| BOLETIN DE
TEMAS DE SALUD de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario Año
11 Nº 102 Septiembre de 2004 Hepatitis,
aspectos clínicos y epidemiológicos Cómo disminuir la morbimortalidad de la hepatitis A
HEPATITIS
A
Y SALUD PUBLICA
La
hepatitis A es una enfermedad viral, infectocontagiosa con estrecha relación
con las condiciones sanitarias, de vivienda, hábitos de higiene y
conocimientos de que dispone la población para protegerse. El comienzo de la
enfermedad por lo general es repentino y no orienta al profesional en la
etiología del cuadro, salvo en caso de nexo epidemiológico conocido. Si la
ictericia y coluria aparecen, lo hacen recién una semana después de los síntomas
prodrómicos; es habitualmente en esta etapa que el caso se notifica al
servicio responsable de vigilancia epidemiológica en las instituciones de
salud. En
una comunidad donde eclosiona un brote pueden detectarse biológi-camente
casos inaparentes con estudios serológicos. Recalcamos la importancia
epidemiológica de este hecho sobre todo en escuelas. La tasa mundial de
letalidad es de alrededor de una defunción por 1.000 casos, pero se
han señalado cifras mayores en niños menores de 5 años (1,5 por 1.000
casos) y en personas mayores de 50 años de edad (27 por 1.000 casos). Tomando
como referencia el número de casos registrados cada 100.000 habitantes, se ha
elaborado un modelo epidemiológico que divide al mundo en tres áreas: de
endemicidad alta con tasas que oscilan entre 30 y 100 casos anuales (África,
América Central, norte de Sudamérica, Medio Oriente, India y Rusia, entre
otros países, donde existen condiciones sanitarias deficientes, escasa
provisión de agua potable y mal control de las excretas); de endemicidad
intermedia con tasas de entre 10 y 30 casos anuales (España, Grecia, Italia,
Brasil, y centro y sur de Sudamérica, en estos países con mejores servicios
se reduce marcadamente la circulación del virus); de endemicidad baja con
menos de 10 casos anuales (ciertas regiones de Estados Unidos, Europa Central,
Suecia, Noruega y Oceanía entre otras). En los países desarrollados, la
enfermedad se transmite en jardines infantiles, donde se cuidan a lactantes
que usan pañales; por los contactos del hogar; por medio de relaciones
sexuales de los enfermos agudos; y por contagio de las personas que viajan a
países donde la enfermedad es endémica. En los lugares donde el saneamiento
es deficiente, la infección es común y aparece a edad más temprana. En
alrededor del 25% de los brotes no se identifica la fuente común. La
enfermedad es más frecuente entre los escolares y adultos jóvenes. En años
recientes, la mayor parte de la transmisión se ha dado en brotes comunitarios
(personal de guarderías, instituciones para discapacitados, cárceles,
fuerzas armadas y trabajadores de la salud). Aunque siguen apareciendo brotes
originados en una fuente común: los alimentos contaminados durante su
manipulación, vegetales y aguas también contaminadas con materia fecal de
infectados. La
enfermedad presenta un alto nivel de contagio, agregado a la problemática que
se origina al tener largos períodos de incubación y transmisibilidad. En
esta edición del Boletín de Temas de Salud, presentamos un análisis
del alcance de la hepatitis A y un estudio realizado en el hospital Penna de
la Ciudad de Buenos Aires, entre una población con características
sociosanitarias que motivan y activan la búsqueda de nuevas estrategias
para el control de brotes familiares o institucionales. HEPATITIS,
ASPECTOS CLINICOS Y EPIDEMIOLOGICOS
Es
una enfermedad viral, infectocontagiosa, de estrecha relación con las
condiciones sanitarias, de vivienda, hábitos de higiene y conocimientos de
que dispone la población para protegerse. La incidencia de la hepatitis crece
con las malas condiciones de vida y la pobreza LA
ENFERMEDAD
La
hepatitis implica la presencia de inflamación y necrosis hepatocelular de múltiples
etiologías entre las que se destacan: ingesta de fármacos y exceso de
alcohol, además de infecciones bacterianas, parasitarias y virales, siendo su
expresión bioquí-mica característica la elevación de las transaminasas séricas.
La hepatitis vírica es la infecciosa epidémica, ictericia epidémica,
ictericia catarla o hepatitis de tipo A. El comienzo de la enfermedad es por
lo general repentino, incluye malestar general, anorexia, náuseas, y
molestias abdominales; en forma menos frecuente, fiebre, cefaleas,
mioartralgias y diarrea. La ictericia y coluria suelen aparecer una semana
después de los síntomas prodrómicos, hay hepatomegalia en el 85% de los
pacientes. La
enfermedad varía desde la forma leve, que dura de una a dos semanas, hasta
una forma más grave (en raras ocasiones) que se extiende varios meses. La
duración de la ictericia suele ser menor a dos semanas: habitualmente el
paciente se encuentra recuperado a las cuatro semanas, pero en algunos adultos
suele ser más prolongado. En términos generales, la gravedad de la
enfermedad aumenta con la edad, pero lo más común es que haya
restablecimiento sin secuela ni recurrencia. Las
formas clínicas son ictéricas y anictéricas, que pueden ser diagnosticadas
clínica y biológicamente; en cambio las formas inaparentes, cuyo valor
epidemiológico es muy importante, sólo son diagnosticables biológicamente.
Esta forma clínica inaparente existe y debe tenerse en cuenta en el estudio
epidemiológico de la enfermedad. En una comunidad donde eclosiona un brote de
la enfermedad pueden detectarse biológi-camente casos inaparentes con las
pruebas serológicas, la demostración de la viremia y el estudio de la
antigenemia. Recalcamos la importancia epidemiológica de este hecho dado que,
en caso de ser necesario, se puede estudiar biológicamente a pequeñas o
grandes colectividades donde se observan casos de hepatitis vírica. La forma
anictérica tiene la peculiaridad clínica de no presentar ictericia, valiéndole
todo el resto de las consideraciones.
La
tasa de letalidad publicada a nivel internacional
es de 1 defunción por 1.000 casos, pero se han señalado cifras
mayores en niños menores de 5 años (1,5 por 1.000 casos), y en personas
mayores de 50 años de edad (27 por 1.000 casos). El
virus de la hepatitis A (VHA) se encuentra ampliamente distribuido en el
mundo, se presenta en forma esporádica y epidémica en los países en
desarrollo: los adultos suelen ser inmunes y son raras las epidemias. La vía
principal de transmisión del virus es a través de la ingestión de agua y/o
alimentos contaminados.
En
los países desarrollados, la enfermedad frecuentemente se contagia en las
salas y jardines infantiles donde se cuida a lactantes que usan pañales; por
los contactos del hogar; por relaciones sexuales de los enfermos agudos; y por
medio de las personas que viajan a países donde la enfermedad es endémica.
En los lugares donde el saneamiento es deficiente, la infección es frecuente
y aparece a edad más temprana. La enfermedad es más común entre los
escolares y adultos jóvenes. En años recientes, la mayor parte de la
transmisión de la enfermedad se ha dado en brotes comunitarios (personal
de guarderías, instituciones para discapacitados, cárceles, fuerzas armadas
y los trabajadores de la salud) aunque siguen apareciendo brotes originados en
una fuente común: alimentos contaminados durante su manipulación, vegetales
y aguas contaminadas. EPIDEMIOLOGIA En
alrededor del 25% de los brotes no se identifica la fuente común. Es de
especial interés el personal que trabaja en la industria de la alimentación
(a través de la contaminación de los alimentos) como diseminador del virus y
causante de brotes epidémicos. La adquisición de la hepatitis A por alguno
de este grupo lo convertirá en un caso índice que, en una población y bajo
condiciones que favorezcan la transmisión, originará casos secundarios. La
tasa de ataque secundario en convivientes susceptibles del caso índice es del
45% para los niños y del 20 % para los adultos, lo que evidencia el alto
nivel de contagio de la infección. Otra población a tener en cuenta son los
homosexuales, los adictos endovenosos y promiscuos sexuales. Tomando
como referencia el número de casos registrados cada 100.000 habitantes, se ha
elaborado un modelo epidemiológico que divide al mundo en áreas de alta,
mediana y baja endemicidad. En
las áreas de alta endemicidad las tasas oscilan entre 30 y 100 casos
anuales por cada 100.000 habitantes. Se incluyen en este grupo a África, América
Central, norte de Suda-mérica, Medio Oriente, India y Rusia, entre otros países,
donde las condiciones sanitarias deficientes, la escasa provisión de agua
potable y el ineficiente control de las excretas hacen más favorable la
diseminación del virus. Las tasas de infección son altas en la población
infantil, y alrededor de los 10 años de vida, cerca del 100% de la población
tiene anticuerpos frente al virus. Esto significa que tienen inmunidad que
dura de por vida y la enfermedad se torna infrecuente en el adulto. En
áreas de endemicidad intermedia la tasa es entre 10 y 30 casos
anuales. Están en este grupo: España, Grecia, Italia, Brasil, y centro y sur
de Sudamérica que cuentan, en comparación con el grupo anterior, con mejores
servicios sanitarios que reducen marcadamente la circulación del virus. De
esta manera la edad promedio para contraer la infección se desplaza hacia la
adolescencia y adultos jóvenes. Por
último, se considera área de baja endemicidad a los lugares donde se
registran menos de 10 casos anuales por cada 100.000 habitantes (ciertas
regiones de Estados Unidos y Europa Central, Suecia, Noruega y Oceanía). La
población que es inmune está representada por los grupos etarios mayores de
40 años y existe, por lo tanto, un importante sector de la población que es
susceptible. COMO
SE DESARROLLA LA ENFERMEDAD Reservorio:
el hombre es su huésped natural y definitivo, aunque en raras ocasiones el
virus se encontró en chimpancés en cautiverio y aún con menos frecuencia en
otros primates no humanos. Modo
de transmisión: de una persona a otra por
vía fecal-oral; brotes que tuvieron su origen en una fuente común (consumo
de agua y alimentos contaminados); se han notificado casos de transmisión
por transfusión de sangre y concentrados de factores de coagulación de
donantes que estaban en el período de incubación, aunque han sido raros. Período
de incubación: de 15 a 50 días,
dependiendo del inóculo; en
promedio de 28 a 30 días. Período
de transmisibilidad: los estudios de
transmisión en humanos y las pruebas epidemiológicas indican que la
infectividad máxima ocurre durante la segunda mitad del período de incubación
y continúa algunos días después del inicio de la ictericia. Probablemente
la mayor parte de los casos no sean infecciosos después de la primera semana
de la ictericia. Susceptibilidad
y resistencia: la susceptibilidad es
general. La baja incidencia de enfermedad declarada en lactantes y
preescolares sugiere que las infecciones leves y anic-téricas son comunes. La
inmunidad después de la infección posiblemente dure toda la vida. La duración
de la enfermedad varía desde una a dos semanas en las formas leves, hasta
varios meses en las graves. Cada 1.000 casos se puede observar un caso de
hepatitis fulminante. Lo común es que el restablecimiento sea completo. METODOS
DE CONTROL DE CASOS. MEDIDAS PREVENTIVAS
- Educación de la población para lograr buen saneamiento e
higiene personal, lavado meticuloso de las manos y la eliminación sanitaria
de las excretas. - Instalaciones sanitarias adecuadas y limpias. Tratar
apropiadamente el agua, contar con un sistema adecuado de distribución y de
eliminación de a-guas servidas. Garantizar la potabilidad de la misma, la
distribución y el manejo. -
En guarderías y salas de pediatría
se debe insistir en las medidas que permitan reducir al mínimo la posibilidad
de transmisión fecal -oral, con el lavado prolijo de las manos después del
cambio de los pañales y antes de comer. Dejar los pañales al resguardo del
resto de los niños, de insectos y de roedores. Las instalaciones sanitarias
deben ser adecuadas y limpias. SERVICIO
DE PROMOCION Y PROTECCION DE LA SALUD
Debe
desarrollar las siguientes actividades de vigilancia epidemiológica: -
Relevar, registrar y notificar los casos. -
Consolidar, procesar y analizar los datos. -
Formular recomendaciones para la intervención oportuna. -
Reformular los contenidos y estrategias para a la educación sanitaria. -
Difundir la información entre el equipo de salud y la población. -
Supervisar y evaluar lo actuado. -
Solicitar y disponer de las vacunas en cantidad necesaria para las
acciones de control por inmunización de los susceptibles en riesgo mayores de
1 a 15 años de edad. El
informe de las acciones de control realizadas se consolidan en el nivel local
y se elevan al departamento de Epidemiología de la Secretaría de Salud del
GCBA.
CONTROL
DEL PACIENTE, CONTACTOS Y AMBIENTE Al
detectar un caso se debe notificar a la autoridad sanitaria local en forma
inmediata. Por medio del servicio de Promoción y Protección de la Salud, y a
través de su área programática, se concreta la investigación del caso, se
determina la fuente de contagio, el mecanismo de transmisión y se efectúa un
estudio de la población en riesgo, se conoce sus condiciones sanitarias
domiciliarias, escolares y/o laborales. La
notificación a la red de Vigilancia Epidemiológica es obligatoria. Por
medio de este sistema se logra la recolección continua de información para
conocer la ocurrencia, distribución y factores condicionantes de enfermedades
transmisibles o no en una comunidad, para la detección oportuna de cambios en
las mismas y la instrumentación de medidas de control. El sistema de
Vigilancia Epide-miológica se viene desarrollando en la Ciudad de Buenos
Aires desde 1993, reformulándose con la incorporación del laboratorio. Todos
los profesionales que se desempeñen, tanto en el ámbito público como
privado, están obligados por la ley 15.465 y sus decretos modificatorios a
informar a la autoridad sanitaria local (servicio de Promoción y Protección
de la Salud de los hospitales públicos). Las escuelas, jardines, guarderías
y la comunidad en general podrán hacerlo a través del área progra-mática
del hospital público de su zona. Además,
los profesionales deben remitir muestras de suero al laboratorio para la
confirmación serológica del caso sospechoso. InvestigaciOn
en el hospital Penna
COMO
DISMINUIR LA MORBIMORTALIDAD POR HEPATITIS A El
trabajo se propuso explorar los hábitos, conocimientos y características de
vivienda de los pacientes con hepatitis A notificados, con el objetivo
principal de lograr la disminución de la morbimortalidad El
trabajo realizado en el hospital Penna se propuso explorar sobre los hábitos,
conocimientos y características habita-cionales de los pacientes con
hepatitis A notificados y relevados por el servicio de Promoción y Protección
de la Salud de ese hospital entre agosto de 2002 y octubre de 2003. El
objetivo principal es disminuir
la morbimortalidad por
hepatitis A en la población de su área de responsabilidad sanitaria y
mejorar la gestión integral de sus recursos.
OBJETIVOS
PARCIALES
Para
alcanzar la meta principal, el trabajo estableció objetivos parciales: -
Identificar la prevalencia de hacinamiento, tipo de instalaciones sanitarias,
hábitos de higiene y conocimientos en la población atendida. -
Generar información para la población, el equipo de salud y las autoridades. -
Generar información para los programas de educación sanitaria. -
Generar información para la planificación del recurso humano. -
Generar información para la planificación de los recursos inmunobiológicos
y materiales. -
Determinar las zonas geográficas con riesgo sanitario o habitacional. -
Identificar las zonas de riesgo para la aplicación integral de programas
preventivos. -
Promover la inmunización de menores de 5 años susceptibles, residentes en
las zonas identificadas. -
Promover la educación sanitaria. MATERIAL
Y METODO
Según
el Manual de Normas y Procedimientos del Sistema Nacional de Vigilancia
Epidemiológica (SINAVE 1999) y Revisión Internacional 2000
Normas de Vigilancia Epidemiológica del Ministerio de Salud, se
consideró caso sospechoso a: caso clínica y epide-miológicamente
compatible con la descripción de la enfermedad. Caso confirmado: caso
sospechoso confirmado por laboratorio (presencia de Anticuerpos Ig M anti VHA)
en el suero de los pacientes agudos o convalecientes o bien, asociación
epidemiológica con un caso confirmado. Los
pacientes derivados son recibidos por el personal médico del servicio de
Promoción y Protección, que confecciona la ficha epidemiológica. Se
relevan, además, los datos del
caso sospechoso de los libros de guardia pediátrica y de adultos, aún cuando
la información requerida se encuentre incompleta respecto de lo solicitado en
la ficha epidemiológica. Áreas
de derivación Todos
los pacientes atendidos en consultorios ambulatorios de guardia o de consulta
programada de niños o adultos, internados en el área de emergencia o en
salas de internación, derivados por los centros de atención de salud y acción
comuniatria o notificados desde Salud Escolar, además de los pacientes
residentes en el área, notificados por el departamento de Epidemiología de
la Secretaría de Salud del GCBA y por establecimientos privados o de obras
sociales de su área de responsabilidad sanitaria. Rango
de edades Se
clasificó de acuerdo a las edades escolares, dado que las acciones de control
de pacientes, contactos y medio ambiente están relacionadas con el tipo de ámbito
escolar al que concurren. Según este criterio, el primer rango se definió
como el comprendido entre 1 y 3 años, por ser la población que concurre a
guardería, de 4 a 5 años por concurrir a preescolar, de 6 a 12 años por
asistir a escolaridad primaria, de 13 a 17 años como escolar secundario y
mayor de 18 años. Hábitos
de higiene Se
evaluaron los usos y costumbres higiénicos: lavado de manos después de ir al
baño y antes de cada ingesta. Se definió como buen hábito de higiene la práctica
de ambos lavados y como malo al que no cumplía con alguno de ellos (ver
tabla 1). Conocimientos
Se
indagó acerca del conocimiento del paciente respecto al órgano afectado, síntomas,
etiología, cadena de transmisión y métodos de prevención. Se clasificó
como “con conocimiento” al que disponía de toda la información y como
“sin conocimiento” al que no conocía alguno de los ítem. Características
habitacionales Se
evaluó el aprovisionamiento de agua de red, red cloacal, instalación de
inodoro y lavamanos, disponibilidad de jabón y de papel sanitario. Se
consideró hacinamiento si vivía más de una familia en una misma vivienda o
más de cuatro personas en las habitaciones de hoteles o de barrios precarios,
locales o casa tomadas (ver tabla 2). Transaminasas Se
consideraron valores indicativos de afección hepática cuando se presentaban
valores que duplicaban o triplicaban los normales. Serología
positiva Se
consideró así a la que presentó anticuerpos Ig M anti VHA en la muestra
serológica del paciente. Se
cuantificó el número total de casos ocurridos desde agosto de 2002 hasta
octubre de 2003 y se determinó la prevalencia mensual. Se realizó una matriz
para clasificar a los casos según las variables arriba expuestas. Se volcaron
en una tabla de doble entrada y se realizaron los respectivos porcentajes. RESULTADOS Se
recibieron un total de 72 casos sospechosos residentes durante el período
observado,con un pico de ocurrencia en octubre de 2003 con 11 casos y una
ocurrencia nula de casos en marzo de 2003 con un promedio de 4,8 pacientes por
mes. En septiembre de 2003 se triplicaron los valores observados en el mismo
mes de 2002 y los casos observados en octubre de 2003 duplicaron a los
observados en 2002. En cambio, en agosto de 2003 se registró un número menor
de casos respecto del mismo mes de 2002. En
cuanto a los valores encontrados en la clasificación del paciente de acuerdo
a hábitos de higiene, el 94,45% presentó malos hábitos y sólo al 5,55%
buenos hábitos de higiene. En
cuanto a conocimientos, sólo el 2% entre los padres de los niños y los
adultos afectados conocían la enfermedad, su medio de transmisión y método
preventivo. En
lo referente a las condiciones ha-bitacionales, el 84,28 % presentaba malas
condiciones y sólo el 15,72% vivía en buenas condiciones. En
cuanto a la distribución por edades, la menor frecuencia correspondió al
rango de 1 a 3 años con la ocurrencia de cuatro casos y la mayor prevalencia
se observó en el grupo de 6 a 12 años con 35 casos. El porcentaje mayor con
47,23% se observó en el rango de 6 a 12 años y el menor (5,55%) en el de 1 a
3 años. COMENTARIOS La
población no dispone de buenos hábitos de higiene, condiciones sanitarias,
habitacionales y conocimientos que la protejan frente a enfermedades de
transmisión fecal - oral como la hepatitis A. Vive mayormente en barrios
precarios, hoteles de Promoción Social, locales o casas tomadas. El área
geográfica de residencia se encuentra comprendida entre la Av. Garay al
norte, Caseros al sur, Av. Entre Ríos y Santiago del Estero por el lado norte
de nuestra área de responsabilidad sanitaria y en la Villa 21, Barrio
Zabaleta y alrededores, por el lado sur. El
mayor número de casos observados en la población de 6 a 12 años puede
deberse al mayor número de casos en
esta edad comprendidos en el grupo de edades determinadas, y a que en
la población menor puede presentarse mayor número de casos subclínicos. El
hecho de que el menor dependa de los hábitos de higiene de un adulto puede
actuar, en algunos casos, como factor de protección y en otros como de
riesgo. En el caso de los niños que concurren a las guarderías, el personal
recibió capacitación en manipulación de pañales y normas higiénicas de
preparación y administración de alimentos. RECOMENDACIONES
-
Completar el diagnóstico de la multicausalidad que condiciona la ocurrencia
de casos en dicha zonas. -
Comunicar los resultados al equipo de salud, población y autoridades
sectoriales y extrasectoriales relacionadas, con el fin de lograr cambios de hábitos
de higiene, mejoras en las condiciones de vivienda y servicios sanitarios. -
Seleccionar a la población residente en las mismas como sujeto de acciones de
educación sanitaria permanente, con contenidos adecuados a su situación
cultural y sociosanitaria. -
Solicitar a las autoridades la incorporación de la vacuna antihepatitis A al
calendario local al año de edad con refuerzo a los 18 meses de edad. -
Promover y programar con la población, la vacunación antihepatitis A en esta
franja etárea. -
Realizar evaluación continua de las acciones llevadas a cabo. -
Efectuar vacunación de nivelación dos veces al año. -
Realizar monitoreo continuo de los cambios en las condiciones
sociosani-tarias. -
Llevar a cabo un monitoreo continuo de la variación de las condiciones del huésped.
-
Asegurar la educación sanitaria permanente del personal afectado al cuidado
de lactantes y niños. -
Garantizar las condiciones de higiene, aprovisionamiento de papel higiénico,
jabón y toallas descartables en todas la escuelas de las zonas caren-ciadas y
aquellas a las que concurren niños con capacidades diferentes. -
Proponer educación integral y permanente al equipo de salud. -
Adecuar el número, capacitación y perfil del profesional a las necesidades
de la población. -
Estimular la notificación del caso sospechoso como indicador del alcance de
metas. -
Realizar las acciones de control de foco en tiempo y forma. -
Asegurar la puesta a punto de los tiempos del laboratorio, adecuán-dolos a
los necesarios para la vacunación de bloqueo. -
Promover la comunicación permanente de la situación epidemioló-gica y de
los logros alcanzados a la población, equipo de salud y autoridades
sanitarias y políticas. -
Promover la
abogacía como herramienta intersectorial para el logro del desarrollo humano:
trabajo, instalaciones sanitarias, eduación, acceso a la información
sanitaria, participación comunitaria, etc. BibliografIa
-
Manual para el control de las enfermedades
transmisibles.
Public. Cient.
N° 564, OPS. -
Guide Canadien d’ immunisation, sixieme édition 2002, Canadá. -
Manual de Normas y Procedimien-tos del Sistema Nacional de Vigilan-cia
Epidemiológica, SINAVE 1999, Revisión Internacional 2000, Argen-tina. -
Presente y futuro de las inmuniza-ciones, Serie Paltex N°22, OPS. -
Normas y Memos del Dpto. de Epide-miología, Sec. Salud GCBA 2003/04. -
Libro Azul de Infectología Pediátri-ca, CNIP 2000, Soc. Arg. Pediatría.
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