| BOLETIN DE
TEMAS DE SALUD de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario Año
7 Nº63 Noviembre de 2000 Diez años de reforma para la salud pública Tendencias de las reformas del sector salud Gasto y financiamiento en salud Reforma, recursos humanos y gestión laboral
DIEZ AÑOS DE REFORMA EN LA SALUD PUBLICA Luego de casi 10 años de iniciada en muchos países de Latinoamerica la Reforma del Sector Salud, los resultados plantean importantes y serios cuestionamientos a estas iniciativas impulsadas por los gobiernos nacionales con el aporte económico, en muchos casos, del Banco Mundial y del Banco Iberoamericano de Desarrollo. A pocos años de comenzadas estas transformaciones, desde algunos sectores se advirtió qué camino seguirían estas estrategias. Trabajos como los de la Dra. Asa Cristina Laurell o del Premio Nobel de Economía Amartya Sen, e incluso de la Asociación de Médicos Municipales (“Postura institucional con relación al PRESSAL”, “Salud, autogestión y libremercado, la embestida contra el modelo solidario”), pusieron énfasis sobre muchas de las consecuencias negativas que las reformas tendrían sobre la salud de la población. La Primera Cumbre de las Américas (1994) le dio a la Organización Panamericana de la Salud (OPS) el mandato de seguir el desarrollo y evaluar los resultados de las reformas del sector salud en la Región; a partir de entonces este organismo desarrolla estudios y análisis basados en las experiencias de cada país y la recolección de datos y estadísticas oficiales. La edición del mes de julio/agosto de 2000 de la Revista Panamericana de Salud Pública de la OPS, está especialmente dedicada a la reforma del sector salud en América Latina y el Caribe. Uno de los documentos que rigió la Reforma fue “Invertir en Salud” del Banco Mundial, y sobre él avanzaron y se reformularon las propuestas de cambio. Laurell señaló sobre este informe que “optar por aplicar la propuesta básica del documento ‘Invertir en Salud’ significa en la mayor parte de los países embarcar al sistema de salud en un experimento a gran escala sobre bases bastante inciertas” 1; siete años después los trabajos publicados recientemente por la OPS reflexionan, con información oficial, acerca de por qué y en qué campos fracasó la Reforma del Sector Salud. En 1995, la AMM también advertía: “En la totalidad de los documentos que hoy proponen cambios en los sistemas de salud, se observa claramente un retroceso del principio que entiende a la salud como un problema público”2. En la revista de la OPS, se señala que ante el aumento de inequidad en la atención de la salud y en la distribución de recursos, todo esfuerzo para inducir cambios en el sistema de salud deberá fortalecer las funciones esenciales de la salud pública. En este número del Boletín de Temas de Salud reseñamos los artículos publicados en la revista de la OPS sobre el pasado, presente y futuro de la Reforma… que, como señala el Comité Editorial, se ha realizado en un momento en que el problema de la exclusión económica, social y cultural está empeorando. Las medidas actuales de cobertura social en el ámbito de la salud, que consisten en sistemas de asistencia y protección social, no bastan para hacer frente a los actuales y a los nuevos problemas. Por consiguiente, la tarea fundamental de los países es ofrecer a los ciudadanos, independientemente de su capacidad de pago, protección social básica universal en materia de salud, que lleve a una reducción de la desigualdad en el acceso a servicios necesarios, eficaces y de buena calidad. La experiencia recogida por Sen muestra que esto es posible; él ha estudiado ejemplos de países pobres que lograron, con políticas adecuadas, mejorar sus condiciones de vida y sus indicadores de salud, educación y bienestar en general.
TENDENCIAS DE LAS REFORMAS DEL SECTOR SALUDMuchas reformas en salud se vieron condicionadas por las transformaciones del Estado. La OPS analizó, en este contexto, hasta qué punto las reformas contribuyen a mejorar los niveles de equidad, calidad, eficiencia, sostenibilidad, participación y control social de los sistemas y servicios de salud América Latina constituye la región del mundo con la distribución más desigual de los ingresos y de la riqueza. En general, la instalación del nuevo modelo de desarrollo, llamado de globalización, en su primera fase empeoró aún más la mala distribución. En el primer apartado de la Revista Panamericana de Salud Pública de la OPS –julio/agosto 2000-, El presente y el pasado de las reformas1 se apunta que el nuevo modelo arrastra el fantasma de las desigualdades. Según cifras de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), en doce países de la Región el coeficiente de Gini, que mide la falta de equidad en el ingreso, fue peor en 1997 que en 1990. En el mismo apartado de la publicación se señala que antes de la instalación del nuevo modelo económico, el de la globalización, la población se sentía protegida contra los riesgos y amenazas propias del ciclo vital: desempleo, enfermedad, vejez, falta de oportunidades, etc. El Estado, alabado o criticado, era percibido como una garantía eficaz de esa red de protección y el ciudadano se sentía resguardado contra el riesgo y la incertidumbre. El actual modelo de desarrollo no cuenta con una nueva red de protección social capaz de constituirse en la base del desarrollo social del nuevo siglo. Hoy, priman sentimientos de incertidumbre, desprotección, desconfianza, y vulnerabilidad ante algunas amenazas y riesgos. REFORMA DE LOS SISTEMAS DE SALUD: SITUACION Y TENDENCIAS A principios de la década de los noventa, casi todos los países de América Latina y el Caribe habían iniciado, o consideraban iniciar, reformas del sector de la salud. Como plantean Infante, de la Mata y López Acuña en la revista de la OPS, qué se entiende por esas reformas sigue siendo objeto de debate. En 1995, en una reunión internacional de las Américas se las definió como “un proceso orientado a introducir cambios sustantivos en las diferentes instancias y funciones del sector con el propósito de aumentar la equidad en sus prestaciones, la eficiencia de su gestión y la efectividad de sus actuaciones, y con ello lograr la satisfacción de las necesidades de salud de la población. Se trata de una fase intensificada de transformación de los sistemas de salud realizada durante un período determinado de tiempo y a partir de coyunturas que la justifican y viabilizan3. Es importante tener en cuenta a la hora de analizar las transformaciones, que en la mayor parte de los países las reformas del sector salud responden a reformas generales del Estado o de la Constitución y forman parte de un proceso de modernización del Estado. Además, contaron y cuentan con apoyo económico externo: el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) -sólo en 1998 el BID aprobó créditos por 119 millones de dólares para proyectos de reforma- y el Banco Mundial han sido muy activos en el financiamiento de estas transformaciones. En el mismo artículo, Infate y sus colaboradores explican que con la información recogida en los Lineamientos metodológicos para la preparación de los perfiles de los sistemas de servicios de salud, publicado por la División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud de la OPS (junio 1998), se sabe que la gran mayoría de los países ha realizado modificaciones relevantes del marco jurídico, ha modificado las constituciones en algunos casos o ha promulgado leyes básicas. Pero sólo nueve países latinoamericanos informan haber incorporado alguna definición de equidad en la nueva normativa, y apenas una minoría (6 de los 20 estudiados) apunta que los cambios jurídicos favorecen un enfoque intersectorial, mientras que otros tres informan lo contrario. Una gran mayoría de países garantizan expresamente el derecho a los cuidados de la salud, diez en sus constituciones, normalmente de forma genérica y sin limitaciones expresas. Aunque, sólo una minoría ofrece información que permite inferir que ese derecho es bien conocido por la población o que se realizan acciones encaminadas a que lo sea. El capítulo “Evaluación de los resultados” de Lineamientos… se diseñó para determinar hasta qué punto las reformas del sector de la salud pueden estar contribuyendo a mejorar los niveles de: 1. equidad, 2. efectividad y calidad, 3. eficiencia, 4. sostenibilidad y 5. participación y control social de los sistemas y servicios de salud; ya que estos fueron los cinco principios rectores de las reformas identificados por los gobiernos americanos durante la reunión especial sobre la reforma del sector de la salud en 1995. Entre otros parámetros, la OPS buscó conocer hasta qué punto hay pruebas de que las reformas del sector de la salud están influyendo sobre 18 indicadores cuantitativos y cualitativos referidos a cobertura, distribución, acceso y uso de recursos. La información obtenida sugiere que, en términos de equidad, las reformas del sector pueden haber contribuido, o estar contribuyendo, a reducir las disparidades en la mitad de los países analizados, al menos en la cobertura de una serie de programas y servicios básicos. También sugiere que sólo en una minoría de los países existen pruebas de que las reformas estén contribuyendo a reducir las disparidades en la distribución de recursos. En términos de efectividad y calidad, la información sugiere que: 1.sólo en una minoría de los países las reformas han contribuido a mejorar la efectividad global del sistema; 2. sólo en una exigua minoría de los países las reformas están contribuyendo a mejorar la calidad técnica y 3. sólo en una minoría de los países las reformas han contribuido a mejorar la calidad percibida. En términos de eficiencia en la asignación de recursos, la información sugiere: 1. en la mitad de los países analizados las reformas pueden estar contribuyendo a la introducción de mecanismos más eficientes de asignación de recursos, 2. sólo una exigua minoría de los países han contribuido a mejorar los indicadores de la eficiencia global del sistema, 3. sólo en una minoría de los países han contribuido a reasignar los recursos para acciones intersectoriales y programas de prevención de enfermedades y trastornos de alta prevalencia. En términos de eficiencia en la gestión de recursos, la información sugiere que 1. en la mayoría de los países las reformas sectoriales están contribuyendo a la introducción de compromisos de gestión, 2. sólo en una minoría de los países han contribuido a la aplicación de medidas de actividad estandarizadas, a la mejora de indicadores básicos de rendimiento hospitalario, al empleo autónomo de nuevas fuentes de ingreso por los establecimientos sanitarios públicos, o a la preparación de presupuestos basados en criterios de actividad. Infante, de la Mata y López Acuña apuntan que las reformas del sector se vieron muy condicionadas por los procesos de reforma del Estado, el predominio de las consideraciones puramente financieras y la escasa influencia de los ministerios de salud en su diseño, aunque creen que desde mediados de la década del 90 hay cierta recuperación del liderazgo de las autoridades nacionales de salud. Sin embargo, unos párrafos más adelante estos autores aseguran que en casi todos los países el rol de los organismos de coo-peración financiera es cada vez más importante, y las autoridades sanitarias no parecen haber desempeñado el papel que les correspondía en la formulación de las políticas nacionales de financiamiento y gasto sectorial o en la definición de las áreas prioritarias para la concesión de los créditos internacionales (Ver recuadro El rol de las autoridades sanitarias). En cuanto a los contenidos de la reforma, señalan que sorprende que en la mitad de los países no se mencione el objetivo teórico ulterior de cualquier reforma, que es mejorar la equidad. Por último, los autores agregan que los resultados observados en el campo de la sostenibilidad parecen concordar con el énfasis en el control del gasto y en la recuperación de costos en la mayoría de las reformas sectoriales, pero ponen de manifiesto tres de las principales debilidades estratégicas del subsector público en el actual contexto de reforma: la baja legitimación, aún no resuelta; la precaria sostenibilidad de los nuevos programas; y la creciente dependencia financiera externa. 1 En “El Contexto de las Reformas”, Revista Panamericana de la Salud Pública, Vol.8, Nos. 1/2, julio-agosto 2000.2 Op. Cit. 3 En La cooperación de la OPS ante los procesos de reforma sectorial, Washington, D.C., 1997. EL ROL DE LAS AUTORIDADES SANITARIAS La internacionalización de la economía, la conformación de bloques regionales y el peso relativo de las empresas multinacionales en el manejo de los insumos médicos, la tecnología y los medicamentos, hacen que la armonía en la legislación y reglamentación de la salud se convierta para las autoridades sanitarias en una prioridad reguladora que exige no sólo el conocimiento del sector de salud sino una capacidad especial en materia de negociación internacional. Los cambios en las formas de financiación de atención de la salud que han llevado a conceder un mayor peso a los recursos privados, focalizar los recursos públicos en los grupos postergados y subsidiar la demanda, están generando nuevos esquemas de responsabilidad estatal e individual, en los cuales las prácticas de contratación plantean desafíos importantes a la capacidad rectora del sector. Ante ello, los ministerios y secretarías de salud tienen una capacidad limitada de decisión sobre las asignaciones financieras, especialmente sobre las de las otras instituciones y no tienen mecanismos sistematizados para modular el financiamiento y el gasto en salud. Fuente: "Fortalecimiento de la función rectora de las autoridades sanitarias en las reformas del sector salud", Revista Panamericana de la Salud Pública, julio-agosto 2000
GASTO Y FINANCIAMIENTO EN SALUD Debido a los niveles de pobreza y las características de la distribución de los ingresos, y si se persiguen fines de equidad, el financiamiento de la salud no puede estar sustentado sólo por el mercado; por el contrario, se plantea la necesidad de fortalecer el rol del Estado como corrector de las fallas del mercado En otro de los artículos de la edición especial de la revista de OPS dedicada a la reforma de la salud “Gastos y finan-ciamiento: situación y tendencias”1, se apunta que los datos disponibles en la Región sugieren que todavía queda mucho por hacer en términos de equidad, tanto en el financiamiento como en el acceso a los servicios de salud. El gasto nacional en salud (GNS) promedio para toda la región es de 392 dólares, pero mientras en las Islas Caimán es más de tres veces superior al promedio regional, en Haití representa tan sólo 6,1%. En apoyo de las tesis que afirman que es posible mejorar la efectividad del gasto en las Américas, los autores afirman que en términos absolutos es más elevado que en otras regiones del mundo, como Asia o África. Por otro lado, observan una limitada participación del sector público en el GNS, al contrario de lo que pasa en otras naciones. Esta situación es preocupante ya que el gasto público está siendo reemplazado por aportes de los hogares, situación que tiene el potencial de imponer barreras adicionales a las ya existentes para el acceso a los servicios de salud. En 1994 el sector público financiaba el 76% del GNS en los países de mayores ingresos, y no llegaba al 50% en los de menores ingresos. Por ejemplo, en el artículo se señala la estructura del GNS argentino que en 1997 mostraba el patrón al que conducen las reformas del sector de la salud. En primer lugar, se tiene una composición pública-privada de 43% y 57%, respectivamente. En segundo lugar, se observa que, dentro del gasto público argentino, el gasto del gobierno central sólo representa 23% y que el resto corresponde a provincias y a municipios. Por último, se hace notar la participación creciente de los gastos directos de bolsillo para pagar insumos y servicios que no cubren los planes de salud. GASTO DIRECTO DE LOS HOGARES El gasto directo de los hogares latinoamericanos se orienta principalmente a cubrir las consultas médicas (38,1%) y los medicamentos (22,3%). En el caso de estos últimos, la mayor parte del gasto se realiza en medicamentos de marca y alejados del marco terapéutico que ha propuesto la OMS con base en los medicamentos esenciales. El proyecto “Reforma del sector de la salud en América Latina y el Caribe”, realizado en colaboración con la OPS y otros socios, ha permitido obtener información adicional sobre algunas características del GNS: en los países participantes se observa que el gasto se sigue orientando a la atención curativa (72,6%), con sólo 7% para la atención preventiva, 12,1 % para gastos administrativos y 8,3% para otros rubros como infraestructura, compra de insumos y formación de recursos humanos. En el análisis de este artículo se señala que en los países industrializados el financiamiento ha sido mayoritariamente público, en tanto que en la Región de las Américas el financiamiento proviene principalmente de los hogares. Mientras que en los países llamados in-dustrializados, incluidos los Estados Unidos, la participación pública en el financiamiento (a través de impuestos y cuotas de seguridad social) en el sector está creciendo, en la Región de las Américas se percibe una tendencia opuesta, al mismo tiempo que se empiezan a incentivar los seguros privados y el pago por parte de los hogares. Para los países de la Región de las Américas queda claro que, debido a los niveles de pobreza y las características de la distribución de los ingresos, los objetivos de ampliación de la cobertura y equidad en el acceso no se pueden lograr a través de un financiamiento que se sustente únicamente en los mecanismos de mercado, en los cuales la capacidad de pago depende principalmente del nivel de ingresos familiares. Como corolario, los autores señalan que se plantea la necesidad de fortalecer el rol del Estado como corrector de las fallas del mercado. 1 R. Molina, M. de Pinto, P. Henderson y C. Vieira.
Las reformas del sector salud no han mejorado el acceso a los servicios de salud ni la inequidad en la atención. Para lograr estos objetivos es necesario fortalecer el rol del Estado y reorientar las transformaciones hacia la reducción de las desigualdades Bernardo Klilsberg describe los escenarios sociales de las reformas, en un pormenorizado análisis1. El autor señala que el tema social se halla actualmente en el centro del escenario histórico de América Latina. Se suceden desde las más variadas fuentes, llamados de alerta sobre la magnitud y profundidad de los problemas que sacuden a la Región en el campo social. POBREZA Y SALUD La pobreza ha crecido considerablemente en las dos últimas décadas. Como puede observarse, con fluctuaciones menores la pobreza ha crecido fuertemente en la región desde inicios de los años 80; dadas las condiciones económicas recesivas de los dos últimos años (98 y 99), se estima que la situación se ha deteriorado aún más. Más de 10 millones de centroamericanos (29%) no tiene acceso a servicios de salud, dos de cada cinco carecen de agua potable y saneamiento básico, una tercera parte de los niños menores de cinco años centroamericanos presentan una talla menor a la normal. Entre otros ejemplos, Klilsberg apunta que según las cifras oficiales, en el Gran Buenos Aires, la zona de mayor población de Argentina, uno de cada cinco niños presenta desnutrición. Hay avances considerables en las condiciones de salud de la Región. Sin embargo, cuando se desagregan los datos se observan notables diferencias entre los países y también en cada uno de ellos, diferencias que se manifiestan claramente en tres de los principales indicadores de salud pública: esperanza de vida, mortalidad infantil y mortalidad materna. La OPS ha estimado que 130 millones de latinoamericanos carecen de acceso regular a los servicios. A la denominada pobreza estructural, situación característica de grupos de población donde la pobreza se ha perpetuado durante generaciones, se añade actualmente un grupo diferente, los llamados “nuevos pobres”. Se trata de familias que no eran pobres hasta hace pocos años. En Argentina, Minujín señala que los “nuevos pobres que eran prácticamente inexistentes en 1974 pasaron del 4,2% en 1980 al 18,4% en 1990”2. El autor apunta que quienes impulsan las reformas argumentan que todo es un tema de recursos económicos, que al faltar estos no es posible obtener resultados muy distintos de los actuales, y que mientras no haya mayores recursos las situación no podrá variar. Si bien Klilsberg señala que es importante contar con más recursos y que deben hacerse todos los esfuerzos para mejorar el crecimiento, la productividad y la competitividad de la economía, sin embargo el tema no parece reducirse a ello. En un trabajo reciente sobre la mortalidad como indicador del fracaso o del éxito económico, se concluye que no es sólo un problema de recursos sino también de prioridades, de grados de equidad y de organización social. Finalmente, el autor señala que se necesita una revalorización del papel de las políticas públicas agresivas y activas, y que para ello es preciso contar con una institucionalidad social estatal renovada y con las capacidades de gestión actualizadas. REPENSAR LA PROTECCION SOCIAL EN SALUD La CEPAL estima que en América Latina y el Caribe (ALC) 121 millones de personas viven bajo la línea de la pobreza. Hernán Rosenberg y Bernt Andersson3 apuntan que la no utilización de determinados servicios de salud habla de la real falta de acceso: el número de partos no asistidos (en ALC se estima ascienden a 83 millones), el no cumplimiento del calendario de vacunas (en ALC hay 82 millones de excluidos), falta de acceso a agua potable y alcantarillas (152 millones no acceden). La mayor parte de ALC está pasando, o ha pasado, procesos de reforma; es importante notar que la lucha contra la exclusión en la protección social de la salud no ha sido un propósito explícito de estas reformas. De hecho, en muchos países han sido derivadas de procesos de transformación del Estado o de ajustes macroeconómicos. En ese sentido, ha existido una fuerte presión sobre el sector de la salud para mejorar la eficiencia y reducir costos. En muchos casos eso se ha hecho a expensas de la calidad de los servicios. A pesar de algunas mejoras sustanciales del sector de la salud en la Región, no hay muchas pruebas de que las reformas hayan contribuido a la legitimación social de los proveedores ni a la sostenibilidad financiera o institucional de los programas. Las mejoras en términos de acceso a los servicios básicos de salud parecen muy modestas si se considera el tiempo, la energía y los vastos recursos utilizados. HACIA UNA NUEVA GENERACION DE REFORMAS Como corolario en la publicación de la OPS dedicada al pasado, presente y futuro de las reformas, el Comité Editorial resume en un interesante artículo las consecuencias de las transformaciones sanitarias en: Equidad: en la mayoría de los países las reformas no están contribuyendo a la reducción de las disparidades injustificadas en la distribución de recursos y servicios. Efectividad y calidad: se ha avanzado relativamente poco en la mejora de la efectividad global del sistema y en el cumplimiento de los objetivos de calidad de la atención y satisfacción de los usuarios. Eficiencia: se ha avanzado más en la productividad y el desarrollo de métodos de adquisición de insumos que en la reorientación de la asignación de recursos. Sostenibilidad: muy pocos países están aumentando la generación de recursos a mediano o largo plazo para ampliar o mantener el nivel actual de prestación de servicios. Esta situación se agrava con la gran dependencia del financia-miento externo observada en muchos países y la falta de mecanismos para sustituir estas corrientes de recursos cuando cesan. Además, la cuestión de la legitimidad social apenas ha sido abordada. Participación social: hay indicios de una mayor receptividad de los gobiernos como resultado de los planes de reforma del sector de la salud. Esto introduce importantes contrapesos en el sistema, pero todavía queda por ver si ello influirá en la reorientación del curso de las reformas. Se observa también una carencia adicional de las reformas: los problemas, las políticas y las intervenciones referidas a los recursos humanos han tenido un lugar poco destacado en la agenda y en el mejor de los casos, solamente han merecido un manejo instrumental como parte de otras intervenciones orientadas a la eficiencia y a la productividad. Paradójicamente esto ha sucedido al mismo tiempo que las transformaciones del Estado, de la economía y de las instituciones determinaban una revolución en las condiciones económicas del personal y en las relaciones de trabajo hasta entonces vigente, es decir, cuando más se necesitaba fortalecer la función estatal e institucional de desarrollo de los recursos humanos. El personal de salud, individual y colectivamente, es un protagonista y su participación suele determinar la viabilidad y también la sostenibilidad de los cambios. En resumen, las motivaciones que han impulsado las reformas se han centrado hasta ahora en algunos aspectos de gestión y en ciertos aspectos relacionados con la eficiencia económica. En la práctica las cuestiones de equidad, protección social en salud y salud pública han quedado relegadas a un plano secundario. La calidad de la atención y más concretamente el modelo de atención, han sido temas marginales en los debates sobre las reformas. Estas tampoco han convergido adecuadamente con los procesos de cambio de la seguridad social en salud, que se han ido dando en paralelo, lo cual dificulta a menudo alcanzar a los grupos más desfavorecidos. Las reformas se han centrado principalmente en cambios financieros, estructurales e institucionales de los sistemas de salud y en reajustes de la organización y la administración de la atención de la salud; mucho menos se han preo-cupado por reducir las inequidades en las condiciones de salud y en el acceso a la atención y su financiamiento, en la reducción de la desprotección social en salud, en el aumento de la eficacia de las intervenciones en salud, en la promoción de la calidad de la atención, en el fortalecimiento de la función rectora de las autoridades de salud, y en la mejora en la práctica de la salud pública. Estas reformas se realizan en un momento en que el problema de la exclusión económica social y cultural está empeorando. Las medidas actuales de protección social en el ámbito de la salud, que consisten en sistemas de asistencia social y seguridad social, no bastan para hacer frente a los actuales y a los nuevos problemas. Por consiguiente, la tarea fundamental de los países consiste en ofrecer a los ciudadanos, independientemente de su capacidad de pago, protección social básica universal en materia de salud que lleve a una reducción de la desigualdad en el acceso a servicios necesarios, eficaces y de buena calidad. Deben ir acompañadas por una reorientación de los sistemas y los servicios de salud con criterios de promoción y prevención. Los pobres no sólo tienden a recibir servicios curativos de calidad inferior, sino que también son los que más necesitan servicios reorientados a la promoción. Todo esfuerzo para inducir cambios en el sistema de salud deberá fortalecer las funciones esenciales de la salud pública y la función rectora de las autoridades sanitarias, la infraestructura y las prácticas sociales en salud pública.
1 “Los
escenarios sociales en América Latina y el Caribe”, Revista Panamericana
de la Salud Pública, Vol.8, Nos. 1/2, julio-agosto 2000.
REFORMA, RECURSOS HUMANOS Y GESTION LABORAL Las reformas laborales, la flexibilización del trabajo y las restricciones presupuestarias, acompañan los procesos de transformación del sector salud e impactan en el recurso humano, tanto en el ámbito público como en el privado Los asuntos vinculados con el personal han estado ausentes de los programas de reforma sectorial de casi todos los países de la Región; recién en este momento se empiezan a apreciar pruebas de dicho impacto. El Observatorio de los Recursos Humanos en las Reformas, impulsado por la OPS, la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) y la Organización Internacional del Trabajo (OIT), ha comenzado a recoger y a estudiar de forma sistemática las pruebas de este impacto. En este sentido cobran importancia las reformas estatales y los cambios en las administraciones públicas, tanto en la reducción de personal, por los cambios normativos que abren paso a formas más flexibles de empleo público, además de las normas generales de empleo en los diferentes países latinoamericanos configuradas por las llamadas reformas laborales. En este contexto, se manifiestan cinco tendencias en los mercados laborales1: 1. De formales a informales, en los últimos 17 años, de cada diez nuevos puestos de trabajo ocho pertenecen al sector no estructurado de la economía. 2. De bienes a servicios, el 80% de los nuevos empleos se han creado en el sector de los servicios. 3. De baja a alta calificación, a diferencia de lo observado en las últimas décadas, se aprecia una mayor demanda de mano de obra calificada, ello obedece a la orientación de los procesos productivos hacia el ajuste de costo y hacia una mayor eficiencia mediante el incremento de la productividad. 4. Hacia una mayor flexibilidad en las relaciones individuales de trabajo: se aprecia un aumento de las formas atípicas de contratación, va de la mano con la tendencia a la inestabilidad de dichas modalidades contractuales. 5. Hacia una mayor flexibilidad en las relaciones colectivas, se ha abogado por quitar de manos del Estado la regulación de los mercados de trabajo, pero como la esperada autorregulación no se ha dado, el Estado está ausente y la vez que se generan serias distorsiones e inestabilidad. Brito Quintana, autor de este análisis, señala que también hay que tener en cuenta a las reformas educativas, como los cambios de regulación en torno a la apertura de escuelas y programas de educación en materia de salud, las reformas en la educación superior y las nuevas relaciones entre el Estado y la universidad (que apuntan a redefinir su financiamiento) que afectan la formación técnica y profesional. 1 Brito Quintana, Pedro, “Impacto de las reformas del sector de la salud sobre los recursos y la gestión laboral”, Revista Panamericana de la Salud Pública, Vol.8, Nos. 1/2, julio-agosto 2000.  |