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TEMAS DE SALUD de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario Año 16 Nº 140 Octubre de 2008 Autores: Comite editorial La atención primaria de la salud, más necesaria que nunca
El nuevo informe sobre la salud en el mundo pone de manifiesto llamativas inequidades en los resultados sanitarios y en el acceso a la atención primaria. El documemto destaca que con un mejor el uso de las medidas profilácticas disponibles, podría reducirse la carga mundial de morbilidad hasta en un 70%. El informe se presentó el 14 de octubre con el objetivo de realizar una evaluación crítica del modo en que la atención de la salud se organiza, se financia y se presta en el mundo, tanto en los países ricos como en los pobres. En el trabajo de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se documentan una serie de fracasos y defectos que provocaron de-sequilibrios sanitarios entre poblaciones de un mismo país o entre países. Bajo el título La atención primaria de salud, más necesaria que nunca, este último informe se realizó en el marco de la conmemoración del trigésimo aniversario de la Conferencia Internacional de Alma-Ata sobre atención primaria de salud, celebrada en 1978. Esa fue la primera ocasión en que la equidad sanitaria se incluyó en la agenda política internacional. Las diferencias entre la esperanza de vida de los más ricos y los más pobres superan ahora los 40 años. De los 136 millones de mujeres que se estima que darán a luz este año, 58 millones no recibirán atención médica de ningún tipo durante el parto y el posparto, lo que pone en peligro sus vidas y las de sus hijos. Dado el aumento de los costos de la atención de salud y el desbaratamiento de los sistemas de protección financiera, el gasto individual en salud hunde cada año a más de 100 millones de personas por debajo de la línea de pobreza. Los datos expuestos en el informe son indicativos de que en muchos sistemas de salud ya no se otorga la máxima prioridad a que el acceso a la atención sea justo, los recursos se inviertan sensatamente o se disponga de capacidad para atender las necesidades y expectativas de la población, en particular de los grupos empobrecidos o marginados. Para orientar los sistemas de salud hacia un mejor desempeño, en el informe se pide un regreso a la atención primaria de salud, presentado oficialmente hace 30 años. Cuando se comparan diversos países con el mismo grado de desarrollo económico, para una misma inversión, aquellos que han organizado la atención sanitaria en torno a los postulados de la atención primaria de salud gozan de un nivel de salud más alto. Frecuentemente, la atención de salud se presta según un modelo centrado en las enfermedades, la alta tecnología y la atención especializada y la salud se considera un producto de intervenciones biomédicas; se desatiende en gran medida, el poder de la prevención. El planteamiento de la atención primaria de la salud, cuando se aplica adecuadamente, ofrece protección frente a muchos problemas. La APS devuelve el equilibrio a la atención sanitaria, además, sitúa a las familias y las comunidades en el centro del sistema de salud. La atención primaria de salud ofrece asimismo la mejor posibilidad de afrontar tres males de la vida del siglo XXI: la globa-lización de los modos de vida insalubres, la aceleración de la urbanización no planificada y el envejecimiento de las poblaciones. Como se señala en el informe, los sistemas de salud no aumentarán espontáneamente su grado de justicia y de eficiencia. Se requieren decisiones normativas que así lo propicien. Presentamos en este Boletín, una síntesis del informe..
La Organización Mundial de la Salud preparó un resumen del tema desarrollado en el informe 2008. Se destaca el valor de la APS para mejorar el grado de salud de las poblaciones
Hace 30 años, la atención primaria de salud se presentó como un conjunto de valores, principios y enfoques destinados a mejorar el grado de salud de las poblaciones desfavorecidas. En todos los países, ofrecía una manera de mejorar la equidad en el acceso a la atención de salud y la eficiencia en la manera en que se usaban los recursos. La atención primaria de la salud adoptó una visión holística de la salud que iba mucho más allá del limitado modelo médico. Reconocía que muchas de las causas básicas de la mala salud y de la enfermedad escapaban al control del sector de la salud y, por lo tanto, debían abordarse a través de un enfoque amplio que abarcara a toda la sociedad. De ese modo cumpliría varios objetivos: mejorar la salud, disminuir la morbilidad, aumentar la equidad y mejorar enormemente la eficacia de los sistemas de salud.
OBJETIVOS PENDIENTES Hoy en día, los sistemas de salud, incluso en los países más desarrollados, no alcanzan esos objetivos. Aunque se han realizado notables progresos para mejorar la salud, luchar contra la enfermedad y alargar la vida, las personas no están satisfechas con los sistemas de salud que existen en todo el mundo. Una de las mayores preocupaciones se refiere al costo de la atención. Se trata de una preocupación realista, ya que 100 millones de personas caen en la pobreza todos los años al costear la atención sanitaria. Un número aún mayor de personas no puede acceder a ningún tipo de atención de sanitaria. El problema radica en que los sistemas y los programas de desarrollo de la salud se han convertido en un mosaico de componentes dispares. Ello se evidencia en la excesiva especialización de los países ricos y en los programas impulsados por donaciones y centrados en una sola enfermedad en los países pobres. Una gran proporción de los recursos se destina a los servicios curativos; se pasan por alto las actividades de prevención y promoción de la salud, que podrían reducir en un 70% la carga de morbilidad a nivel mundial. En resumen, los sistemas de salud son injustos, inconexos, ineficientes y menos eficaces de lo que podrían ser. Además, sin una reorientación sustancial es probable que los actuales sistemas de salud se vean desbordados por los crecientes desafíos del envejecimiento de la población, las pandemias de enfermedades crónicas, las nuevas enfermedades emergentes, como el SRAS, y las repercusiones del cambio climático. Con la publicación del informe sobre la salud en el mundo 2008, titulado La atención primaria de salud, más necesaria que nunca, la Organización Mundial de la Salud espera iniciar un debate a nivel mundial sobre la eficacia de la atención primaria de la salud como una forma de reorientar los sistemas nacionales de salud. En un editorial publicado recientemente en la revista The Lancet, la Directora General de la OMS, Margaret Chan, escribió: “Ante todo, la atención primaria de salud ofrece una manera de organizar el conjunto de la atención de salud, desde los hogares hasta los hospitales, en la que la prevención es tan importante como la cura, y en la que se invierten recursos de forma racional en los distintos niveles de atención”. La atención primaria de salud se puso oficialmente en marcha en 1978, cuando los Estados Miembros de la OMS firmaron la Declaración de Alma-Ata. Eso fue hace 30 años. Unos cuantos países persiguieron este ideal. Pero, como afirma la Dra. Chan: “Este enfoque se malinter-pretó casi de inmediato”. La atención primaria de salud se interpretó erróneamente como la prestación de una mala atención a los pobres. También se consideró que se centraba exclusivamente en el primer nivel de atención. Algunos la calificaron de utópica, y otros pensaron que era una amenaza para el cuerpo médico. En el Informe sobre la salud en el mundo, la OMS propone que los países basen sus decisiones relativas al sistema de salud y al desarrollo de la salud en cuatro orientaciones normativas amplias e interconectadas. Estas cuatro orientaciones representan los principios básicos de la atención de salud. - Cobertura universal: para que los sistemas sean equitativos y eficientes, todas las personas deben tener acceso a la atención de salud de acuerdo con sus necesidades e independientemente de su capacidad de pago. Si carecen de dicho acceso, las desigualdades en materia de salud producen décadas de diferencias en la esperanza de vida, no sólo entre países, sino dentro de los países. Estas desigualdades plantean riesgos, en particular brotes de enfermedades, para todos. Ofrecer una cobertura para todos constituye un desafío económico, pero actualmente la mayoría de los sistemas se basa en pagos directos, que es el método menos equitativo y eficaz. La OMS recomienda sistemas de mancomunación de fondos y de prepago, como los planes de seguro. - Servicios centrados en las personas: los sistemas de salud pueden reorientarse para responder mejor a las necesidades de las personas a través de puntos de prestación de servicios integrados en las comunidades. - Políticas públicas saludables: la biología no explica por sí sola muchas de las diferencias de longevidad. De hecho, gran parte de lo que afecta a la salud se halla en gran medida fuera de la esfera de influencia del sector sanitario. Los Ministerios de Comercio, Medio Ambiente, Educación y otros influyen en la salud, y, sin embargo, se suele prestar muy poca atención a las decisiones de estos ministerios que afectan a la salud. La OMS considera que todas deberían ser objeto de deliberaciones y que es preciso integrar ampliamente un enfoque de “la salud en todas las políticas” en todos los gobiernos. Ello exigirá modificar los cálculos políticos, ya que algunas de las mayores mejoras de la salud pueden lograrse por medio de programas de desarrollo desde la primera infancia y la educación de las mujeres, pero es poco probable que estos beneficios se hagan realidad durante el o los mandatos de un único político. - Liderazgo: los actuales sistemas de salud no se encaminarán de forma natural a modelos más equitativos, eficientes (que funcionen mejor) y eficaces (que alcancen sus objetivos). Así pues, más que mandar y controlar, el liderazgo tiene que negociar y dirigir. Todos los componentes de la sociedad -incluidos los que tradicionalmente no intervienen en la salud- tienen que participar, incluso la sociedad civil, el sector privado, las comunidades y el sector empresarial. Los responsables de la salud deben garantizar que los grupos vulnerables tengan una plataforma para expresar sus necesidades y que se preste atención a estas peticiones. Las posibilidades son enormes. En la mitad de los países del mundo, los problemas de salud son la mayor preocupación personal para una tercera parte de la población. Para asumir un liderazgo sensato es necesario saber lo que funciona. Sin embargo, la investigación sobre sistemas de salud es una esfera que a menudo recibe financiación insuficiente. En los Estados Unidos de América, por ejemplo, tan sólo se dedica el 0,1% del gasto del presupuesto nacional en materia de salud a la investigación sobre sistemas de salud. No obstante, la investigación es necesaria para generar las mejores pruebas científicas que sirvan de base para tomar decisiones médicas.
INVERSIÓN EN SALUD Al perseguir estos cuatro objetivos de atención primaria de salud, los sistemas nacionales de salud pueden llegar a ser más coherentes, más eficientes, más equitativos y mucho más eficaces. Se gasta más dinero que nunca en salud y se tienen más conocimientos para abordar los problemas sanitarios mundiales, incluso mejores tecnologías médicas. Actualmente, también se reconoce que las amenazas y oportunidades en materia de salud son comunes en todo el mundo. La ayuda es importante para algunos países, pero la gran mayoría del gasto sanitario procede de fuentes nacionales. Incluso hoy en día, en África, el 70% de los recursos destinados a la salud procede de fondos nacionales. INEQUIDADES LLAMATIVAS En un análisis de amplio alcance, el nuevo informe de la Organización Mundial de la Salud pone de manifiesto llamativas inequidades en los resultados sanitarios, el acceso a la atención y los pagos que deben efectuarse para recibirla. Las diferencias entre la esperanza de vida de los más ricos y los más pobres superan ahora los 40 años. De los 136 millones de mujeres que se estima que darán a luz este año, unos 58 millones no recibirán atención médica de ningún tipo durante el parto y el posparto, lo que pone en peligro sus vidas y las de sus hijos. A escala mundial, el gasto anual de los gobiernos en salud varía entre unos escasos US$ 20 por persona hasta más de US$ 6 000. Unos 5 600 millones de personas de países de ingresos bajos y medianos tienen que pagar directamente de sus bolsillos más de la mitad de la atención de salud que reciben. Dado el aumento de los costos de la atención de salud y el desbaratamiento de los sistemas de protección financiera, el gasto personal en salud hunde cada año a más de 100 millones de personas por debajo de la línea de pobreza. Se registran enormes diferencias sanitarias dentro de los países, y a veces incluso dentro de una misma ciudad. Por ejemplo, en Nairobi, la tasa de mortalidad de los menores de cinco años es inferior a 15 por 1 000 en una zona de ingresos altos, mientras que en un barrio de chabolas de la misma urbe, llega a 254 por 1 000.
La atención primaria de la salud, más necesaria que nunca Presentación y principales líneas argumentales del informe mundial de salud 2008 publicado por la Organización Mundial de la Salud
La Conferencia de Alma-Ata favoreció la aparición de un “movimiento en pro de la atención primaria de la salud (APS)”, impulsado por profesionales e instituciones, gobiernos y organizaciones de la sociedad civil, investigadores y agrupaciones comunitarias, que decidieron afrontar la situación “política, social y económicamente inaceptable” de desigualdad sanitaria en todos los países. En la Declaración de Alma-Ata quedan claros los valores defendidos: justicia social y derecho a una mejor salud para todos, participación y solidaridad. Para impulsar esos valores había que cambiar radicalmente la manera en que los sistemas de atención sanitaria funcionaban y aprovechaban las posibilidades de los demás sectores. Los valores de la APS en pro de la salud para todos requieren que los sistemas de atención médica “pongan a las personas en el centro de la atención sanitaria”. La APS siguió siendo el punto de referencia del discurso sobre salud de casi todos los países, precisamente porque el movimiento en pro de la APS intentó aportar respuestas racionales, basadas en datos científicos y con visión de futuro, a las necesidades sanitarias y a esas expectativas sociales. En un estudio reciente sobre la APS se expresa esta perspectiva como el “derecho a alcanzar el grado máximo de salud posible”, “con la mayor equidad y solidaridad”, considerando la necesidad de “dar respuesta a las necesidades de salud de la población”.
Respuesta a los desafíos de un mundo en transformación En general, las personas gozan de una salud mejor, disponen de más recursos económicos y viven más que hace 30 años. Si las tasas de mortalidad en la niñez fueran hoy las mismas que en 1978, en 2006 se habrían registrado 16,2 millones de defunciones infantiles en todo el mundo. En realidad, se registraron solo 9,5 millones. Esa diferencia de 6,7 millones equivale a salvar la vida de 18 329 niños cada día. Nunca se había contado con tantos recursos para la salud como ahora. Los conocimientos también están creciendo rápidamente. La acelerada revolución tecnológica está multiplicando las posibilidades de mejorar la salud y transformar la cultura sanitaria en el contexto de una sociedad global más educada y en proceso de modernización. Sin embargo, en primer lugar, los notables progresos registrados en el ámbito de la salud en las últimas décadas han sido muy desiguales; ha habido una convergencia hacia una mejora de la salud en gran parte del mundo, pero al mismo tiempo numerosos países están quedando cada vez más rezagados o perdiendo terreno. Además, ahora existe una amplia documentación, no disponible 30 años atrás, sobre las marcadas, y a menudo crecientes desigualdades sanitarias dentro de los países. En segundo lugar, la naturaleza de los problemas sanitarios está cambiando en un sentido poco previsible y a un ritmo totalmente inesperado. El envejecimiento y las consecuencias de la mala gestión de los procesos de urbanización y globalización aceleran la propagación de las enfermedades transmisibles a nivel mundial e incrementan la carga de trastornos crónicos y no transmisibles. El hecho de que cada vez haya más personas con síntomas complejos y varias enfermedades, plantea a los servicios de salud el reto de llevar una gestión integrada e integral de los casos. Esa situación obedece a un complejo entramado de factores, entre los que figuran el incremento gradual, pero a largo plazo, de los ingresos y la población, el cambio climático, los problemas relacionados con la seguridad alimentaria y las tensiones sociales, todos influirán en la salud en los años venideros, aunque se desconoce en gran medida hasta qué punto. En tercer lugar, los sistemas de salud no están al margen del rápido ritmo de cambio y transformación que caracteriza al actual proceso de globalización. Las crisis económicas y políticas plantean a los mecanismos estatales e ins-titucionales, el reto de garantizar el acceso a los servicios de salud, así como la prestación y financiación. En muchos sentidos, las respuestas del sector de la salud a un mundo en transformación han sido inadecuadas e ingenuas. Inadecuadas, en la medida en que no han sido previsoras ni oportunas: a menudo no se ha hecho lo suficiente, se ha hecho demasiado tarde o en el lugar equivocado. E ingenuas, porque cuando un sistema falla se deben aplicar soluciones, no remedios transitorios. Los problemas relacionados con los recursos humanos para la salud y la atención sanitaria, la financiación, la infraestructura o los sistemas de información, invariablemente van más allá del sector de la salud en sentido estricto, no se limitan a un solo ámbito de políticas y, cada vez con mayor frecuencia, trascienden las fronteras; esto hace que resulte más difícil que todos los gobiernos e interesados trabajen de forma eficaz. Hoy en día está claro que, si los sistemas de salud son abandonados a su propia suerte, no se encaminarán de forma natural a los objetivos de salud para todos por medio de la atención primaria, como se establece en la Declaración de Alma-Ata. Los sistemas de salud están evolucionando en direcciones que contribuyen poco a la equidad y la justicia social y no obtienen los mejores resultados sanitarios posibles por los recursos invertidos. Existen tres tendencias particularmente preocupan-tes: - Los sistemas de salud demasiado centrados en una oferta restringida de atención curativa especializada. - Los sistemas de salud que, por aplicar un enfoque de mando y control a la lucha contra las enfermedades, centrándose en resultados a corto plazo, provocan una fragmentación de la prestación de servicios. - Los sistemas de salud que basan la gestión en la no intervención o laissez-faire, lo que permite que prospere la atención de carácter comercial no regulada. Esas tendencias son contrarias a una respuesta global y equilibrada a las necesidades sanitarias; en algunos países, la falta de acceso equitativo, el recorte de gastos y la pérdida de confianza en la atención de salud que provocan, suponen una amenaza para la estabilidad social.
Expectativas crecientes de mejores resultados El apoyo a la renovación de la APS se debe a que los formuladores de las políticas sanitarias son cada vez más conscientes de que la atención primaria puede propiciar un rumbo más claro y una mayor unidad en el actual contexto de fragmentación de los sistemas de salud, y constituye una alternativa a las soluciones improvisadas, que son presentadas actualmente como remedio de los males del sector de la salud.
De los paquetes de prestaciones del pasado a las reformas del futuro Las expectativas crecientes y el amplio apoyo a los valores consagrados en la Declaración de Alma-Ata no siempre se han traducido fácilmente en una transformación efectiva de los sistemas de salud. Ha habido circunstancias y tendencias ajenas al sector de la salud -por ejemplo, procesos de ajuste estructural- sobre las que el movimiento en pro de la APS ha tenido poca influencia o control. Además, muchas veces el movimiento ha simplificado en exceso su mensaje, lo que ha dado lugar a la aplicación de fórmulas generales, no adecuadas a situaciones y problemas distintos. Como consecuencia de ello, las autoridades sanitarias nacionales y mundiales han considerado en ocasiones a la APS no como un conjunto de reformas, que es lo que se pretendía, sino como un programa más de atención de salud, que proporcionaba una atención deficiente a personas pobres. En esta evolución está implícito el reconocimiento de que para que los sistemas de salud tomen el rumbo adecuado hace falta un conjunto de reformas concretas que tengan en cuenta los diferentes contextos y que respondan a los desafíos sanitarios actuales y se preparen para los de mañana. Estas reformas van mucho más allá de la prestación de servicios “básicos” y superan los límites establecidos con respecto a los elementos fundamentales de los sistemas nacionales de salud. Por ejemplo, para alinear los sistemas de salud sobre la base de los valores que guían la APS harán falta políticas ambiciosas en materia de recursos humanos. El movimiento en pro de la APS tiene que ajustarse más al cambio social y a las crecientes expectativas, que acompañan a los procesos de desarrollo y modernización. La población del mundo entero expresa cada vez más su opinión sobre la salud, por considerarla un elemento que influye en su vida cotidiana y la de sus familias, y sobre la manera en que su sociedad se ocupa de la salud y la atención sanitaria. Así, en estos momentos, las reformas de la APS no están definidas esencialmente por los elementos a que se refieren, y tampoco exclusivamente por la elección de las intervenciones de control de enfermedades que hay que expandir, sino por la dinámica social que determina la función de los sistemas de salud en la sociedad. Una condición indispensable para que los sistemas de salud puedan reducir las inequidades, que presentan es garantizar a todos el acceso a los servicios, esto es, colmar la brecha en la oferta de los mismos. Las redes de servicios son mucho más amplias ahora que hace 30 años, pero hay grandes grupos de población que han quedado a la zaga. En algunos lugares, las guerras y las contiendas civiles han destruido la infraestructura y, en otros, la atención de carácter comercial no regulada ofrece servicios, pero no necesariamente los que hacen falta. El déficit de oferta de atención sigue siendo una realidad en muchos países, por lo que la ampliación de las redes de servicios es un objetivo prioritario, como lo era hace 30 años. A medida que ha ido aumentando la oferta general de servicios de salud, ha quedado cada vez más patente que los obstáculos al acceso constituyen un importante factor de inequidad: en particular, los honorarios cobrados a los usuarios son una importante causa de exclusión de la atención requerida. Por ese motivo, la ampliación de la oferta de servicios debe correr pareja con la protección social en salud, que se consigue estableciendo sistemas de mancomuna-ción de fondos y de prepago en sustitución del pago directo de honorarios por parte de los usuarios. Las reformas destinadas a garantizar la cobertura universal - esto es, el acceso universal unido a la protección social en salud- constituyen una condición indispensable para mejorar la equidad sanitaria. Como se observa en los sistemas que han logrado una cobertura casi universal, esas reformas se deben complementar con otra serie de medidas dinámicas para llegar a los grupos desatendidos, que son aquellos en los que los servicios y la protección social apenas ayudan a contrarrestar las consecuencias sanitarias de la estratificación social. El propósito de las reformas de la prestación de servicios es transformar la prestación de atención sanitaria convencional en atención primaria, por medio de la optimización de los aportes de los diferentes niveles de atención (sistemas de salud locales, redes de atención sanitaria y distritos sanitarios, etc.), el logro de la equidad, y la respuesta al mismo tiempo a las crecientes expectativas respecto al objetivo de “poner a las personas en el centro de la atención sanitaria creando una armonía entre mente y cuerpo y entre las personas y los sistemas”. Estas transformaciones no son sino un subconjunto de las reformas de la APS, pero tienen tal importancia que a menudo han ocultado la agenda más amplia de la APS. A la consiguiente confusión, se ha añadido la simplificación excesiva de lo que la atención primaria entraña y de lo que la distingue de la atención sanitaria convencional. Numerosos datos científicos avalan las ventajas comparativas, en cuanto a eficacia y eficiencia, de la atención de salud organizada como atención primaria centrada en las personas. Pese a las diferencias en la terminología empleada, sus características principales están bien definidas (atención centrada en las personas, integralidad e integración, continuidad asistencial y participación de los pacientes, las familias y las comunidades). Una atención con estas características requiere servicios de salud organizados en consecuencia, con equipos multidis-ciplinarios cercanos a los usuarios que se ocupen de un grupo de población determinado, colaboren con los servicios sociales y otros sectores y coordinen las contribuciones de los hospitales, los especialistas y las organizaciones comunitarias. La formulación de políticas públicas, sin embargo, es algo más que la salud pública clásica. Las reformas de la atención primaria y la protección social dependen fundamentalmente de que se elijan políticas sanitarias -por ejemplo en materia de medicamentos esenciales, recursos humanos o financiación- que respalden los cambios favorables a la equidad y la atención centrada en las personas. Además, está claro que la salud de la población se puede mejorar con políticas controladas por sectores distintos del de la salud.
Aprovechar las oportunidades Para determinar la manera de actuar, deben tenerse en cuenta las realidades claramente distintas de cada país. Las reformas relativas a la cobertura universal, la prestación de servicios, la política del sector público y el liderazgo no se pueden introducir como un modelo o un paquete uniforme. En los países con un elevado gasto en salud, que es el caso de casi todos los países de ingresos altos, hay un amplio margen financiero para acelerar el cambio de enfoque de la atención terciaria a la atención primaria, crear un entorno normativo más saludable y complementar los sistemas bien organizados de cobertura universal con medidas concretas para reducir la exclusión. En los numerosos países con rápido crecimiento del sector de la salud -donde viven 3 000 millones de personas- el propio crecimiento brinda la oportunidad de basar los sistemas de salud en los principios de una sólida atención primaria y de la cobertura universal, en un momento en que está en plena expansión, evitando los errores por acción, como invertir de forma despropor-cionada en la atención terciaria, u omisión, como no invertir en políticas públicas saludables, que han caracterizado últimamente a los sistemas de salud de los países de ingresos altos. Hay que reconocer que el desafío es mucho mayor para los 2 000 millones de personas que viven en los países de África y Asia sudoriental, donde el sector de la salud está creciendo lentamente, y para los más de 500 millones de personas, que viven en Estados frágiles. Sin embargo, incluso en esos casos, hay signos de crecimiento -y pruebas de que este se puede acelerar sin recurrir al método contraproducente y no equitativo de los pagos directos en los puntos de prestación de servicios- que ofrecen posibilidades de expandir los sistemas y los servicios de salud. De hecho, estos países tienen la necesidad, más que ningún otro, de optar por la APS y, como en el resto del mundo, pueden empezar a hacerlo de inmediato. Fuente: Boletín de la Organización Mundial de la Salud, mayo de 2008. EL EJEMPLO DE CUBA Las policlínicas comunitarias son el pilar fundamental del sistema de atención primaria de la salud de Cuba, que desde muchos puntos de vista es uno de los más eficaces del mundo y responsable, en gran medida, de los extraordinarios indicadores sanitarios del país, cercanos o comparables a los de algunos países desarrollados. Cada policlínica proporciona servicios de salud a una zona geográfica específica y atiende aproximadamente a entre 25 000 y 30 000 personas. En 2004, por ejemplo, se registraban siete defunciones por cada 1 000 niños menores de cinco años, muy por debajo de las 46 muertes de 40 años antes. Al mismo tiempo, la esperanza media de vida, de 78 años, es una de las mayores esperanzas de vida del mundo entre los países en desarrollo. A lo largo de los años setenta se crearon policlínicas en todo el país, unos años antes de la histórica Declaración de Alma-Ata, con un enfoque de la atención primaria de salud. En los años noventa, el programa contaba con médicos y enfermeras de familia en todo el país y llegó a atender así, las necesidades de más del 95% de la población. En 2008 se vuelven a introducir nuevos cambios en la atención primaria en Cuba para añadir servicios que antes sólo se ofrecían en los hospitales, como rehabilitación, radiología, ecografías, endoscopia, planificación familiar, urgencias odontológicas, atención a los diabéticos y a las personas de edad avanzada. Otro cambio es el causado por la abolición de un tipo de policlínica más bien uniforme, que se reprodujo en todo el país. Los servicios actuales responden a la situación sanitaria concreta de la comunidad atendida, otro principio fundamental de la atención primaria de salud. Los papeles de la policlínica y de los consultorios de médicos y enfermeras de familia también están evolucionando. Desde 2007 se espera de las policlínicas que desempeñen una función destacada de creación de capacidad y control de la calidad entre las instituciones relacionadas con la salud en sus comunidades.
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