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TEMAS DE SALUD de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario Año 16 Nº 139 Septiembre de 2008 Autores: Comite editorial Equidad y mortandad, un problema de salud pública Otros enfoques sobre la equidad
EQUIDAD Y MORTANDAD, UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA El informe Subsanar las desigualdades en una generación. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud de la Organización Mundial de la Salud, publicado el 28 de agosto de este año, analiza la relación directa que existe entre las inequidades y la mortandad. El estudio profundiza sobre los determinantes sociales de la salud y señala que las diferencias entre países, y dentro de un mismo país, son consecuencia del entorno en que las personas nacen, viven, crecen, trabajan y envejecen. La investigación, que duró tres años, estuvo a cargo de un grupo de destacados rectores de políticas, docentes, y antiguos jefes de Estado y ministros de Salud, que integran la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (OMS). En el trabajo se afirma que la inequidad sanitaria es verdaderamente una cuestión de vida o muerte. Lo preocupante es que los sistemas de salud no tenderán espontáneamente hacia la equidad, por el contrario, para poder modificar la situación actual es necesaria una fuerte intervención de los Estados. La atención primaria de salud, que integra la salud en todas las políticas gubernamentales, es el marco idóneo para ello. Alcanzar la equidad sanitaria requiere de actuar sobre los determinantes sociales de la salud. Sin embargo, a pesar de esta clara definición, las desigualdades se han profundizado en los últimos treinta años: en 1980, los países más ricos que albergaban un 10% de la población del mundo tenían un ingreso nacional bruto que multiplicaba por sesenta el de los países más pobres, que albergaban un 10% de la población del mundo. Luego de casi treinta años de globalización, la diferencia ha aumentado a 122. Peor aún, se constata que en los últimos quince años, en muchos países de ingresos bajos, cada vez es menor la parte del consumo nacional que corresponde al porcentaje más pobre. El informe agrega que actualmente se depende demasiado de las intervenciones médicas para aumentar la esperanza de vida, cuando sería mucho más eficaz para aumentar la esperanza de vida y mejorar la salud, que se evaluaran las repercusiones en la salud y la equidad sanitaria de todas las políticas y los programas gubernamentales, y que la salud y la equidad sanitaria se utilizaran para evaluar el desempeño de los gobiernos. Finalmente, la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud formula tres recomendaciones generales para afrontar “los devastadores efectos de la inequidad de las oportunidades de vida”: mejorar las condiciones de vida cotidianas, en particular las condiciones en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen; luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos -los factores estructurales de aquellas condiciones- a nivel mundial, nacional y local; medir y entender el problema, y evaluar el impacto de las intervenciones. En esta edición del Boletín de Temas de Salud, presentamos además, un trabajo sobre otros enfoques acerca de la equidad realizados por la Sociedad Argentina de Medicina Antropológica, la Iniciativa Chilena de Equidad en Salud y la Organización Panamericana de la Salud. También se reproduce el documento “Hacia una estrategia de salud para la equidad, basada en la atención primaria” producido durante el encuentro Buenos Aires 30-15. De Alma Ata a la Declaración del Milenio, que se llevó a cabo en agosto de 2007. .
Los determinantes sociales de la salud causan muerte y enfermedad. Un informe reciente de la OMS concluye que la injusticia social provoca la muerte de un número enorme de personas
Según un reciente informe de la Organización Mundial de la Salud publicado el mes pasado, las inequidades provocan una enorme mortandad. Las diferencias entre países, y dentro de un mismo país, son consecuencia del entorno social en que las personas nacen, viven, crecen, trabajan y envejecen. Esos determinantes sociales de la salud han sido objeto de investigación durante tres años por un grupo de destacados rectores de políticas, docentes, y antiguos jefes de Estado y ministros de Salud, que integran la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (OMS).
Inequidad y muerte La inequidad sanitaria es verdaderamente una cuestión de vida o muerte, pero los sistemas de salud no tenderán espontáneamente hacia la equidad. Se precisa de un liderazgo, que obligue a todos los actores, incluso a los ajenos al sector de la salud, a examinar sus repercusiones en la salud. La atención primaria de salud, que integra la salud en todas las políticas gubernamentales, es el marco idóneo para ello. “La nefasta combinación de políticas y arreglos económicos deficientes y una mala gestión política son responsables en gran medida de que la mayoría de la población del mundo no goce del grado de buena salud que sería biológicamente posible”, sostiene la OMS. Alcanzar la equidad sanitaria requiere de actuar sobre los determinantes sociales de la salud. “La injusticia social provoca la muerte de un número enorme de personas”, concluye el documento. Según la página web de la OMS “La Comisión encontró pruebas que demuestran en general que los pobres están en peor situación que los menos pobres, pero también encontró que los menos pobres están peor que los de ingresos medianos, etc. Esa pendiente que vincula los ingresos con la salud es el gradiente social, y se observa por doquier, no sólo en los países en desarrollo sino en todos los países, incluidos los más ricos. En unos países, la pendiente es más pronunciada que en otros, pero el fenómeno es universal”.
La riqueza no necesariamente es determinante El crecimiento económico aumenta los ingresos en muchos países, pero el aumento de la riqueza, por sí solo, no necesariamente mejora la situación sanitaria nacional. Si los beneficios no se distribuyen equitativamente, el crecimiento nacional puede incluso agravar las inequidades. En años recientes, la riqueza, la tecnología y el nivel de vida han aumentado enormemente a escala mundial, pero la cuestión neurálgica es de qué modo ese aumento se utiliza para distribuir con justicia los servicios y el desarrollo institucional, especialmente en los países de ingresos bajos. En 1980, los países más ricos que albergaban un 10% de la población del mundo tenían un ingreso nacional bruto que multiplicaba por sesenta el de los países más pobres que albergaban un 10% de la población del mundo. Tras 25 años de globalización, la diferencia ha aumentado a 122. Peor aún, se constata que en los últimos quince años, en muchos países de ingresos bajos cada vez es menor la parte del consumo nacional que corresponde al quintil más pobre. Por sí sola, la riqueza no determina la salud de la población de un país. Algunos países de ingresos bajos, como Cuba, Costa Rica, China, el estado de Kerala en la India, y Sri Lanka han logrado buenos niveles de salud pese a que sus ingresos nacionales son relativamente bajos. Sin embargo, la riqueza se puede utilizar de modo inteligente. Por ejemplo, los países nórdicos han aplicado políticas que alientan la igualdad de beneficios y servicios, el pleno empleo, la equidad de género y unos bajos niveles de exclusión social.
Soluciones externas al sector de la salud Gran parte de la labor necesaria para corregir las inequidades sanitarias compete a esferas externas al sector de la salud. “La causa de las enfermedades transmitidas por el agua no es la falta de antibióticos, sino la suciedad del agua, y las fuerzas políticas, sociales y económicas que no logran proporcionar agua limpia a todos; la causa de las cardio-patías no es la carencia de unidades de atención coronaria, sino el modo de vida de la población, que está configurado por el entorno en que vive; la obesidad no es culpa de un vicio personal, sino de la excesiva disponibilidad de alimentos ricos en grasas y azúcares”, explica el documento. El sector de la salud, a escala mundial y nacional, tiene que prestar atención a las causas últimas que subyacen a las inequidades en materia de salud. Actualmente, se depende demasiado de las intervenciones médicas para aumentar la esperanza de vida, cuando sería mucho más eficaz, para aumentar la esperanza de vida y mejorar la salud, que se evaluaran las repercusiones en la salud y la equidad sanitaria de todas las políticas y los programas gubernamentales, y que la salud y la equidad sanitaria se utilizaran para evaluar el desempeño de los gobiernos. Aunque el informe muestra que el sector de la salud no puede reducir las inequidades sanitarias por sí solo, proporcionar cobertura universal y velar por que se tenga en cuenta la equidad en el conjunto del sistema de salud son pasos importantes.
Buenos ejemplos Existen ejemplos de cambios positivos: en Egipto, la tasa de mortalidad en la niñez ha disminuido de 235 a 33 por 1.000 en treinta años. En Grecia y Portugal, la mortalidad en la niñez ha pasado de 50 por 1.000 nacimientos a valores tan bajos como los que se registran en el Japón, Suecia o Islandia. Cuba ha logrado en el año 2000 que sus servicios de desarrollo infantil tengan una cobertura del 99%. Pero no está escrito, ni puede asegurarse, que la mejora de las tendencias de la salud esté garantizada de antemano: si no se le presta atención, la salud puede empeorar rápidamente, sobre todo entre los sectores más vulnerables.
Recomendaciones para la vida cotidiana La mejora de las condiciones de vida empieza en el mismo nacimiento. La Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud recomienda que los países establezcan un mecanismo interins-titucional que garantice la colaboración eficaz y la coherencia de las políticas de desarrollo de la primera infancia entre todos los sectores, y traten de proporcionar servicios de primera infancia a todos sus jóvenes ciudadanos. Invertir en el desarrollo de la primera infancia es una de las mejores medidas para reducir las inequidades sanitarias. Los datos muestran que las inversiones en la instrucción de las mujeres se recuperan con creces. La comisión se une a otras voces que ya han pedido que se redoblen los esfuerzos para proporcionar agua, saneamiento y electricidad a toda la población, así como que mejore la planificación urbanística para luchar contra la epidemia de enfermedades crónicas. Pide asimismo que los sistemas de salud se funden en los principios de equidad, prevención de las enfermedades y promoción de la salud, con cobertura universal y sobre la base de la atención primaria de salud.
Distribución de los recursos La aplicación de las recomendaciones de la comisión para mejorar las condiciones de vida exige que se afronte igualmente la falta de equidad en la distribución de los recursos. Para ello se precisarán medidas sistemáticas y de gran alcance. En el informe se ponen en primer plano una serie de recomendaciones encaminadas a asegurar una financiación justa, la responsabilidad social de las empresas, la equidad de género y la mejora del gobierno. En particular, la utilización de la equidad sanitaria como indicador del desempeño gubernamental y del desarrollo social general; el uso generalizado de las evaluaciones del impacto en materia de equidad sanitaria; el cumplimiento por los países ricos de su compromiso de proporcionar el 0,7% de su PNB en concepto de asistencia; el fortalecimiento de la legislación para prohibir la discriminación por cuestión de género y la mejora de la capacidad de todos los grupos de la sociedad para participar en la formulación de políticas, permitiendo que la sociedad civil intervenga sin obstáculos en la promoción y protección de los derechos políticos y sociales. A escala mundial, la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud recomienda que se haga de la equidad sanitaria un objetivo básico de desarrollo y que para medir los progresos realizados se utilice un marco basado en los determinantes sociales de la salud.
Medir y evaluar La comisión destaca asimismo que para poner en práctica cualquiera de las recomendaciones mencionadas será necesario medir la magnitud de la inequidad sanitaria existente (teniendo en cuenta que muchos países carecen de datos adecuados) y a continuación realizar un seguimiento del impacto que tienen las intervenciones propuestas en la equidad sanitaria.
Viabilidad La labor de la comisión ha inspirado y ha servido de base para la adopción de medidas en muchas partes del mundo. Esos ejemplos muestran que la voluntad política puede impulsar el cambio. Queda un largo camino por recorrer, pero se ha fijado la dirección que hay que seguir, afirman los miembros de la Comisión; hay vía libre. RECOMENDACIONES La Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud formula tres recomendaciones generales para afrontar “los devastadores efectos de la inequidad de las oportunidades de vida”: - Mejorar las condiciones de vida cotidiana, en particular las condiciones en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen. - Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos -los factores estructurales de aquellas condiciones- a nivel mundial, nacional y local. - Medir y entender el problema, y evaluar el impacto de las intervenciones. EJEMPLOS DE INEQUIDAD El trabajo de la OMS señala algunos ejemplos contundentes para entender de qué se está hablando concretamente cuando se dice que la inequidad es fuente de muerte: “El niño que nazca en un determinado barrio de Glasgow (Escocia) probablemente viva 28 años menos que otro que nazca sólo a 13 km de distancia. La niña que nazca en Lesotho probablemente viva 42 años menos que la que nazca en el Japón. En Suecia, el riesgo de que una mujer muera durante el embarazo o el parto es de 1 por cada 17.400; en Afganistán es de 1 por cada 8. Las inequidades sanitarias - resultantes de causas injustas y evitables de mala salud - han sido medidas hace mucho entre países distintos, pero este último estudio ha constatado asimismo la existencia de gradientes sanitarios dentro de los países. Por ejemplo: - La esperanza de vida de los aborígenes australianos varones es 17 años menor que la de cualquier otro varón australiano. - En Indonesia, la mortalidad materna es de 3 a 4 veces superior entre los pobres que entre los ricos. - En el Reino Unido, la mortalidad de los adultos de los barrios más pobres multiplica por 2,5 la de los adultos de los barrios menos pobres. - La mortalidad entre los niños de barrios de chabolas de Nairobi multiplica por 2,5 la de otras partes de la ciudad. - El bebé de una mujer boliviana no instruida tiene una probabilidad de morir del 10%, mientras que el de una mujer que haya cursado por lo menos la enseñanza secundaria tiene una probabilidad de morir del 0,4%. - En los Estados Unidos de América se habrían evitado 886.202 muertes entre 1991 y 2000, si las tasas de mortalidad de blancos y afroamericanos se igualaran (esa cifra contrasta con las 176.633 vidas salvadas en los EE.UU. por los adelantos médicos durante ese mismo periodo). - En Uganda, la tasa de mortalidad de menores de 5 años entre las familias del quintil más rico es de 106 por 1.000 nacidos vivos, mientras que en el quintil más pobre es aún peor, de 192 por 1.000 nacidos vivos, lo que supone que casi una quinta parte de los bebés que nacen vivos en las familias más pobres acabarán muriendo antes de cumplir cinco años. La tasa de mortalidad promedio de menores de 5 años en los países de ingresos altos, es de 7 por 1.000 nacidos vivos.
OTROS ENFOQUES SOBRE LA EQUIDAD Presentamos diferentes aportes al tema realizados por instituciones especializadas: la Sociedad Argentina de Medicina Antropológica, Iniciativa Chilena de Equidad en Salud y la OPS
Presentamos diferentes aportes al tema de la equidad en salud realizados por instituciones especializadas: la Sociedad Argentina de Medicina Antropológica, Iniciativa Chilena de Equidad en Salud y la Organización Panamericana de la Salud Para referirse a la inequidad en salud es necesario en primer término definir qué entendemos por salud. Según el Dr. Francisco Maglio existen dos posiciones claramente antagónicas: la salud como derecho humano personalísimo y la salud como mercancía en la economía de mercado. Para la primera, jurídicamente es un derecho positivo y en consecuencia una decisión política, en tanto el Estado interviene activa y sustantivamente para asegurar a toda la población no sólo la promoción y protección de la salud, sino el derecho a la atención de la enfermedad en forma igualitaria en cantidad y calidad independientemente de la situación social, económica o cultural. En cambio, para la segunda posición ideológica, la salud entra en el sistema de oferta y demanda. Es un derecho, en términos jurídicos, negativo: el Estado simplemente tutela la promoción y protección de la salud, mientras que la atención de la enfermedad entra como mercancía en la economía.1 Quienes poseen los medios económicos entran en ella y los que no, serán provistos por la beneficencia pública o privada. En esta posición, la salud de la población también es una decisión política pero enmarcada por las leyes del mercado. Para encuadrarnos dentro de la primera concepción de la salud, podríamos optar por la definición de salud propuesta por el X Congreso Catalán de Médicos y Biólogos, Barcelona, 1988: “Salud es la manera de vivir libre, solidaria, responsable y feliz. Es un bien ser y no un bien-estar”. 2
Qué es inequidad en salud La Iniciativa Chilena de Equidad en Salud publica en su sitio web (http://www.equidadchile.cl) una serie de consideraciones sobre el concepto de equidad. El término inequidad tiene una dimensión ética y moral. Esto se refiere a las diferencias que son innecesarias y evitables, pero además son consideradas injustas. No obstante lo anterior, los siguientes elementos deben ser considerados como referente o postulado teórico y ético al trabajar con este concepto: - Existe una inequidad en salud si tenemos una desigualdad evitable, innecesaria e injusta. Inequidad en salud es por tanto, ante todo, un problema ético. - Ningún individuo o grupo social debe estar en desventaja para lograr su máximo potencial en salud, si esto puede ser evitado. - La inequidad en salud es multicausal, por lo tanto, su existencia está dada no sólo por factores naturales o biodetermi-nados, sino también por factores sociales y culturales. Al no ser estos factores naturalmente determinados, son susceptibles de modificarse. - La inequidad en salud, está condicionada por la posición social del grupo al cual el individuo pertenece y por el cual es víctima de dicha inequidad. - En la inequidad influye la estructura social, económica, política y cultural del grupo así como también la variable geográfica. Por su parte, la Sociedad Argentina de Antropología Médica señala que la inequidad tiene que ver con un problema de derechos de los ciudadanos, siendo un problema ético, pero también un problema de justicia social. Como problema ético todo sistema de salud debería basarse en los siguientes principios: 1.- Universalidad. En tanto la salud es un derecho humano principalísimo, ninguna persona puede quedar excluida. No hay para esto excusas económicas o políticas. 2.- Igualdad. Toda persona, independientemente de su condición social, económica y cultural tiene derecho a la mejor calidad de atención. 3.- Equidad. Siguiendo el segundo principio de la teoría de la justicia de John Rawls, la equidad en la distribución de los recursos debe ofrecer algo menos a los que de por sí tienen más, para de esta forma poder dar más a los que de por sí tienen menos. Más aún, siguiendo el tercer principio de la teoría en cuestión, el de la diferencia, ésta es éticamente aceptable si beneficia al más desposeído. 4.-Participación. La comunidad es nuestra auditora natural y como tal debe participar en todas las etapas de una política de salud, tanto en la planificación, como en la ejecución y en la evaluación. Pero participar significa intervenir en la toma de decisiones, de no ser así se retomarían viejas propuestas materialistas y funcionalistas que no hacen más que cumplir roles de control social, legitimación de la subalternidad y abaratamiento. 5.- Solidaridad. La resignación y la desesperanza son malas consejeras. La solución vendrá con el ejercicio de la solidaridad. Esta deberá implementarse en tres niveles. a- Nivel macro: la solidaridad debe constituirse en una estrategia política para una redistribución equitativa del ingreso. Se necesita una decisión política para revertir esta situación. b.- Nivel meso: promocionar y proteger las redes sociales con las organizaciones intermedias elegidas y constituidas democráticamente. Esta participación comunitaria debe encararse en términos de control político, para superar lo reivindicativo y constituirse en el eje central de la transformación sociocultu-ral y económica. c - Nivel micro: incorporar la solidaridad en nuestra cotidianidad, tratando a compañeros de trabajo y a enfermos con la misma diligencia, dignidad y respeto con que nos dirigimos a los superiores. Como problema de justicia social, la inequidad se relaciona con los determinantes sociales de la salud y las desigualdades en salud.
La OPS frente a la equidad La Organización Panamericana de la Salud (OPS) ya en un trabajo de 20043 sobre las desigualdades en salud basa el mismo en dos valores básicos: la equidad y el panamericanismo. Actualmente sigue existiendo una gran disparidad en la situación de salud de los diferentes países y grupos sociales. Es conocido que los grupos con peores condiciones socioeconómicas no solo sufren una mayor carga de enfermedad, sino que, además, presentan enfermedades crónicas e incapacidades a edades más tempranas, tienen menos acceso a los servicios de salud y estos son de peor calidad. En la Región de las Américas, la medición de las desigualdades en el campo de la salud es una condición indispensable para avanzar en la mejoría de la situación de salud de la Región, donde el análisis de los valores promedios ha dejado de ser suficiente. Este tipo de análisis es una herramienta fundamental para la acción en busca de una mayor equidad en salud. En general, los sistemas de información y los análisis de la situación de salud no toman en cuenta la evaluación de las desigualdades. Medir las desigualdades en las condiciones de vida y salud constituye el primer paso hacia la identificación de inequidades en el campo de la salud. De acuerdo a Whitehead (1991) y Schneider (2002) desigualdad no es sinónimo de inequidad. La inequidad es una desigualdad injusta y evitable, y en esto radica su importancia para las instancias decisorias. Calificar como inequidad una desigualdad implica conocer sus causas y poder fundamentar un juicio sobre la injusticia de dichas causas.
1Maglio F, Determinantes sociales de la salud y la enfermedad, www.fac.org.ar 2 Sociedad Argentina de Antropología Médica. De la exclusión a la inclusión 3Boletín Epidemiológico, Vol. 25 No. 4, diciembre 2004 DEFINICIONES Las inequidades en salud son las diferencias en los niveles de salud de distintos grupos socioeconómicos y que son consideradas injustas en base a una evaluación detallada de sus causas. Igualmente, Kawachi, Subramanian & Almeida-Filho definen inequidades en salud como las desigualdades en salud que son consideradas injustas o emanadas de alguna forma de injusticia. Al igual que existen diferentes definiciones publicadas de inequidades en salud, lo mismo ocurre con el concepto de justicia. Por lo tanto, evaluar inequidades en salud, incluye la necesidad de realizar la medición de lo que es o no es justo en una sociedad dada. Si bien hay algunas metodologías que ya han sido propuestas, todas son basadas en la necesidad de un juicio de valor y son dependientes de la teoría de justicia adoptada y de las explicaciones aceptadas para la etiología de las inequidades observadas, involucrando entonces un concepto político normativo. En consecuencia, la Sociedad Internacional por la Equidad en Salud adopta, como una definición operacional, que inequidades son “las diferencias sistemáticas [y potencialmente remediables] en uno o más aspectos del estado de salud de poblaciones o subgrupos poblacionales social, económica, demográfica o geográficamente definidos”. Una dimensión fácilmente medible de este concepto, y que ha permitido una aproximación a las inequidades en salud de una sociedad, es la de las desigualdades en salud. Estas son entendidas como un término genérico que involucra diferencias, variaciones y disparidades en los logros en salud de individuos y grupos poblacionales, que no implica asumir un juicio de valor moral/ético de estas diferencias, o consideraciones estrictas sobre su solución. En ese sentido, debe mencionarse el concepto de equidad en servicios de salud, que implica que no existan diferencias en los servicios de salud donde las necesidades sean iguales (equidad horizontal) o que existan servicios de salud mejorados cuando estén presentes mayores necesidades (equidad vertical). Obviamente, las desigualdades en salud y su marcada determinación socioeconó-mica no son un tema que se agota dentro del sector salud, tanto en lo que se refiere a su abordaje conceptual como en lo referente a la identificación y desarrollo de intervenciones efectivas para su solución. Debido a la variedad de factores determinantes que compone la red de causalidad de las desigualdades en salud, se requiere que su abordaje sea multisectorial, con políticas, programas e intervenciones dirigidas a disminuir o limitar los efectos negativos en salud.
Fuente: OPS, Boletín Epidemiológico, Vol. 25 No. 4, diciembre 2004
El año pasado se llevó a cabo el encuentro Buenos Aires 30-15. De Alma Ata a la Declaración del Milenio. Como resultado, se emitió el documento Hacia una estrategia de salud para la equidad, basada en la atención primaria, que a continuación reproducimos
Nosotros, las Ministras y Ministros de Salud y sus representantes reunidos en el marco de la Conferencia Internacional de Salud para el Desarrollo: Derechos, hechos y realidades, que se realizó en la Ciudad de Buenos Aires los días 16 y 17 de agosto del 2007, analizamos los logros y las dificultades en la implementación de la Estrategia de Atención Primaria de la Salud y con el objeto de propiciar el fortalecimiento de consensos ya establecidos y generar nuevas propuestas, tendientes a la consagración de una estrategia de salud para la equidad, basada en la atención primaria.
Considerando y teniendo en cuenta que: 1.- Reafirmamos que disfrutar el máximo grado de salud que se pueda alcanzar es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideas políticas o condición económica o social, siendo esto responsabilidad y deber del Estado conjuntamente con la participación ciudadana. 2.- Reconocemos que los esfuerzos de las sociedades y las políticas públicas deben orientarse hacia el desarrollo humano. Esto implica que dichos esfuerzos requieren encaminarse al mejoramiento de la calidad de vida de los pueblos, en contra de la pobreza y la exclusión, asegurando la igualdad de oportunidades y el desarrollo de las capacidades de las personas y sus comunidades. 3.- La salud se encuentra condicionada por diversos y dinámicos determinantes sociales, económicos, culturales y ambientales. La responsabilidad por su cuidado es de todos y el rol de los sistemas de servicios de salud basados en la estrategia de atención primaria es clave, incluyendo a la comunidad. Esto implica la necesidad de políticas de Estado y compromiso desde todos los sectores: organismos públicos, sector privado, organizaciones de la comunidad, organizaciones internacionales y de cada uno de los ciudadanos. 4.– Reconocemos que la salud es fundamental para la consecución de los objetivos de desarrollo convenidos internacionalmente, incluidos los que figuran en la Declaración del Milenio, que refuerzan a la salud como una parte esencial del desarrollo y por lo tanto es necesario, aumentar los compromisos políticos de todos los sectores y recursos destinados al sector salud. 5.- Afirmamos que la equidad, universalidad y solidaridad deben regir los sistemas y las políticas de salud y desarrollo. 6.- La estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS) se basa en valores y principios que siguen vigentes y que deben orientar la estructura y funcionamiento de los sistemas de salud en todos sus niveles y para todos. 7.- Los problemas de salud no respetan fronteras entre los estados y jurisdicciones. Por un lado, afrontamos situaciones relacionadas con viejos problemas como la pobreza y la exclusión que aún requieren solución. Por otro lado, existen nuevas problemáticas relacionadas con temas ambientales, cambios demográficos, estilos de vida no saludables y emergencia o reemergencia de enfermedades. 8.- La necesidad de afrontar los viejos y nuevos desafíos en salud, renuevan la importancia de hacer efectiva la implementación de los valores y principios de la estrategia de APS en los sistemas de salud. 9.- A casi 30 años de Alma Ata, la situación de salud de gran parte de la humanidad es deplorable y no goza de una atención de salud integral, equitativa o ni siquiera básica. 10.- Los sistemas de formación de recursos humanos en salud, en general, no responden a las actuales necesidades sanitarias que reflejan la complejidad social ni están preparados para imple-mentar acciones de prevención y promoción, en un trabajo en equipo, inter-sectorial y con participación comunitaria. 11.- Estamos muy lejos de alcanzar las metas relativas a la salud contenidas en la Declaración del Milenio. En eso influyen, entre otras, políticas sociales y económicas que atentan contra la equidad y dificultades que se observan en los sistemas de salud. 12.- Es imperativo sortear estas dificultades y desarrollar acciones que nos acerquen no solo al logro de los Objetivos contenidos en la Declaración del Milenio, sino al pleno cumplimiento de los valores y principios que sustentan la APS.
Acordamos los siguientes principios: 13.-La salud es una causa y un factor generador de desarrollo y crecimiento de una nación. Es por este motivo que consideramos a la salud como una inversión y no como un gasto y también como una responsabilidad del Estado y la sociedad en su conjunto. 14.- El cuidado de la salud basado en la equidad es un factor clave de desarrollo y puede estimular enfoques equitativos en otros sectores. Esto requiere fuertes políticas públicas que incluyan a todos los actores sociales. 15.- Para lograr la equidad en salud es imperativo avanzar hacia la cobertura universal e integral de salud para la población mundial, con enfoque de género, inclusiva, no discriminatoria y priorizando los grupos vulnerables.
Por lo tanto, nos comprometemos a desarrollar procesos que: 16.- Tengan en cuenta los valores y principios de la estrategia de Atención Primaria, para orientar las políticas, la estructura y funciones de los sistemas de salud en todos sus niveles y para todas las personas. 17.- Reconozcan el papel protagónico y rector del Estado, y la participación de las familias, comunidades y demás actores en la orientación, planificación, y cuando correspondiere, en la implemen-tación y sustentación de las políticas y acciones en salud, en forma integral e intersectorial. 18.- Determinen el conjunto de programas y servicios necesarios para lograr equidad en salud para que los distintos países puedan implementar, de acuerdo a los diferentes contextos. 19.- Aseguren el adecuado financia-miento de las acciones y prestaciones, que cada país considere necesarias, asegurando su sostenibilidad, de manera de propender una cobertura universal. 20.-Incorporen al diseño e implemen-tación de políticas de salud y desarrollo factores tales como nivel socioeconó-mico, cultura, etnia, género, edad y discapacidad. 21.-Tiendan a eliminar las desigualdades existentes en las prestaciones sanitarias y su calidad al interior de los países. 22.- Tiendan a evitar que los sistemas de salud reproduzcan las inequidades dadas en otros sectores y se diseñen políticas públicas, coordinadas en forma intersectorial, que promuevan la inclusión social y la reducción de la pobreza. 23.- Favorezcan la articulación entre las autoridades sanitarias y las entidades formadoras de recursos humanos en salud, para que dichos recursos se adecuen a las necesidades de la población, desarrollen nuevas capacidades para abordar las nuevas problemáticas sociales, ambientales y sanitarias con un enfoque interdisciplinario. 24.-Tiendan a que las autoridades sanitarias se involucren, comprometan y pugnen por lograr que la orientación y gestión de políticas públicas de otros sectores atiendan necesidades sanitarias como por ejemplo: el acceso al agua potable, alimentos seguros, trabajo decente, ambiente sano y adecuadas condiciones de vivienda. 25.- Incluyan, en las publicaciones oficiales, indicadores para medir la equidad. 26.- Fortalezcan la cooperación y com-plementación entre países e Instituciones en el abordaje de cuestiones sanitarias de preocupación local, nacional e internacional. 27.- Respalden un rápido avance en la implementación de las mencionadas acciones, en un marco de equidad y justicia social para lograr el disfrute del mayor nivel posible de salud, que es un derecho fundamental de todo ser humano, sin distinción de raza, religión, ideología política o condición económica o social.
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