La necesidad de la intervención pública

Los grandes retos en salud

Desafíos para mejorar la salud en el mundo

Sin embargo, el informe de 1999 introduce algunas novedades importantes que seguramente inducirán a la polémica.

En primer lugar, podemos señalar que el Informe de la OMS plantea claramente que los mecanismos del mercado no son aptos para solucionar los problemas de atención de la salud. Esta posición desarrollada en el Informe tiene singular importancia ya que aparece luego de que durante los últimos años fueron muy insistentes las posturas de diversos organismos internacionales, que se basaban en la difusión de las leyes del mercado en el sector salud.

En nuestro país, la propagación del "mercado en salud" apareció con la tendencia privatista que introdujo el gobierno del presidente Carlos Menem a comienzo de la década del ’90. En el Informe se dan algunos ejemplos en diferentes lugares del mundo sobre los perjuicios que causó y causa, la introducción de los criterios del libremercado en salud.

En segundo lugar, el Informe analiza las diversas experiencias sobre la financiación de la atención de la salud en el mundo y llega a la conclusión de que la financiación pública, a través de un sistema que involucra a toda la población, es el más equitativo y el que mejor resultado obtuvo en donde se aplicó. El Informe plantea también que el cobro directo al paciente crea desigualdades en el acceso a la salud y también es ineficiente como método de financiación de la salud.

Del desarrollo de los servicios de salud en el siglo XX surge con claridad una lección: no puede confiarse en su desarrollo espontáneo. Sin conducción del sistema de salud en ningún país se logran alcanzar las grandes metas sanitarias. La intervención pública es necesaria para conseguir el acceso universal. En cualquier nación del mundo, las grandes cargas de enfermedades y los mayores riesgos de patologías evitables o de mortalidad, se dan entre los pobres. Mientras ha sido sustancial en este siglo el progreso del acceso universal a la atención de la salud con una calidad aceptable, la distribución de los servicios en muchos países del mundo permanece fuertemente desviada a favor de quienes están mejor social y económicamente. El argumento de equidad para la financiación pública universal es aceptado ampliamente, lo que es menos conocido es la mayor eficiencia que también da esta perspectiva.

NO SE CONCRETO EL ANHELO DE ALMA ATA 

 Las dos décadas transcurridas desde la Declaración de Alma Ata no han mostrado la realización de los anhelos hacia un progreso rápido y sostenido en cuanto a una salud básica universalmente accesible. El cuadro global es muy desi-gual: muchos países desmantelan sus mecanismos de protección social en salud en lugar de expandirlos. Las importantes transformaciones en la década del ’90 en los ex países socialistas hacia economías de mercado, han sido acompañadas frecuentemente con extensos movimientos de la fuerza de trabajo en salud hacia la práctica privada, particularmente en las zonas urbanas.

Hasta la década del ’80 muchos países socialistas habían establecido sistemas de atención de la salud accesibles universalmente. Aunque estos podían ser ineficientes, burocráticos y no respondían a las necesidades de los pacientes, las prestaciones básicas y, en muchos casos la atención secundaria y terciaria también estaban disponibles para casi toda la población, sin pagar o con un pago mínimo en el momento necesario. Ahora, mucha gente en estos países se ha encontrado con que deben pagar más –oficialmente o no– para la atención de su salud, y el acceso a la atención refleja crecientemente la posibilidad de pagar. En una década, China desmanteló el Sistema Médico Rural Cooperativo, construido hacia 1950 para asegurar y prestar protección en salud a la gran mayoría, y en la década del ’80 dejó a los cuatro quintos de su población sin seguro. En otras palabras, dejó a los individuos como responsables totales de los costos de la atención de su propia salud. En el África, al sur del Sahara los pagos de las personas para la atención de su salud fueron instituidos o incrementados en la mayoría de los países.

Frecuentemente, en esta política se pierde la oportunidad de usar el ingreso de los pagos para mejorar la calidad y la disponibilidad de servicios. La tasa de atención, particularmente en las instalaciones públicas de atención primaria, es actualmente muy baja, indicando que la mayoría de las personas ahora prefieren usar los prestadores privados o tradicionales de atención primaria.

Los países industrializados han preservado en gran medida sus sistemas de atención de la salud prepagas y universalmente accesibles, algunas veces (como en Canadá, Nueva Zelandia y en el Reino Unido) implementado grandes programas de reforma organizacional. Sin embargo, la fracción de la población por debajo de los 65 años sin proyección de seguro ni privado ni público en los Estados Unidos ha continuado creciendo, desde cerca de un 15% en 1987 a un 18% en 1996. Y otros países han comenzado a transferir las responsabilidades de pago para los tratamientos crónicos directamente sobre los pacientes o sus familias. Las desigualdades en los resultados de salud entre los pobres y los grupos en mejor situación se han ido ensanchando en muchos países indus-trializados. También algunos países han hecho progresos reales hacia la cobertura universal. La República de Corea implementó un seguro universal de salud en 1989, durante un período de crecimiento económico rápido. En 1993, Egipto extendió la protección de salud para cubrir a los escolares, incremen-tando la cobertura desde 4,9 millones de personas a 20 millones. Muchas naciones tienen esquemas de seguro en desarrollo.

Como lo demuestra la experiencia de China y Sri Lanka en la década del’50 y ’60 en situaciones de gran pobreza es posible realizar mejoras contundentes para lograr un acceso equitativo a la atención de la salud, y simultáneamente obtener grandes beneficios en los resultados, mientras el gasto público total en salud se mantiene en niveles modestos.

El cambio de Canadá hacia un seguro nacional de salud dio simultáneamente mejor salud como así también ganancia económica, y aseguró que los pobres se beneficien de las intervenciones de promoción, prevención y curativas que ya estaban disponibles no solamente para optimizar el acceso, sino que contribuyeron de forma sustancial a reducir el peso del total de las enfermedades a las que se enfrente una región o un país. Existen hoy oportunidades para hacer enormes incursiones en los problemas evitables de salud, mientras se cimienta la solidaridad entre los diferentes grupos sociales.

Para adquirir este potencial, las personas pobres y enfermas deben ser alcanzadas por los programas de promoción y prevención de la salud y deben estar habilitadas para llegar a las clínicas o puestos de salud donde esté disponible el tratamiento correcto para las afecciones comunes. Y no debe haber barreras de precio significativas cuando los pobres necesiten servicios. La cobertura universal significa que, independientemente de la fuente de los fondos, el sistema nacional de salud funciona como un sistema de seguro prepago ya sea por impuestos o a través de los aportes de un seguro social basado en el empleo, con el objeto de obtener la base más amplia para cubrir los riesgos.

La respuesta del mercado ante un sistema basado en el pago del usuario es a través del desarrollo de un sistema de seguro privado. Los aseguradores ven así una oportunidad de ganancias. Las personas pagan mediante una prima de seguro, así no tienen que convivir con el imprevisto de una gran cuenta de gastos en salud. Este método de financiamiento permite un pool de riesgos entre los asegurados, pero crea desigualdad en el acceso: los asegurados tendrán un acceso preferencial a una atención mejor frente a los que no lo están. Las experiencias con el mercado del seguro comercial en salud muestran que es tan inestable como difícil de regular, con cada aseguradora intentando lograr el perfil de riesgos de los grupos beneficiarios para garantizar que las ganancias sean mayores que los gastos.

En países con un sustancial porcentaje de la población empleada en el sector formal de la economía, es posible que funcione un gran pool de riesgos por medio de los esquemas de seguro social donde, tanto el empleado como sus familiares inmediatos, son incorporados compulsivamente en el seguro de salud, y donde las primas están relacionadas con el ingreso de cada miembro, más que con su riesgo actuarial de enfermarse. En Costa Rica, Alemania, Japón y otros países donde los niveles de empleo formal son altos, este método de pool de riesgos forma la base del sistema nacional de seguro de salud. Tanto en su financiamiento como en el acceso a la atención de la salud, este tipo de sistema es más equitativo que los dos sistemas descriptos más arriba. Pero esta conclusión no necesariamente puede sostenerse como verdadera en países donde solamente un pequeño porcentaje de la población trabaja en el sector formal.

Lo más equitativo con el fin de compartir la carga de financiación de la salud, y permitir un acceso igual a la atención de la gente con necesidades comparables, es el sistema de pool de riesgos basado en financiamiento de impuestos sobre la renta, como en Canadá, Cuba, Dinamarca, Nueva Zelan-dia, Noruega, España y el Reino Unido. El pool de riesgos es toda la población residente, y la función de seguro contra los costos de la atención de la salud es implementada por los gobiernos, financiada por impuestos que en un sistema progresivo, toma una gran parte de ingreso de los ricos más que de los pobres.

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El crecimiento de la expectativa de vida en Europa continuó ininterrumpidamente durante todo el siglo XX. En Inglaterra y Gales, en la última parte del siglo XIX era de alrededor de 40 años, pero al comienzo del siglo XX llegó a 50.

En el transcurso del siglo hubo una reducción extraordinaria de la mortalidad, especialmente de la materna e infantil, así como un aumento de la expectativa de vida. No todas las personas en el mundo se beneficiaron con ello. Más de 1.000 millones de personas entrarán al siglo XXI sin haber tenido participación en la "revolución sanitaria".

Existe un doble desafío a encarar en las acciones de salud pública, por un lado, las nuevas epidemias de enfermedades no transmisibles (cardio-vasculares, cáncer, accidentes, violencia, etc), por otro lado, la persistencia de los viejos males: la desnutrición, las enfermedades infecciosas, etc.

La Directora General de la OMS, la Dra. Brundtland, plantea en la introducción del Informe 1999 de la OMS, los principales desafíos que deben enfrentarse para lograr cambios en el estado de situación de la salud en el ámbito mundial.

- Primero, y ante todo, hay una necesidad de reducir de manera importante la carga del exceso de mortalidad y morbilidad que sufren los pobres. La OECD (es una organización de la Unión Europea para el estudio del desarrollo) ha establecido el objetivo de reducir a la mitad el número de personas que viven en pobreza absoluta para el año 2015. El objetivo es posible, pero requerirá grandes cambios en la forma en que los estados en todo el mundo utilizan sus recursos. Significará enfocar más hacia intervenciones que puedan obtener las más grandes ganancias en salud, dentro de la prevalencia de la limitación de recursos. Implicará darle renovada atención a enfermedades como la tuberculosis, que afecta desproporciona-damente a la gente más pobre, como así también a la malaria y al hiv/sida, que ahora reconocemos como graves situaciones restrictivas del crecimiento económico. Las mujeres y los niños sufren la pobreza más que los hombres: en consecuencia, está la necesidad de grandes inversiones en reducir la mortalidad materna y encontrar caminos para mejorar la nutrición infantil y materna. Reducir la carga del exceso de mortalidad y morbilidad también significa revitalizar y extender la cobertura de los programas de inmunización –que son unas de las más poderosas y costo-efectivas tecnologías a nuestra disposición. La eliminación de la poliomielitis en América durante la década pasada, y los grandes progresos en su control, mantienen la promesa de que la polio será junto con la viruela una enfermedad que conoceremos solamente a través de la historia.

- Segundo, hay una necesidad de enfrentar las amenazas potenciales a la salud, resultantes de las crisis económicas, el medio ambiente no saludable y los riesgos de la conducta. La adicción al tabaco es una de las amenazas individuales más importantes No es solamente un tema del Norte: más del 80% de los fumadores viven en los países en desarrollo. Un compromiso global para el control del tabaco podría evitar millones de muertes prematuras en el próximo medio siglo, y su éxito podría señalar el camino para el control efectivo de otras amenazas. Preparar respuestas efectivas a las infecciones emergentes y enfrentar la expansión de la resistencia antibiótica, ayudará a asegurarse contra la perspectiva de un significativo incremento de la amenaza de las enfermedades infecciosas. Más allá del enfrentamiento a los riesgos concretos, la promoción de un estilo de vida sano cimentará una estrategia activa hacia la reducción de los riesgos: aire y agua limpios, excretas adecuadas, dieta sana y transporte seguro, todos son aspectos importantes. Y todo esto es facilitado por un crecimiento económico estable y asegurando, que las mujeres así como también los hombres tengan oportunidades de incrementar sus metas educacionales.

- Tercero, hay necesidad de desarrollar sistemas de salud más efectivos. En muchas partes del mundo los sistemas de salud están insatisfac-toriamente equipados para enfrentar las demandas del presente, sin mencionar los que se deberán enfrentar en el futuro.

El objetivo que se persigue con estos cambios es crear un sistema sanitario que:

- Mejore el estado de salud.

- Reduzca las desigualdades en salud.

- Aumente las respuestas ante las legítimas expectativas.

- Incremente la eficiencia.

- Proteja a los individuos, a las familias y a la comunidad de las pérdidas financieras.

- Incremente la justicia en la financiación y el acceso a la atención de la salud. Existen límites sobre lo que los gobiernos pueden financiar y su capacidad de brindar los servicios y de regular el sector privado. Entonces surge la necesidad de políticas públicas que reconozcan esos límites. Los estados deben retener para sí la responsabilidad de establecer las direcciones políticas amplias, para crear un ambiente apropiado regulatorio, y para el financiamiento. Al mismo tiempo deben buscar tanto la diversidad de las fuentes de la provisión de los servicios como seleccionar las intervenciones que -por sus recursos cada país elija para comprometerse- preste las ganancias máximas en niveles de salud y su distribución más igualitaria.

A mediados de la década del ’60, gran parte de la población de Canadá tenía seguro de salud privado provisto a través de los empleadores, aunque una minoría sustancial permanecía sin seguro. La situación recuerda a la actual de los EE.UU. El Seguro Nacional de Salud (NHI: National Health Insurance) fue gradualmente transferido a cada una de las provincias de Canadá, entre 1962 y 1971. Se creó así un experimento natural a gran escala. Un trabajo analítico reciente comparando las provincias de Canadá que poseen NHI, con aquellas que tienen seguro privado ha permitido identificar y evaluar los efectos de los cambios en la salud y la economía.

Un cambio sustancial en la atención de la salud ocurrió rápidamente luego de la introducción del NHI, y no se encontró evidencia de un incremento del total del consumo de atención de la salud: se dio una redistribución de los recursos de salud hacia el crecimiento de la atención preventiva y un mejor acceso para los pobres. La implementación del NHI demostró claras ventajas en los resultados en salud infantil: la mortalidad declinó en un 4% y la incidencia de bajo peso al nacer desdendió en 1,3% para la población total (y en un 8,9% para las madres solteras).

El NHI era financiado en su mayor parte por el incremento en los impuestos sobre la nómina salarial, que según muchos economistas reduciría tanto el nivel de empleo como los salarios. Sin embargo, las provincias de Canadá que implementaron el NHI experimentaron un aumento por arriba del 2% en empleo, y un 3 a 4% en los salarios, y sin cambios en el número de horas diarias trabajadas. Los autores del estudio sugieren que la productividad de la fuerza de trabajo se incrementó con el NHI tanto por la gran movilidad laboral como por la mejor salud (y el menor ausentismo), o por ambas causas. Estos resultados, aunque basados en datos de un país solamente, dan importantes elementos empíricos en las predicciones contradictorias sobre la teoría económica.