| BOLETIN DE
TEMAS DE SALUD de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario Año
9 Nº 84 Diciembre de 2002 Chagas: discriminación y realidad sanitaria Características de la enfermedad
CHAGAS:
DISCRIMINACION Y REALIDAD SANITARIA
La
enfermedad de Chagas es una de las patologías ocultas de la República
Argentina. Por un lado, los organismos oficiales muchas veces deben justificar
resultados en el control de un problema que requiere de un trípode fundamental:
fumigación, planes de vivienda digna y educación sanitaria. Sin
embargo, es muy difícil garantizar que estas acciones se lleven a cabo en
regiones rurales argentinas, donde las carencias sanitarias y sociales
recrudecen día a día. Por otro lado, los gobiernos intentan ocultar o mitigar
la incidencia del Chagas porque es una enfermedad de la pobreza
emparentada con la miseria y la indigencia. Esta
enfermedad no despierta el interés del sector salud en general y de los
laboratorios medicinales en particular porque la población que la padece
pertenece a una clase social baja, oriunda del interior del país, y muchas
veces sin educación escolar o con escuela primaria incompleta. Otro
grave problema es la educación universitaria de los médicos argentinos: se
dedican pocas horas cátedra para explicar las enfermedades regionales
ar-gentinas y de Latinoamérica; por el contrario, se destina mucho tiempo a la
enseñanza de enfermedades del llamado Primer Mundo (Estados Unidos o Europa),
de muy escasa prevalencia en la Argentina y otros países de la Región. De
esta forma, las falencias de la educación universitaria y la negación real del
problema por parte de los organismos oficiales y gubernamentales, llevan al
pobre interés médico sobre una patología que por falta de información es
considerada erróneamente de “muy baja incidencia”. Esta situación alimenta
el discurso de los laboratorios de investigación que deciden no invertir en
drogas nuevas para tratar enfermedades padecidas por gente pobre, que difícilmente
pueda adquirir los medicamentos. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) sorprende cuando habla de diez a doce
millones de infectados por Chagas en la actualidad, cuando hasta hace doce años
existían 24,7 millones (1990). En aquellos años, la mortalidad anual por
Chagas era de 50.000 muertes anuales. De esta forma, en doce años se registró
un descenso en el número de infectados de entre doce y catorce millones. Estas
cifras son difíciles de aceptar si se considera que, en base a la mortalidad
anual, durante doce años transcurridos, la cifra de mortandad debió ser de
aproximadamente 600.000 personas en Latinoamérica. Este supuesto descenso no
deja conformes a quienes investigan la enfermedad, están en contacto directo
con pacientes y registran a diario el creciente número de casos de personas
chagásicas que asisten al hospital público. Además, debemos sumar las
cifras disímiles de mortalidad, que tanto la OMS (43.000 muertes anuales) como
el Banco Mundial (23.000 muertes anuales) exponen para esta enfermedad. La
República Argentina es el tercer país en el mundo con prevalencia serológica
de Chagas (7,2%) después de Bolivia (20%) y Paraguay (9,2%). Las cifras
oficiales hablan de 2.300.000 infectados con alrededor de 600.000 cardiópatas;
además, como problema sanitario agregado, se registra una fuerte migración de
los dos países de mayor endemicidad, que aumenta la casuística nacional. Nota: el autor es coordinador del consultorio de Chagas
del hospital Santojanni - CARACTERISTICAS
DE LA ENFERMEDAD
Las
migraciones internas desde zonas rurales de la Argentina o de países limítrofes
de alta endemicidad, como Bolivia o Paraguay, hacia las grandes ciudades
transformaron a una enfermedad que nació como rural, en una realidad urbana El
mal de Chagas es una enfermedad parasitaria hística y hemática producida por
un parásito (protozoo flagelado) llamado Trypanosoma cruzi, que es hematófilo
pero anida y se reproduce en los tejidos (fundamentalmente en el músculo cardíaco).
Se transmite entre diversos hospeda-dores animales, mamíferos silvestres y domésticos;
de ellos al hombre y de este a sus congéneres. Esta transmisión se realiza a
través de insectos hematófogos (se alimentan de sangre), hemípteros, de hábitos
nocturnos, conocidos con el nombre de vinchucas (Triatoma infestans)
que anidan en viviendas con techos de paja y paredes de barro no revocadas. El
diagnóstico de la forma crónica de la enfermedad se realiza mediante un análisis
de sangre que incluye tres reacciones
serológicas (hemoaglutina-ción indirecta, inmunofluorescencia indirecta y test
Elisa). La presencia de por lo menos dos de tres reacciones serológicas
confirma la enfermedad. En
la actualidad, la principal vía de transmisión en áreas rurales es la
vectorial (por picadura de vinchuca); mucho menos frecuente es la vía digestiva
(por ingesta de animales que actúan como reservorios del parásito y se
encuentran poco cocidos). Las migraciones internas desde zonas rurales de la
Argentina o de países limítrofes de alta endemicidad, como Bolivia o Paraguay,
hacia las grandes ciudades transformaron a una enfermedad que nació como
rural en una realidad urbana. En las ciudades, las principales vías de
transmisión son: la congénita (de madres a hijos) y la transfusional. Otras
formas menos importantes de difusión son por medio de trasplantes de órganos,
accidentes en laboratorios y vía sexual. Existen altas sospechas de transmisión
a través de la drogadicción endovenosa con jeringa compartida. La
enfermedad se extiende desde el paralelo 40 de latitud norte en los Estados
Unidos hasta el paralelo 45 de latitud sur en Argentina y Chile, donde coincide
el hábitat de la vinchuca dominante (Triatoma Infestans) y la
adaptabilidad del Trypanosoma cruzi al vector transmisor. Tradicionalmente,
existían zonas con mucha menor posibilidad de transmisión vectorial, como por
ejemplo El Amazonas y la Patagonia. Sin embargo, los cambios ecológicos,
producto de la tala de árboles y el desmonte, determinaron la presencia de
colonias de vinchucas en la región amazónica. En la Patagonia argentina se dio
la adaptación del vector (vinchuca) a climas más fríos por la migración
interna de portadores de la enfermedad y la penetración del triatoma patagó-nica,
criófila, a la vivienda humana (se encontró en moradas de mineros de Río
Turbio, en la provincia de Santa Cruz). La
realidad demuestra que para que se produzca la enfermedad en forma endémica
deben existir cuatro condiciones fundamentales: existencia del agente
vector (vinchuca); presencia del parásito (Tripanosoma cruzi); personas
susceptibles a la infección; domicialización de la vinchuca. Esta última
condición es fundamental para el desarrollo de la enfermedad y explica por qué
en Estados Unidos la patología no es una endemia (se dan las tres primeras
condiciones, la última es característica de Latinoamérica). La
creciente pobreza extrema y las características típicas de la vivienda rancho,
junto a las tradiciones culturales de Latinoamérica, posibilitaron la
domicialización de la vinchuca y favorecieron la endemicidad del Chagas. Un
análisis histórico demuestra la importancia de esta enfermedad a través del
tiempo. Se comprobó la afectación por enfermedad de Chagas en momias de 2.500
años de antigüedad en la zona de Arica (norte de Chile) y en el sur del Perú. FACTORES CONDICIONANTES Un estudio realizado por el grupo del consultorio de
Chagas del hospital Santojanni (1998) sobre 2.260 pacientes con serología
reactiva por Chagas, puso en evidencia mediante análisis estadístico
multivariado, que los factores más relacionados con la posibilidad de daño
miocárdico serían: tener más de 40 años de edad; proceder de zonas de alta
endemicidad como Santiago del Estero, Tucumán y Chaco; haber habitado en área
endémica durante años, con un índice directamente proporcional al aumento de
tiempo de residencia; presentar un examen físico anormal; referir síntomas,
especialmente síncope y disnea. Es importante destacar que el hábitat endémico, con la
infección por vía vectorial, tendría mayor probabilidad en la evolución
hacia la cardiopatía chagásica que la hemotransfusión y el contagio connatal.
Las patologías asociadas agravarían la cardiopatía chagásica (hipertensión
arterial, enfermedad coronaria, alcoholismo, diabetes, entre otras). En medios urbanos es importante realizar el control serológico
de toda mujer embarazada; si es reactiva, se debe estudiar a su hijo recién
nacido con una técnica simple denominada microhematocrito. En caso de que sea
positivo este estudio, existe la posibilidad de cura del niño por tratamiento
con parasiticidas (Benznidazol), porque en esta etapa la enfermedad se comporta
como un Chagas agudo y la posibilidad de tratamiento con un porcentaje de cura
se acerca al 100%. Para evitar las vías urbanas de transmisión es de
fundamental importancia que se cumpla con la ley de banco de sangre, y
que a toda sangre donada se le realicen al menos dos determinaciones serológicas
para evaluar la presencia o no de reactividad. En caso de ser positiva, la
sangre debe ser desechada y se debe comunicar al donante. Un trabajo reciente
realizado en el hospital Santojanni que se presentó en el Congreso de la
Sociedad de Cardiología 2002, puso en evidencia que sobre 40 pacientes
detectados por el banco de sangre de este hospital, el 47,5% realizó donaciones
entre dos y cinco veces (en diferentes instituciones públicas y privadas de la
Capital Federal y el conurbano bonaerense), y el 15% en más de cinco
oportunidades sin haber sido notificado en ninguna ocasión de su serología
reactiva; sólo el 37,5% fue notificado de la reactividad al donar por primera
vez sangre. Se
registra un número creciente de personas chagásicas que asisten al hospital público La
Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que existen entre diez y doce
millones de infectados por Chagas en el mundo, cuando hasta hace doce años
existían 24,7 millones (1990). En 1990, la
mortalidad anual por Chagas era de 50.000. De esta forma, en doce años se
registraría un descenso del número de infectados de entre doce y catorce
millones. Estas cifras son difíciles de aceptar si se considera que en base a
la mortalidad anual, durante doce años transcurridos, la cifra de mortandad
debió ser de aproximadamente 600.000 personas en Latinoamérica. Surge una
pregunta inevitable: ¿qué ocurrió con el resto de los serológicos
reactivos que han desaparecido? Hay tres razones para que por lo menos sea
difícil responder esta cuestión: 1)
No pudo haber curación porque no existe tratamiento exitoso probado en el período
indeterminado y crónico de la enfermedad. 2)
No se puede atribuir su reducción a mortalidad por otras causas porque se
trataría de la desaparición de doce a catorce millones de habitantes en sólo
doce años. 3)
No es posible que su reducción se encuentre emparentada con migración a otros
continentes y menos al Primer Mundo, porque se trata de una población de
extrema pobreza que a lo sumo puede migrar de su zona rural de origen a zonas
urbanas aledañas o a países limítrofes (ver cuadro 1). Este supuesto descenso no confoma a quienes investigan la enfermedad, están en contacto directo con pacientes y a diario registran el creciente número de casos de personas chagásicas que asisten al hospital público. Además, debemos sumar las cifras disímiles de mortalidad que tanto la OMS (43.000 muertes anuales) como el Banco Mundial (23.000 muertes anuales) exponen para esta enfermedad en la actualidad. EL
CHAGASICO EN LA ARGENTINA, DISCRIMINACION LABORAL Y DESOCUPACION La
Argentina es el tercer país en el mundo con prevalencia serológica de Chagas.
Un trabajo realizado en el hospital Santojanni muestra que el 78% de los
pacientes chagásicos está desocupado y/o subocupado La
República Argentina es el tercer país en el mundo con prevalencia serológica
de Chagas (7,2%) después de Bolivia (20%) y Paraguay (9,2%). Las cifras
oficiales dan cuenta de 2.300.000 infectados (alrededor de 600.000 cardiópatas).
Además, como problema sanitario agregado, se registra una fuerte migración de
los dos países de mayor endemicidad que aumenta la casuística nacional. Las
provincias más afectadas son Santiago del Estero y Chaco, con un índice que
triplica la media del país. La cantidad de niños chagásicos menores de 15 años
para todo el país se estima en 306.000, es decir, un 3,4% de la población
total de esa edad. Esta cifra tiene importancia, dado que el 98% de los casos
nuevos de Chagas ocurren entre menores de 15 años. Mientras
los organismos oficiales se empecinan en decir que la enfermedad de Chagas
disminuye en la Argentina, existen algunas comunidades rurales aisladas de zonas
muy pobres, como por ejemplo Chancaní (Córdoba), Colonia Dolores (Santa Fe),
Taco Pozo (Chaco), Los Pocitos (Santiago del Estero) donde la prevalencia serológica
positiva supera el 40% de la población. Por otra parte, las migraciones
internas demuestran que en áreas periféricas de las grandes ciudades, en
villas de emergencias de Rosario y el gran Buenos Aires, las prevalencias serológicas
superan el 20% (cifras altísimas para áreas urbanas). situaciOn
laboral del chagasico Un trabajo
reciente puso en evidencia la situación social y laboral del paciente chagásico
y la repercusión resultante de su evaluación y seguimiento en un hospital público.
De esta forma, sobre un corte de 705 pacientes serológicos reactivos para
Chagas evaluados en el departamento de Urgencia del hospital Santojanni
-considerando la clasificación clínico/cardiológica propuesta por el Consejo
Argentino de Enfermedad de Chagas de la Sociedad Argentina de Cardiología (cuadro
2)- se observó que con, relación a la
situación laboral de la población serológica reactiva sobre la población
económicamente activa, sólo el 21,5% estaba ocupada y casi un 30% desocupada. La sumatoria de subocupados y desocupados
representaron el 78,5% de la población económicamente activa con Chagas (cuadro
3). Con relación a estos resultados, hay dos situaciones a
tener en cuenta: a) Los serológicos reactivos que se encuentran en período
indeterminado no presentan ninguna patología cardiológica (sus estudios
complementarios son absolutamente normales). Este es un hecho clave porque
diferentes estudios longitudinales, realizados en el Brasil y la Argentina,
coinciden en que el 80% de los pacientes serológicos reactivos permanecerán en
este período sin evolucionar durante toda su vida. Es evidente que estos
pacientes pueden, deben y merecen trabajar; no existe ninguna afección
orgánica que limite su capacidad funcional. El estudio del hospital Santojanni
reveló que aproximadamente el 50% de los de-socupados se encontraban en este
período y su capacidad funcional les permitía realizar cualquier actividad
laboral o deportiva al igual que cualquier persona sana. b) En el análisis de los subocupados, se observaron dos
grupos: los visibles (trabajan menos de 35 horas semanales) y los invisibles
(aquellos que realizan trabajos de baja o nula productividad: changas,
changarines, servicio doméstico), que representaron el 77% de los subocupados.
Curiosamente, la principal actividad (o changa) era en el sector de la
construcción, con tareas que demandan enormes esfuerzos físicos. LA LEY 22.360 Sin lugar a
dudas, la discriminación laboral para el serológico reactivo de Chagas
tiene relación con la ley nacional 22.360, que en su artículo siete dispone:
“Serán obligatorias las reacciones serológicas para determinar la infección
chagásica, así como los exámenes complementarios que permitan el diagnóstico
de enfermedades vinculables. La simple serología reactiva para la enfermedad, no podrá
constituir elemento restrictivo para el ingreso al trabajo, siempre que a la
fecha del examen preocupacional no existan otros elementos diagnósticos, clínicos,
radiológicos y electrocardiográ-ficos que indiquen disminución de la
capacidad laboral imputable a la infección chagásica”. Lamentablemente, esta ley ejerce una terrible acción
discriminatoria e hipócrita. Ante la presencia de una serología reactiva; se observan
dos fenómenos: 1. Las personas reactivas son automá-ticamente
descartadas de la actividad laboral, sin comprobar si se encuentran en
condiciones físicas/clínicas/cardiológicas de realizar actividad laboral
mediante los estudios complementarios previamente citados. 2. A
pesar de existir una excelente capacidad funcional para realizar una actividad
laboral, la sola presencia de serología reactiva para Chagas es condicionante,
aunque en general nunca se alega como causa que impide la contratación laboral. De esta forma, en este trabajo se constató que el serológico reactivo para Chagas es condenado a la desocupación o subocupación, al analfabetismo y a la imposibilidad de desarrollo social y económico. El
Chagas es una enfermedad de la pobreza. Según algunos estudios, la mayoría de
los enfermos no cuenta con cobertura social. El hospital público se constituye
en el único garante de la atención En
un estudio realizado en el departamento de Urgencias del hospital Santo-janni,
se comprobó sobre 705 pacientes serológicos reactivos, que el
81% (571) vivía en villas de emergencia, el 9% (63) en casas ocupadas
ilegalmente (la mayoría inmigrantes bolivianos y para-guayos) y sólo el 10%
(71) vivía en casas de material. Además, del total de la población en estudio
sólo el 7,5% (53) presentó obra social, es decir que el 92,5% (52) carecía de
cobertura. Producto
de estos hallazgos, es lógico pensar que la única posibilidad para la atención
de la salud del serológico reactivo y de su familia sea el hospital público.
De acuerdo a la clasificación de la enfermedad de Chagas, para determinar el
período de la enfermedad es necesario realizar una serie de estudios
complementarios que deben ser ejecutados por el hospital público. De hecho, la
sola serología positiva del paciente con Chagas obliga a efectuar un
electrocardiograma, una radiografía de tórax y una ergometría o
ecocardiograma para evaluar el estado evolutivo de la enfermedad y actuar en
consecuencia. A partir de allí, cuando se verifica la existencia de cardiopatía
(20% de los serológicos reactivos para Chagas alcanzan esta etapa de la
enfermedad) se deben realizar estudios complementarios de mayor complejidad, que
también son absorbidos por el hospital público. El
estudio demostró que la sola atención en consultorios externos y los estudios
complementarios solicitados en los pacientes (teniendo en cuenta el período
evolutivo de la enfermedad y sobre un total de 652 pacientes que carecían de
obra social) entre el 1º de enero de 1997 y el 1º de enero de 1998, sumado a
los costos de internación y procedimientos especiales (colocación de
marcapasos definitivo y cardiodesfibrila-dores implantables) en el período 1º
de enero de 1998 al 1º de enero del 1999, fue aproximadamente de $ 500.000,
cuando existía una paridad de un peso, un dólar. Se destaca esto porque en la
actualidad la posibilidad de acceso a un marcapasos (costo de alrededor de 5.000
dólares) o cardiodesfibrilador implantable (30.000 dólares) es casi privativo
para los pacientes de escaso poder adquisitivo, sin obra social y con una salud
pública donde en general las acciones de bienestar social no llegan a tiempo
para el suministro de los equipos necesarios. Como consecuencia, se produce la
muerte de pacientes que hubieran tenido otro destino con el tratamiento
correspondiente. El
costado más dramático del cardiópata chagásico registrado por el estudio del
hospital Santojanni durante un año de evaluación (enero de 1998 a enero de
1999) y sobre 95 internaciones de se-rológicos reactivos realizadas por
descompensación hemodinámica, fue que el 29% de los casos guardaba relación
con el abandono de la medicación prescripta. El 89% de ese grupo
manifestó como causa la falta de medios económicos para adquirir los remedios.
Según datos obtenidos en los primeros seis meses de 2002, la situación
recrudeció drásticamente: en medio año ya se registraron el 64% de las
internaciones producidas en todo el período anteriormente citado, en el 74% de
los casos la causa de descompensación estuvo relacionada con el abandono de la
medicación prescripta: el 95,5% de estos pacientes señaló que se debió a la
falta de medios económicos para adquirirla (cuadro 4). MEDIDAS
PARA LOS PACIENTES CHAGASICOS Con relación
a lo expuesto, son necesarias cuatro medidas urgentes para los pacientes chagásicos: a)
Derogar la ley 22.360 promulgada en épocas de la dictadura militar y que
produce un profundo efecto discriminatorio en el serológico reactivo para
Chagas. Es fundamental igualar la situación con la de los portadores VIH a
quienes, gracias a una ley antidiscrimatoria, no es legal solicitarles
las reacciones de detección de VIH para el ingreso laboral. Así, muchos chagásicos
sin trabajo tendrían una posibilidad de acceso laboral que, entre otras cosas,
les permitiría contar con una obra social y un mejor desarrollo para él y su
familia. b)
Como en otras enfermedades y sabiendo que esta patología afecta a una población
muy pobre, es necesario facilitar a aquellos que alcanzan la cardiopatía chagásica,
la posibilidad de conseguir la medicación en forma gratuita. Se lograría así
dos beneficios simultáneos: el paciente no sufriría episodios de descompensación
reiterada con la resultante internación y se evitarían internaciones
innecesarias y su consiguiente costo sanitario (en las unidades de cuidados
intensivos o las salas de cardiología y clínica médica). c)
Realizar la detección serológica en toda mujer embarazada y estudiar a sus
hijos con el fin de cortar con la vía de transmisión congénita mediante el
tratamiento específico de la patología en los niños. d)
Cumplir y hacer cumplir las leyes de banco de sangre, a fin de evitar la
transmisión de la enfermedad a través de la donación de sangre. LOS NUMEROS DEL CHAGAS El estudio realizado en el
hospital Santojanni comprobó que: -
81% de los pacientes vivían en villas de emergencia. -
9% en casas ocupadas ilegalmente (generalmente inmi-grantes bolivianos y
paraguayos). -
10% en casas de material. -
7,5%
presentó obra social, es decir que el 92,5% carecía de una cobertura. BIBLIOGRAFIA
RECOMENDADA -
Auger S, Storino R, Iglesias O, Terg R. La crisis social y laboral del
paciente serológico reactivo para Chagas y su impacto en un hospital público
del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Premio Anual de Salud Pública de
la Asociación de Médicos Municipales (Accesit), 2001. -
Storino R, De Rosa M, Leguizamón Palumbo J, Auger S. “Consenso de enfermedad
de Chagas”, Rev. Argent. de Cardiol. Vol: 70-Supl 1, 2002. -
Storino R, Jörg M, Auger S. Manual práctico de atención médica del
paciente chagásico, Ed. Ediprof SRL/ Masson-Doyma de Argentina, 2002. -
Storino R, Auger S, Wojdyla D, Urrutia M I, Jörg M. “Análisis descriptivo
multivariado de la enfermedad de Chagas en 2.260 pacientes”, Rev. Argent.
de Cardiol. Vol: 66-Nº:1. 17:42.1998. 
|