Es la constancia documental sobre el estado de salud -actual o pasada- de un paciente que el médico personalmente: 1. asistió, 2. Examinó, 3. reconoció o 4. comprobó.

Cuando se confecciona el certificado médico, se debe tener en cuenta que su texto puede ser leído por personas ajenas a la medicina, o formar parte del bagaje instrumental en un expediente administrativo o incluso judicial; en consecuencia, no es prudente extenderse en su texto sobre consideraciones científicas más allá de lo descriptivo.

En la atención del paciente (hospitalaria o en consultorio) el médico entabla una relación contractual, y de hecho está obligado a extender un certificado como parte de dicho contrato; también por ello, la comprobación debe ser propia y no de terceros.

Asimismo debe ser estrictamente personal, dado que ante la autoridad o ante la Justicia, el profesional médico es testigo de determinado hecho (en este caso el estado de salud de su paciente); testimonio en principio escrito –el certificado-, pero que ulteriormente y, generado por el primero, podrá ampliarse en forma oral en una audiencia.

En este marco, para ser correctamente confeccionado en principio, el certificado debería tener las siguientes características:

1. Veraz: ser reflejo fiel e indubitable de la comprobación personalmente efectuada por el profesional que lo expide.

2. Legible: de puño y letra con grafía clara que permita ser interpretada en su totalidad, evitando abreviaturas, siglas, codificaciones, etc. La falta de legibilidad y/o inteligibilidad del texto puede ocasionar una ulterior aclaración ante las autoridades.

3. Descriptivo: se considera conveniente al momento de definir el diagnóstico, hacerlo en forma genérica o sindrómica, especialmente cuando la clínica semiológica y/o los estudios complementarios no permitan una mayor aproximación diagnóstica y/o precisar una tipificación específica. Con este recaudo se pretenden evitar las contradicciones; por ejemplo, ante un cuadro de dolor lumbar y ante la ausencia de estudios complementarios completos se sugiere colocar "lumbal-gia", porque engloba un extenso abanico de patologías.

4. Coherente: La coherencia debería surgir de manera natural al realizar el profesional las comprobaciones de manera personal, ajustando su relato estrictamente a lo observado en ocasión de atender al paciente. Esto resulta particularmente válido en aquellas ocasiones en que son requeridos certificados expedidos sucesivamente o en forma secuencial, donde existiría el riesgo (al carecer o no recordar los certificados anteriores) de apartarse de lo que ya fuera señalado, cayendo fácilmente en contradicciones.

5. Documentado: El respaldo de lo testimoniado debería estar asentado también documentalmente para permitir fundamentar lo expresado en el certificado, de ser esto requerido. Esto puede hacerse en una hoja foliada de atención de guardia, una ficha de consultorio debidamente archivada o formando parte de una historia clínica única, puesto que de surgir una controversia que motive una investigación judicial, será dicha documentación la que en definitiva, sustente la veracidad de lo certificado.

6. Formalidad: un testimonio escrito de un profesional debe realizarse en un marco acorde con la importancia del mismo, es decir: a. utilizar papel membretado (recetario particular o institucional); b. ser de puño y letra del profesional; c. finalmente signado y sellado; d. debe contar con los datos de identificación del paciente (nombre y apellido, edad, sexo, DNI, historia clínica, número de afiliado de obra social); e. lugar de atención y/o de expedición; f. fecha y hora del mismo.

Hemos efectuado lineamientos generales para la confección del certificado médico en lo concerniente a lo asistencial durante la práctica médica diaria, como documento extendido a instancia de parte.

Por último, creemos conveniente recordar que el hecho que comprende la actitud de certificar algo no comprobado personalmente y/o que no se ajusta con la realidad, de detectarse tal irregularidad, expone al profesional a ser pasible de proceso penal conforme a lo previsto por los artículos 295, 296 y 298 CPA (certificado médico falso y agravantes), independientemente de las acciones civiles que le pudieran corresponder (daños y perjuicios).

Referencias

1.BONNET E; Medicina Legal, 2d.edición.Buenos Aires, 1980.

2. ACHAVAL A; Manual de Medicina Legal. Práctica Forense. Buenos Aires, 1979.

3. PACHECO R; Medicina Legal. Buenos Aires, 1990.

** Médico Legista. Médico Forense de la Justicia Nacional.

El derecho a la salud es más que el derecho al consumo de salud. No se puede entender como un producto más del "mercado" presto a ser consumido, sino como un integrante del proyecto de calidad de vida que quiere alcanzar cada hombre y cada mujer. El "usuario" es un sujeto de la democracia y no un excluido atendido por una institución negadora de sus derechos (1).

Durante las últimas décadas, prácticamente en el mundo entero, ha ido descendiendo el grado de aceptabi-lidad de los sistemas de atención médica, perdiendo legitimidad social. Al mismo tiempo se describe una explosión de los costos de los servicios. Ello lleva a la aplicación de políticas, regulaciones y normas legislativas para tratar de corregir la situación. Se introduce la atención de la salud en el mercado, aparecen en el sector los grandes grupos económicos con la atención médica gerenciada, se elaboran programas de calidad total y de garantía de la calidad, se crean nuevas formas de atención como la designación de médicos de cabecera o familia y la internación domiciliaria, se fijan regulaciones económico-financieras que son en realidad recorte de recursos, etc, que provocan profundos cambios en el escenario de la salud pública.

Estos diseños de complejos flujogra-mas no consideran importante el respeto a la relación profesional-paciente. No se hace por olvido o por distracción, en el fondo toda la parafer-nalia expuesta se aplica a bajar costos, a aumentar la "productividad" y por consiguiente, la rentabilidad.

El resultado es que profesionales y pacientes se convierten en variables de ajuste. Los profesionales soportan bajos salarios y aranceles, demoras infamantes en el cobro de sus haberes, exigencias econometristas en el control de gastos en diagnósticos y tratamientos, despidos sin más trámites y principalmente, el permanente maltrato por parte de sus empleadores.

Los usuarios por su parte, son ajustados a veces sin enterarse, por los límites de la capacidad de acción a los profesionales. Sufren largas esperas, el paso por burocracias interminables, derivaciones a largas distancias, el permanente maltrato por parte de la organización.

"La relación médico-paciente es la célula mínima indivisible de los Servicios de Atención de la Salud y sus elementos no tienen sentido aisladamente. La medicina no fabrica salud, sino que a través de un contacto humano alivia, conforta, ayuda a curar o a mejorar" (2).

Involucra al paciente como persona, como actor social, como sujeto de derecho, o como protagonista de la situación que enfrentan junto con el profesional, asesorándose mutuamente para conjurar peligros (3).

Las instituciones sanitarias no son equiparables a fábricas de productos tangibles. Como proveedoras de servicios, se diferencian tan claramente como para hacerlas totalmente distintas (4).

Sin embargo, se pretende ver al sistema de salud con los ojos puestos en los procesos industriales. Entonces la exigencia de eficiencia, el control del gasto y la implementación de la calidad total se convierten en meras adaptaciones de las ideas fabriles.

Donabedian (5) distingue entre el modelo tradicional de la atención de la salud y el modelo industrial, entre los que encuentra como semejanza la importancia de reconocer la satisfacción del usuario mediante la prestación de servicios convenientes, aceptables y agradables. Pero también enfatiza que el modelo de atención a la salud difiere en la obligación que existe de incluir, dentro de la definición de calidad, un conjunto complejo de responsabilidades hacia los individuos, hacia la sociedad y hacia un equilibrio adecuado entre costos y calidad.

Un hotel, un banco o una fábrica que mejora su calidad obtiene una ganancia extra que le compensa la inversión. En salud, la implementación de mejoras de calidad no baja gastos, los aumenta. Como ejemplo, el aumento de la expectativa de vida obliga a más prestaciones. Sorprende entonces y vale la pena difundirla, la tesis de Frederick Reichheld, autor de un best seller en management titulado The Loyalty Effect (6).

¿Qué dice este autor de éxito que sea aplicable a la salud? Nada menos que la productividad de una empresa, su éxito y la lealtad de sus clientes (aceptabilidad) depende de la dupla empleado-cliente. Afirma que la clave para el incremento de la productividad y la calidad en las empresas de servicio depende de su habilidad para retener a su personal, encausarlo y apoyarlo en su progreso personal. Porque el conocimiento y experiencia no están en las máquinas o procesos, sino en las mentes de sus empleados, por lo que es un grave error aplicar directamente los conceptos de la producción de bienes a la prestación de servicios.

Si comprendemos bien a Frederick Reichheld, empieza a ser imperioso que en las organizaciones de salud se comience a aplicar realmente, no en los "decires", que lo importante es la gente. Que tanto sus trabajadores como la comunidad usuaria o potencialmente usuaria sean respetados como sujetos, no como objetos para excluir, medidos por su valor económico.

Hoy se pone el acento en la "administración por valores". Se deben entonces tomar como punto de partida para la planificación en salud, los valores supremos, casi míticos que permiten movilizar a las personas detrás de objetivos importantes, las "ficciones orientadoras" según el decir de Nicolás Shumway, como son el reconocimiento irrestricto al Derecho a la Salud para todos los habitantes, atención integral de la salud garantizada desde el Estado con el Hospital Público como elemento fundamental, la prioridad para una Cultura de la Salud basada en la prevención y protección, y la inclusión y respeto de los derechos inherentes a la salud.

El sistema de salud ha de ser solidario, equitativo, con acceso universal, cobertura integral, debe proveer asistencia oportuna y gratuita para el paciente, promover y proteger una relación profesional-paciente basada en la confianza y en la idoneidad.

Se ha aprobado la Ley Básica de Salud de la ciudad de Buenos Aires, que incluye gran parte de estos principios, por lo que es preciso su pronta reglamentación y puesta en ejecución.

Lograr una sociedad conforme con sus sistema de salud implica que profesionales y pacientes se sientan satisfechos y seguros del mismo. En cambio, parece que la aplicación en solitario de la sonora "…optimización de los recursos disponibles" no sirve para los propósitos perseguidos.

Bibliografía

1. ALDAIDA SPOSATI, ELSA; "Control social y salud". Salud: Problema y Debate, IV, 8, 1992/93; (8-16).

2. CAPUTO, LUCIO; "La función del médico administrador". Rev. Hospital Penna, I Nº 2; 8-9, 1982.

3. PÉREZ DEL CERRO, BEATRIZ; "Decisiones políticas y ética". Munipsi, octubre 1999, pág. 6.

4. CAPUTO, LUCIO; "Los hospitales, empresas de servicios". Mundo Hospitalario, 12-1991.

5. DONABEDIAN, AVEDIS; "Continuidad y cambio en la búsqueda de la calidad". Rev. Salud Pública, vol. 35, Nº 3, México, 1993.

La mediación es un método fundamental en la resolución de conflictos. Implementada en otros países con buenos resultados, fue incorporada por la justicia argentina a través de la ley 24.573 y del decreto reglamentario 91/98. Además, la mediación se utiliza en otros ámbitos: educación, entidades comunitarias y de bien público, como una metodología alternativa válida para solucionar los problemas suscitados en la vida diaria, tanto familiar como comunitaria.

Por razones de índole laboral fue posible relacionar a profesionales médicos con miembros de una entidad privada de mediación que posee la autorización del Ministerio de Justicia para la formación de especialistas en la materia. Fue así que se programó un "Curso de mediación en las organizaciones" en el hospital Alvarez, destinado a su personal dentro de la planta permanente y en forma multidisciplinaria, incluyendo a profesionales, técnicos, enfermeras, administrativos y otras disciplinas; sin discriminar cargos ni nivel de instrucción y en iguales condiciones.

El curso se realizó en octubre del año pasado y se repite durante marzo del 2000. Su duración fue de 20 horas, y abogados, contadores y mediadores desarrollaron los siguientes contenidos: lugar de trabajo como ámbito de convivencia; construcción de la organización a través de la conversación; reflexión sobre los conflictos suscitados en dicho ámbito; aporte de la mediación en la resolución de problemas. La metodología de trabajo fue la exposición dialogada, pautas para el análisis de la bibliografía, desarrollo de juegos y multiplicación dramática. Todo elaborado en un marco interactivo de participación, con reflexión de las implicancias y modificación de los modos de relación y del tipo de lenguaje utilizado en la organización, tanto para sus integrantes entre sí, como hacia terceros que requieran su atención.