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TEMAS DE SALUD de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario Año
9 Nº 83 Noviembre de 2002 La violencia, un problema de salud pública El problema global de la violencia ¿Qué hacer para prevenir la violencia?
LA
VIOLENCIA, UN PROBLEMA DE SALUD PUBLICA
En 1996, en la 51ª Asamblea
de Salud Mundial, la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoció la
violencia como un problema de salud pública. Las muertes por causas
externas de tipo intencional (crímenes, peleas, violencia familiar, robos,
suicidios, atentados, secuestros, guerras) contribuyen cada vez más a la
mortalidad general y a los años de vida perdidos. En América Latina, y en
especial en la Argentina, los servicios tanto de urgencia como de atención
especializada en rehabilitación física, psicológica y de asistencia social
experimentan a diario una creciente demanda originada en hechos violentos. La
violencia es un fenómeno que no debe vincularse sólo a problemas de índole
individual; la situación social es un factor que, en muchos casos, determina
las conductas violentas. La violencia debe ser tratada
como un problema de salud pública no sólo porque produce lesiones,
discapacidad y muerte, sino también porque influye en el deterioro del
entramado de las relaciones sociales de solidaridad y cooperación que se suele
denominar “capital social”. La OMS señala que estudios recientes demuestran
que no son necesariamente las sociedades más ricas las que tienen mejores
niveles de salud, sino las más igualitarias, es decir, aquellas que
poseen alta cohesión social y una fuerte vida comunitaria. La violencia, sin
duda, altera el estado completo de bienestar físico, mental y social de los
afectados, y es productora de enfermedad. Es un mal cotidiano capaz de
convertir en víctima no sólo a los ciudadanos más vulnerables sino también a
quienes detentan cierto grado de poder. El 3 de octubre último, la
OMS presentó el primer Informe Mundial sobre Violencia y Salud que
describe la magnitud y los efectos del problema en el mundo, así como sus
factores de riesgo; reseña los tipos de intervenciones y de respuestas, y su
grado de eficacia; y formula nueve recomendaciones. También examina una amplia
gama de aspectos, como el maltrato infantil y la negligencia de quienes deben
cuidar a los niños, la violencia juvenil, la violencia contra la pareja, la
violencia sexual, el maltrato de ancianos, el suicidio y la violencia colectiva.
La violencia provoca más de
un 1.600.000 muertes en el mundo y se sabe que por cada una de ellas muchas
personas sufren heridas y problemas de salud psíquicos, sexuales, reproductivos
y mentales, y tiene además una gran variedad de consecuencias para la salud en
general: depresión, alcoholismo, dependencia de sustancias psicoactivas,
tabaquismo, desórdenes alimentarios y del sueño, VIH y otras enfermedades de
transmisión sexual. La violencia, sin embargo, es
prevenible: no es una cuestión social intratable o una condición
inevitable de la humanidad. Resulta de la interacción de múltiples factores,
interpersonales, individuales, comunitarios y sociales. Algunos, vinculados a
historias individuales de comportamiento agresivo, disciplina rígida y
punitiva, escasa supervisión durante la infancia, asociación con delincuentes,
experiencias violentas, tráfico de drogas, acceso a armas de fuego, inequidades
económicas y de género, y normas sociales que buscan en la violencia una
solución a los conflictos. En esta edición del Boletín
de Temas de Salud presentamos un análisis y una síntesis del trabajo
de la OMS que, entre otros importantes conceptos, señala que la violencia es
un tema sensible que implica problemas morales, ideológicos y culturales, y
con frecuencia existe resistencia desde el Estado para abrir la discusión. En
este sentido, el objetivo de este informe es desafiar secretos, tabúes y
sentimientos que rodean a las conductas violentas, cuyo debate podría
contribuir a mejorar la comprensión de este complejo fenómeno. EL
PROBLEMA GLOBAL DE LA VIOLENCIA La
violencia es un grave problema de salud pública a nivel mundial. Cada año,
millones de personas mueren, y un número aún mayor de gente sobrevive con
discapacidades permanentes a causa de actos violentos. El Informe Mundial
sobre Violencia y Salud de la OMS analiza su impacto en el sistema
sanitario, político y social Definir la violencia Una de las razones por las que
la violencia ha sido largamente ignorada por los temas de salud pública es la
ausencia de una definición clara del problema: la violencia es un fenómeno
difuso y complejo. La variedad de códigos morales en el mundo hacen de esta
cuestión una de las más cambiantes y sensibles de discusión. Es necesario un
esfuerzo para alcanzar consenso y un estándar universal de conductas. Hay
varios caminos para definir la violencia, depende de quién y con qué propósito
lo haga. El desafío es hallar una definición que incluya una serie de actos
perpetrados y la experiencia subjetiva de las víctimas, sin llegar a ser un
concepto tan amplio que pierda sentido, o que describa las naturales vicisitudes
de la vida diaria en términos de patología. La Organización Mundial de la
Salud (OMS) define a la violencia como “El uso intencional de la fuerza o el
poder físico, o la amenaza de usarlo, contra uno mismo, otra persona, grupo o
comunidad, tanto que resulte o tenga una alta probabilidad de resultar en lesión,
muerte, daño psicológico, mal desarrollo o privación”.
La definición abarca la violencia interpersonal, además de las
conductas suicidas y los conflictos armados. Cubre una gran serie de actos que
va más allá de los conductas psicológicas, incluye las amenazas y la
intimidación, con consecuencias menos obvias pero que comprometen el bie-nestar
individual, familiar y comunitario. La violencia es un grave
problema de salud pública a nivel mundial. Cada año, millones de personas
mueren como resultado de lesiones debidas a actos violentos y un número aún mayor de individuos logra sobrevivir pero
padeciendo discapacidades permanentes. A nivel mundial, la violencia es una
de las principales causas de muerte en personas entre los 15 y 44 años de edad,
comprendiendo el 14% del total de muertes en hombres y el 7% del total de
defunciones en mujeres. Tipos
de violencia
La
complejidad y variedad de los actos violentos generan sentimientos de impotencia
y apatía. Existen algunas tipologías, pero ninguna es universalmente aceptada.
El criterio utilizado en este informe la divide en categorías amplias, de
acuerdo a quién comete el acto violento: violencia dirigida contra uno mismo,
interpersonal y colectiva (ver Tipos de violencia, pág. 5 ). El
impacto de la violencia. Vidas perdidas y salud dañada En 2000, un estimado de
1.600.00 personas perdieron sus vidas por la violencia en todo el mundo, un índice
cercano a 28,8 por 100.000 (ver Tabla Estimación global... en pág. 5).
Alrededor de la mitad de esas muertes fueron suicidios, cerca de un tercio
homicidios, y un quinto fueron ocasionadas por conflictos armados. Una de cada dos muertes
violentas ocurridas en el mundo durante el año 2000 se debió a lesiones que la
víctima se infligió a sí misma. Del total de muertes violentas, 815.000
fueron suicidios (14,5 por cada 100.000), lo que lleva a los autores del
Informe a observar que una persona pone fin a su vida cada 40 segundos. El crimen fue la segunda causa
de muerte violenta con más de 500.000 casos (199.000 de las cuales eran víctimas
de entre 10 y 29 años), seguida de los conflictos bélicos, que mataron a
300.000 personas en 2000. Por supuesto, no todos están
en igual riesgo de violencia, y una mirada cercana sobre el problema revela quiénes
fueron las principales víctimas y dónde vivían. Los hombres constituyeron los
tres cuartos de todas las víctimas de homicidio (triplican en número a las
mujeres). Los mayores índices de homicidio se registraron entre hombres de 15 a
29 años. Las tasas de homicidio entre hombres tienden a declinar con la edad;
sin embargo, para las mujeres el índice es alrededor de 4 por 100.000 en todos
los grupos etáreos, con la excepción del grupo de entre 5 y 14 años, donde es
cercano al 2 por 100.000. Por el contrario, las tasas de suicidio tienden a
incre-mentarse con la edad para ambos sexos. Los índices de muerte
violenta también varían de acuerdo al nivel de ingresos del país: en los países
de ingresos bajos a medio son más del doble (32,1 por 100.000), en comparación
con los países de ingresos altos (14,4 por 100.000). Estos índices globales
ocultan amplias variaciones. Por ejemplo, hay grandes diferencias en índices
entre las regiones de la OMS (ver gráfico Homicidios y suicidios...). En
la región africana y en la región de las Américas, los índices de homicidios
son casi tres veces más altos que los índices de suicidios. Sin embargo, en
las regiones del sudeste de Asia y Europa, los índices de suicidio son más del
doble que los de homicidio, y en la región del Pacífico Oeste, los índices de
suicidio son casi seis veces más altos que los de homicidio. En general, el número de
suicidios tiende a aumentar con la edad, aunque las tasas absolutas más altas
se encuentran en personas menores de 45 años; además, las mujeres se plantean
con más frecuencia suicidio, pero los hombres acaban haciéndolo más a menudo
(3 suicidios masculinos por cada uno femenino). Sólo el 10% de las personas que
intentan suicidarse acaba consiguiéndolo. Estos datos globales también
ocultan amplias variaciones dentro de los mismos países: entre población
urbana y rural, entre comunidades ricas y pobres, y entre diferentes grupos
raciales y étnicos. Las cifras por muerte
violenta, sin embargo, cuentan sólo parte de la historia. El abuso físico,
sexual y psicológico ocurre a diario en todos los países, socavando la salud y
el bienestar de muchos millones de personas, y sumando los vastos costos que
representa cada año en cuidados de la salud, gastos legales, ausentismo del
trabajo y pérdida de productividad. Además, los efectos de la violencia sobre
la salud pueden durar muchos años después del abuso inicial, e incluir
discapacidad permanente como lesión en la espina dorsal, daño cerebral o pérdida
de miembros. Aparte de la agresión física
directa, las víctimas de violencia están en riesgo a gran escala de problemas
psicológicos y de conducta, incluyendo depresión, abuso de alcohol, ansiedad y
conducta suicida, como así también problemas de salud reproductiva como un
embarazo no deseado, enfermedades de transmisión sexual, y disfunciones
sexuales. Es importante notar, sin
embargo, que raramente hay una simple relación causa-efecto entre el acto
violento y su impacto, particularmente donde hubo abuso psicológico. La gente
responde a la adversidad en formas sumamente individuales. La edad y el
temperamento de la persona, y si él o ella tienen o no apoyo emocional, influirán
en los efectos de los hechos violentos. La gente que es activa en la respuesta
tiende a ser más resiliente que aquellos que permanecen pasivos. Calcular
los costos de la violencia Además de lo que representa a
nivel de miseria humana, la violencia pone una carga masiva sobre las economías
nacionales. Por ejemplo, los estudios auspiciados por el Banco Interamericano de
Desarrollo entre 1996 y 1997 sobre el impacto económico de la violencia en seis
países latinoamericanos, calculó que el desembolso, sólo en servicios de
salud, ascendió al 1,9% del producto bruto interno en Brasil, al 5% en
Colombia, al 4,3% en El Salvador, al 1,3% en México, al 1,5% en Perú y al 0,3%
en Venezuela. Un estudio en los Estados
Unidos calculó en 126 billones de dólares el costo anual de tratamiento por
heridas de disparos. Los cortes y las heridas de puñal costaron un adicional de
51 billones de dólares. La evidencia muestra que, como regla general, las víctimas
de violencia doméstica o sexual tienen más problemas de salud,
significativamente mayores costos en el cuidado de la salud, y visitas más
frecuentes a los departamentos de emergencia de los hospitales a lo largo de su
vida, que aquellos sin una historia de abuso. Lo mismo se da en las víctimas de
abuso y abandono infantil. Los costos indirectos pueden
incluir, por ejemplo: la provisión de un refugio o lugar seguro y cuidado a
largo plazo; la pérdida de productividad como resultado de una muerte
prematura, lesión, ausentismo, discapacidad a largo plazo y pérdidas
potenciales; la disminución de la calidad de vida y de la capacidad para
cuidarse a sí mismos y a otros; el daño a la propiedad e infraestructura pública
que conduce a la interrupción de servicios sanitarios, transporte y distribución
de comida; la interrupción de la vida cotidiana como resultado de los cuidados
para la seguridad personal; la pérdida de incentivos para las inversiones y el
turismo, lo que dificulta el desarrollo económico. Las
raíces de la violencia, un modelo ecológico
No hay sólo un factor para
explicar por qué una persona y no otra actúa de manera violenta, ni por qué
una comunidad se hace trizas por la violencia mientras otra comunidad vecina
vive en paz. La violencia es un fenómeno extremadamente complejo que tiene sus
raíces en la interacción de muchos factores: biológicos, sociales,
culturales, económicos y políticos. El Informe Mundial sobre
Violencia y Salud usa un modelo
ecológico para tratar de entender la naturaleza multifa-cética del problema.
Su fortaleza reside en que ayuda a distinguir entre las diferentes influencias
sobre la violencia, al mismo tiempo que provee una estructura de trabajo para
entender cómo interactúan. El modelo examina los factores que influyen en las
conductas violentas -o aquellos que incrementan el riesgo de cometer violencia o
ser víctima de ella-, dividiéndolos en cuatro niveles: · El primer nivel identifica
los factores históricos biológicos y personales, que influyen en las
conductas individuales e incrementan las posibilidades de convertirse en víctima
o perpetrador de violencia. · El segundo nivel analiza las
relaciones íntimas y explora cómo esas relaciones incrementan el riesgo de
ser una víctima o perpetrador de violencia. · El tercer nivel considera
los contextos comunitarios: escuela, lugares de trabajo, vecindarios.
Busca identificar las características de esos escenarios que incrementan el
riesgo de violencia. Pueden ser influidos por diversos factores: movilidad
residencial, densidad de población, altos niveles de desempleo o existencia de
comercio de drogas. · El cuarto nivel busca en
los extensos factores sociales que ayudan a crear un clima en el cual la
violencia sea fomentada o inhibida. Esto incluye la disponibilidad de armas y
normas sociales y culturales. En cada nivel, los factores
son fortalecidos o modificados por los factores de otro. Además de ayudar a
clarificar las causas de la violencia y sus complejas interacciones, el modelo
ecológico también sugiere que para prevenir la violencia es necesario actuar a
través de varios niveles diferentes al mismo tiempo. Del
análisis a la acción
Las intervenciones en salud pública
son tradicionalmente caracterizadas en términos de los tres niveles de prevención: · Prevención primaria:
enfoques que se centran en prevenir la violencia antes de que ocurra. · Prevención secundaria:
enfoques sobre las respuestas inmediatas a la violencia, como el cuidado
hospitalario, los servicios de emergencia o tratamientos para las enfermedades
de transmisión sexual después de una violación. · Prevención terciaria:
enfoques sobre el cuidado de las consecuencias de la violencia a largo plazo, la
rehabilitación y reintegración, o el intento de disminuir o reducir la
incapacidad a largo plazo asociada con la violencia. Las investigaciones se han
orientado crecientemente hacia una definición de prevención de la violencia en
las siguientes intervenciones: - Intervención universal:
enfoque centrado en grupos o en la población en general, sin considerar los
riesgos individuales. - Intervención seleccionada: orientada a los considerados riesgos aumentados de violencia. -
Intervención
indicada: dirigida
a aquellos que han demostrado conducta violenta. TIPOS
DE VIOLENCIA
Hay
muchas clases de violencia, que se dan en una gran variedad de contextos.
Considerar la magnitud y la dinámica de la violencia interpersonal, la dirigida
contra uno mismo y la colectiva, y discutir sus conexiones es clave para
proporcionar las bases de las acciones preventivas Violencia
interpersonal
En el año 2000, un estimado
de 520.000 personas fueron asesinadas en actos de violencia interpersonal en
todo el mundo (8,8 por cada 100.000). Pero las estadísticas oficiales de
homicidio no cuentan toda la
historia. Muchas muertes son ocultadas como accidentes o atribuidas a causas
naturales o desconocidas. Por cada persona que es
asesinada por violencia, muchas más sufren daños físicos o psíquicos; a
menudo, la información oficial acerca de casos no fatales es incompleta,
particularmente para casos de violencia interpersonal que traen aparejado un
estigma social. Por ejemplo, tanto en los países en vías de desarrollo como en
los industrializados, es más probable que las mujeres que han sido abusadas por
su pareja lo cuenten a sus amigos y familiares que a la policía. Los patrones de violencia
interpersonal difieren marcadamente a través del mundo. Mientras el abuso
de niños o ancianos o la violencia entre parejas son problemas comunes en todos
los países, los índices de violencia juvenil son excepcionalmente altos en África
y Latinoamérica comparados con otras regiones. Ciertas formas de violencia
sexual, como el tráfico o casamiento de niños, son más evidentes en África y
en el sur de Asia que en otros lugares. Los
jóvenes y la violencia
La violencia juvenil (que abarca personas entre los 10 y 29
años) incluye actos agresivos que van desde intimidación y pelea física,
hasta las más serias formas de asalto y homicidio. En muchos países, las
mujeres jóvenes son las principales perpetradoras y víctimas de homicidios. En
el año 2000, la violencia dejó 199.000 jóvenes muertos; el mayor índice se
registró en África y Latinoamérica, y el más bajo en el Oeste de Europa y
partes de Asia y el Pacífico. Con la notable excepción de los Estados Unidos,
la mayoría de los países con índice de homicidio juvenil por encima de 10 por
100.000 están en vías de desarrollo o se encuentran en medio de una confusión
por cambios sociales y económicos. Por cada joven asesinado por la violencia,
un estimado de 20 a 40 recibe lesiones que requieren tratamiento hospitalario.
Entre los jóvenes con
conductas violentas e involucrados en delincuencia, la presencia de alcohol,
drogas y armas aumenta la probabilidad de lesiones o muertes asociadas con la
violencia. Los indicadores de violencia juvenil aumentan en tiempos de conflicto
armado y represión, y cuando toda la sociedad está atrapada en un cambio político
y social. Los indicadores de violencia juvenil también son altos en países
donde las políticas de protección social son débiles, la desigualdad
en ingresos es grande, y donde prevalece la cultura de violencia. Violencia
contra la pareja
La violencia contra la pareja
ocurre en todos los países, culturas y niveles
sociales sin excepción, aunque algunas poblaciones (por ejemplo, los
grupos de bajos ingresos) están en mayor riesgo. Además de actos de agresión
física como pegar o patear, la violencia por parte de parejas incluye coito
forzado y otras formas de coerción sexual, abuso psicológico,
intimidación o humillación, y conductas controladoras como aislar a la
persona de su familia o amigos, o restringir el acceso a la información y
asistencia. Aunque las mujeres pueden ser
violentas hacia sus parejas masculinas y la violencia ocurre también entre
parejas del mismo sexo, la mayor carga en las parejas es sufrida por las mujeres
en manos de los hombres. En
una encuesta basada en 48 poblaciones alrededor del mundo, del 10% al 69% de las
mujeres reportaron ser físicamente atacadas por su pareja masculina en algún
momento de sus vidas. Niños abusados abandonados
por sus padres y otros cuidadores Los niños son abusados y
abandonados por sus padres y otros cuidadores en todas partes del mundo. Como
con la violencia contra la pareja, los abusos en niños incluyen abuso físico,
sexual y psicológico, así como abandono. Aunque la información
confiable es extremadamente escasa, se estima que hubo 57.000 homicidios de niños
por debajo de los 15 años de edad en todo el mundo en 2000. Niños muy jóvenes están en
gran riesgo: los indicadores de homicidios entre niños de 0 a 4 años son más
del doble que entre niños de 5 a 14 años (5,2 por 100.000 comparados con 2,1
por 100.000). La causa de muerte más común es la lesión cerebral, seguida por
la abdominal y la asfixia intencional. Es igualmente escasa la
información confiable sobre abuso no fatal de niños, pero estudios realizados
en varios países sugieren que los niños por debajo de los 15 años
frecuentemente son víctimas de abuso o abandono y requieren cuidado médico e
intervención de servicios sociales. El número de niños que sufren abuso
sexual en todo el mundo es desconocido, pero las investigaciones sugieren que
cerca del 20% de mujeres y entre el 5% y 10% de varones han sufrido abuso sexual
siendo niños. Entre los factores
individuales, la edad y el sexo juegan un importante papel en la victimización.
Generalmente los niños más jóvenes están en mayor riesgo de abuso físico,
en tanto que los mayores índices de abuso sexual se dan entre quienes han
alcanzado la pubertad o la adolescencia. Muchos estudios también sugieren que
el abuso de niños está relacionado con la pobreza y con la escasez de
“capital social”. Abuso de ancianos El abuso de ancianos por sus
familiares u otros cuidadores está siendo reconocido cada vez más como un
serio problema social. Es también un problema que puede continuar creciendo,
como lo indica la experiencia en muchos países, debido al envejecimiento rápido
de la población. Entre 1995 y 2025, por ejemplo, se espera que el número de
gente por encima de los 60 años en todo el mundo se duplique, es decir, que
llegue aproximadamente a 1,2 billones. Las encuestas, basadas en poca población,
sugieren que entre el 4% y el 6% de los ancianos experimenta alguna forma de
abuso en el hogar, y que el maltrato en instituciones puede ser mayor de lo que
generalmente se cree. Violencia
sexual
La mayoría de los actos de
violencia sexual son experimentados predominantemente por mujeres y niñas, y
llevados a cabo por hombres y niños. No obstante, la violación de hombres y niños
es un problema identificado, y la coerción sexual en jóvenes por parte de
mujeres mayores también ha sido reportada. Información confiable sugiere que
en algunos países, cerca de una de cada cuatro mujeres informa violencia sexual
de parte de su pareja, y más del tercio de las niñas adolescentes informan
iniciación sexual forzada. Datos confiables también
sugieren que cientos de miles de mujeres y niñas en todo el mundo son compradas
y vendidas cada año para la prostitución o esclavitud sexual, o son objeto de
violencia sexual en las escuelas, lugares de trabajo y refugios. La mortalidad asociada con la
violencia sexual puede darse a través del suicidio, infección por VIH, y
muerte, incluso durante el ataque o subsecuentemente en el “asesinato por
honor”. La
dinámica de la violencia interpersonal
Las diferentes formas de
violencia interpersonal comparten muchos factores de riesgo subyacentes. Algunos
presentan características psicológicas como un pobre control conductual, baja
autoestima, y desórdenes de personalidad y conducta. Otros son recogidos de la
experiencia: falta de vínculos
emocionales y apoyo, exposición temprana a la violencia en el hogar (si fueron
testigos o experimentaron violencia familiar), e historias familiares o
personales marcadas por divorcio o separación. El abuso de drogas y alcohol está
frecuentemente asociado con la violencia interpersonal. La pobreza, la
disparidad de ingresos y la desigualdad de géneros se destacan como factores
comunitarios y sociales importantes. Los diferentes tipos de
violencia también están relacionados en distintos sentidos. Por ejemplo, la
experiencia de ser rechazado, abandonado y sufrir duros castigos físicos en
manos de sus padres dejan a los niños en gran riesgo de tomar conductas
agresivas y antisociales. Las armas usadas difieren de
un tipo de violencia a otra. Por ejemplo, en las diferentes formas de violencia
familiar, así como en relación de pareja y violencia sexual, son usados con más frecuencia puños, pies y distintos
objetos; en contraste, en los casos
de violencia juvenil, es más probable el uso de armas letales (armas de fuego o
cuchillos). Violencia
autodirigida En muchos lugares del mundo el
suicido es estigmatizado –condenado por razones religiosas y culturales-, y en
algunos países es una ofensa criminal penada por ley. El suicidio es además un
acto reservado, rodeado por tabú y puede no ser reconocido, ser descalificado o
ser deliberadamente ocultado por los registros de muerte oficiales. Un estimado de 815.000
personas en todo el mundo se mataron en 2000 -aproximadamente una persona cada
40 segundos- haciendo del suicidio la 13ª causa de muerte en el mundo. Los
mayores índices se registran los países de Europa del Este, y los más bajos
en Latinoamérica y algunos países de Asia. En general, los índices de
suicidio aumentan con la edad. En promedio, en todo el mundo
hay tres suicidios masculinos por cada femenino. Otra vez, hay una variación
considerable entre países, poblaciones urbanas y rurales, y diferentes grupos
raciales o étnicos. Por ejemplo, los índices de suicidio son a menudo mayores
entre indígenas que entre el resto de la población. En promedio, está estimado que hay dos o tres intentos por cada suicidio concretado entre gente por encima de los 65 años, mientras que por debajo de los 25 años, la proporción entre suicidios no fatales y fatales puede alcanzar 100-200:1. Cerca del 10% de quienes intentan suicidarse eventualmente logran hacerlo. Una gran proporción de gente tiene constantes pensamientos suicidas, pero nunca intenta matarse. En promedio, las mujeres tienen más pensamientos suicidas que los hombres. Violencia colectiva
La violencia colectiva, en sus
múltiples formas, recibe un alto grado de atención pública. Los conflictos
violentos entre naciones o grupos, Estado y grupo terrorista, la violación como
arma de guerra, el movimiento de gran número de gente desplazada de sus
hogares, y grupos de guerra ocurre a diario en muchas partes del mundo. Los
efectos de estos tipos de hechos sobre la salud en términos de muerte,
enfermedades físicas, incapacidades y angustia mental son vastos. El mundo todavía está
aprendiendo cuál es la mejor respuesta a las variadas formas de violencia
colectiva, pero ahora está claro que la salud pública tiene un importante
papel que jugar. La Asamblea Mundial de Salud declaró en 1981, que el rol de
los trabajadores de la salud en la promoción y preservación de la paz es un
factor importante para alcanzar la salud para todos. El siglo XX fue uno de los períodos
más violentos de la historia de la humanidad. Un estimado de 191.000.000 de
personas perdió sus vidas directa o indirectamente como resultado de
conflictos, y más de la mitad de ellos eran civiles. Muchos millones de personas
han muerto durante conflictos, aunque nunca se llegará a conocer con exactitud
cuántos. Los registros de muertes y lesiones son pobres en muchas partes del
mundo, y la recolección de datos a menudo se interrumpe en tiempos de
conflicto. Más allá de eso, hay muchas razones para que las partes en
conflicto traten de ocultar o manipular las evidencias de muerte y destrucción
que han causado. Consecuencias
de la violencia colectiva
Además de las amenazas de
muerte directas y lesiones ocasionados, los conflictos incrementan en muchas
formas indirectas los índices de mortalidad y morbilidad entre civiles. Por
ejemplo, destruyen la
infraestructura e interrumpen servicios vitales de cuidados médicos y salud pública
e inmunización, in-crementando el riesgo de enfermedades infecciosas. Como
regla general, los índices de mortalidad infantil aumentan en tiempos de
conflicto. La violencia y la crueldad de
los conflictos están asociadas con los problemas psicológicos y de conducta
(depresión, ansiedad, conductas
suicidas, abuso de alcohol y estrés postraumático). Además,
los traumas psicológicos pueden derivar en conductas antisociales, como las que
se dan en familias conflictivas, o en agresión hacia otros. Esta situación es
a menudo exacerbada por la disponibilidad de armas y por personas que se vuelven
adictas a la violencia, aun mucho tiempo después de estar expuestos al
conflicto. Pero el impacto de los conflictos sobre la salud mental es
extremadamente complejo e impredecible. ¿QUE
HACER PARA PREVENIR LA VIOLENCIA? La violencia es un problema
multifacético y debe ser tratado en diferentes niveles. Como problema evitable
y prevenible, deben priorizarse los programas de prevención primaria La
violencia es sin duda un problema multifacético, con raíces biológicas,
psicológicas, sociales y ambientales. No hay una solución simple ni sencilla,
más bien la violencia debe ser tratada en múltiples niveles. Basados en
la perspectiva propuesta por el modelo ecológico, los programas y políticas de
prevención de la violencia pueden ser clasificados de la siguiente forma:
individuales, relacionales, de comunidades y de toda la sociedad. Es más
probable que la prevención de la violencia sea exitosa si es exhaustiva y está
científicamente basada. En general, las intervenciones realizadas en la niñez
sostenidas por más tiempo tienen más probabilidades de ser efectivas que los
programas de corto término. Recomendaciones
de la OMS 1.
Crear, implementar y monitorear un plan nacional de acción para la prevención
de la violencia. 2. Aumentar de la capacidad de
recolección de datos sobre violencia. 3. Definir prioridades, apoyo para la investigación de las
causas, consecuencias, costos y prevención de la violencia.
4. Promover respuestas de
prevención primaria. 5.
Intensificar las respuestas para las víctimas de violencia. 6.
Integrar la prevención de la violencia en las políticas sociales y educativas,
y de ese modo promover la igualdad social y de género. 7.
Incrementar la colaboración y el intercambio de información sobre la prevención
de la violencia. 8.
Promover y monitorear la adhesión a tratados internacionales, leyes y otros
mecanismos para proteger los derechos humanos. 9.
Buscar respuestas prácticas y acordadas internacionalmente para el comercio global de drogas y armas. A modo de conclusión La
violencia es a menudo previsible y prevenible. Como el Reporte Mundial sobre
Violencia y Salud ha mostrado, ciertos factores parecen ser fuertemente
predictivos. Identificando y midiendo estos factores se puede proporcionar una
oportuna advertencia a los que deciden qué acción se requiere. Hay una
tendencia de las autoridades en todo el mundo de actuar sólo después de que la
violencia ha ocurrido. Pero invirtiendo en prevención -especialmente
primaria- puede ser más costo-efectivo y tener beneficios grandes y duraderos. Entender
el contexto de violencia es vital en el diseño de las intervenciones. Todas las
sociedades experimentan violencia, pero este contexto -las circunstancias en las
cuales ocurre, su naturaleza y las actitudes de la sociedad hacia ella- varía
mucho de uno a otro escenario. El contexto de violencia
debe ser entendido, en función de adaptar la intervención a la población
objetivo. Las
diferentes clases de violencia están relacionadas en muchos sentidos y a menudo
comparten factores de riesgo comunes. Desgraciadamente, las actividades de investigación y prevención
para varias clases de violencia han sido desarrolladas en aislamiento respecto
de otras. Si esta fragmentación puede ser vencida, es probable aumenten el
alcance y la efectividad de las intervenciones. Los recursos deben ser
centrados en los grupos más vulnerables. La violencia, como cualquier
problema de salud, no es neutral. Mientras todas las clases sociales
experimenten violencia, la investigación consistente muestra que la gente con más
bajo estatus socioe-conómico es la de mayor riesgo. El compromiso político
de enfrentar la violencia es vital para el esfuerzo de la salud pública. Si
bien se puede conseguir mucho a través de las organizaciones de base,
individuos e instituciones, el éxito de los esfuerzos de la salud pública
dependen en último término del compromiso político. Esto es vital, tanto en
el ámbito nacional –donde son tomadas las decisiones políticas, legislativas
y sobre todo las económicas-, como en el nivel provincial, de distrito o
municipal, donde descansa la responsabilidad de la administración de las políticas
y programas día a día. A menudo son necesarios
sostenidos esfuerzos por parte de muchos sectores de la sociedad para conseguir el
compromiso político de enfrentar la violencia. Edición y traducción del Informe Mundial sobre
Violencia y Salud (OMS) Lic.
Daniela Visillac y Lic. Silvina Guerrero. 
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