Un concepto integrador

La atención primaria y los sistemas de salud

Este número del Boletín de Temas de Salud está dedicado a analizar algunos textos de aproximación teórica a los temas de la Atención Primaria de la Salud (APS).

La vigencia explícita de la APS puede ubicarse en septiembre de 1978, cuando una asamblea de países miembros -convocados en forma conjunta por la Organización Mundial de la Salud y Unicef- reunida en Alma Ata discutió el tema y elaboró una Declaración.

Esta declaración "Salud para todos en el año 2000", que reproducimos en esta edición, organizó los conceptos y se convirtió en una suerte de manifiesto inicial de este movimiento. Es obvio que los objetivos propuestos en los ya más de 20 años transcurridos no se cumplieron. El escenario económico social del planeta cambió dramáticamente. La crisis económica mundial que se inicia a mediados de la década del 70 continuó hasta ahora y trajo como consecuencia la erosión del Estado de Bienestar y produjo cambios económicos que ocasionaron reducciones abruptas en las inversiones con fines sociales, entre ellos la salud.

Esta situación se dio en un marco en el que también se desarrolló un proceso de concentración de la riqueza que ahondó la brecha existente entre países ricos y pobres. Y no sólo esto, sino que también el mismo proceso se dio dentro de cada uno de los países donde la riqueza y el ingreso se centralizaron en determinados sectores de la sociedad. Estas transformaciones tuvieron repercusión directa en el bienestar y en la salud de la población mundial. En este período de profundos contrastes en el que, por un lado, se concretaron avances que permitieron prolongar la vida humana a través de los descubrimientos científicos, y los adelantos tecnológicos por el otro, se produjo el crecimiento de enfermedades emergentes y reemergentes, como la pandemia del sida, la tuberculosis y el paludismo, entre otras.

La propuesta que se sistematizó en 1978, con las metas señaladas no cumplidas, abre nuevamente el debate sobre los objetivos propuestos en aquel entonces y su vigencia en la etapa actual que atravesamos.

Las acciones para alcanzar las metas en atención primaria son integrales; es decir, afectan no sólo a lo curativo, sino, fundamentalmente, a lo preventivo. Por eso se acostumbra a denominarlas de acuerdo a diferentes niveles: prevención primaria (promoción y protección de la salud), prevención secundaria (curación), y prevención terciaria (rehabilitación), aplicando el concepto integrador de Historia Natural de la Enfermedad.

Para alcanzar la meta de salud para todos a través de la atención primaria es necesario readecuar y reorganizar los recursos físicos, humanos y materiales, de tal forma que funcionen por niveles ascendentes de complejidad; desde el primero -puestos y centros de salud- hasta los más altos -hospitales especializados-. El cumplimiento de los objetivos trazados implica el uso de servicios básicos de salud con participación comunitaria, partiendo del propio núcleo familiar.

Si bien la atención primaria abarca a toda la población, proponiéndose equidad en el acceso a los servicios esenciales, la realidad obliga a satisfacer, en primer término, las necesidad básica de los sectores pobres o excluidos; sin embargo no debe limitarse a ellos. Por lo tanto, no puede considerarse como "un programa" cuyo objetivo sea solamente atender las necesidades mínimas de las personas que viven en extrema pobreza (equivocadamente denominada "medicina para los pobres"). Implica, en todo caso, extender o ampliar la cobertura de los servicios de salud.

¿Qué entendemos por cobertura? Aun cuando puede haber varias acepciones, nos interesan dos:

a. La cobertura de los programas y actividades de salud, es decir, el porcentaje de población que recibe dicho servicio en relación a la población que lo requeriría. Por ejemplo, el 50% de cobertura con vacuna Sabin en menos de un año significa que el 50% de los niños de 0 a 1 año está vacunado con Sabin. Este concepto de cobertura se asocia al de "meta", y este , a su vez, a la norma técnica elegida; por ejemplo, en el caso anterior, interesa más la proporción de niños vacunados con "dosis útiles", es decir, al menos tres dosis de Sabin y no sólo con una dosis, que sería insuficiene para el efecto deseado.

b. La cobertura geográfica o poblacional de los servicios de salud, entendida como su accesibilidad teórica para la población. Frecuentemente se asevera con fines políticos que tal o cual servicio tiene una "cobertura" de 80% a 90%, con lo cual sólo se está diciendo que "hay" un servicio geográficamente accesible. Como lo que interesa es la "utilización real" del mismo, un concepto más genuino de cobertura debería referirse a esta utilización y no a la simple presencia de un establecimiento o servicio en un área.

De este modo, la ampliación de la cobertura de los servicios de salud implica tres aspectos fundamentales: mejorar el acceso y la utilización de los servicios de salud; aumentar la disponibilidad relativa de recursos, y poner en operación un sistema técnico y administrativo que responda a las necesidades y aspiraciones de la población.

El acceso a los servicios de salud depende de tres factores principales

- La existencia de una oferta sostenida y regular de servicios prestados con una combinación de recursos que geográfica, económica, temporal y culturalmen-te estén al alcance de las comunidades.

- El ajuste cuantitativo, cualitativo y estructural de los servicios, para amoldarlos a la importación numérica y a la estructura de la población y de sus problemas o necesidades en materia de salud.

- La aceptación de los servicios por parte de las comunidades, expresada como utilización real, y la participación de estas en su diseño y prestación.

La casi general escasez de recursos tiene un carácter relativo y debe analizarse teniendo en cuenta la forma en que el sistema está organizado, su estructura de gestión y administración, y la combinación tecnológica de los recursos disponibles que eleve al máximo la productividad y la efectividad.

Tanto la índole de los problemas de salud como las técnicas conocidas para su atención admiten distintas soluciones técnicas y administrativas; en consecuencia, los sistemas de prestación de servicios pueden organizarse por niveles de atención, vinculados por sistemas de envío de pacientes. El objetivo general es lograr una productividad óptima dentro de los límites aceptados de eficiencia y de acceso a los diferentes niveles por parte de las comunidades.

- Deben garantizar el acceso de toda la población a los servicios de salud esencial. Esto implica, en la realidad, establecer prioridades: las tienen los grupos rurales y urbanos marginados y, dentro de ellos, las familias y los trabajadores expuestos a mayores riesgos.

- Con respecto al contenido de los programas, deben acentuarse las actividades de promoción y prevención, combinándolas en forma adecuada con las de tratamiento y rehabilitación.

- Entre las características deben figurar: la universalidad (toda la población debe tener acceso a los servicios), la equidad (igual oportunidad de acceso en todos los niveles), y la continuidad (no deben ser esporádicos, como los servicios móviles).

- Debido a los cambios de carácter económico, social y demográfico que pueden ocurrir, conviene hacer un análisis y una selección cuidadosa de los posibles elementos del programa que se requieren para satisfacer necesidades prioritarias, como son las de salud materno-infantil, inmunización, lucha contra las diarreas, enfermedades transmitidas por contacto sexual, salud mental, enfermedades cardio-vasculares y otras de tipo crónico, salud ocupacional, etc. La alimentación y nutrición, el abastecimiento de agua y los servicios de saneamiento básico se consideran requisitos fundamentales para la protección de la salud, y se clasifican como actividades intersectoriales y de participación de la comunidad.

- Aparte de la estructura programática que corresponde a cada caso particular, hay que destacar la necesidad de desarrollar los distintos programas, de manera que la atenciones prioritarias, las normas, las tecnologías, los recursos y el tipo de servicios de cada elemento constitutivo armonicen y se refuercen mutuamente, en lugar de competir entre sí por la obtención de recursos escasos (la realidad está todavía muy lejos de este ideal).

ATENCION PRIMARIA SELECTIVA O COMPRENSIVA (*)

Si bien existe una definición universalmente aceptada de la Atención Primaria de Salud (APS), en la forma propuesta por el documento de Alma Ata en 1978 se han planteado diferencias de interpretación expresadas en los adjetivos "comprensiva" o "selectiva". Los que propician una APS "selectiva" reducen los contenidos prioritarios a 4 "funciones": programa ampliado de inmunizaciones, control de enfermedades endémicas, cuidados nutricionales y educación para la salud. Para propiciar este enfoque circunscrito se aboga que estas áreas representan la posibilidad de metas realistas intermedias con respecto al objetivo global de "Salud para todos en el año 2000", y que ellas pueden garantizar una mayor eficiencia (costo-beneficio) y efectividad (impactos) en el plazo previsto.

Aun cuando la utilización de este tipo de indicadores puede conducir, efectivamente, a priorizar determinados programas o actividades, un enfoque de tal naturaleza reduce el concepto global de APS a una suma pragmática de programas verticales, seleccionada en función de la mayor probabilidad de resultados a corto plazo (dependientes de la vulnerabilidad de determinados daños o de la disponibilidad de soluciones técnicas simples), y del menor costo que implican. Un planeamiento restringido como este puede llevar fácilmente a olvidar principios esenciales subyacentes en el concepto de APS, particularmente el de la participación consciente de la comunidad en su autocuidado y el de la coordinación intersectorial para promover la salud y reducir los riesgos que la amenazan, en aras de un pretendido "realismo" que aparece más bien como una concesión a la falta de disposición de muchos gobiernos y agencias de cooperación para comprometerse, ahora sí "realmente", con la estrategia de la APS en el mediano y largo plazo.

(*) Kroeger y Luna, op cit.

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En un libro sobre atención primaria su autora, Barbara Starfield, explica de manera muy clara las diferencias entre la atención primaria y la especializada. A continuación, reproducimos las partes más salientes

LA ATENCION PRIMARIA Y LA INTEGRACION DE LA ATENCION

"La atención primaria es el medio a través del cual los dos objetivos del sistema de servicios de salud –optimización de la salud y equidad en la distribución de los recursos– está balanceada. Es el nivel básico de atención que se brinda igualitariamente a cada uno", explica la autora.

Starfield agrega en su trabajo que la atención primaria "apunta a los problemas más comunes en la comunidad a través de prestar servicios preventivos, curativos y de rehabilitación para maximizar la salud y el bienestar. Integra la atención cuando existe más de un problema de salud, y actúa en el contexto donde existe la enfermedad e influye en la respuesta de la gente ante los problemas de salud. Es la atención que organiza y racionaliza el despliegue de todos los recursos, tanto los básicos como los especializados, directamente para promover, mantener y mejorar la salud".

La atención primaria se distingue de la atención secundaria y terciaria por varias características. La atención primaria trata con problemas más comunes y menos con problemas bien definidos, generalmente en sitios de la comunidad, como los lugares de trabajo, centros de salud, escuelas u hogares. Los pacientes tienen acceso directo a una fuente apropiada de atención, que continúa a través del tiempo por una variedad de problemas e incluye las necesidades de los servicios preventivos.

Comparada con la medicina especializada, la atención primaria usa menos intensivamente capital y trabajo y es menos jerárquica en su organización. En consecuencia, es intrínsecamente más adaptable y capaz de responder a las necesidades cambiantes de la sociedad en salud. En la atención especializada, los pacientes son clásicamente referidos por otros médicos que ya han explorado sus problemas e iniciado las actividades preliminares de diagnóstico. El proceso diagnóstico resulta en una definición fisiopatológica precisa, las intervenciones son dirigidas primariamente al proceso fisiopatológico. En la atención primaria, en contraste, el paciente es, en general, conocido por el médico y habitualmente la entrada inicial al sistema se da con frecuencia con síntomas especificados pobremente y vagos. La gran tarea es dilucidar los problemas del paciente y obtener la información que conducirá al diagnóstico, y elegir las conductas más apropiadas. El paciente de atención primaria, en contraste con el que trata la atención especializada, se contacta con un rango amplio de problemas, tanto en el paciente individual como también a través de su práctica en la población. Debido a que ellos están más cerca del medio del paciente que los especialistas, están en mejor posición para apreciar el impacto del medio ambiente y de la sociedad sobre la enfermedad".

"La atención primaria se distingue de otros tipos de atención por las características típicas de los pacientes y por sus problemas. Estas características incluyen la extensión de la variedad de diagnósticos y los problemas vistos, un componente identificable dedicado a la prevención de las enfermedades, y una proporción alta de pacientes ya conocidos en el ejercicio de la práctica. Quienes se dedican a la atención primaria son distinguidos de sus colegas, que realizan atención secundaria o terciaria, por la variedad de los problemas enfrentados. Sobre la totalidad de los problemas, los especialistas pueden tener una gran variedad de diagnósticos, dado que muchas enfermedades muy raras pueden ser encontradas en la atención especializada más que en la atención primaria. Pero para los diagnósticos más comunes -aquellos que comprenden el 50% de las consultas- los que se dedican a la atención primaria esperarían generar una variedad mayor. Además, por definición, los especialistas están limitados a ciertos tipos de diagnóstico y en consecuencia, atienden un rango más entrecho de diagnósticos. Así, los prestadores de atención primaria deben ver una mayor variedad de diagnósticos que los especialistas, por lo menos entre los problemas más frecuentes", explica Starfield.

"Otra manera de valorar la variedad de los diagnósticos o la variedad de la presentación de los problemas es examinar el porcentaje a todos los diagnósticos contribuidos por los 50 diagnósticos más comunes, este procentaje debe ser más bajo en la práctica de la atención primaria que en la práctica especializada, debido a la gran variedad en la práctica de la atención primaria".

"Dado que la atención primaria es el punto de primer contacto con el sistema de atención de la salud, los que la ejercen deberán encontrar un conjunto mucho más amplio de presentación de problemas que en el caso de la atención especializada. Se debe asumir también que la práctica de la atención primaria puede tener también un gran porcentaje de consultas relacionados con la prevención. La atención primaria debe involucrar más pacientes que están en tratamiento continuado, que aquellos que llegan a la atención por primera vez, y la descripción de la atención primaria y la práctica especializadas deben reflejar esa diferencia. Una característica relacionada que debe distinguir la atención primaria de la especializada es la gran familiaridad de los que ejercen la atención primaria tanto con los pacientes como con los problemas de los pacientes", dice Starfield en su libro.

Finalmente rescatamos un parráfo de la autora que señala: "Tanto los médicos de atención primaria como los especialistas deben esperar ver nuevos pacientes y "viejos pacientes" con viejos problemas. Los que ejercen la atención primaria deben ver más "viejos" pacientes con nuevos problemas, dado que son responsables por la atención del paciente en el tiempo, independientemente del problema particular".

1 Starfield, Barbara. Primary care. Concept, evaluation, and policy. Oxford University, Press. New York, NY, 1992.

La Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de la Salud reunida en Alma Ata el día 12 de septiembre del año mil novecientos setenta y ocho, expresando la necesidad de una acción urgente por todos los gobiernos, por todos los trabajadores en desarrollo y por la comunidad, para proteger y promover la salud de toda la población del mundo, aquí presentes efectúan la siguiente Declaración:

La Conferencia reafirma con decisión que la salud, que es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de muerte o enfermedad, es un derecho humano fundamental y que la obtención del nivel de salud más alto posible es la más importante meta social en el mundo, cuya realización requiere la acción de muchos otros sectores sociales y económicos además del sector salud.

La existencia de una gran desigualdad en el estado de salud de la población, particularmente entre los países desarrollados y los países en desarrollo, como así también dentro de los países, es inaceptable desde el punto de vista político, social y económico y es en consecuencia, una preocupación común para todos los países.

El desarrollo social y económico, basado en un Nuevo Orden Económico Internacional, es de importancia básica para lograr salud para todos y para la reducción de la brecha entre el estado de salud de los países en desarrollo y los países desarrollados. La promoción y la protección de la salud de la población son esenciales para un desarrollo sostenido económico y social contribuyendo a una mejor calidad de vida y a la paz en el mundo.

La población tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en el planeamiento e imple-mentación de la atención de su salud.

Los gobiernos tienen la responsabilidad por la salud de su pueblo, que puede ser alcanzada solamente por la provisión de medidas adecuadas sociales y en salud. Un objetivo social principal de los gobiernos, las organizaciones internacionales y la comunidad mundial en su conjunto en las próximas décadas debe ser: lograr para toda la población mundial en el año 2000, un nivel de salud que permita llevar una vida social y económicamente productiva. La Atención Primaria de la Salud es la clave para lograr esos objetivos como parte de un desarrollo en el espíritu de la justicia social.

La atención primaria de la salud es atención de la salud esencial basada en la práctica, en la evidencia científica, en métodos y tecnologías y socialmente aceptables y universalmente accesibles para los individuos y las familias en la comunidad, mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan afrontar para mantener en cada etapa de su desarrollo, con el espíritu de autorre-alización y autodeterminación. Forma parte integral del sistema de salud del país, del cual es su función central y su núcleo principal, como así también del desarrollo social y económico de la comunidad. Es el primer nivel de contacto de los individuos, de la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando la atención de la salud tan cerca como sea posible de donde vive y trabaja la gente, constituyendo el primer elemento de un proceso continuo de atención de la salud.

La atención primaria de la salud:

1: Es reflejo de las condiciones económicas y de las características socioculturales y políticas de los países y de sus comunidades y se basa en la aplicación de los resultados relevantes de las investigaciones sociales, biomédi-cas y en servicios de salud y en la experiencia en salud pública.

2. Asume los principales problemas de salud en la comunidad, prestando de acuerdo a ello, servicios de promoción, preventivos curativos y de rehabilitación.

3. Incluye por lo menos: la educación referida a los problemas de salud prevalentes y los métodos para prevenirlos y controlarlos; promoción de la provisión de alimentos y de una nutrición adecuada; una adecuada provisión de agua potable y de saneamiento básico; atención maternal y de la infancia, incluyendo planificación familiar; inmunización contra las principales enfermedades infecciosas; prevención y control de las enfermedades endémicas locales; tratamiento apropiado de las enfermedades comunes y de las lesiones; y provisión de drogas esenciales.

4. Incluye, además del sector salud, a todos los sectores relacionados y aspectos del desarrollo nacional y de la comunidad, en particular la agricultura, ganadería, alimentación, industria, educación, vivienda, obras públicas, comunicaciones y otros sectores; y requiere esfuerzos coordinados de todos estos sectores;

5. Requiere y promueve la confianza y la participación plena de la comunidad y del individuo en el planeamiento, organización, operación y control de la atención primaria de la salud, haciendo uso pleno de los recursos nacionales y de otros disponibles; y a estos fines desarrolla a través de una educación apropiada la capacidad de la comunidad para participar.

6. Debe ser sustentada por sistemas de referencia integrados, funcionales y mutuamente apoyados, que deben llevar a un mejoramiento progresivo en la atención de la salud comprensiva para todos, dando prioridad a aquellos que estén en mayor necesidad.

7. Crece a nivel local y de referencia con los trabajadores de salud, incluyendo médicos, enfermeras, parteras, auxiliares y trabajadores comunitarios, como así también en los curadores tradicionales, entrenados social y técnicamente para trabajar como un equipo de salud y para responder a las necesidades expresas de la comunidad.

Todos los gobiernos deben formular políticas nacionales de salud, estrategias y planes de acción para lanzar y sostener la atención primaria de la salud como parte de un sistema integrado nacional de salud y en coordinación con otros sectores. A estos fines será necesario ejercer la voluntad política para movilizar los recursos del país y el uso racional de los recursos externos disponibles.

Todos los países deben colaborar en espíritu de compromiso y de servicio para asegurar atención primaria de salud para toda la gente dado que el logro de salud para la población en cualquier país concierne directamente y beneficia a cualquier otro país. En este contexto el informe conjunto de la OMS/Unicef sobre la atención primaria de la salud constituye una base sólida para los futuros desarrollos y operaciones de la atención primaria de salud a través del mundo.

Un nivel aceptable de salud para todos los pueblos del mundo para el año 2000 puede ser obtenido a través de un mejor y más completo uso de los recursos mundiales, ya que una considerable parte de ellos es ahora gastado en armamentos y conflictos armados. Una política genuina de independencia, paz, distensión y desarme puede y debe liberar recursos adicionales que pueden ser dedicados a fines pacíficos y en particular a la aceleración del desarrollo social y económico del cual la atención primaria de la salud, como una parte esencial, debe recibir la proporción adecuada.