de estudiar si el hecho de mantener una relación
clínica directa con los pacientes es un factor ocupacional significativo
que provoca consecuencias.
Nuestra
experiencia; los antecedentes sobre la psicodinámica del trabajo; los
innumerables estudios sobre el estrés; el antecedente de un trabajo en
equipo realizado por personal del hospital Alvear (no publicado),
donde se determinó la asociación entre las características del trabajo
del equipo de salud (especialidad, gravedad de los pacientes, antigüedad en
el puesto de trabajo, estatuto jerárquico laboral, número de guardias y
grado de participación en la docencia) y su relación con hábitos y las
variables dependientes (satisfacción, estrés laboral y calidad de vida); y
recientes publicaciones avalan nuestra convicción: la labor
institucional repercute sobre la salud física y mental con disminución de
la eficacia del profesional.
Esta es
una propuesta para aprender a investigar y pensar en la búsqueda de
soluciones que alivien las repercusiones de nuestra labor sobre nosotros
mismos. Cuidarnos, escucharnos y comunicarnos para que esa comunicación
atenuada, aislada, se reanude entre nosotros. Es una propuesta para
delimitar repercusiones, aprender a detectarlas y buscar soluciones.
PSICODINAMICA
DEL TRABAJO
En
los años cincuenta hubo esfuerzos para constituir una clínica de las
enfermedades mentales del trabajo. Se logró identificar “las incidencias
psicopatológicas de la condición de empleada doméstica”(Le Guillant 1985),
y se describieron de manera muy convincente “la neurosis de las
telefonistas y de las mecanógrafas” (Bêgoin 1957).
La
psiquiatría tiene un papel importante no sólo en la asistencia de los
casos clínicos individuales sino también en la investigación y prevención
del estrés ocupacional crónico del personal de salud, fenómeno que en
EE.UU. se denominó Burn-out (Freudenberger 1974) o síndrome
de desgaste psicológico en los profesionales que prestan “servicios
humanos”, que no tienen gratificación ni reconocimiento. Se asocia a
mayores tasas de divorcio, suicidio, cambio de trabajo, abuso de alcohol y
drogas, así como a menores expectativas de vida (Schneider 1987), y tiene
importantes repercusiones a nivel institucional y descenso de la eficacia
asistencial (peor calidad de los servicios prestados, baja satisfacción de
los pacientes y no cumplimiento por los mismos de las prescripciones terapéuticas).
En
Europa se describe el Síndrome de Tomas, nombre derivado de la
novela de Milan Kundera, La insoportable levedad del ser, cuyo
protagonista se denomina Tomas. Lo definen como una adaptación a la pérdida
progresiva del idealismo, objetivos y energía en las personas que trabajan
en tareas de ayuda humanitaria, debido a la difícil realidad de su ocupación.
En
España, Marañón destacó “el ambiente melancólico en que suele vivir
el profesional de la medicina”, que lo impulsa a desarrollar otras
actividades saludables compensatorias. Asimismo criticó que muchos jóvenes
eligen la medicina no por lo que tiene de ciencia experimental y rigurosa,
“sino por su leyenda, sentimental y romántica, de sacrificio” (1963).
Por su parte, Heim (1991) refiere: “en general los sanitarios no son
conscientes de los propios riesgos ocupacionales”.
No
es posible estudiar la cultura sanitaria -el clima humano en la organización
de salud- al margen del contexto social general del que forma parte, la
cultura occidental de la sociedad post industrial y la cultura post moderna
de la aldea global actual. Esta cultura se define por el predominio
progresivo de formas democráticas de vida social, la confianza en el
dominio científico–técnico del presente, y el predominio de relaciones
sociales egocéntricas.
En este
último aspecto, se destacan: un individualismo histórico frente a un
humanismo solidario, transformacional y universal; relaciones
interpersonales con rasgos narcisistas, con alta preocupación por la imagen
externa, búsqueda inmediata de gratificaciones y pensamiento desiderativo e
insensible a las necesidades ajenas; consumismo cultural, destacando la
cultura de la diversión sin esfuerzo y el culto al dinero; y un
egocentrismo emocional, con máxima preocupación por sí mismo y evitación
del compromiso interpersonal (Seoane 1993).
Wilson
y colaboradores (1991) numeraron los factores perturbadores que
despersonalizan la asistencia médica: la política de reducción de costos;
los avances tecnológicos; la mayor movilidad geográfica del enfermo y del
médico; el mayor número de convenios de sistemas cerrados de seguros; la
necesidad habitual de varios médicos especialistas; el mayor número de
litigios por responsabilidad médica.
Los
profesionales de la salud son susceptibles de desarrollar trastornos
asociados a estrés ocupacional crónico, responsable de ausentismo laboral
y de un mayor número de morbimortalidad debida a depresión, suicidio y
accidentes.
Trabajar
significa enfrentarse cada día a peligros como el miedo, el aburrimiento,
la humillación, la vergüenza, el sentimiento de injusticia, de traicionar
las propias convicciones. Desde hace 12 años se denomina a este cuadro psicodinámica
del trabajo (Dejours 1993)El trabajo es lo que se hace, es
beneficiarse con un lugar para hacer y hacerse con los otros. El trabajo
puede, por el contrario, obstaculizar la construcción de la identidad y ser
fuente de sufrimiento (D. Dessors y P. Molinier). De hecho, los agentes de
salud se ven obligados a salir de la legalidad y hacer trampas con las
consignas -no debido a su gusto por el fraude o la irresponsabilidad-. La
existencia de trampas se destaca en primer lugar en las encuestas en la
industria nuclear (Dejours 1992). La trampa profesional es costosa psicológica
y moralmente.
La
mayor exposición al sufrimiento humano, por trabajar con personas enfermas,
produce estrés interpersonal que disminuye los niveles de satisfacción
laboral, a la vez que las experiencias de satisfacción laboral pueden
neutralizar el estrés en el trabajo. La calidad de las relaciones
interpersonales entre los miembros de los equipos asistenciales (soporte
social en el trabajo) va a mediar en las experiencias de satisfacción
laboral y estrés ocupacional, así como en la calidad de vida del médico.
Tanto
variables situacionales (características del trabajo) como diferencias
individuales de tipo demográfico y de personalidad, se asocian con
diferentes niveles de satisfacción, estrés ocupacional y nivel de vida del
médico dentro de un modelo multifactorial.
Se
estudiaron las características del trabajo médico y su relación con los hábitos
de consumo de tóxicos, analizando los procesos cognitivos que estimulan
estas conductas de enfermedad, lo que permitiría poner en marcha programas
preventivos de intervención.
EL
ESTRES
Hans
Selye, médico canadiense de origen húngaro, en 1936 empezó a usar el término
de estrés tan eficaz en su polisemia como por lo que encubre, que lo hace
de uso universal.
Es
considerado como el fundador de la noción de estrés. Él hablará del Sindrom
of just being sick y lo vinculará con agresiones diversas: quemaduras,
traumatismos, frío. En la revista Nature hace la descripción del síndrome
general de adaptación. En los años siguientes relata las etapas del síndrome:
fase de alarma, resistencia, debilitamiento, y muestra los corolarios endócrinos.
A partir de 1950 lo considera como una noción fisiológica. Dumbar, alumno
de Selye, es uno de los iniciadores de la medicina psicosomática en EE.UU.
Generaciones
de médicos militares describen el PSTD (Síndrome por Estrés Post Traumático)
bajo una variedad de nombres: nostalgia (guerra civil), shell shock
(Primera Guerra Mundial), agotamiento de combate (Segunda Guerra Mundial), Síndrome
de Vietnam. Hasta el DSM III poco se sabía sobre la vida civil y se
incorpora la descripción de estresores que superan la experiencia humana
usual.
En
1980, en el DSM III el estrés se transforma en un concepto que afecta la
salud. La palabra estrés deriva del latín stringere que evoca
opresión, abandono o impotencia. El estrés evoca una tensión excesiva que
conduce a la deformación o la ruptura. Puede ser el origen de enfermedades
somáticas o psicosomáticas.
En el
DSM IV se enfatiza la experiencia subjetiva de un intenso miedo,
desesperanza u horror de una persona sometida a seria injuria o amenaza a su
integridad física propia o de otros. Se acepta una prevalencia entre el
7,8% y el 9,2%. Se ha reportado un mayor trastorno de ajuste marital, con
niveles de distrés en esposas e hijos y familiares. Afecta no sólo la
calidad de vida del individuo sino también de sus familiares.
Existe
un estado de estrés cuando los acontecimientos rebasan la capacidad de
adaptación del individuo. El acontecimiento puede ser insignificante cuando
se considera de manera objetiva, pero para cada individuo el estrés se
define subjetivamente y la respuesta a éste depende de la personalidad y
estructuración fisiológica de cada persona. Un individuo puede reaccionar
al estrés con ansiedad o depresión, desarrollando un síntoma físico o
retrayéndose, con ingestión de bebidas alcohólicas o comenzando una
aventura amorosa, o de otros innumerables modos.
Las respuestas
subjetivas comunes son el temor (de repetición del acontecimiento que ha
inducido el estrés), la ira (por la frustración), el sentimiento de
culpabilidad (con relación a impulsos agresivos), y la vergüenza en cuanto
a su falta de capacidad.
El estrés agudo y
reactivado se puede manifestar por inquietud, irritabilidad, fatiga, aumento
en la reacción de asombro y sensación de tensión. La incapacidad para la
concentración, perturbaciones del sueño (pesadillas, insomnio), y
preocupaciones somáticas conducen frecuentemente a la automedicación, con
mayor frecuencia con alcohol u otros depresivos del sistema nervioso
central. La conducta de inadaptación al estrés se denomina trastorno de
ajuste, con especificación del síntoma principal (por ejemplo,
“trastorno de adaptación con depresión del estado de ánimo”).
LA
SALUD DE LOS MEDICOS
Los
deberes de un médico son: “Primero (...) curar su mente y ayudarse a sí
mismo antes de ayudar a nadie”, Epitafio de un Médico Ateniense 2 AC.
Los
problemas emocionales de los médicos no han sido muy bien estudiados, sino
que han permanecido ocultos y mal comprendidos.
Los
estudios disponibles revelan que los principales problemas son: alcoholismo
y otras adicciones, depresión, suicidio y conflictos matrimoniales con
tasas superiores que en la población general.
Así,
en las mujeres médicas la tasa de suicidio es tres o cuatro veces mayor de
lo esperado (Scheiber 1983), a la vez que se han encontrado más
frecuentemente en ellas tres orígenes de estrés: prejuicio externo,
sobrecarga, y conflicto de roles (con fragmentación de la mujer–médico
entre el rol ocupacional y el tradicional conflicto de valores)(Cartwright
1987).
Un
estudio realizado por la Asociación Médica Americana puso de manifiesto
“la apatía, el desconocimiento y la falta de responsabilidad general en
los médicos respecto del médico deteriorado e incompetente, que hace que
la intervención que se suele tomar llegue demasiado tarde en el curso de
los hechos, como tras el suicidio de un médico” (AMA, Council on
Mental Health. The
sick physician,
1973).
Además,
los médicos con trastornos mentales pueden dañar a los pacientes al
involucrarlos en sus propios síntomas, o indirectamente a través de las
consecuencias que pueden tener para ellos (por sus errores, sesgos
cognitivos, etc.) al no realizar bien su trabajo. El sumergirse en el
trabajo para escapar de los problemas personales es una táctica frecuente
en los médicos–pacientes (Pearson y Strucker 1960).
Son
otros médicos los que están capacitados para evaluar la conducta
profesional de un médico, y más bien, practican la conocida “ley del
silencio” que se debe a sucesivas negaciones patológicas de
responsabilidad, a la vez que forman parte de la cadena patogénica que
conduce a los diferentes padecimientos de los médicos. Ya en 1955 Dowling
describe el triple signo de “ignorancia, indiferencia y falta de
cuidado” de los médicos hacia su propia salud.
Dublin y
Spiegelman (1947) destacaron que “es notable descubrir que los hombres y
las mujeres de la profesión, dedicados a mejorar la salud de los demás,
fracasan en proteger la de ellos”. Según los datos disponibles del
Registro General Inglés (1978), hay tres trastornos que son más frecuentes
en médicos que en la población general: suicidio (tres veces más),
cirrosis hepática (tres veces más alto que en el mismo grupo socioeconómico),
accidentes de tránsito (casi el doble).
De
los estudios médicos americanos e ingleses se desprende que el alcoholismo
es el trastorno psiquiátrico que más frecuentemente perjudica el cuidado
de sus pacientes y los involucra con procedimientos disciplinarios (Rucinki,
Cybulska 1985)
Algunas
características de la personalidad que contribuyen al éxito del médico,
como ambición y tendencia al autosacrificio, rasgos obsesivos de carácter,
hipersensibilidad a las situaciones de pérdida y daño con reacción de
desesperanza (reactancia, según el modelo de Wortman y Brechm 1975), son
también factores de riesgo para la depresión cuando se amplifican por el
paso del tiempo, en respuesta al estrés de la práctica profesional o a
otros estímulos.
Gleicher
y Weary (1981) encontraron que las personas depresivas tienen mayor interés
en comprender la conducta y la personalidad de otras personas que la gente
no deprimida mostrando una mayor sensibilidad a la información social, y
suelen realizar un esforzado sobreanálisis del entorno social.
Vincent
y colaboradores (1969) describieron las especiales resistencias de los médicos
para admitir en ellos mismos problemas emocionales y adoptar el rol de
paciente. Suelen consultar tras un largo período de tiempo en que intentan
un eficaz autotratamiento. Además, por ser pacientes especiales
reciben peor tratamiento farmacológico así como un insuficiente tiempo de
seguimiento.
Iruela
Cuadrado (1983) expresa: “la vulnerabilidad emocional del médico está
condicionada por sus propios conflictos pasados y presentes no resueltos, y
que las condiciones especiales del trabajo médico lo ponen continuamente a
prueba”. Domenighetti y Berthoud (1984) encontraron en médicos de
hospitales suizos (N=466) una incidencia de enfermedad cardiovascular
superior a la población general, sobre todo, infarto agudo de miocardio.
Constataron una correlación significativa entre el consumo de tabaco y
enfermedad coronaria y circulatoria. La especialidad jugaba un papel no
despreciable sobre el perfil de la morbilidad. Así, entre los psiquiatras,
la intensidad de la relación médico–paciente juega una influencia
importante en la morbilidad circulatoria y emocional (Krakowsky 1982).
Jones
(1977) revisó las historias clínicas de 100 médicos ingresados en un
hospital psiquiátrico privado y encontró que tenían más diagnósticos de
trastornos afectivos y abuso de drogas sobre un triple porcentaje, en
comparación con la población psiquiátrica hospitalizada general.
Las
mujeres médicas son al menos cuatro veces más vulnerables a la tentativa
de suicidio que los médicos.
A
nivel institucional, se deben desarrollar procedimientos efectivos de
soporte asistencial para los médicos enfermos del hospital, tal como “El
Comité de Salud del Personal” formado por un grupo de expertos
capacitados para ofrecer la adecuada ayuda confidencial, eficaz y no
disciplinaria.
El
tratamiento de los trastornos mentales entre los médicos constituye un
verdadero reto profesional. Desole (1969) argumenta que las asociaciones médicas
no funcionan como verdaderos grupos de soporte y dejan a sus miembros a
solas con progresivas y elevadas demandas psicológicas del trabajo, para
las que carecen de recursos eficaces, lo cual predispone a la depresión y
al suicidio.
Indudablemente,
la estructura de la carrera médica es un importante origen de estrés, con
un prolongado y difícil entrenamiento de post grado, una excesiva carga de
trabajo, las dificultades de relación con sus pacientes y su sufrimiento.
Respecto
de la prevención y tratamiento de problemas psiquiátricos de los médicos,
el primer paso en respuesta a la alta prevalencia de enfermedad entre ellos
es el reconocimiento en vez de la negación, así como la organización de
programas educacionales y de counselling, como ya se hace en Gran
Bretaña desde 1985. Allí se dispone de una línea telefónica para
contactar al National Counselling Service for Sick Doctors (Consejo
Nacional de Servicio para Médicos Enfermos) con un servicio especializado
para solicitar ayuda seria y confidencial.
Se ha
sugerido también que se debería investigar y luego excluir, antes de
entrar a la facultad de medicina, a estudiantes con personalidades
vulnerables.
PATOLOGIAS
DEL EQUIPO DE SALUD
Desmoralización/Burn-out:
ocasionado por la tarea, los problemas
económicos, la organización con descenso de rendimiento, las quejas contra
todo, el agotamiento emocional y el pesimismo, los intentos de automedicación,
la despersonalización, la falta de interés en el trabajo, la pérdida de
motivación, la pérdida de autoestima, la falta de logro profesional.
PSTD:
a partir de una grave experiencia traumática se vuelven a experimentar
recuerdos intrusos y sueños recurrentes.
Estrés:
desencadenado por eventos vitales. Se puede padecer angustia, miedo, ira,
sudor, palpitaciones, extremidades frías, respiración acelerada, síndrome
de hiperventilación, vejiga nerviosa, colon irritable, menor capacidad de
concentración, falla de memoria, sensación de indefensión aprendida,
menor rendimiento profesional.
Síndrome
Alvear: desencadenado
por el paciente psiquiátrico grave en forma reiterada. Es un síndrome
de sufrimiento ocasionado por la tarea habitual (pacientes de mal o
dudoso pronóstico, familiares que no se hacen cargo y querellantes) en un
contexto donde el médico -hombre ético- se transforma en hombre económico.
La autoestima médica se degrada. El Síndrome Alvear es parcial con
sintomatología fluctuante, desencadenado por los acontecimientos traumáticos
de la tarea en emergencia, a la cual se puede responder con mecanismos como:
disociación, evitación, arousal (ansiedad anticipatoria), y el
permanente estado de alerta desde el ingreso al hospital. El paso a la
acción -entrampada en diversidad de tareas simultáneas- no permite
reflexionar. Todo esto previo a la desesperanza, y retroalimentado
constantemente por la tarea en sí misma, acompañado de evitación de
sentimientos y emociones (el contacto se fosiliza), pudiendo ser seguido con
evitación de la actividad médica, irritabilidad y trastornos persistentes
del sueño, con la consiguiente repercusión en la vida privada
(separaciones, divorcio o carencia de afectos). Puede evolucionar hacia
patología crónica.
Todas
estas patologías presentan sintomatología en común, es esencial
discriminar las causas para afrontar estrategias de cuidados hacia el
personal de salud.
Consecuencias:
deterioro de la calidad de trato con el paciente, sentimiento de fracaso
profesional, somatización (cefaleas, palpitaciones, insomnio). Sumado
al salario insuficiente, la falta de capacidad de ahorro, y una jubilación
exangüe amparada en un recibo confuso, conducen al profesional a una grave
discapacidad social (dejado de lado por la institución y sus pares).
Son
indicadores de vulnerabilidad
del personal de guardia frente al estrés agudo, que se volverá patología
crónica: trastornos de la alimentación (aumento de peso o anorexia),
Consumo de alcohol el día de guardia y adicción al cigarrillo,
irritabilidad, conflictos interpares (desproporcionados), trastornos del sueño(uso
indebido de psicofármacos), ausentismo inmotivado, o maltrato al paciente
(la espera desmedida para ser atendido, la consulta ultracorta, la
hostilidad encubierta con medicación excesiva, innecesaria o inmotivada
ante la falta de diagnóstico).
Todo
lo antedicho repercute en el deterioro de la práctica médica.
Existe
comorbilidad con aparición de enfermedad psiquiátrica y médica: depresión
larvada o enmascarada, mayor rigidez de los mecanismos de defensa con
proyección y aislamiento afectivo, desvalorización del colega, conductas
maníacas, hipertensión, úlcera y gastritis.
Predisponen
a la mayor vulnerabilidad:
la carga horaria, la falta de gratificación económica, la falta de
reconocimiento y la hiperexigencia institucional, la desprotección jurídica
frente a la injuria judicial, y la patología mental frustrante –demandante-
con su carga de muerte psíquica y la obligación asumida y descargada
por la sociedad de: hacerse cargo, ser responsable, ser capaz; es
decir, ser y “bancarse” con la consiguiente soledad.
PREVENCION
DEL RIESGO LEGAL (UNA APROXIMACION)
Siempre
estaremos superados por lo imprevisto, nuestro conocimiento es fragmentario
y lo legal nos ubica en un lugar de riesgo, en el cual no debemos ceder a
las tentaciones del temor o a la indiferencia del resto del equipo.
En
una guardia psiquiátrica, emergencia es toda consulta que llega a la
guardia. El trabajo de guardia es como caminar sobre un piso aceitado con el
riesgo de caer una y mil veces. Lo legal no nos sostiene, pende como espada
de Damocles.
Es
fundamental contar con la confianza básica de la línea gerencial,
sustentada ésta a su vez por el patrón de conducta del equipo médico, y
su pertenencia, en función de un concurso y del examen que a diario se da
con cada prestación.
Se
reitera una y otra vez que la mejor defensa es la historia clínica. Debemos
aprender a consignar lo esencial, lo pertinente, pero las patologías, sus máscaras,
sus silencios, la morbilidad actual preexistente, el entorno familiar o la
presión judicial agobiante distorsionan la visión del campo.
Fundamental
es que el juez tenga conocimiento de lo que emerge en una guardia psiquiátrica.
Por ello, proponemos que se los invite a reuniones conjuntas para ponerlos
al tanto de las dificultades médicas, en una búsqueda de observaciones y
propuestas para mejorar la calidad de la tarea.
Es
fundamental una adecuada comunicación con la jerarquía municipal y con el
orden judicial, difícil de lograr en la práctica.
Sería
conveniente, en forma periódica, la realización de mesas redondas que
llamamos de vasos comunicantes -no mesas académicas- de 30 a 40 miembros de
las distintas áreas mencionadas intervinculadas para mejorar lo mejorable.
Frase obvia que implica un compromiso de la comunidad médica y el quehacer
judicial.
La
mejor prevención es: “cuidemos nuestros
médicos”, su salud mental, prevengamos la discapacidad académica
proveyendo una continua capacitación, un salario y un reposo adecuados.
EVOLUCION
O INVOLUCION (EN LO INDIVIDUAL)
La
globalización ha repercutido con complicidades políticas de distintos
sectores, restringiendo los derechos laborales. Los pequeños son
fagocitados con una creciente monopolización bajo la complicidad y la falta
de ética de políticos dueños del dinero, con su avidez creciente, en
detrimento del cada vez más indefenso receptor de programas, modelos,
estrategias y verborragia.
Sostenemos
que en la globalización -con sus criterios macroeconómicos- se considera a
la salud como un gran negocio. Poco interesa que el resfrío siga siendo una
virosis incurable, interesa el negocio del genoma, el negocio farmacéutico
(con sus propagandas anestesiantes del saber médico); mientras, se fabrican
drogas de adicción, sustancias químicas atentando contra la ecología, en
medio de una ostensible persecución de campesinos cocaleros.
En
este desfasaje entre el canibalismo económico y los valores individuales de
respeto, dignidad, derecho a la vida, a la salud, y al trabajo se encuentra
el médico. Dejó de ser barbero, mago, hechicero o dios para irse
transformando gradualmente en trabajador, en muchos casos carente de relación
de dependencia, o en relación de dependencia donde se van cercenando
derechos adquiridos, atentando así contra su autoestima y su bienestar. En
este ámbito de carencia personal, social y ética, se ve acorralado por la
avidez judicial.
Se
sugiere que el médico debe conocer: el derecho del paciente a aceptar o
rechazar el tratamiento, el derecho del paciente a la información, y a la
confidencialidad.
Se
sugiere que el médico debe conocer la ley como arma regia para su accionar
y que debe establecer una buena relación médico-paciente (donde debe
trabajar a presión, en corto tiempo, por pacientes que lo eligen de una
cartilla), fantasía que no llega a ser adolescente si con criterio de
realidad recordamos cómo los pacientes en riesgo son visitados por
supuestos abogados en búsqueda de clientes.
Hagamos
memoria: en los `50 se realizaba un acto médico y se establecía una relación
médico-paciente, el médico era independiente y tenía una gratificación
económica y social con una hiperexigencia académica, participaba de grupos
Balint y grupos de reflexión.
En
el 2000 la tarea médica es dependiente, el negocio de las aseguradoras y el
negocio de la salud buscan la rentabilidad, el médico se transforma en un
prestador con un pago insuficiente, sin reconocimiento ni protección
social, amén de la responsabilidad legal que se le adjudica.
Actualmente
el médico es el efector dentro de un sistema. Cuando se encuentra afectado
por estrés debido a exceso de trabajo, síndrome de Burn-out, síndrome
Alvear, o preocupaciones su capacidad de discriminación o su toma de
decisiones se ve afectada, especialmente cuando no hay mecanismos adecuados,
no punitivos sino institucionales para que otro se haga cargo.
Actualmente
se reduce al médico al rol de efector de un sistema económico que vende
prestaciones de salud. Es la punta de un iceberg complejo que considera que
la salud es un gran negocio donde se busca obtener el máximo de ganancias.
Es un sistema donde al médico se lo hace “responsable del producto
final” –la salud– y donde no se discriminan las responsabilidades
empresariales. No se considera que la eficacia y eficiencia del médico
dependan de la formación profesional, donde la Universidad es responsable
del título conferido. Se lo ubica en un aislamiento para responsabilizarlo
de sus actos, cuando en realidad cada acto médico está inserto en normas
de ahorro económico pero no en normas del mejor cuidado del paciente y del
profesional; la prevención implica la coexistencia de mecanismos
empresariales que permitan el reemplazo en las prestaciones cuando las
circunstancias lo aconsejen; una supervisión adecuada (recordamos las
recorridas de sala donde los jóvenes aportábamos novedades, los viejos
experiencia, sentido común, normas éticas y el jefe condensaba con su
saber académico la toma de decisión). Lo importante era el paciente, no el
negocio.
Cuando
estas normas éticas faltan, el médico se encuentra aislado, indefenso, su
capacidad de discernimiento es vulnerable y la consiguiente toma de decisión
se encuentra menoscabada. El Burn-out, el Síndrome Alvear y el estrés
existen, pero también la generosidad y el esfuerzo profesional donde se
sobreexige y se puede llegar al error en la tarea.
Se
exige que los médicos sean apóstoles. No somos dioses, vivimos de nuestra
labor. El paciente tiene derecho a la vida, el médico, a la dignidad.
PROPUESTA
La
más difícil: la solidaridad interpares
(la escucha del otro, el poder ser escuchado). Una
red de cuidados donde la autoridad reconozca el acto médico y a
quien lo realiza ofreciéndole cuidados.
Se
sugiere un Consejero independiente de la autoridad para evaluar las
situaciones de conflictos, internas e interpares y hacer propuestas.
Medios
adecuados para una mejor calificación profesional, y salario digno y la
disponibilidad de más días de licencia.
El objetivo
de esta presentación es compartir nuestra ignorancia, nuestra soledad y
nuestro respeto por todos los que nos acompañan en la tarea.
(*)
Médicos del hospital Alvear. Síntesis del trabajo presentado en las VI
Jornada de Prevención del Riesgo Legal de la Praxis Médica, organizada por
la AMM en noviembre de 2000.
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