| BOLETIN DE
TEMAS DE SALUD de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario Año
11 Nº 103 Octubre de 2004 El plan y/o proyecto estratégico hospitalario
LA
TRAMPA SANITARIA
En el contexto del llamado a
concurso para directores y subdire-ctores, el Gobierno de la Ciudad de Buenos
Aires elaboró dos decretos, el 1.318 que llama a concurso y el 1.317 que,
entre otras modificaciones a la Carrera de Profesionales, propone un Plan o
Proyecto Estratégico que deben elaborar los postulantes a los cargos y que se
vislumbra como una perfecta trampa sanitaria. El decreto 1.317 incorpora
los conceptos de profesionalización de la gestión sanitaria, gerenciamiento
y planes y/o proyectos estratégicos hospitalarios -sea como requisitos de
capacitación en los dos primeros casos, sea como instrumento de evaluación
en el tercero- con el señalado propósito de “renovar las formas de
conducción con las que se han gestionado los hospitales hasta el presente
(...) cubriendo los puestos de conducción con profesionales que se
comprometan claramente en la defensa del Hospital Público, al servicio del
pueblo, que brinde una atención digna, equitativa y eficiente en el marco de
las políticas de salud”. La Secretaría de Salud expresa que “quienes de
ahora en más conduzcan nuestros hospitales serán quienes acrediten de mejor
manera su idoneidad para el cargo y la función encomendada”. Se busca
“capacidad en la gestión” y una “profesionalización real en la ciencia
y el arte de la conducción”, a través de la evaluación de su idoneidad en
el “gerenciamiento”, la “gestión” y el desarrollo de un “plan
estratégico” hospitalario. Restringir la idoneidad
del director y subdirector a la “gerencia” no es una decisión claramente
establecida en la Carrera de Profesionales ni ha sido consensuada; pero,
definitivamente, no es moderna ni progresista, cuando no retrógrada y
peligrosa Restringir
la idoneidad del director y subdirector a la “gerencia” no es una decisión
claramente establecida en la ordenanza 41.455 de la Carrera de Profesionales
de la Salud, ni ha sido con-sensuada; pero, definitivamente, no es actualmente
moderna ni progresista, cuando no retrógrada y peligrosa para la defensa de
“la salud e incluso la vida”, como pretende la Secretaría de Salud. La
Asociación de Médicos de Municipales (que no puede obviamente ser señalada
como una entidad que no defiende el hospital público al servicio del pueblo,
luego de décadas de sostener a ultranza ese objetivo) ha entendido desde
siempre la importancia de la capacitación en administración hospitalaria,
gestión de servicios y gerencia estratégica de los recursos humanos que
quieran acceder a puestos de conducción, siendo la pionera en la Argentina en
este sentido, y habiendo formado la mayor masa crítica en administración
hospitalaria del país a través de cursos con docentes de primera línea, sin
fines de lucro, y mucho antes de la extensión universitaria de este tema en
la última década. De esos cursos egresaron los responsables de conducción
de buena parte de nuestros hospitales, algunos de trayectoria nacional e
internacional, que sin duda defendieron desde sus puestos de trabajo
-sorteando crisis que hubieran alejado a muchos teóricos de la “gerencia”
y con remuneraciones que hubieran distanciado a muchos “gestores” más
acostumbrados a ingresos del área privada- un hospital público que dio, da y
dará respuesta a las necesidades de salud de nuestra comunidad. Esta
historia conocida y verificable en capacitar para la mejor conducción al
equipo de salud nos permite señalar los peligros que entraña la adopción
de un “modelo gerencial” (que si bien ha hecho aportes, hoy está
superado por otros modelos emergentes) bajo el aparente artilugio de
requisitos para concursos que, por otra parte, también han sido una lucha
conocida y verificable de nuestra Asociación en todo momento. Este
“modelo gerencial” fuertemente respaldado en nuestro contexto por
instituciones bancarias internacionales, tuvo entre nosotros el señalado propósito
de disminuir el “gasto estatal en salud” supuestamente incrementado, entre
otras razones, por la existencia de “recursos humanos inadecuados”, como
por ejemplo la “falta de gerentes profesionales en el sistema” . En
los años ‘80, el modelo gerencial fue propuesto como la superación
del modelo administrativo tradicional en diversos países, señalándose sus
aportes en cuanto a capacidad de innovación en el gobierno de los centros
sanitarios, en un contexto de escasos recursos económicos y de una
administración pública fuertemente burocratizada. Estos
modelos gerenciales suponían la aplicación de técnicas de gestión
empresarial al ámbito sanitario y dieron origen al “gerencialismo” que
se identificó con los siguientes rasgos: 1.mayor
peso de los elementos competitivos; 2.importación
de técnicas de gestión empresarial (marketing de servicios, valoración
de puestos de trabajo, gestión de inventarios, etc.); 3.gestión
profesional activa y discrecional; 4.medidas
explícitas sobre objetivos, resultados, costos e impacto sobre el bienestar; 5.énfasis
en productos finales frente a procesos; 6.desagregación
del sector público en unidades manejables; 7.controles
presupuestarios menos específicos y orientados a la evaluación ex post; 8.cultura
de servicio y de orientación al usuario; 9.atribución
clara de responsabilidades. Gran
parte del trabajo teórico y empírico relevante se había realizado sobre
otras industrias, no específicamente sobre salud, y el análisis se había
“centrado en la administración” de los efectos de la organización sobre
el desempeño. Se asumió que a través de las decisiones de los gerentes
respecto de los procesos de producción, los precios, los productos y
servicios a los “clientes” se influenciaría tanto al intermediario como a
las metas medulares del sector de la salud. La eficiencia, los niveles de
calidad y el impacto en la salud emergerían de las decisiones, nominalmente
bajo control de la administración. Los
hospitales mejoraron en estructuras, producción, calidad y satisfacción,
pero contando con diversas sinergias que impiden saber cuánto puede ser
atribuible al modelo y cuánto a otros factores como la universalización de
las prestaciones sanitarias, las inversiones en infraestructura y el más
importante, el formidable desarrollo profesional de las especialidades médicas
y de la enfermería. Sin
embargo este modelo, sea por agotamiento o por consecución de algunos de sus
objetivos, tiende a ser hoy superado por nuevos modelos emergentes. De él se
ha dicho que tuvo un agotamiento temprano por palabras al fin vacías de
contenido y por observarse que detrás de discursos de empresa, mercados y
competencia, se escondían influencias, intereses y lobbies. El
desarrollo médico y el modelo gerencial tuvieron sinergias, pero no de
cooperación. Abrió una brecha entre médicos y gestores, difícil de
sostener hoy en día al confrontar un modelo gerencial, rígido y uniformista
con un modelo clínico, flexible y orientado a resultados. Pero se ha señalado
que esta crisis del modelo gerencial, causada por el desencuentro entre médicos
y gestores, si bien está en el núcleo del problema, no ha sido el único
factor que incidió en el denominado agotamiento del modelo. El desarrollo de
sistemas de información altamente eficaces, la continua aparición de nuevas
técnicas diagnósticas y terapéuticas que hacen caducas las pautas vigentes,
el desarrollo de modalidades de sustitución de cuidados han producido unas
necesidades de gestión sanitaria radicalmente nuevas. Ante todas estas
tensiones, el modelo gerencial ha mostrado sus debilidades, superado en
muchos casos por los factores antes descriptos, por las necesidades emergentes
e incluso, para algunos, por el agotamiento generacional. En resumen el
modelo gerencial que representó un gran salto respecto a la burocracia
administrativa tradicional, se ha visto sorprendido por la aparición de
nuevas necesidades de cooperación con los clínicos y por ciudadanos más y
mejor informados, en un momento evolutivo de declive del propio modelo. Se
ha dicho que el organigrama desarrollado bajo el modelo gerencial fue de tipo
piramidal, basado en el conocimiento académico en su parte médica, pero
poniendo un gran énfasis en su parte administrativa, económica y de
infraestructura (entre nosotros se ha señalado la inclusión de
administradores de Recursos Desconcentrados con jerarquía de directores
generales en los ámbitos hospitalarios). Este organigrama se vio sometido a
fuertes tensiones con la aparición de reivindicaciones de nuevos liderazgos
en base a equipos multi-disciplinarios que tienen por objetivo la mejora
continua de los resultados de los procesos asistenciales. Así, en este nuevo
modelo de gobierno clínico de las instituciones sanitarias se requieren
nuevas competencias y actitudes en los profesionales de la gestión, más
sensibilizados con innovación tecnológica, más cercanos a las necesidades
de la comunidad -sanitarias y sociales- y articulando alianzas con los
profesionales asistenciales, más abiertos a la experimentación, a la
evaluación y a los análisis de las mejoras. Nuevos sistemas de atención
integrada deberían redefinir el papel de los hospitales, siguiendo nuevos
modelos organizativos y financieros y superando el hospital tradicional,
soportado en el modelo gerencial. Paradójicamente,
se ha aconsejado la incorporación de manera real a los responsables directos
de los servicios en la estructura directiva, ya
que la “empre-sarialización” del modelo debe dar paso a los cambios de
los paradigmas asis-tenciales, incólumes pese a los cambios científicos y de
estrategias de salud pública; los pilares sobre los que se asentaba la
concepción del hospital de hoy están en revisión, la jerarquización
convencional está muerta. La revisión de la figura gerencial, y por extensión
y en buena medida la de todos los directivos en el sentido amplio en el ámbito
hospitalario, debió situarse en el contexto de la necesaria reinvención del
hospital para adecuarse a las nuevas demandas sociales y a los condicio-nantes
del progreso técnico y científico. Gerentes
europeos de gran experiencia nos dicen hoy que “en los hospitales del
futuro la máxima figura será la del Director que deberá recaer en
algún profesional del curar o el cuidar, que como hemos dicho repetidamente
constituye la razón de ser de la empresa sanitaria”. El
modelo gerencial ha hecho crecer desproporcionadamente el servicio de
administración, incrementando de forma notable la burocracia interna; no
entendió la complejidad de los hospitales (paradójicamente para
profesionales de la empresa); desplazó a los médicos de la toma de
decisiones en la que los profesionales eran los más capacitados para hacerlo
adecuadamente; con la urgencia por controlar el gasto, no se dejó tiempo para
esperar modelos consen-suados; cristalizó una estructura pirami-dal, con una
clara verticalidad organi-zativa; ha tenido y tiene una alta dependencia del
poder político; en algunos casos se confundió dirigir con detentar el poder
o se antepusieron intereses personales a las de las instituciones; pero lo más
paradójico es que pretendiéndose una reforma en profundidad del modelo
directivo existente en los hospitales, la necesidad de controlar el creciente
gasto sanitario era un reto al que se intentó dar solución con la profesionalización
de las estructuras directivas y paralelamente, con una mayor autonomía
en la gestión. Nacían así los gerentes de hospitales, a semejanza de
otros sectores productivos, y los equipos de dirección. Pero el control del
creciente gasto sanitario no se logró y los hospitales, tradicionalmente y
salvo muy contadas excepciones, siguieron generando déficit en sus
presupuestos año tras año. Opiniones
de expertos europeos sobre las estrategias aplicadas -
“El modelo gerencial, tal como hoy lo tenemos, ha cumplido su objetivo: ya
no da respuesta a las necesidades actuales y sobre todo a las que se
vislumbran en el futuro próximo”. -
“El modelo gerencial actual debe ser sustituido por un modelo horizontal en
el que predomine la gestión de procesos, estando la responsabilidad de la toma
de decisiones en manos de los propietarios de dichos procesos”. -
“Si se diera por sentada la premisa de que los centros hospitalarios deben
obtener resultados positivos, el actual modelo gerencial debería desaparecer
en tanto es un modelo simulado; el modelo organizativo imperante es el de
burocracia centralizada, al que se la ha colocado la `guinda´ de un llamado
gerente”. -
“Muy probablemente ha terminado un determinado modelo gerencial y hoy se
propone un modelo de dirección que debe enfocarse hacía una dirección más
participativa, con responsabilidad compartida en la toma de decisiones,
enfocada a la gestión clínica y buscando la cooperación con otras
instituciones asistenciales y sociales”. Hoy, que gana espacio el
modelo de gestión clínica se quiere imponer un modelo gerencial propio de la
década de los ‘80 y ‘90 ( “década perdida” la primera, y década de
las “reformas neoliberales” la segunda). Se esperan “auténticos cambios
en la gestión de los servicios (microgestión)” cuando la comunidad
hospitalaria y del primer nivel de atención está esperando “auténticos
cambios en las políticas y en el sistema de salud (macrogestión)” que
permitan la equidad, accesibilidad y calidad que nuestra comunidad merece. EL
PLAN Y/O PROYECTO ESTRATEGICO
HOSPITALARIO
El Plan Estratégico no puede ser obra de una
persona ni se corresponde con el tiempo para desarrollarlo, ni se tiene la
asignación de recursos para el mismo; mucho menos puede ser objeto de un
concurso El
anexo II.I, artículo 2, inciso c) exige un “proyecto estratégico de
desarrollo de la unidad asistencial en base a la misión y las funciones
fijadas en el perfil, elaborado por el postulante en base a los lineamientos
de la Secretaría de Salud”. En
otro documento se dice que la Secretaría de Salud del Gobierno de la Ciudad
de Buenos Aires elaborará un Plan Estratégico, y que para el caso del
llamado a concurso de directores y sub-directores, éstos a su vez elaborarán
un Plan de Gobierno Hospitalario para los próximos cinco años. Más
adelante se habla de los contenidos de un “Plan Hospitalario”, y
aun más de un “Proyecto” y al final, de un “Plan de Trabajo
a diciembre de 2005 proyectado a 2007”. Por
los tópicos que se exigen, pareciera que el llamado a concurso solicita el
desarrollo de un Plan Estratégico del hospital X, en la realidad Xn, en
tanto que no se aclara si el concursante lo hará para un hospital, dos o tres
o para todos los que se presente, ya que obviamente los componentes serán
diferentes. En
realidad un Plan Estratégico Hospitalario, ni aún en proyecto, es la obra de
una sola persona; aún más no existe siquiera un método ni un enfoque únicos
para establecerlo. Cada hospital es singular y constituye un caso particular y
es en función de sus singularidades que cada hospital debe construirlo. Si
bien es posible poner de relieve cinco etapas esenciales que forman parte de
todos los planes estratégicos, se debe
tener en cuenta el postulado básico e indispensable de toda estrategia; el
plan estratégico debe definir una posición significativa que tenga una
dimensión crucial. Para poder hablar en rigor de estrategia, es preciso que
el hospital participe en estas iniciativas estratégicas con cierta constancia
y por último, que se asignen recursos físicos, financieros y humanos. En
este contexto, se ha dicho que si ha de existir verdaderamente una gestión
estratégica, deberán cumplirse dos condiciones: la primera se refiere a la
restricción de recursos y la segunda a la transición desde una regulación
centralizada a una regulación que se apoye en el Plan Estratégico del
Hospital. Esta segunda condición apenas se esboza actualmente y exige una
distribución de funciones entre las autoridades políticas y administrativas
responsables de la política hospitalaria y los hospitales. Compete a la
autoridad política o administrativa de los hospitales asignar los recursos en
el marco de una política de salud global y definir con ellos los objetivos
que deberán alcanzar. En el marco de la política de salud global fijada por
la autoridad política o administrativa, la función del hospital consiste en
seleccionar las orientaciones estratégicas más pertinentes y ponerlas en práctica
aplicando las directivas de las autoridades sanitarias. La
planificación estratégica es un proceso mediante el cual el hospital analiza
su entorno interno y externo, se pregunta por su razón de ser y expresa su
finalidad, metas, objetivos y estrategias para alcanzar el bienestar y la
salud de la población. El Plan Estratégico se ha de concebir, por
consiguiente, como un instrumento que guíe y permita definir las características
del hospital para construir su futuro en relación con el medio o entorno en
que se encuentra. Todo este proceso que se ha venido en llamar hoy en día
planificación estratégica, no es otra cosa que la construcción colectiva
y dinámica de un mapa que permite conducir a la organización hacia la
situación deseada en constante evolución. El
Plan Estratégico constituye una oportunidad interesante para asociar al
personal con la gestión del establecimiento y sobre todo, para que los
distintos agentes del hospital asuman como suyos el plan y las grandes
orientaciones que contiene, sustentándolas en una filosofía ampliamente
compartida. Pero
además de la imposibilidad de un desarrollo unipersonal del Plan Estratégico,
está el problema de cuánto tiempo se requiere para realizarlo y
redactarlo, habida cuenta del imperativo de con-certación que se ha
presentado. Parece necesario como mínimo un período de seis a ocho meses,
porque es preciso prever la constitución de grupos de trabajo temáticos
sobre las orientaciones estratégicas y los planes de acción, la redacción
del conjunto de documentos y la negociación del Plan Estratégico mismo
internamente, en las instancias consultivas y deliberantes del
establecimiento, así como con las autoridades sanitarias. En
general lleva bastante más tiempo, en especial cuando no existe experiencia
en nuestros hospitales para su desarrollo. Pero de lo que estamos seguros es
que no lleva la cantidad de días hábiles que mediaron entre el llamado a
concurso y el tiempo límite de presentación para los concursantes. Otro
punto fundamental es que el Plan Estratégico debe abarcar igualmente una dimensión
económica y financiera fundamental para la viabilidad y la duración de
su operación. Como en toda organización, las dimensiones social,
patrimonial, económica y financiera son imprescindibles para garantizar la
realización efectiva y operativa del Plan. Un tema crucial se refiere a los
recursos financieros de que podrá disponer el hospital para la realización
efectiva de su Plan; es por ello que en su concepción misma se aconseja
integrar el elemento financiero. Debe
abarcar una parte financiera que defina, en cuanto a inversión y a
funcionamiento, los recursos de que podrá disponer el establecimiento para su
concreción. No puede
haber una estrategia si no existe una asignación de recursos y si ésta no
compromete de manera duradera el devenir del hospital; es más, si la
definición del Plan Estratégico no prevé suficientemente el control de la
asignación de recursos, será necesario hablar de orientaciones generales
pero no de una estrategia. Pero,
si como se ha explicitado, el Plan Estratégico no puede ser obra de una
persona ni se corresponde con el tiempo para desarrollarlo, ni se tiene la
asignación de recursos para el mismo, mucho menos puede ser objeto de un
concurso. Es
poco creíble, difícilmente sustentable y “gerencialmente” explicable (ya
que de gerencia estratégica tanto hablamos), que diversos candidatos
presenten diversos “planes estratégicos” individuales y un Jurado se
expida por uno de ellos. Porque: ¿Con
qué parámetros se va a juzgar el Plan? ¿Qué
significará, para su Plan Estratégico, que el candidato obtenga el cargo? ¿Es
que éste también es el seleccionado? ¿Qué
pasa si un candidato tiene el mejor currículo pero un Plan no aceptado, o
viceversa? ¿O
si el director seleccionado tiene un Plan Estratégico y el subdirector otro? ¿O
si un candidato no tiene acceso a información clave para desarrollar un Plan
Estratégico en determinado hospital? ¿Volveríamos
a los “nuestros” más que a los más “capaces”? La
cadena de preguntas sería tan larga como el riesgoso camino que plantea
recorrer, precipitadamente, sin consenso alguno y con la más alta
incertidumbre, el decreto 1317. Nadie
se opone a los concursos, nadie se opone a la capacitación del personal de
conducción hospitalario, nadie se opone al progreso. Nos oponemos
sencillamente a la improvisación en temas de tanta trascendencia para la
salud de la población, a la falta de solvencia técnica sanitaria, a
constantes aclaraciones y cambios que demuestran la falta de “gerencia
estratégica” central, a la posibilidad, en fin, de introducir mecanismos de
selección tan cuestionables que sean en verdad tanto peores que los
nombramientos políticos, habida cuenta de tratarse de cargos por oposición,
de alta conducción y que comprometen el destino de nuestros hospitales públicos
y del recurso humano en ellos involucrados, con directo impacto sobre la salud
de toda la población.
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