Cuando el objetivo es la ganancia los costos son más altos

El lucro y el aumento de los costos en la atención médica

La introducción de la iniciativa financiera privada

Esta edición del Boletín de Temas de Salud encara algunos problemas que nos tocan especialmente. Nos referimos al papel del libre mercado en la atención de la salud.

En la década que está finalizando, en la Argentina se desarrolló la idea de que el libre juego de las leyes del mercado solucionaría las grandes ineficiencias sociales que padecía nuestra sociedad. Esta concepción se aplicó a toda la sociedad e incluso se planeó emplearla ampliamente en la atención de la salud y en las demás obligaciones sociales que el Estado asumía. Al mismo tiempo que se producían cambios profundos en el Estado, se propuso desde diversos sectores la transformación del sector Salud. Los objetivos eran: introducir de manera extendida el juego de la oferta y la demanda en esta área y reducir las ineficiencias. Los esquemas formulados eran similares a los que se desarrollaban con intensidad en los EE.UU. y en la Inglaterra de Margaret Thatcher.

¿Es posible resolver las ineficiencias en la atención de la salud con el desarrollo de las leyes del mercado, de la oferta y la demanda, con el crecimiento de la competencia de los efectores? Este es uno de los grandes temas que deben debatirse. Para analizar algunas cuestiones de esta problemática nos pareció interesante analizar ciertos trabajos que se hicieron recientemente en los EE.UU.

En la década del ’80 y el ’90, muchos hospitales privados aunque del sector no lucrativo -pertenecientes a universidades, congregaciones religiosas, instituciones de beneficencia, etc.- fueron adquiridos por empresas dedicadas a diversas inversiones, que incluían también la atención de la salud. Así se formaron grandes cadenas de hospitales que salieron al mercado a competir.

Los autores compararon los gastos de Medicare en áreas atendidas por hospitales lucrativos y en otras asistidas por hospitales sin fines de lucro. El gasto en las primeras fue mayor que en las áreas de instituciones no lucrativas. En todos los tipos de servicios considerados (internación, ambulatorios, hogares, etc.) fueron más altos los gastos en los establecimientos lucrativos. Durante el período en estudio, entre 1989 y 1995, el gasto en las regiones donde los hospitales se convirtieron en lucrativos creció más rápido que donde permanecieron como no lucrativos (se incluyen entre los hospitales no lucrativos, los estatales y privados sin fines de lucro como los universitarios, los de congregaciones religiosas o de beneficencia. Entre los hospitales con fines de lucro o lucrativos se consideran aquellos que son propiedad de empresas, de inversores, etc., cuyo objetivo es obtener ganancias de su explotación).

Los autores encontraron que en 1989, 1992 y 1995 el gasto de Medicare per cápita en áreas atendidas por hospitales lucrativos fue más alto que en las cuidadas por no lucrativos.

Las regiones donde en el período 1989-1995 los hospitales se convirtieron de no lucrativos en lucrativos han tenido grandes incrementos en el gasto, comparados con las que siguieron siendo asistidas por no lucrativos. Este gran incremento en el gasto ocurrió por la conversión de los hospitales en lucrativos.

Los autores encontraron tres explicaciones para sus hallazgos. Los mayores costos en áreas servidas por hospitales lucrativos pueden deberse: a las características particulares de esa población de Medicare, a las especifici-dades de la población que atraen los hospitales lucrativos, o a la conducta organizacional de los hospitales lucrativos.

Al analizar la primera explicación posible, los autores observaron que el nivel más alto de gasto en las áreas lucrativas refleja el mayor volumen de atención requerida por los beneficiarios de Medicare, que reciben servicios pagados por la modalidad de prestación.

También señalaron que es improbable que las diferencias en los pacientes den una explicación completa para los hallazgos de la investigación. Observaron que es similar la tasa de mortalidad en las diferentes áreas, como así también lo son los pagos por beneficiarios, etc.

Además, el aumento en la tasa de gasto después de la conversión del hospital en condición de no lucrativo a lucrativo, es difícil de explicar sobre la base de cambios en el estado de salud de la gente de esas áreas.

Para la segunda explicación, la de que algún atributo del hospital, que no sea la característica de la propiedad o de la zona en el que esté localizado sea la causa que lleva al mayor gasto, los autores analizaron diversas particularidades, como la relación del hospital con las escuelas médicas o su pertenencia a alguna cadena de hospitales, los médicos por habitante en las zonas, el grado de urbanización, etc., sin encontrar diferencias.

Los autores hicieron la siguiente aclaración: "Sin embargo, lo más sugestivo fue el hallazgo de que los incrementos en el gasto en las áreas en las cuales los hospitales se convirtieron en lucrativos, parecen ser mayores después de la conversión, aunque este análisis tiene un poder estadístico limitado por el pequeño número de áreas no lucrativas. Estos resultados sugieren que antes de la conversión, en las áreas en las cuales predominan los hospitales lucrativos, el gasto no era más alto ni estaba en crecimiento".

Para los autores, los hallazgos son compatibles con la hipótesis de que la conducta de los hospitales lucrativos es diferente a la de los no lucrativos y que esa diferencia influye en el gasto.

Aunque ambos tipos de hospitales tienen sensibilidad similar ante la ganancia y responden distinto ante los incentivos de Medicare: "Para los servicios ambulatorios y cuidados en hogares, hay claros incentivos financieros para aumentar la utilización, dado que ambos tipos de servicios son reintegrados sobre la base del pago por prestación sin muchas limitaciones. Sin embargo, no podemos distinguir entre las varias explicaciones posibles por el alto gasto per cápita para los pacientes internados en las áreas lucrativas, debido a que nuestro análisis está basado en los datos del resumen anual para cada paciente más que en los registros de la factura individual. Los informes en los medios sugieren que algunas de las cadenas de los hospitales lucrativos habían modificado los códigos de los grupos relacionados por diagnóstico, y en consecuencia incre-mentaron los reembolsos de Medicare. Aunque las diferencias en los costos por administración o en las tasas de admisión pueden también haber jugado una parte".

A MODO DE CONCLUSION

Los autores concluyeron que al evaluar la situación, varios factores deben ser tenidos en cuenta en las futuras conversiones de hospitales no lucrativos a lucrativos. El costo directo para la comunidad, sin embargo, debe ser fruto de consideraciones. Los datos de la investigación, por lo menos no demostraron ningún ahorro en el costo asociado con el hospital lucrativo. Los hallazgos de los autores son consistentes con la posibilidad de que el hospital lucrativo contribuya por sí mismo a un costo per cápita más alto para la población de Medicare, asistida por estos hospitales.

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Los autores de este artículo, Steffie Wollhandler y David Himmelstein, afirman que "el dogma de la medicina de mercado -la ganancia motiva la optimización de la atención y minimiza los costos- parece ser indiferente a las evidencias que la contradicen. Por décadas, los estudios han mostrado que los hospitales lucrativos son entre 3% a 11% más caros que los hospitales no lucrativos, aunque estudios no controlados han encontrado que son menos caros. Los hospitales lucrativos gastan menos en personal, evitan proveer tratamientos gratuitos y las estadías son más cortas. Pero debido a que gastan más en administración y en servicios auxiliares que los hospitales no lucrativos, sus costos totales son más altos. Las instalaciones lucrativas de rehabilitación son también más costosas que sus contrapartes no lucrativas".

Este estudio amplía la información que en otros estudios estaba dedicada sólo a costos de los pacientes internados. En el estudio de Silverman se asume una cuestión más amplia. Los autores se preguntan: Los hospitales propiedad de los inversores ¿también afectan los costos fuera de sus paredes? El cuidadoso estudio de Silverman, señalan Wollhandler y Himmelstein: "Muestra que en áreas donde los hospitales, propiedad de inversores dominan el mercado, Medicare paga más, no solamente por la atención hospitalaria sino también por la atención domiciliaria y por la atención en otros centros". Estas diferencias en costos crecieron entre 1989 y 1995, y un cambio hacia la propiedad lucrativa durante ese período coincidió con un incremento en los gastos de Medicare.

En áreas donde se encontraban tanto hospitales lucrativos como no lucrativos los costos fueron intermedios: "Sin embargo este hallazgo refleja el promedio de costos más altos para hospitales lucrativos y costos más bajos para hospitales no lucrativos". Pero es creíble que los hospitales no lucrativos emularan a los hospitales lucrativos cuando fueron forzados a competir con ellos. Entre los hospitales psiquiátricos, las instalaciones no lucrativas dan más atención libre que los hospitales lucrativos en mercados no competitivos, pero en mercados competitivos el nivel de atención libre provisto por los hospitales no lucrativos cayó y es similar al que proveen los hospitales lucrativos.

Los autores señalan que las estrategias que impulsan la rentabilidad pueden disminuir la eficiencia. Los hospitales de la Columbia/HCA fueron señalados por inflar las facturas de Medicare a través de una alteración en los códigos de los grupos de diagnóstico y la falsificación de los informes de costos. Ellos incrementaron las referencias a las agencias afiliadas de hogares e instituciones de atención subaguda, recolectando tanto los pagos de los grupos relacionados de diagnóstico por la estadía en internación como el pago adicional por la atención post alta.

Los hospitales propiedad de inversores maximizan la ganancia más que minimizan los costos. Las características de los costos informados por Silverman y col. sugieren que los hospitales lucrativos, sistemáticamente (aunque probablemente legalmente en la mayoría de los casos) inflan los reembolsos que debe hacer Medicare. Los gerentes de los hospitales pueden ejercer un control considerable sobre los gastos por los servicios hospitalarios y por la atención domiciliara, que crecieron rápidamente en los mercados lucrativos. En contraste, los gastos por los servicios médicos –menos susceptibles de ser manipulados por los gerentes hospitalarios– crecieron en tasas similares en los mercados lucrativos y no lucrativos.

Silverman y sus colaboradores informan que los gastos de Medicare en 1995 fueron $732 más altos por beneficiario en el mercado lucrativo y $459 más altos en el mercado mixto que en el mercado no lucrativo. Este gasto mayor se traduce en 52 mil millones de dólares en exceso con respecto al gasto en Medicare. Por extrapolación, si todos los hospitales en los EE.UU. fueran lucrativos, en 1995 la cuenta anual de Medicare hubiera sido 24, 3 mil millones superior que si los hospitales hubieran sido no lucrativos.

CALIDAD DE ATENCION E INSTITUCIONES LUCRATIVAS 

Los autores del editorial de la New England Journal se hacen una pregunta esencial para entender la lógica de la ganancia en la atención médica: "¿Se deteriora la atención médica en las instituciones lucrativas? En las investigaciones anteriores no se encontraron efectos consistentes en la calidad según la forma de propiedad del hospital. De acuerdo a un análisis de 1989, sin embargo, la tasa de mortalidad fue

6% más baja en hospitales no lucrativos privados que en hospitales lucrativos. Un estudio reciente encontró que las tasas de mortalidad para pacientes seriamente enfermos fue 7% más baja en hospitales no lucrativos no universitarios que en hospitales lucrativos no universitarios. Los grandes hospitales universitarios, los cuales virtualmente son todos no lucrativos, tienen tasas de mortalidad que son 25% más bajas. El costo total de Medicare para un período de seis meses promedia $13.003 por paciente en un hospital lucrativo no universitario, $12.735 en un gran hospital universitario y $11.765 en un hospital no universitario y no lucrativo. Otros estudios han encontrado tasas más altas de complicaciones postoperatorias y efectos adversos previsibles en hospitales lucrativos que en hospitales privados no lucrativos. Los autores recientemente han demostrado que las HMO, propiedad de inversores privados, tienen resultados de calidad inferiores que las HMO no lucrativas.

¿POR QUE EL MERCADO NO EXCLUYE A ESTAS EMPRESAS?

Uno de los interrogantes que se les plantea a los autores sobre la mecánica del mercado es ¿por qué estas empresas (los hospitales lucrativos) ineficientes subsisten si ofrecen productos inferiores a precios inflados? "La explicación más simple es que el mercado libre y competitivo descripto en los manuales, por diversas razones, no existe en la atención de la salud". Las razones: primero, muchos hospitales ejercen monopolios virtuales. Aproximadamente la mitad de los norteamericanos viven en áreas poco pobladas para sostener la competencia médica. Las cadenas lucrativas han concentrado sus compras de hospitales en áreas donde puedan controlar gran parte del mercado.

Segundo, una elección informada de los consumidores, que resulta en mayor eficiencia, de acuerdo a la teoría del mercado, es un espejismo en atención de la salud. Muchos de los pacientes (por ejemplo los pacientes añosos, y aquellos que están seriamente enfermos, que son la proporción más grande de la atención hospitalaria) no pueden comparar la oferta, reducen su demanda de servicios cuando los prestadores elevan los precios, o no evalúan con exactitud la calidad. Los pacientes confían en los consejos de sus médicos. Aún los pacientes más lúcidos y educados pueden tener dificultades para medir si una estadía de 7 días en el hospital es mejor que una alternativa más lucrativa (para el hospital) de 2 días seguido de 12 días en un hogar propiedad del hospital. Tercero, si un comprador no puede evaluar un producto con exactitud, no puede determinar si su precio es justo. Los esfuerzos para evaluar la atención no encajan con los esquemas lucrativos por ser éstos engañosos. Los médicos y los hospitales crean los datos utilizados para monitorearlos. Cuando se utilizan sobre la base de la ganancia financiera esos datos tienen poca exactitud. Por ejemplo, una molestia menor informada como angina en lugar de dolor torácico, en un hospital puede incrementar sus pagos por GRD en un 9,2% y unilateralmente incrementa lo producido por el tratamiento de la angina. Explotar estas situaciones es más lucrativo que mejorar la eficiencia o la calidad y el "engaño creativo" tienen una ventaja decisiva en el mercado.

EN ESTE LIBRE MERCADO LA MAYOR PARTE DEL GASTO PROVIENE DEL ESTADO 

Finalmente, ni pacientes ni empleadores pagan la mayor parte de la atención de la salud. Lo hace el Estado. El gasto del Estado para atención de la salud en los EE.UU. es de $2.500 per cápita, incluyendo las primas del seguro para los empleados estatales y los subsidios impositivos para el seguro privado –excede el gasto total per cápita en atención de la salud en cualquier otra nación excepto Suiza-. Este es un extraño libre mercado que confía de tal manera en los dineros públicos.

Wollhandler y Himmelstein agregan: "Pero nuestra principal objeción a la atención brindada por inversores no es el derroche del dinero de los contribuyentes ni que causen una disminución modesta en la calidad. El problema más serio con esa atención es que incluye un nuevo sistema de valores que separa las raíces comunales y las tradiciones samaritanas de los hospitales, convirtiendo a los médicos y enfermeras en instrumentos de los inversores, y viendo así a los pacientes como mercancías".

Finalmente, los autores apuntan: "En nuestra sociedad, algunos aspectos de la vida están más allá del comercio. Prohibimos la venta de niños y la compra de mujeres, jurados y riñones. La sangre contaminada es una consecuencia inevitable de pagar donantes de sangre, aún los estudios sofisticados de laboratorio no pueden suplantar la relación donante–paciente, como una salvaguarda de la pureza de la sangre. Como la sangre, la atención de la salud es demasiado preciosa, íntima, y corruptible para confiarla al mercado".

1 STEFFIE WOLLHANDLER, DAVID HIMMELSTEIN, When money es the Mission. The high costs of investor owned care.

En el Servicio Nacional de Salud Británico (NHS) se introdujo en 1992 la Iniciativa Financiera Privada (IFP), que según el gobierno de Thatcher, tenía como objetivo transformar "la organización del sector público de dueños de activos y prestadores directos de servicios a compradores de servicios del sector privado". El tipo de proyectos que se financiarían bajo la Iniciativa Financiera Privada eran de diverso tipo y en muchas áreas. En el NHS incluyó, por ejemplo, la construcción de nuevos hospitales.

Los consorcios dedicados a los proyectos de la Iniciativa deben llenar una brecha financiera entre el monto disponible para realizar el proyecto y sus necesidades de ganancia. La primera vía que intentan para hacerlo es reducir la capacidad propuesta de los nuevos hospitales, probablemente hasta un punto en el que no estarían en condiciones de cumplir su misión. En un proyecto, por ejemplo, donde se necesitaban 351 camas, dado que de lo contrario era irrealizable, se pasó a un proyecto de 250 camas. Con el esquema propuesto, el dinero alcanza solamente si se reducen la capacidad de las construcciones, se termina así recortando el staff y los servicios que se prestarán.

"Un camino que las empresas pueden tomar para resolver la brecha es a través del aumento en la generación de ingresos, que significa principalmente el incremento del número de camas privadas. En las áreas con esquemas de Iniciativa Financiera Privada está en incremento el número de camas totales y el número de camas privadas. La iniciativa privada llevará inevitablemente a un incremento del sector privado y al pago de los usuarios, dando una vía al NHS de reducir los servicios para los pobres. Esto casi seguro no es la intención del gobierno actual, pero puede ser un punto de partida que llevará inevitablemente a ese fin", señala Smith.

Este autor agrega que "el costo extra financiero es uno de los problemas pero no el único. Uno de los problemas planteados es la naturaleza cerrada del proceso de planeamiento. Una porción importante del planeamiento del NHS se está haciendo a través de las empresas privadas sin una adecuada responsabilidad".

1 BMJ 1999; 319: 116-119.

En 1991, fue cuando con mayor precisión se planteó esta cuestión durante la convención de la Asociación de Bancos Argentinos (ADEBA). Allí se presentó un informe de la Fundación de Investigaciones Económicas Latinoamericanas (FIEL). En ese informe se señaló: "Este sobredimensionamiento del sector público -64% de las camas para atender como máximo al 31% de la población- constituye un índice del grado de ineficiencia en la atención médica oficial…".

LAS PROPUESTAS DE FIEL

Entre las soluciones expuestas por FIEL para la población sin cobertura -que en aquel entonces era de 10 millones de personas- se proponía: "Si bien se considera conveniente que el sector público se constituya en el financiador de la atención médica para la población antes descripta, ello no significa que el Estado debe ser necesariamente el proveedor del servicio, por lo que en la propuesta se alienta la participación del sector privado en esta franja del mercado. El mecanismo que se sugiere utilizar para la asignación de los contratos de atención médica se basa en un sistema de licitaciones competitivas periódicas, debido a que este tipo de proceso, al aumentar la competencia entre las entidades, introduce incentivos para la reducción de costos".

Como se puede observar, lo que propone FIEL para resolver la ineficiencia y la reducción de costos es la participación del sector privado y la competencia. La experiencia relatada en EE.UU. e Inglaterra muestra que los resultados son totalmente distintos.

LA INTRODUCCION DE EMPRESAS PRIVADAS

En la Argentina, estas cuestiones no se estudiaron profundamente. Sin embargo, la explicación del gasto en salud en la Argentina con sus resultados no acordes a la inversión podría estar, aunque sea en parte, en relación con la ineficiencia de las contrataciones que se hicieron con el sector privado, especialmente a través de las obras sociales en las últimas décadas, y la desinversión en el sector público desde hace por lo menos cuarenta años. Se debe mencionar que en el proceso de reconversión de las obras sociales realizado recientemente se gastaron aproximadamente 600 millones de dólares, sin resultados evidentes.