BOLETIN DE  TEMAS DE SALUD
de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires

Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario

INDICE

La salud la guerra y la paz

Salud como puente hacia la paz

La crisis de la salud mental en Afganistán

Una población en riesgo: enfermedades transmisibles en la crisis afgana

La salud, la guerra y la paz

Los hechos de conflicto o guerra generan y profundizan situaciones de extremo peligro para la salud de las poblaciones afectadas. En general, los grupos más pobres son los que sufren las consecuencias más graves, que los llevan a vivir en una situación desesperante.

En Afganistán, veinte años de guerra han causado estragos en la salud mental y en el funcionamiento psicosocial de su población. Los asesinatos, las ejecuciones, las persecuciones masivas, los desplazamientos internos forzosos, las minas sembradas por doquier, y la última escalada de violencia, han generado miedo y sufrimiento psicosocial en un país cuya situación sanitaria es una de las peores del mundo; por otro lado, sus recursos para la salud son más que insuficientes. A esto se suma el impacto psicológico de vivir con incertidumbre, realidad que afecta al menos a tres millones de refugiados afganos.

Las mujeres en particular, han padecido un dramático deterioro en su estado psicológico, en su familia y en su vida social durante toda la década pasada. Excluidas de la educación, el empleo, tienen enormes dificultades de acceso a la salud, mientras que deben cuidar a los otros miembros de la familia. Viudas, embarazadas y sobrevivientes de la violencia sexual son particularmente vulnerables. Aunque no existe información oficial, se sabe que durante el último mes, sometidos a bombardeos y amenazas constantes, los habitantes de este país viven en un total estado de alienación. Las oportunidades para recibir ayuda psicosocial no existen en Afganistán. Como primer dato importante, un trabajo de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que reseñamos en esta edición del Boletín de Temas de Salud, sostiene que los profesionales en salud mental tienen muy pocos años de experiencia en esa tierra. El Proyecto ATLAS de la OMS reveló que a comienzos de 2001, para una población de 25 millones, se reportaron ocho psiquiatras en todo el país. Sólo 18 enfermeras especializadas en psiquiatría y 20 psicólogos.

En Afganistán con una población masiva que se desplaza, una muchedumbre en campos que sobrepasan sus límites e insuficientes servicios de salud, la población es altamente sensible a las enfermedades transmisibles. El invierno que comienza, el frío y las nevadas agravarán el estado de salud de millones de refugiados.
La amenaza más grande de los desplazamientos de la población incluye enfermedades diarreicas, infecciones respiratorias graves y enfermedades eruptivas. Devastado por más de 23 años de guerra, combinados con tres años de sequía en el norte y oeste del país, Afganistán es un país donde innumerables niños simplemente no tienen acceso a dietas balanceadas.

La OMS trabaja desde 1997 en el programa Salud como puente para la paz, en donde se establece que la construcción de la paz es un objetivo que debe tomarse en cuenta para lograr la meta de Salud para todos en esta nueva centuria. Como resultado de enfrenamientos, millones de personas en el mundo no acceden, o ven seriamente obstaculizado, su acceso al sistema de salud. La iniciativa de la OMS destaca el rol central de los profesionales de la salud en la construcción de la paz. El objetivo de este programa es fortalecer el regreso de las inversiones al sector salud, en las áreas afectadas por los conflictos. La OMS sostiene que esta es la estrategia adecuada a adoptar si lo que se espera es asegurar una ganancia duradera en salud, en el contexto de inestabilidad social y emergencias complejas.

Como señala el documento que presentamos en esta edición, se debe poner énfasis en la importancia del análisis sociopolítico de las realidades sanitarias, para formular propuestas que alivien el dolor de millones de personas inocentes, que son una vez más, víctimas de una guerra que aniquila sus ya escasas expectativas de vivir dignamente. 

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Salud como puente hacia la paz (*)

Los conflictos o guerras generan y profundizan situaciones de extremo peligro para la salud de las poblaciones afectadas. La construcción de la paz es un objetivo que debe tomarse en cuenta para lograr la meta de Salud para todos en esta nueva centuria. Como consecuencia de enfrentamientos, millones de personas en el mundo no acceden, o ven obstaculizado, su acceso al sistema de salud. La OMS lleva adelante desde 1997 el programa Salud como puente para la paz, que remarca el rol central de los profesionales de la salud en la construcción de la paz. Presentamos una síntesis de los puntos más destacados de esta iniciativa y los resultados que ha logrado en los últimos años

El programa Salud como un puente para la paz (Health as a bridge for a peace -HBP) comenzó en agosto de 1997. Ya en 1981, la resolución 3438 de la Organización Mundial de la Salud establecía: “El papel del médico y otros trabajadores de la salud en la preservación de la paz, es el factor más significativo para el logro de Salud para todos”. El concepto HBP fue acuñado en los ´80 por la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y desde entonces la OMS y sus oficinas regionales han llevado a cabo programas dirigidos a la construcción de la paz en conflictos, y han gestionado estrategias en varios países, como por ejemplo: Mozambique, Croacia, Bosnia, Sri Lanka, Angola. En mayo de 1998, la 51º Asamblea Mundial de la Salud aceptó el papel de las organizaciones en salud como un puente para alcanzar la paz, y como una característica más de Salud para todos en la estrategia para la 21ª centuria.

Salud como un puente para la paz es un concepto multidimensional y dinámico que apunta a proporcionar una estructura política y de planificación, para fortalecer el regreso de las inversiones al sector salud en las áreas que, afectadas por conflicto, experimentan una transición post conflicto. Este retorno de dinero cubre una vasta selección de objetivos, que van desde la reducción de la violencia social hasta la actual construcción de la paz. Es un concepto dinámico porque si bien no puede y no provee fórmulas estándar, trata de mejorar la capacidad de los profesionales de la salud para que identifiquen y adapten las estrategias y acciones que sean más convenientes para el escenario específico.

Esta extensa y trabajosa definición de Salud como un puente para la paz hace a la integración y construcción de la paz, involucra conceptos, principios, estrategias y prácticas orientadas a aliviar la enfermedad y desarrollar al sector salud. El concepto HBP está arraigado en valores derivados de los derechos humanos, tanto de principios humanitarios como de ética médica. La OMS sostiene que esta es la estrategia adecuada a adoptar si lo que se espera es asegurar una ganancia duradera en salud, en el contexto de inestabilidad social y emergencias complejas.

LA CONSTRUCCION DE LA PAZ
La construcción de la paz es definida por las Naciones Unidas como: “La promoción de medidas institucionales y socioeconómicas, a nivel local o nacional, dirigidas a las causas subyacentes del conflicto”.

La OMS toma esta definición como principio. Es útil ilustrar dónde el sector salud (y más específicamente la OMS), ha sido capaz de contribuir exitosamente a los procesos de paz y dónde puede ser necesaria más atención, usando la estructura de construcción de la paz del Instituto de Diplomacia, que define tres tipos de acciones relacionadas con la construcción de la paz

Construcción política de la paz es la formación y/o acuerdo político que proporciona el contexto global dentro del cual se entendiende la relación de varias partes y de sus recursos. Se trata de la construcción de una infraestructura legal que puede signar las necesidades políticas, y dirigir los límites del sistema de paz.

Construcción estructural de la paz abarca actividades que crean estructuras -sistemas de conductas, instituciones, acciones concertadas- que sostienen la personificación o implementación de una cultura de la paz. 

Construcción social de la paz es la relación que se vincula a sentimientos, actitudes, opiniones, creencias, valores y aptitudes, a cómo ellos son compartidos entre personas, individualmente y en grupos. Se trata de construir una infraestructura humana que esté comprometida a engendrar una nueva cultura, una “cultura de la paz”, dentro de una estructura de vida comunal e intercomunal.

DISCUSION ¿COMO CONSTRUIR LA PAZ?
Algunos autores sienten que la definición remarca poco el imperativo público de salud, de conceptos y de estrategias integradores en la construcción de la paz. Según la visión de estos autores, trabajar por la paz no es una opción, la OMS debe implementar estas estrategias si quiere facilitar acciones duraderas de salud en el contexto de emergencias complejas. Si estos imperativos pertenecen a la definición de la HBP o a las responsabilidades de OMS en emergencias, pueden ser discutidos en el futuro.

¿Qué contribuciones hizo el sector salud al proceso de paz? Los aportes del sector al proceso de paz han sido en gran parte concentrados (y con mayor éxito) en la construcción estructural de la paz. Esto es, quizás, explicado por varias razones: la mayor parte de los tratados de asistencia humanitaria tradicional se relacionan con temas estructurales; las iniciativas de HBP fueron planeadas e implementadas a nivel de campo (a menudo fuera de decisiones políticas de la esfera de influencia de la comunidad internacional); el personal de campo de la OMS es predominantemente médico; y la construcción estructural de la paz es más fácilmente dirigible que la construcción social de la paz.

Sin embargo, surgen muchos factores y condiciones que se deben contemplar con el fin de lograr las claves del éxito en la construcción de la paz en el sector salud. Algunos de esos son externos, mientras hay muchos internos. Los factores más pertinentes que emergen de los casos estudiados fueron ordenados de acuerdo a cuatro categorías (ver cuadro Factores para la construcción de la paz). En algunas situaciones dadas, diferentes factores pueden ser más o menos importantes.

En cada caso de estudio donde las estrategias de construcción de la paz fueron empleadas, el rol de construcción de la paz complementó y fortaleció claramente el tradicional papel de la OMS. Donde no han sido aplicados (por ejemplo en Haití), el impacto de la intervención de la OMS ha sido realmente perjudicial para conseguir a largo plazo resultados en términos de salud.

Valorando el importante papel de la incorporación de estrategias de construcción de la paz en los programas de la OMS, emerge claramente el siguiente resultado: un rol más fuerte en la construcción de la paz ayuda a asegurar que las intervenciones técnicas sean más sostenibles, esto agudizará la atención de la OMS hacia la importancia del análisis sociopolítico, y proveerá de una herramienta tangible que la OMS puede usar para coordinar y conducir el sector salud.

MITOS A SER DISIPADOS
Para lograr el objetivo de HBP es necesario terminar con ciertos mitos que actúan como obstáculos.

- La construcción de la paz está fuera del mandato de la OMS.
La construcción de la paz complementa y fortalece el papel de la OMS y es necesaria para conseguir un largo período de salud. Estrategias inapropiadas pueden distraer a la OMS de este mandato. “La salud pública (…) puede ser efectiva sólo si la seguridad de las víctimas de los conflictos armados puede ser garantizada. La seguridad abarca la satisfacción sostenible de los derechos básicos de los seres humanos” (Perrin, 1998).
- Salud como un puente para la paz se propone reunir gente.
La iniciativa HBP no se propone convocar a personas para que se conviertan en amigas. Por el contrario, el objetivo es dirigirse a la raíz del conflicto y asegurar que la intervención pueda acoger un proceso que cree oportunidades para la paz y refuerce momentos positivos en su desarrollo. Quizás una alternativa de título para Salud como un puente para la paz podría ser: las extensas y profundas implicancias de la construcción de la paz en el sector salud.
- Es demasiado temprano para Salud como un puente para la paz.
Una de las consecuencias de equiparar esta iniciativa con una reconciliación, es creer que es demasiado pronto e inapropiado el momento para HPB. En muchas emergencias puede ser demasiado prematura una reconciliación, pero el proyecto de la OMS no es sinónimo de reunir gente. Salud como un puente para la paz podría ser una política analítica y una estructura de trabajo planificada para fortalecer el regreso de la inversión en el sector salud. Nunca es demasiado pronto para emprender un análisis sociopolítico y adoptar estrategias y principios para la construcción de la paz.
- No tomar posición es ser neutral.

La salud puede ser apolítica pero el sector salud no lo es. Hay muchas consideraciones políticas dificultosas que el personal de campo ve cada día. En los últimos tres de los cuatro casos de estudio, la Oficina Regional utilizó “neutralidad” como justificación para evitar decisiones políticas difíciles. Ocultando la cabeza en la arena no se es neutral y puede ser una gran obstáculo para la misión de la operación de campo y en última instancia, para la salud de la población.

(*) Basado en el informe de la OMS Health as a bridge for peace.

Nota: para más información consultar: www.who.int/disasters/bridge.cfm

FACTORES PARA LA CONSTRUCCION DE LA PAZ
 

Medio ambiente
- Relativa estabilidad de la política ambiental.
- Claras políticas nacionales (en todos lados).
- Una clara estructura del sector salud (sobre todo de necesidades, actores, recursos y direcciones).

Visión
- Un claro mandato y visión.
- Análisis sociopolítico y económico.
- Definición y visión de la construcción de la paz.

Estrategia
- Objetivos de salud claros a corto y a largo plazo.
- Énfasis en las aptitudes y programación no médicas.
- Compromiso sociopolítico-económico (integración de análisis sociopolítico y planificación técnica de programas).

Acción
- Fortalecimiento de la presencia de la OMS (calidad de liderazgo y envergadura).
- Recursos financieros (cantidad y flexibilidad).
- Apoyo político, técnico y administrativo desde la Ofidina Regional.
- Disponibilidad de herramientas para la construcción de la paz.
- Evaluación de progresos y programas de adaptación.

DEFINICIONES
Las palabras claves del proyecto Salud como un puente para la paz (Health as a bridge for a peace -HBP) son: salud, paz, construcción de la paz y conflicto. Son simplemente herramientas de trabajo para definir mejor el contexto en el cual se desarrolla esta iniciativa
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define salud como el estado de completo bienestar físico, psicológico y social. Esta es una definición extensa y comprende las condiciones para lograr un estado de salud aceptable para un individuo, comunidad o sociedad.
La definición de paz desarrollada, comprende desde la mera ausencia de guerra hasta el concepto abarcativo que la señala como la ausencia de violencia estructural dentro de una sociedad (paz positiva). La violencia estructural es entendida como un daño provocado a un individuo o grupos de individuos por una desigual distribución de recursos (o de acceso a ellos) en una sociedad dada.
Para este propósito, se define construcción de la paz como cualquier acción dirigida a identificar y apoyar estructuras y actividades que tienden a fortalecer y solidificar la paz. El concepto no es aplicable sólo a las situaciones post conflicto, sino que debe también ser extendido a las medidas y acciones para la prevención de conflictos, y a apoyar las medidas que puedan facilitar el proceso de paz.
El conflicto puede ser definido como una situación donde las partes persiguen metas opuestas; se puede suponer que está vinculado a la violencia pero no tiene por qué ser igual a ella. Las acciones de HPB tienen incumbencia en donde los conflictos toman la forma de conflicto violento, específicamente a través de la violencia organizada, lo que puede ir desde la violencia estructural (por ejemplo, el régimen del apartheid en Sudáfrica) hasta la clásica guerra interestatal.
 

Un reciente trabajo de la OMS explora acerca de los graves problemas de salud mental que atraviesa la población en Afganistán, víctima de la guerra, la violencia, los desplazamientos y la pobreza. La falta de acceso a la atención médica y la destrucción de los lazos sociales, completan el cuadro de estado desesperante en que viven millones de personas

Existe un numeroso grupo de personas que, a consecuencias de condiciones y circunstancias extremadamente difíciles, corren un riesgo especial de ser afectadas por problemas de salud mental. Esto incluye a los traumatismos por guerra o violencia y a los refugiados, que en general son víctimas de otros de los factores que agudiza este tipo de patología: la extrema pobreza.
A continuación, reseñamos un informe especial de la Organización Mundial de la Salud, The invisible wounds: the mental health crisis in Afghanis-tan1.

AFGANISTAN, LA CRISIS DE LA SALUD MENTAL
En las remotas montañas centrales de Hazarajat, Afganistán, uno de los problemas que más prevalece en las consultas de los pacientes a los centros de salud es el miedo.
La Dra. Leena Kaartinen de la NGO Healthnet International, comenzó a trabajar en la atención de pacientes en esa aislada región, en 1985. De acuerdo a su experiencia, el problema más grande que enfrenta la población, primordialmente la de Hazaras, son los sufrimientos de origen psicosocial.
“La comunidad es muy protectora, pero la población vive con miedo. Están preocupados por sobrevivir cada día. Están aterrorizados por los ataques militares, llegan al hospital en un estado de sufrimiento que no tiene relación con ninguna condición psíquica. Yo sólo los escucho con dedicación y ellos se sienten aliviados”, explica Kaartinen.

CONSECUENCIAS DE LA GUERRA
Veinte años de guerra han causado estragos en la salud mental y en el funcionamiento psicosocial de la población de Afganistán. Los asesinatos, las ejecuciones, las persecuciones masivas, los desplazamientos internos forzosos, las minas sembradas por doquier y la última escalada de violencia han generado miedo y sufrimiento psicosocial en un país, cuya situación sanitaria es una de las peores del mundo, y sus recursos para la salud mental son más que insuficientes. A esto se suma el impacto psicológico de vivir con incertidumbre, situación que afecta al menos a tres millones de refugiados afganos.
No sólo Afganistán ocupa esta nada envidiable posición de tener una de las peores situaciones sanitarias del mundo, sino que además padece una crisis médica encubierta: los graves sufrimientos mentales son el resultado de décadas de conflicto y represión.

LA SITUACION VULNERABLE DE LAS MUJERES
Las mujeres en particular han vivido un dramático deterioro en su estado psicológico, en su familia y en su vida social durante todo la década pasada. Excluidas de la educación y el empleo, tienen enormes dificultades de acceso a la salud, mientras que deben cuidar a los otros miembros de la familia. Viudas, embarazadas, y sobrevivientes de la violencia sexual, son particularmente vulnerables. En Kabul solamente, se estima que 60.000 viudas se ven obligadas a subsistir sin su tradicional sustento familiar. Muchas sufren la humillación de tener que pedir limosna y son todavía castigadas por vagabundear por las calles sin compañía masculina.

DATOS DE LA GUERRA Y LA SALUD
La puesta al día de la información estadística sobre la salud mental en Afganistán no existe. En el resto del mundo, las estadísticas –en circunstancias normales- indican que más del 3% de la población sufre desórdenes mentales graves en algún momento. Esto implica que cientos de miles de afganos están presumiblemente padeciendo graves enfermedades mentales, sin oportunidad de recibir ningún tipo de tratamiento bajo estas circunstancias actuales.
Las investigaciones muestran que durante conflictos, el 10% de la gente que vive experiencias traumáticas tendrá serios problemas de salud mental y otro 10% desarrollará conductas que obstaculizarán sus habilidades. En Afganistán, unos cinco millones de personas están muy probablemente afectadas por sufrimientos de orden psicosocial, los más comunes son la depresión, la ansiedad y los problemas psicosomáticos, tales como el insomnio o los dolores de cabeza o espaldas.
Tradicionalmente, los sufrimientos de la gente a consecuencia de traumas, son capaces de sobrellevarse con el soporte de la familia y de la comunidad. Pero las comunidades en Afga-nistán han sido destruidas por décadas de luchas, y el apoyo del sistema público es muy poco frecuente.

UN POBLACION SIN ATENCION MEDICA
Las oportunidades para recibir ayuda psicosocial no existen en Afganistán. Como primer dato importante, los profesionales en salud mental tienen muy pocos años de experiencia en esa tierra. El Proyecto ATLAS de la OMS reveló que a comienzos de 2001, para una población de 25 millones, se reportaron ocho psiquiatras en todo el país. Sólo 18 enfermeras especializadas en psiquiatría y veinte psicólogos.
Las facilidades para el tratamiento son extremadamente limitadas. Existen sólo 50 camas psiquiátricas disponibles en Kabul: 30 para hombres y 20 para mujeres. Otras instalaciones incluyen dos centros en Jalalabad y uno en Mazar-I-Sharif. No hay forma de saber si esos centros siguen funcionando o no, y si los psiquiatras siguen en Afganistán.
“Los recursos para salud mental son ampliamente insuficientes en la mayoría de los países, pero en los países en conflicto como Afganistán, esta realidad es especialmente alarmante”, explica el Dr. Shekhar Saxenz, coordinador del departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias de la OMS.
Ya en 1980, durante la guerra contra la Unión Soviética, los grupos médicos como Médicos sin Fronteras y Ayuda Médica Internacional advirtieron sobre el crecimiento de jóvenes combatientes que sufrían problemas psicológicos. Asimismo reportaron que muchos de los refugiados que habían visto cómo asesinaban o ejecutaban a miembros de sus familias frente a ellos, padecían desórdenes mentales.
Hace cinco años, una misión que llevó comida a Afganistán puntualizó sobre la cada vez más desesperante crisis de la salud mental, especialmente entre mujeres. Un artículo publicado en la revista de la Asociación Medica Americana, destacó el deterioro mental de las mujeres y los refugiados en los campos de Pakistán: de 160 mujeres entrevistadas, el 81% reportó una declinación en el estatus de su salud mental, 97% mostró signos de depresión, mientras que el 86% tenía importantes síntomas de ansiedad.
La extrema vulnerabilidad de los niños fue revelada en 1997 por medio de un estudio de UNICEF. En Kabul, de 300 chicos entrevistados, el 40% había perdido a sus padres, dos tercios de ellos había visto los cuerpos muertos -o partes de los cuerpos- de sus padres y el 90% creía que ellos podrían morir durante la guerra.
Una misión de la OMS en Pakistán, encontró recientemente que el 30% de los Afganos refugiados que requerían atención médica, presentaban dolencias psicosomáticas, resultado de los problemas psicológicos.


1 La herida invisible: la crisis de la salud mental en Afganistán.
Nota: el subtitulado corresponde al Boletín de Temas de Salud.

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Una población en riesgo: Enfermedades transmisibles en la crisis afgana

La situación de guerra que vive Afganistán, sumada a las malas condiciones de salud, vivienda y a la extrema pobreza de sus habitantes, genera el crecimiento de factores que propagan las enfermedades transmisibles, agravando el ya delicado estado de salud de millones de personas muy vulnerables. El informe especial de la Organización Mundial de la Salud, Una población en riesgo: enfermedades transmisibles en la crisis afgana, del 29 de octubre de 2001, que reseñamos a continuación analiza esta situación

La población que se desplaza a través de escarpadas montañas y ventosos desiertos, con altos índices de mala nutrición, sin acceso a agua pura y apenas con pan duro para comer, el comienzo del invierno con temperaturas que descienden y el inicio de las nevadas, profundizan los factores de propagación de las enfermedades transmisibles en la región de las montañas centrales de Afganistán.
El Dr. Mohamed Jama, coordinador regional de la OMS por la crisis de Afganistán, destaca en el informe: “En Afganistán, con una población masiva que se desplaza, con una muchedumbre en campos que sobrepasan sus límites y con insuficientes servicios de salud, la población es altamente vulnerable a las enfermedades transmisibles. En efecto, muchas zonas montañosas y desér-ticas no tienen acceso a servicios de salud”.
La amenaza más grande de los desplazamientos de la población incluye enfermedades diarreicas, infecciones respiratorias graves y enfermedades eruptivas.
Pero es la mala nutrición la que deteriora la resistencia de la población, especialmente entre los niños, que son más susceptibles a esas enfermedades. La malnutrición asimismo, incrementa notablemente los índices de mortalidad y morbilidad.
Los riesgos que corre la creciente población que se desplaza están relacionados, también, con las malas condiciones de sanidad e higiene y con la inseguridad alimentaria.
Las enfermedades diarreicas son una seria amenaza, particularmente para los jóvenes y niños. Sin un tratamiento adecuado, uno de cada diez chicos menores de diez años que desarrolle diarrea con sangre, como disentería, se sabe que morirá. Algunas pocas ciudades tienen acceso a agua pura, pero mucha gente toma agua directamente de la irrigación de los canales, donde el agua está contaminada con desechos humanos y animales.
El riesgo de epidemias de cólera está actualmente declinando como consecuencia del comienzo del invierno. Pero la epidemia ha ocurrido a lo largo de todo el país en los últimos cinco años. En junio de 2001, el cólera en Samangan y Baghland, provincias de Afganistán, reportó 4.499 casos, incluidas 114 muertes. El riesgo del brote del cólera es extremadamente alto en los campos de refugiados debido a las malas condiciones de salud e higiene. El norte de Afganistán está afectado por las sequías, numerosas familias se alojan a lo largo del canal o riachuelos en Amu Darya o Oxus River, que sirven también como depósito de aguas residuales.
El comienzo del invierno, con sus amargas noches frías en las áreas montañosas de Hindú Kush a 3.000-5.000 metros de altura, que es una de las partes más áridas de Afganistán, significa que las infecciones respiratorias graves aumentarán su número de víctimas. La neumonía es una de las principales causas de muerte de los chicos menores de cinco años en toda la región, y es la causa de mayor incidencia durante la estación de frío. La neumonía puede ser fatal en más del 20% de los casos si no es tratada con propiedad. La protección del frío es uno de los pasos preventivos a seguir, pero es un desafío inalcanzable en la actual crisis.
El sarampión es el mayor responsable de la muerte de chicos de hasta cinco años. En la mayor parte del mundo los chicos están inmunizados contra el sarampión a temprana edad. A pesar de los esfuerzos internacionales, la enfermedad tienen un impacto mortal en los niños afganos. Más de la tercera parte del país no accede a programas de inmunización, como por ejemplo Hazarajat en las montañas centrales o Nurisan en el noreste, que están especialmente afectadas. El riesgo de epidemias es muy alto durante períodos de crisis, debido a que se estima que la cobertura de vacunas es menor al 50% entre los niños afganos. Es probable que uno de cada diez niños que tiene sarampión muera.
Además de causar la muerte, la neumonía, las enfermedades diarreicas, la malnutrición grave y el sarampión, pueden además provocar incapacidades como ceguera, daños cerebrales y sordera. El sarampión puede evitarse con la inmunización y planes de vacunación a todos los niños refugiados de seis meses a cinco años. Dentro de Afganistán es, sin embargo, muy difícil llegar a toda la población. Los trabajadores de la salud deben frecuentemente caminar durante días para acceder a los grupos de población más aislados.
La extensión de las enfermedades está creciendo en las áreas más pobladas y los niños menores de un año están particularmente expuestos a riesgos.
Se estima que el 50% de los chicos en Afganistán están por debajo de su peso, creciendo así su susceptibilidad de contraer sarampión y otras enfermedades transmisibles.
Devastado por más de 23 años de guerra combinados con tres años de sequía en el norte y oeste del país, Afganistán es un país donde innumerables niños simplemente no tienen acceso a dietas balanceadas. Muchos, particularmente en el interior de las familias desplazadas, viven ahora sólo con un poco de arroz y pan, ocasionalmente suplementados con vegetales de estación, fruta y caldo.
El pobre estado nutricional además, incrementa la vulnerabilidad a la tuberculosis, una enfermedad que afecta según estimaciones a 325 de cada 100.000 afganos. Hay también un aumento amplio de TBC debido al hacinamiento. El desafío más grande con la tuberculosis es que requiere una supervisación de seis meses del tratamiento. Con cientos de miles de afganos que se desplazan dentro del país, las posibilidades de tratamiento están severamente limitadas. Más del 50% de los infectados morirán por TBC si siguen sin recibir atención.
Los reportes de este mes (octubre 2001) focalizaron sobre nuevos casos de Crimean Congo Haemorraghic Fever (CCHF) en Pakistán e Irán. Esta enfermedad es de hecho endémica en la región y los nuevos casos son típicos para esta época del año. Con el clima frío que se acerca, se espera que el virus se detenga dentro de algunas semanas.
En Afganistán, la malaria es endémica en todas las áreas, colocando a numerosas personas en riesgo, particularmente en las zonas de siembras de arroz. La malaria surge entre octubre y diciembre. Hay una estimación de 300.00-450.000 casos fatales de malaria al año en este país.
 

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EL CAMPO DE LA MALNUTRICION

Abarca toda la gama de problemas que se presentan cuando la ingestión de energía dietética y/o nutrientes es insuficiente, excesiva o desequilibrada

La FAO señala que la malnutrición abarca toda la gama de problemas que pueden presentarse cuando la ingestión de energía dietética y/o nutrientes es insuficiente, excesiva o simplemente desequilibrada.

En uno de los extremos de la escala de la malnutrición energética se encuentra la subnutrición que se describe en términos de macronutrientes. Se utilizan para identificar el problema: el bajo aporte de energía dietética, la emaciación2, el retraso del crecimiento, la falta de peso y el bajo índice de masa corporal (IMC).

En el otro extremo se debe ubicar la supernutrición, que provoca exceso de peso y obesidad. Un alto IMC es el indicador del problema. La obesidad, fenómeno bien conocido en los países desarrollados, está aumentando entre los nuevos habitantes urbanos del mundo en desarrollo. No se ha prestado mucha atención al problema en los países en desarrollo, debido a que son más acuciantes los problemas planteados en el otro extremo de la escala. Sin embargo, las consecuencias de la obesidad  -que reduce la productividad e incrementa el riesgo de cardiopatías, hipertensión, diabetes y algunos cánceres- pueden ser tan graves como las de la falta de peso. Es preciso también afrontar el problema mundial de la obesidad.

Una dieta desequilibrada en cantidad de macronutrientes, que son los componentes alimentarios que aportan energía, es también causa de preocupación aun cuando el aporte energético total sea suficiente.Sin embargo, la gama saludable del aporte de los macronutrientes, expresada en porcentaje de energía total, puede ser amplia: 55%-75% de carbohidratos, 15%-35% de grasas y 10-15% de proteínas. Al espectro del aporte energético se sobrepone el problema mundial de la malnutrición en micronu-trientes. Los micronutrientes –minerales y vitaminas– son necesarios para un crecimiento, desarrollo y actividad adecuados. Las carencias son especialmente comunes entre las mujeres en edad reproductiva, y los niños y adultos con problemas que afectan el sistema inmunitario, como los enfermos de sida. Las carencias de micro-nutrientes afectan invariablemente a personas cuyo aporte energético es bajo, pero también a las que consumen demasiada energía.

Las carencias de micronutrientes más frecuentes son: la anemia por carencia de hierro que afecta a 1.500 millones de personas, sobre todo mujeres y niños; los trastornos por carencia de yodo que afectan a unos 740 millones de personas en todo el mundo; la ceguera por carencia de vitamina A que afecta a unos 2.800 millones de niños menores de cinco años; la carencia de calcio en mujeres embarazadas y lactantes que puede afectar al desarrollo de sus hijos y se presenta como osteoporosis más adelante en la vida; la grave carencia de vitamina C, el escorbuto constituye un problema, sobre todo en poblaciones de refugiados y que viven en la miseria. Se considera que más de 200 millones de personas padecen carencia de vitamina A.

El IMC es una norma antropométrica que se calcula dividiendo el peso (en kilogramos) por el cuadrado de su altura (en metros). La FAO, la Organización Mundial de la Salud y el Grupo Consultivo sobre Energía Dietética establecen los límites de 18,5 para la falta de peso y 25 para el exceso de peso, aunque no todos los especialistas están de acuerdo. Algunos consideran que deberían establecerse límites basados en grupos de referencia específicos de cada país, para reflejar las diferencias en la altura y masa muscular. 

1 Basado en el documneto de la FAO: El estado de la inseguridad alimentaria en el mundo.

2 Bajo peso para la estatura, debido en general a pérdida de peso asociada con un período reciente de inanición o de enfermedad.

Nota

Para mayor información se puede visitar el sito web de la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO): www.fao.org