| BOLETIN DE
TEMAS DE SALUD de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario Año
9 Nº82 Octubre de 2002 Salud Reproductiva, un tema de Salud Pública Situación de Salud Reproductiva en la Argentina Estrategias para la reducción de la mortalidad materna Estrategia regional para la reducción de la mortalidad y morbilidad maternas
SALUD REPRODUCTIVA, UN TEMA DE SALUD PUBLICAHace ya algunos años, desde
los organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS)
se comenzó a plantear la incidencia del género en los temas de salud. En
general, una primera conclusión ubica a la mujer como un grupo vulnerable
frente a problemas de salud, como por ejemplo el sida, el tabaquismo, la
violencia, las enfermedades mentales, la salud reproductiva, etc. Sin embargo,
el género puede ser un factor que brinde oportunidades para las mujeres como
grupo más vulnerable. Por otro, lado y haciendo referencia al tema que nos
ocupará en este Boletín, es imposible pensar en salud
reproductiva sin incorporar al varón en las estrategias de abordaje. Ese
fue un error que hoy estamos replanteando con mucha fuerza los grupos que
trabajamos en este tema . Si bien las mujeres enfermas
tienen, en función del género, ciertos problemas como la anemia, la
malnutrición, la violencia doméstica, la salud mental, y la salud
reproductiva, también es cierto que, desde la perspectiva del género, los
hombres se enferman más y la crisis del mercado laboral de los hombres
implica una diferencia conceptual en la organización familiar, que impacta
muy fuertemente en la salud de los varones. Por otro lado, la salud
reproductiva es un derecho y el
Estado tiene que cumplir acciones, en el marco de las disposiciones
internacionales y las firmas de acuerdos a los que nuestro país adhirió
desde 1995 y que hoy no se cumplen. Muchas veces se menciona la
salud reproductiva exclusivamente como un sinónimo de planificación
familiar, y lo que queremos plantear es que abarca también a la salud sexual
que es parte del crecimiento humano, y los profesionales de la salud tenemos
un rol que cumplir en defensa de estos derechos. La OMS señala que “Salud
reproductiva implica que las personas puedan tener una vida sexual
satisfactoria y segura, y que gocen de plena capacidad para reproducirse y de
la libertad de decisión de cuando y cuan a menudo hacerlo”. Implícitamente,
en esta última condición están los derechos del hombre y de la mujer a ser
informados y a tener libre elección y acceso a métodos para regular la
fecundidad que sean seguros, eficaces, de fácil alcance y aceptables. La OMS
también indica que abarca “el
derecho de acceso a servicios y cuidado de salud apropiado que permitan a la
mujer atravesar con seguridad el período del embarazo y el parto, ofreciendo
a las parejas la más alta probabilidad de tener un hijo sano”. El otro costado de la salud
reproductiva es el rol del Estado, que le debe ofrecer a las mujeres la
posibilidad de transitar, si desean embarazarse, un embarazo y parto seguros,
y esa es una carencia en regiones de nuestro país: en muchas provincias se
registran hasta tres dígitos de mortalidad materna; la primera causa es el
aborto, pero le siguen la falta de capacidad resolutiva de los servicios, y la
ausencia de estrategias sanitarias. La responsabilidad del sector salud, aun
en la crisis, es indelegable. La ciudad de Buenos Aires es un caso aislado,
con buenos índices, pero en Corrientes, por ejemplo, el 45% de las mujeres no
acceden a control prenatal y el
40% no está vacunada (datos de hospitales públicos). La salud
reproductiva es un derecho ya reconocido en gran parte del mundo y es, además,
un derecho humano que debe ser garantizado. Anualmente, en el mundo se
producen más de 585.000 muertes por complicaciones relacionadas con el
embarazo, parto y puerperio, por lo que muere aproximadamente una mujer
cada minuto. (*) Jefa de Obstetricia del hospital Álvarez Implica
sexualidad responsable, cuidados obstétricos esenciales, atención prenatal,
parto seguro y estrategias de en salud reproductiva La
maternidad segura implica sexualidad responsable, cuidados obstétricos
esenciales, atención prenatal y parto seguro. Para poder alcanzar el
objetivo de la maternidad segura deben implementarse planes de salud que
involucren a la salud reproductiva, que según la Organización Mundial de la
Salud significa que las personas puedan tener una vida sexual satisfactoria y
segura, que gocen de plena capacidad para reproducirse y de la libertad de
decisión de cuando y cuan a menudo hacerlo. La
contracara de esta definición son los embarazos no deseados que están
vinculados a la falta de control que las personas tienen sobre su sexualidad y
sus decisiones reproductivas, así como también a la dificultad de acceso a
información y métodos (los tabúes y las relaciones inequitativas de género
condicionan el uso de métodos anticoncepti-vos seguros). Los embarazos no
deseados originan en el mundo dos millones de abortos en condiciones de riesgo,
el 10% de los abortos en el mundo ocurren entre los 15 y los 19 años. En
nuestro país (ver Mortalidad materna por aborto según edad), un tercio
de las muertes adolescentes resulta del aborto de riesgo. La
planificación familiar puede impedir el 25% de las muertes relacionadas
con la maternidad, y contribuye a evitar abortos al reducir el número de
embarazos no planeados (55% de los embarazos en América del Sur), además
colabora en la prevención de la propagación de enfermedades de transmisión
sexual y sida. La planificación familiar debe ser una estrategia usada en la
atención primaria. De hecho, los programas más exitosos en Latinoamérica
son manejados por agentes sanitarios y Family Health. Con
respecto a complicaciones de abortos en la Argentina, un estudio realizado por
Aller Atucha-Pailles (La práctica del aborto en Argentina: actualización de
los estudios realizados y estimación de la magnitud del problema, 1996) en
hospitales públicos: encontró que se produjeron 48 mil internaciones (ver Relación
costo/beneficio de la planificación familiar).
En ese momento, el cálculo de días promedio de estadía implicaba un costo de 199 pesos/dólares, y el gasto era de 57 millones al año (hoy, habría que hacer una actualización para llegar al costo real). Se hizo el siguiente cálculo: si se hubieran dado anticonceptivos hormonales a esas mujeres, se habrían ahorrado más de 25 millones.Relación
costo/beneficio de la planificación familiar
Cantidad
abortos por año (estimado)
475.000+5% Internación en hospital público por complicaciones
48.000/año Fuente: La práctica del aborto en Argentina: actualización de los estudios realizados y estimación de la magnitud del problema. Aller Atucha-Pailles, 1996 SITUACION DE SALUD REPRODUCTIVA EN LA ARGENTINA Se presenta en esta nota un informe con las últimas estadísticas que dan cuenta de las falencias de los planes y políticas de salud. De cada 35 mil muertes que se producen al año en nuestro país, el 80% es fácilmente evitable La mortalidad materna ha sido
un marcador extremo de la condición de salud de las mujeres en nuestro país.
Si observamos las cifras de los últimos 20 años, ha descendido a la mitad (ver
gráfico Tasa de Mortalidad...), y alcanza hoy un promedio de 35 cada 100
mil. En el primer mundo se mueren 6
por 100 mil, en Cuba 20 por 100 mil, en Uruguay 23 por 100 mil, y la expectativa
para nuestro país, con el creciente empobrecimiento de la población y la
crisis del sistema sanitario, pronostican un aumento en esta cifra que ya es
elevada. En 1990, dentro de las
“Metas a favor de la Madre y el Niño” del Ministerio de Salud, se propone
descender por debajo de 40 por 100 mil esta tasa; este objetivo se cumplió si
nos atenemos a las cifras globales. Pero un estudio realizado en 1987 por este
Ministerio (Althabe, Vinacur y col.) dejó en evidencia que existe un
subregistro de un 50%. Si analizamos los últimos siete años puede
observarse que no hubo gran variación: cada año mueren alrededor de 500
mujeres por causa de embarazo, parto y puerperio, y el 80% de esas muertes es
evitable. También la morbilidad por las mismas causas compromete unas
15.000 mujeres para el mismo período. Con respecto a la variación
que se observa en las distintas jurisdicciones, podemos decir que tanto el
Noroeste como el Noreste Argentinos presentan cifras por encima de 50 por 100
mil; en la actualidad Formosa es la provincia que ostenta el valor más elevado:
177 por 100 mil. Las cifras más altas coinciden con las provincias que tienen
la mayor fecundidad, menor educación, y más pobreza. Cuando se analiza la muerte por
causas (ver
gráfico Causas de muerte materna), se puede observar que tampoco en los últimos años
cambiaron las cifras sustancialmente: el
aborto es la primera de ellas (29%). Tanto en Jujuy como en Formosa, el 50% de las muertes
se debe a este motivo.
Pudo observarse que en el
grupo de muertes “subregistradas”, el peso del aborto era mayor. De las
otras causas evitables, debemos destacar las muertes por hemorragias posparto
(9%), e infecciones (16%), que evidencian una deficiencia en la capacidad
resolutiva de los servicios. A su vez, las muertes por
hemorragias anteparto (8%) e hipertensión (13%), podrían evaluarse como fallas
en el control preconcepcional, falta de captación temprana de las embarazadas,
y deficiente salida a la comunidad para su búsqueda en terreno. Por investigaciones realizadas
en nuestro país, sabemos que el 50% de los embarazos son no buscados, con lo
cual es difícil pensar en una asesoría pre-concepcional en un primer embarazo.
Una mejor calidad en la atención prenatal podría prevenir desenlaces fatales
de patologías obstétricas, como son la hipertensión y las hemorragias
an-teparto. Se puede observar que en el año
2000 han disminuido los partos domiciliarios; actualmente la cifra promedio del
país es 97,9%. Formosa ostenta la más baja con 87%. En ese mismo año,
el 61% de los partos se produjo en el sector oficial, una cifra más
elevada que la población sin cobertura. Con respecto a las madres
adolescentes, se había producido hasta 1997 un leve ascenso en el grupo de
15 a 19 años, pero posteriormente se registra un leve descenso. En las menores
de 15 años hay un descenso de los embarazos. Según datos del Ministerio de
Salud, en 2000 nacieron 105.700 bebés de madres adolescentes, el 16% de mujeres
entre 15 y 19 años, el 0,45% entre menores de 15 años, y el resto de mayores
de 19. Si observamos la mortalidad
infantil en relación a la edad materna, podemos ver que la mortalidad se
duplica en madres menores de 15 años, y en aquellas con seis o más hijos.
En investigaciones latinoamericanas sobre fecundidad (nuestro país no participó
de las encuestas de demografía y salud), se observa el mismo fenómeno cuando
los intervalos intergenésicos son de un año. En el país hay 1.000
maternidades para atender entre 700 mil y 800 mil nacimientos. A excepción de
la Ciudad de Buenos Aires, que tiene un promedio elevado de partos anuales por
servicio, las otras provincias tienen una alta proporción de instituciones con
menos de 1.000 partos, llegando al extremo la provincia de Formosa con
maternidades de no más de 100 partos anuales. Francia, para tomar un ejemplo,
tiene 500 maternidades eficientes; esto nos está dando la pauta del bajo poder
resolutivo que ha tenido nuestro sistema de salud en buscar estrategias claras. Destacamos esto ya que es recomendable que los niños nazcan en instituciones con más de 1.500 partos al año, y que reúnan las funciones obstétricas y neonatales esenciales (sangre segura, personal entrenado en emergencias obstétricas, anestesia, derivación oportuna, etc.). Sin estos requisitos no podría autorizarse la atención del parto. PROGRAMAS
DE SALUD
·
Sólo 15 de las 24 jurisdicciones de nuestro país cuentan con un programa
sobre Salud Sexual y Reproductiva (SSR). ·
Sólo 10 de estas 15 jurisdicciones cuentan con una ley, decreto o
normativa acerca de la SSR. · En 9 jurisdicciones, la SSR ha quedado fuera de la política regional. SITUACION LEGAL
•
Convención contra toda forma de discriminación de la mujer.
Aprobada por el Congreso Nacional en forma unánime. Mayo 1985. • Incorporación de este Tratado a la Constitución Nacional en 1994, Art. 75, inc. 22. • Constituye un derecho de aplicación inmediata que no requiere de legislación especial. Mortalidad
femenina por causas - Argentina 2001
•<20 años
Accidentes
Suicidios
Homicidios • 20 a 29 años
Accidentes
SIDA
Causas maternas • 30 a 39 años
Accidentes
Cáncer de mama Causas maternas Ministerio de Salud. Dir. de Estadística e Información de Salud LA PLANIFICACION FAMILIAR La Argentina participó en una
reciente encuesta realizada por el Centro Latinoamericano de Salud Mujer; según
ese estudio, una de las razones que manifiestan las mujeres como obstáculo para
la planificación familiar y para la utilización de prácticas anticonceptivas
es la oposición del marido, una cuestión que pone en el centro de las
estrategias de prevención el rol del varón en la salud reproductiva. Según este estudio, un dato
interesante en Argentina tiene que ver con
la relación entre edad y uso de anticoncepción: el 19% de las
argentinas en edad fértil que tienen relaciones sexuales nunca ha usado un método
anticonceptivo. El 61% de las mujeres entre 15 y 19 años no utiliza métodos
anticonceptivos, a pesar de que el 62% de las menores de 20 años ya se han
iniciado sexualmente. Se encuestó en Argentina a
990 mujeres por niveles sociales y educacionales en todas las provincias, y se
obtuvo la siguiente información sobre prácticas anticonceptivas: 23% usa
hormonas orales, 2% hormonas inyectables, 9% DIU, 25% condón, 4% por coito
interrumpido, 4% por ligadura de trompas, y 8% por ritmo. Se debe mencionar que
en el país la ligadura tubaria es ilegal. En Argentina, el método
anticonceptivo utilizado con mayor frecuencia como primer método es el
preservativo (59%) y las pastillas (50%). El 15% de las argentinas a las que se
les realizó una ligadura refieren a este como el primer método anticonceptivo
que utilizaron, lo cual se relaciona con la falta de acceso a información
adecuada (primer método luego de muchos años sin protección anticonceptiva). Una de cada cuatro entrevistadas nunca recibió educación sexual (26%). Del total de mujeres que recibió educación sexual, el 72% la recibió en escuelas; menos de la mitad de las mujeres que recibió educación sexual fue capacitada en su casa. ESTRATEGIAS PARA LA REDUCCION DE LA MORTALIDAD MATERNAGarantizar la atención de la salud femenina, especialmente en el ciclo de embarazo, así como el asesoramiento y provisión de anticonceptivos, prestando particular atención al aumento de los casos de vih-sida en mujeres y niños/as, son temas que deben priorizar estas estrategias En
1987, en el informe de mortalidad materna del Ministerio de Salud, se plantearon
estrategias claras para reducción de la mortalidad materna a través de un programa
de vigilancia epidemiológica: 1) educación sexual, procreación
responsable, suministros. 2) reorganización de los servicios (con funciones
obstétricas escenciales cumplidas), redes, capacitación del RRHH para la
resolución de la emergencia obstétrica La
primera propuesta hubiera implicado un Programa Nacional de Procreación
Responsable que no se cumplió, a pesar de haber firmado nuestro país la
Convención contra Toda Forma de Discriminación contra la Mujer en 1985. Allí
se estipulaba claramente que la planificación familiar era un derecho
que debía ser respetado. Dicha Convención se incorporó a nuestra Constitución
en 1994 (artículo 75), y es de ejecución inmediata sin necesidad de
reglamentación. Con
respecto a la reingeniería de los servicios y al rol de la Atención Primaria
de la Salud como estrategia que salva vidas, tampoco lo realizado fue
suficiente. Se
sabe que con programas extendidos de Planificación Familiar, la mortalidad
materna descendería un 25%, y el resto tiene que ver con las estrategias
antes mencionadas. Actualmente,
15 de las 24 provincias cuentan con leyes y/o programas con dificultades
presupuestarias, y en algunas, con carencia de suministros, que complican la
situación porque se discontinúa la provisión. Un
marco jurídico, con una ley de Salud Reproductiva, tiene como objetivo el
descenso de la mortalidad materna e infantil, evitar embarazos no deseados con
su tan temible consecuencia: el aborto y sus complicaciones, el abandono
postnatal, los niños de la calle, etc. De hecho, en algunas provincias la
existencia de la ley no garantizó la implementación de un programa en
extensión y calidad, con amplia cobertura a toda la población en edad fértil
que así lo requiriera. Desde ya, tampoco suministros sostenidos en el tiempo. Es
de destacar que en la última reunión de Naciones Unidas se expresó la
preocupación por la situación de las mujeres argentinas. El Comité remarcó,
entre los temas de mayor inquietud hacia el gobierno argentino, la no ratificación
del Protocolo opcional de la Cedaw,
que implica una clara discriminación hacia la mujer, dado que los otros
tratados sobre derechos humanos fueron ratificados. La necesidad de garantizar la atención de la salud femenina, especialmente en el ciclo embarazo-parto-puerperio, y el asesoramiento y provisión de métodos anticonceptivos, así como la particular atención que debe prestarse al aumento de los casos de vih-sida en mujeres y niños/as, son temas que deben prio-rizar las políticas sanitarias. ESTRATEGIA REGIONAL PARA LA REDUCCION DE LA MORTALIDAD Y LA MORBILIDAD MATERNAS Documento de la Organización Panamericana de la Salud presentado en la 26ª Conferencia Sanitaria Panamericana (54ª Sesión del Comité Regional, septiembre de 2002) La mortalidad materna debida a
complicaciones del embarazo y el parto es innecesariamente alta y aún
constituye una tragedia en varios países de América Latina y el Caribe. Se
calcula que la razón global de mortalidad materna en estos países es de 190
por 100 mil nacidos vivos, lo que representó en 1995 unas 22.000 defunciones
maternas. El embarazo y el parto no son enfermedades, pero las mujeres de
América Latina y el Caribe todavía mueren de las mismas causas que las mujeres
de los países industrializados a principios del siglo XX. Aunque la razón de
mortalidad materna se ha estancado desde que la maternidad sin riesgo se
convirtió en un tema primordial a finales de los años ’80 y principios de
los ‘90, la mortalidad materna es un tema de salud pública en el que se ha
progresado poco en los últimos tiempos, y sobre el que se pide a la Conferencia
Sanitaria Panamericana que dé a la Organización Panamericana de la Salud (OPS)
un mandato claro. Ha aumentado considerablemente el conocimiento de las causas de la discapacidad y muerte maternas y de las intervenciones apropiadas en entornos de escasos recursos. La historia indica que la clave para la reducción de la mortalidad materna no reside exclusivamente en el desarrollo socioeco-nómico general, sino también en ofrecer un tratamiento eficaz y accesible. Los resultados de investigación y la experiencia práctica demuestran que determinadas intervenciones de salud pueden reducir la incidencia y la gravedad de las principales complicaciones asociadas con el embarazo, el parto y el puerperio, tanto para las madres como para sus bebés. La Organización Panamericana de la Salud promueve actualmente un enfoque más centrado en intervenciones eficaces en razón de los costos, como la atención obstétrica esencial (AOE), la asistencia del parto por personal cualificado, y el mejor acceso a servicios de atención de salud materna de calidad. Los resultados son claros: la muerte materna es evitable; se sabe qué intervenciones son eficaces, y que la inversión en maternidad sin riesgo no sólo reducirá la mortalidad y la discapacidad materno-infantil sino que también contribuirá a la mejor salud, calidad de vida y equidad para las mujeres, sus familias y las comunidades. Las intervenciones de maternidad sin riesgo, que abarcan las estrategias de promoción de la salud, figuran entre las más eficaces en función de los costos del sector, en particular en atención primaria. Esto es especialmente digno de mención porque las mujeres pobres de las comunidades rurales aisladas son las más afectadas por la falta de atención obstétrica esencial básica y, por lo tanto, quienes más probabilidades tienen de morir en el parto. 
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