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COMITES
HOSPITALARIOS DE BIOETICA |
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Desafíos éticos en tiempos de crisis |
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Los dilemas éticos o morales que a diario enfrentan los
profesionales de la salud en los hospitales públicos de la Ciudad,
encuentran en los comités de bioética una instancia de resolución basada
en principios y valores arraigados en la ética médica y en tres grandes
principios: autonomía del individuo, beneficencia/no malevolencia y
justicia. En esta nota representantes de varios hospitales cuentan sus
experiencias Cuando nos referimos a los comités hospitalarios de bioética,
estamos hablando de ética en medicina, en cuanto tratamos de la aplicación
de la ética en un terreno concreto y específico: la labor profesional médica. Si
partimos de la definición de ética del diccionario de la Lengua Española
que dice que “ética, del latín etichus, y ésta del griego etikos,
es parte de la filosofía que trata de la moral y de las obligaciones del
hombre” y consideramos a la bioética como el “estudio de la conducta
humana en el área de las ciencias de la vida y la atención a la salud, en
la medida que dicha conducta es examinada a la luz de principios y valores
morales” (Bioética. Temas y perspectivas. Organización
Panamericana de la Salud), podemos señalar que la bioética abarca la ética
médica, pero no se limita a ella. La ética médica en su sentido
tradicional trata de los problemas relacionados con valores que surgen de la
relación entre profesional de la salud y paciente, mientras que la bioética
constituye un concepto más amplio. De
la aplicación de estas disciplinas al arte de curar surgen los comités
hospitalarios de bioética, como respuesta a los nuevos interrogantes
morales de las ciencias de la salud que interpelan los límites entre la
vida y la muerte. Estos desafíos, entre otras cosas, hacen necesaria la
reformulación de la relación médico-paciente a través de la reflexión
acerca del manejo de la información en cuanto a la veracidad en el diagnóstico,
la confidencialidad y el consentimiento informado. Es aquí donde se
conjugan los tres grandes principios bioéticos: el de autonomía del
individuo, el de beneficencia/no malevolencia y el de justicia. Sin
duda la crisis social, el aumento de la demanda y las falencias
hospitalarias han agudizado los desafíos éticos que enfrentan los
profesionales, con el consecuente aumento de consultas en los comités de
bioética. Los
comités de bioética
Los comités hospitalarios de ética clínica o bioética son
grupos interdisciplinarios que surgen en las instituciones vinculadas a la
salud, que se ocupan de la docencia, estudio, investigación y consulta de
dilemas éticos planteados en la práctica hospitalaria. Los objetivos fundamentales de estos comités son tres: 1. La introducción de un cambio conceptual en el modelo de salud. 2. La articulación de un nuevo método en la toma de decisiones éticamente
problemáticas. 3. El desarrollo de nuevas normativas que regulen la complejidad de
los temas tratados. Sus funciones también pueden resumirse en tres primordiales: - Educativa: dirigida a los miembros del hospital y de su
comunidad en los grandes temas de la bioética (etapa de autoformación). - Consultiva: análisis y discusión de casos clínicos para
esclarecer problemas éticos planteados. Generalmente en una primera etapa a
través de los estudios de casos retrospectivos internos y/o externos. - Normativa: elaboración de pautas éticas, control del
cumplimiento de las ya existentes. Emisión de resoluciones generales.
Difusión normativa. Creación de normas genéricas y específicas. La ordenanza 46.510 de 1993 creó en el ámbito de los hospitales y
centros de salud dependientes de la entonces Municipalidad de la Ciudad de
Buenos Aires, los comités de bioética con las siguientes funciones: - Promover la protección, integridad, seguridad y bienes en lo
referido a los pacientes asistidos en el ámbito hospitalario. - Establecer la libre decisión y participación de las
personas que reciben atención médica en esos ámbitos, previo conocimiento
de los efectos favorables o desfavorables de los tratamientos y estudios a
someterse y bajo consentimiento expreso. En caso de incapacidad legal o médica
se delega tal derecho en los responsables directos, padres, esposos, hijos,
etc. - Establecer con claridad los niveles de riesgo que exijan
el debido desarrollo previo de investigaciones de laboratorio, con o sin el
uso de animales de experimentación para aquellos estudios que no demuestren
resultados confiables en el uso y prescripción a personas. - Jerarquizar el nivel de investigación en los ámbitos de
atención de salud, dotando de los recursos necesarios y del nivel académico
adecuado a los profesionales que integren sus diferentes planteles. Recientemente
se creó en el ámbito de la Secretaría de Salud del GCBA, el Comité
Central de Bioética de la Investigación, con el fin de coordinar las
tareas que desarrollan los diferentes comités, específicamente en el campo
de la investigación hospitalaria. La coordinación está a cargo del
hospital Argerich y depende del Foro de Bioética y de la Secretaría de
Salud. Experiencias
hospitalarias
La Dra. Cristina Papalardo, responsable del comité de bioética
del hospital Vélez Sarsfield creado en 1995, resume las funciones de estos
grupos de trabajo: “Con anterioridad a su creación, se debatía en los
distintos servicios la toma de decisiones sobre dilemas éticos que surgían
en lo cotidiano ante las nuevas tecnologías y tratamientos. Los primeros
integrantes del comité elaboraron el estatuto de funcionamiento, que con
algunas modificaciones de forma rige en la actualidad. En una primera etapa
las funciones fueron educativas pero luego nos fueron confiando casos dile-máticos
de difícil resolución. En la actualidad estamos abocados a la elaboración
de normas, derechos y deberes del paciente, consentimiento informado, muerte
digna, cuidados paliativos y a la educación comunitaria en temas de bioética
en escuelas de nivel secundario y en centros de jubilados”. La Dra. Papalardo se refiere al rol de estos órganos consultivos
en la estructura hospitalaria: “El comité se relaciona con los distintos
servicios del hospital, asesorando prospectiva o retrospectivamente en casos
clínicos complejos ligados al mantenimiento o supresión de medidas de
soporte vital en pacientes terminales, al accionar del profesional médico
ante la ligadura tubaria, consentimiento informado en menores, etc. Esta
asesoría va dirigida al personal asistencial que lo requiera, a los
pacientes y familiares. No presta amparo jurídico al personal del hospital
aunque una decisión del comité asumida por consenso es bien vista
en el ámbito judicial”. El Dr. José Mobilio, secretario del comité de
bioética del hospital Zubizarreta amplía estos conceptos: “El comité
actúa en casos que presentan los distintos servicios del hospital, en
interconsulta y en los protocolos de investigación”. Los comités son de formación multidisci-plinaria. Así lo
explican el Dr. Martín Nebbia y la Dra. Claudia Rodríguez, coordinador y
secretaria del comité de bioética del hospital Argerich: “Nuestro comité
está integrado por seis médicos de distintas especialidades (cirugía,
oncología clínica, infec-tología, psiquiatría, terapia intensiva), un
rabino y un abogado, un presbítero católico, una licenciada en enfermería,
una asistente social y un representante de la comunidad”. Por su parte el Dr. Guillermo Masciangioli,
del hospital Bonorino Udaondo señala la necesidad de difundir los
principios médico-éticos: “Teniendo en cuenta la insuficiente información
que muchos agentes del hospital tenían sobre la concepción actual de la
bioética, los miembros del comité hemos promovido, a lo largo de los años,
un diálogo enriquecedor con los integrantes de los diferentes servicios a
fin de clarificar y promover la inclusión activa de la dimensión ética
en la tarea. Este proceso ha tenido obstáculos pero también logros
importantes, sobre todo a nivel de los médicos residentes. Este objetivo no
sólo se alcanza a través de la participación del comité de bioética en
los ateneos hospitalarios y en clases específicas que se han desarrollado,
sino también en la discusión de aspectos éticos al lado de la cama del
enfermo, como por ejemplo, ante la suspensión de medidas de soporte vital o
información pertinente a un paciente a quien se le practicará una amputación
abdominoperineal. Nos parece sumamente importante el interés de la Asociación
de Médicos Municipales para promover la implementación de la bioética en
el marco de los hospitales como así también fortalecer el funcionamiento
del comité de bioética”. El Dr. Miguel del Valle, del hospital de niños
Ricardo Gutiérrez, habla de los alcances de estos grupos de trabajo, y del
aumento de consultas que reciben por parte de los planteles profesionales:
“Cumplen funciones consultivas y docentes, no normativas. Dentro del comité
existe una comisión integrada por cuatro de sus miembros que se dedica a la
evaluación ética de los trabajos de investigación. Desde sus comienzos se
ha acrecentado progresivamente el número de consultas anuales, tanto
para dilemas bioéticos como para evaluar trabajos de investigación. La
mayor demanda de consultas en nuestro hospital se originan en la unidad de
Terapia Intensiva y en la Terapia Neonatal”. Por otro lado, el Dr. del Valle sintetiza las necesidades del comité
del hospital Gutiérrez, que pueden hacerse extensivas a los demás centros
de salud: a) Lograr una mayor integración entre los comités de las
distintas instituciones; b) en función del trabajo que implica integrar el
comité obtener el reconocimiento de las autoridades por la tarea realizada;
c) fomentar la difusión de la bioética en el pre y posgrado tanto en los
aspectos teóricos como en los prácticos. El Dr. Oscar Duarte, del hospital Santoja-nni,
agrega a las funciones ya descriptas para los comités de ética la tarea de
hacer el seguimiento para valorar los Eventos Adversos Serios (EAS): “Las
reuniones generalmente son a demanda, pues contamos con una amplia
comunicación con cada uno de los servicios, porque los miembros del comité
pertenecen a las diferentes áreas del hospital. Como sugerencia, sería
importante que la AMM establezca una vez al año jornadas donde se puedan
compartir experiencias, formas de trabajo y dificultades con las que día a
día nos encontramos, pues del intercambio surgen las mejores ideas para
seguir creciendo”. Debatir
ética
El año pasado se llevó a cabo en el hospital Vélez Sarsfield una
jornada intercomités de bioética de los hospitales del Gobierno de la
Ciudad de Buenos Aires. En esa oportunidad se compartió información y
fundamentalmente experiencias. La intención es convocar a nuevas reuniones
con el fin de discutir y elevar propuestas, así como con el objetivo de que
cada vez más el equipo de salud recurra a estos grupos cuando enfrente
situaciones y dilemas éticos de difícil solución. Por su parte, la AMM llevará a cabo durante
el primer semestre de este año, una jornada para debatir sobre la ética
y la bioética en tiempos en los que los desafíos para el sistema de salud
público se profundizan e interpelan a los profesionales y los colocan en
situaciones límites que comprometen sus principios morales, éticos y
profesionales. ¨ BIOETICA APLICADA “La bioética es el paradigma del siglo XX ya que de la antigua medicina paternalista hemos felizmente llegado a considerar al paciente un ser autónomo con derecho a defender el bien personalísimo que es su salud en concordancia con los derechos humanos. Un comité de bioética no debe circunscribir su acción a lo meramente científico, entendiendo como tal la praxis medicamentosa y la tecnocracia de aparatos de última generación, sino concordar el bien vivir para poder otorgar en determinados casos el bien morir”, señala el Dr. Martín Nebbia, coordinador del comité de bioética del hospital Argerich. A continuación relata una experiencia que enfrentaron junto a la Dra. Claudia Rodríguez, y que refleja los problemas éticos que se presentan a diario: “Este caso se planteó en un ateneo de morbimortalidad. Se trató de una niña de 15 años infectada de vih/sida estadio C3 con múltiples fallas virológicas al tratamiento antiretroviral, infecciones oportunistas, esofagitis candidiásica que le impedía ingerir alimentos, herpes virus, infección intestinal no diagnosticada, TBC ganglionar, micosis activa, citomegalovirus. Si bien recibió tratamiento no lograba mejoría y en el momento del ateneo se encontraba desconectada, sin respuesta verbal con hemorragia digestiva y dificultad respiratoria con PCO2 mayor de 100. Había sido derivada del hospital Elizalde. Se constataron sus antecedentes familiares: huérfana de ambos padres muertos por sida. Reconocía su estado de gravedad y de muerte inminente por sida, por la experiencia de otros familiares fallecidos de la misma enfermedad, la mayoría con actividades delictivas. Durante su internación manifestó irritación, mutismo, agresividad y manipulación de su enfermedad. Los médicos tratantes se identificaron masivamente con la paciente manejando conceptos como salvar-curar desplazando la posibilidad de asistirla (furor curantis vs. administrar salud). Resumiendo, los profesionales se dividieron en dos grupos: unos partidarios de continuar la medicación a ultranza y otros que, en cambio, nos cuestionamos aquello de prolongar la agonía y optamos por la distanacia (cuidados para aliviar los sufrimientos al morir, alimentación, hidratación, oxigenación, analgesia y sobre todo mucho cariño. Caricias, mimos, contención en sus últimos momentos) y no por el ensañamiento terapéutico, ya que pensamos que durar no es vivir. Los médicos luchamos contra la enfermedad pero no contra la muerte. Finalmente, esta criatura falleció a los siete días de ese ateneo, confortada por el personal de la sala, médico y no médico rodeada del cariño que no pudo tener durante su corta vida”. Adiós al maestro Marcos Meeroff
El 3 de abril falleció el Prof. Dr.
Marcos Meeroff, maestro de la
Gastroentero-logía (título otorgado por la Sociedad Argentina de
Gastroenterología en 1984). El maestro Meeroff fue un incansable trabajador
de la medicina, tanto en la tarea asistencial como en la académica. Ha sido
un ejemplo en el enfoque ético y antro-pológico humanístico que desde
siempre proclamó para nuestra disciplina. Fue uno de los fundadores de la
Sociedad de Ética en Medicina y de la de Medicina Antropo-lógica. Nació en Colastiné, un barrio de la ciudad de Santa Fe, el 21 de
septiembre de 1909, junto a la costa del río Paraná. Luego pasó su
infancia en Carlos Casares, un pueblo de la provincia de Santa Fe. En la
ciudad de Córdoba cursó la escuela secundaria en el famoso Colegio
Monserrat y la carrera de medicina. Su padre, que era rabino, fue su primer maestro y lo orientó hacía
medicina repitiendo las palabras del Talmud: “quien salva la vida de un
enfermo, salva a la humanidad entera”. Su labor profesional se guiaba por
esta afirmación del gran médico Maimónides. De Hipócrates aprendió que
el amor a la medicina es consubstancial con el amor al hombre. Así aprendió
que el amor al prójimo implica respeto y caridad. Pero Meeroff fue más allá
y se orientó bregando por la justicia fundamentada en la tríada: libertad,
igualdad y dignidad humana. Estudiando a los clásicos de la filosofía
oriental descubrió divergencias en este terreno que datan de siglos.
Estudiando la ética en general, pudo perfilar lo que es la ética médica
en particular. Coincidió con Thoma (pensador católico) cuando dice: “La
ética es más exactamente una rama de la filosofía que trata de la
conducta humana a la luz de criterios a priori. Estos criterios pueden ser
principios religiosos, obligaciones sociales o culturales y el bienestar
individual o colectivo, cualesquiera sean, forman la base del sistema de
valores de un individuo. Es obvio que, en cualquier sociedad pluralista las
opciones éticas se convierten en opciones difíciles”. Concretando su posición frente a la ética, Meeroff dijo: “La
vida es el bien más preciado del ser humano. Quiero que viva en libertad y
con dignidad y que desarrolle su proceso vital en un sistema social en que
imperen la igualdad y la justicia. De esta manera entiendo y siento el amor
al prójimo”. Dr. Luis Allegro
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