| BOLETIN DE
TEMAS DE SALUD de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario Año
9 Nº80 Septiembre de 2002 Hantavirus
en argentina, una tendencia creciente
HANTAVIRUS Y SALUD PUBLICALas
enfermedades por hantavirus eran conocidas en Eurasia desde las primeras décadas
del siglo XX, asociadas a una enfermedad de comienzo agudo febril, con
mialgias, cefalea y dolor abdominal, al que luego sigue una fase caracterizada
por hemorragias con daño renal. A
este cuadro se lo llamó fiebre hemorrágica con síndrome renal (FHSR), con
una variante denominada nefropatía epidémica (sin hemorragias) en
Escandinavia. Hasta 1993 este era el conocimiento sobre los hantavirus a nivel
mundial. La
enfermedad fue estudiada tanto por rusos como japoneses en la década del ´30,
en la guerra ruso-japonesa de Manchuria como la Far Eastern
nephroso-nephritis, Nidoko fever, etc. La dispersión a partir del lejano
Este ruso, se hizo por la Manchuria hacia China y luego emerge en Korea en
1951, en plena guerra, con el registro de 3.200 casos en las tropas de las
Naciones Unidas (3). La denominada fiebre hemorrágica de Korea se asocia con
las fiebres hemorrágicas del Este ruso y se adopta la denominación clínica
de fiebre hemorrágica con síndrome renal (FHSR). La etiología de este síndrome
fue desconocida hasta que el Dr. Ho Wang Lee aisla en 1977, de un roedor
capturado en las márgenes del río Hantaan, el virus causal conocido como
virus Hantaan, prototipo de este complejo virológico, y al que se agregan
posteriormente otros serotipos causantes de enfermedad humana en Europa y
Asia. Por
el contrario, en América, hasta el año 1993 el conocimiento de los
hantavirus provenía casi con exclusividad de estudios serológicos en
roedores reservorios sin que se lo asociara a enfermedad humana. En
1993 un brote epidémico de distrés respiratorio con alta letalidad emerge en
una comunidad navaja del sudoeste de los Estados Unidos, en la región Four
Corners. Se establece por primera vez que esa entidad clínica se debía a
un nuevo y desconocido serotipo de hantavirus al que se denomina finalmente
virus Sin Nombre (VSN), y al cuadro clínico, síndrome pulmonar por
hantavirus (SPH). A
partir de esa fecha, varios países
de las Américas han reconocido el síndrome clínico y la lista de serotipos
y reservorios ha aumentado en los últimos años. Hoy se calcula que unos 200
mil casos de FHSR se producen en Eurasia anualmente, con una letalidad
variable según el serotipo, pero que puede llegar al 10%. La República China
registra 100 mil casos anuales, seguida de Rusia y luego de los países balcánicos,
Escandinavia y Francia con cientos de casos anuales. Se han notificado casos
en la mayoría de los países europeos. En
Argentina se conocía la circulación de hantavirus desde la década del ´80
tanto en poblaciones humanas como en roedores (4, 5), pero no se los
había asociado a enfermedad. En la actualidad, la Argentina es el país con
mayor casuística acumulada de las Américas y con una tendencia creciente,
que puede deberse a una mejora en la detección de casos, pero también a la
expresión de los factores de emergencia de los hantavirus. A diferencia de
otros países, en el nuestro se asistió a niños y además se demostró la
transmisión interhumana. A
partir del descubrimiento del virus Sin Nombre en 1993, han aumentado en forma
exponencial los conocimientos sobre epidemiología, biología molecular, diagnóstico
y formas de presentación clínica. En todos estos aspectos, nuestro país ha
ocupado un lugar destacado: la consecuencia fue mayor notificación de casos.
Sin embargo, existen otras explicaciones: la relación entre alimentación,
factores climáticos y cambios ecológicos pro ducidos por el hombre como factores
de emergencia de las enfermedades infecciosas transmitidas por roedores ha
sido estudiada por investigadores argentinos desde hace varias décadas. Para
combatir al hantavirus hay que asumir que las enfermedades emergentes y
condicionadas por factores ambientales y humanos son de díficil resolución
y exigen respuestas interdisciplinarias. Nota:
el autor es jefe de Zoonosis del hospital Muñiz. Las fotos son gentileza del
servicio de Zoonosis. HANTAVIRUS
EN ARGENTINA, UNA TENDENCIA CRECIENTE Es
el país con mayor casuística acumulada de las Américas. Si bien puede deberse
a una mejora en la detección de casos, también se relaciona con el crecimiento
de los factores de riesgo de emergencia de hantavirus En
Argentina se conocía la circulación de hantavirus desde la década de ´80
tanto en poblaciones humanas como en roedores (4, 5), pero no se los había
asociado a enfermedad. Este conocimiento se basaba en estudios serológicos
donde se utilizaban como antígenos, serotipos del viejo mundo (Hantaan, Puumala
y Seoul). Hasta la década del ´90, se consideraba que los hantavirus no
constituían un problema para la salud pública, ya que fuera de estos hallazgos
serológicos no se habían detectado casos de FHSR. La
aparición en 1993 en los EE.UU. de un serotipo desconocido de hantavirus, que
además se asociaba a una enfermedad clínica (SPH) distinta a la eurasiática,
puso en alerta a investigadores argentinos que estaban estudiando el síndrome
de distrés respiratorio del adulto de causa desconocida (1) que afectaba a
pobladores rurales de Orán, Salta. Es así como se realiza un convenio de
cooperación entre el hospital San Vicente de Paul de Orán, el servicio de
Zoonosis del hospital Muñiz de Buenos Aires y el Instituto Nacional de
Enfermedades Virales Humanas (INEVH), y se logra individualizar por primera
vez en Argentina que hantavirus es uno de los agentes responsables de ese síndrome
(en otros casos se había demostrado a leptospirosis como causa del distrés)
(2). Es de destacar que los médicos del hospital de Orán habían logrado una década
antes confirmar un síndrome clínico-epidemiológico sin conocer su etiología,
mérito que pone de relieve la capacidad de los profesionales argentinos. Por
otra parte y pese a los avatares políticos y económicos, se consolidó un
trabajo cooperativo con un grupo humano que mantiene, pasados casi 10 años,
actividades en común, tanto en la investigación como en el campo de la salud pública.
Conocidos los resultados de Orán, comienzan a diagnosticarse casos de SPH en
otras partes del país, y en un estudio retrospectivo se detectaron casos de
FHSR y SPH que no habían tenido diagnóstico en su momento (6). Desde
la identificación en EE.UU. del agente etiológico del SPH, fueron comunicados
en ese país hasta el primer trimestre de 1999, 217 casos. Sólo en el período
1996-1999, la Argentina había superado esa notificación con 241 casos. Si
consideramos el período 1996/primer trimestre de 2002, se llega a 348 casos
confirmados, con una letalidad global del 26,4%. Como podrá observarse, la
Argentina es el país con mayor casuística acumulada de las Américas, y
con una tendencia creciente, que puede deberse a una mejora en la detección de
casos, pero también a la expresión de los factores de emergencia de los
hantavirus. En
nuestro país deben considerarse, por el momento, tres áreas epidemiológicas.
Región Norte: tres provincias que notificaron 170 casos (Salta, Jujuy y
For-mosa); Centro: cinco jurisdicciones con 138 casos (Bs. As., Capital Federal,
Córdoba, Santa Fe y Entre Ríos), y Sur con tres provincias (Chubut, Río Negro
y Neuquén) con 63 casos. Las provincias que más casos notificaron son: Salta
(111 casos) con fuerte incidencia en la región de Orán, la provincia de Buenos
Aires (104 casos), y Jujuy (58 casos). Estos datos corresponden al primer
trimestre de 2002 pero, dada la tendencia de la provincia de Buenos Aires, esta
sería la que registra más casos, constituyendo un serio problema para la
salud pública. El corredor que va desde la ciudad de Buenos Aires a la de
La Plata, puede ser considerado de alto riesgo, como lo demuestran los casos
sucedidos las últimas semanas (julio-agosto/2002). El
mayor porcentaje de casos aparece entre noviembre y marzo. La enfermedad
predomina en adultos jóvenes de sexo masculino (80%). En Argentina, a
diferencia de otros países, se asistieron niños y además se demostró la
transmisión interhumana. Sin embargo, la forma habitual de contagio es a
través de aerosoles de virus eliminados por los reservorios. Otra vía de
infección probable es la contaminación directa a través de heridas o
escoriaciones de la piel, o de mucosas y conjuntivas. Las fuentes de infección
o contacto manifiesto con roedores no pueden determinarse con precisión en
todos los casos. La enfermedad muestra la tendencia a ser adquirida en el
periurbano, en especial en Buenos Aires. En la región Norte y Sur predominan
los casos de procedencia rural. LA
HISTORIA DEL HANTAVIRUS EN LA ARGENTINA
Entre
1986 y 1994 se conoció y describió la enfermedad. Presentamos una síntesis de
los principales hallazgos y trabajos que contribuyeron a conocer esta patología:
-
Córdoba, 1986. Congreso de terapia intensiva. Presentación de trabajo
científico sobre síndrome de distrés respiratorio del adulto de etiología
desconocida: observación de 24 casos provenientes de zona rural (1). “Se
presentan 24 casos de distrés respiratorio del adulto observados desde 1980
hasta la fecha. Se destaca que este cuadro adquirió importancia epidemiológica
a partir de 1984; desde entonces se presentaron 19 de los casos (...) el
objetivo de esta comunicación es hacerlo público con la intención de recoger
aportes y colaboración para su correcta identificación y tratamiento, además
de poder comparar con casuísticas similares observadas en otros centros de la
región”. -
Orán, junio 1989. Carta enviada al Center of Diseases Control por
jefe de atención médica del hospital San Vicente de Paul, Orán, Salta: “Me
dirijo a Uds., con el objeto de presentar una serie de pacientes que sufrieron
un cuadro de insuficiencia respiratoria aguda de causa desconocida, y que a
pesar del tiempo transcurrido desde su observación no se ha podido establecer
el diagnóstico etiológico (...) Conociendo la experiencia, capacidad operativa
e infraestructura de ese Centro de referencia mundial, solicitamos vuestra
colaboración para conocer la etiología y poder instrumentar las medidas
preventivas y/o terapéuticas del caso”. -
Salta, julio 1992. Nota de la Comisión de Salud Pública de la Cámara de
Diputados de Salta dirigida al secretario de Salud de la Nación: “Nos es
grato dirigirnos a Usted con la finalidad de remitirle copia de un informe
preliminar sobre las defunciones producidas como consecuencia de una enfermedad
de Etiología Desconocida, y que desde hace varios años viene afectando a
población adulta joven (...) le hacemos llegar nuestra preocupación por el
problema (...) dada la gravedad del problema y habiendo tomado estado
parlamentario el caso, es que la Comisión de Salud Pública solicita el apoyo
de la cartera a su cargo para organizar el estudio epidemiológico y clínico
que se propone en el informe adjunto”. -
Córdoba, 1994. II Congreso Internacional de Infectología Pediátrica, I
Congreso Interamericano de Infectología. Presentación de la investigación
científica: Distrés Respiratorio del Adulto en Orán, Salta (2): “Desde 1984
se atendieron en Orán 67 pacientes con síndrome caracterizado por fiebre,
mialgias, cefalea, seguido de una insuficiencia respiratoria aguda, sin diagnóstico
etiológico (...) 26,7% de los pacientes tuvieron conversión serológica para
leptospirosis y 19% IgM positivo por ELISA para virus Hantaan”. El problema se había revelado. Las enfermedades emergentes condicionadas por factores
ambientales y humanos son de difícil resolución y exigen respuestas
interdisciplinarias. En el caso del hantavirus, se ha dado un proceso de
trasmisión acelerado por el factor ambiental Los
hantavirus han evolucionado con sus reservorios de manera específica, de modo
tal que cada serotipo tiene una especie de roedor-hospedador particular. Los
serotipos que producen el SPH se adaptaron a roedores americanos de la
subfamilia de los sigmodontinos, mientras aquellos asociados con la FHSR y sus
variantes clínicas, con roedores del Viejo Mundo. Un interrogante que se
plantea es la (¿aparente?) muy baja incidencia de FHSR en las Américas, habida
cuenta que los reservorios del virus Seoul son las denominadas vulgarmente ratas
(Rattus norvegicus y secundariamente R. rattus), especies del
Viejo Mundo, importadas al continente americano desde la época de la conquista,
y abundantemente distribuidas en todos los conglomerados humanos. En Buenos
Aires, el género Rattus es casi excluyente de otros tipos de roedores,
con una prevalencia de R. norvegicus del 80% sobre R rattus. Los
hantavirus infectan en forma persistente pero sin producir enfermedad a sus
reservorios, de modo tal que no constituyen una limitación para la
supervivencia de las poblaciones de roedores. Las excretas contienen las partículas
de los virus, que al aerosolizarse pueden infectar al hombre por las vías ya
comentadas. La
tasa de infección en roedores es muy variable de acuerdo a las especies
involucradas, regiones y períodos estudiados. Varían desde 0% hasta cifras
como 44% (7) o 70% (8). En las regiones argentinas donde se han producido casos
de SPH, las tasas de infección en roedores son también variables y con
fluctuaciones estacionales (9). La
enfermedad por hantavirus (SPH) no es nueva en las Américas, como lo
demuestran estudios retrospectivos que han detectado por biología molecular,
genoma viral en tejidos conservados de casos fallecidos en 1959 en los Estados
Unidos (9). Hemos comentado que en Orán esta patología fue reconocida clínica
y epidemiológicamente a partir de 1980 y en las provincias de Buenos Aires y
Santa Fe, en forma retrospectiva y por serología, desde 1988 (6). El autor de
esta nota tuvo oportunidad de conversar con médicos que ejercieron la profesión
desde los años ‘60 en la región de Orán, que reconocían haber asistido
enfermos desde esa época. En la región Sur es probable que casos similares
hayan ocurrido anteriormente (10). FACTORES
AMBIENTALES Es
indudable que a partir del descubrimiento del virus Sin Nombre en 1993, existe
una mayor preocupación del equipo de salud y de la comunidad, por las
enfermedades causadas por han-tavirus. En estos nueve años han aumentado en
forma exponencial los conocimientos sobre epidemiología, biología molecular,
diagnóstico y formas de presentación clínica. En todos estos aspectos,
nuestro país ha ocupado un lugar destacado. La consecuencia de este proceso es
una mayor notificación de casos. Sin embargo, es probable que el incremento de
enfermos diagnosticados en Argentina en los últimos años tenga también otras
explicaciones. El
brote de 1993 en Four Corners fue asociado a un aumento inusitado en la
población del reservorio: el ratón silvestre Peromyscus maniculatus,
que invadió de esta forma el ambiente humano. Estos ciclos naturales han sido
recogidos en la historia oral de los indios navajos (8). La abundancia de
roedores debió tener características importantes para causar un brote epidémico
en una región con muy baja densidad poblacional. Esta modificación se atribuyó
a la disponibilidad de alimentos naturales, producida por copiosas lluvias,
hecho no habitual en esa región. A su vez este fenómeno se asoció con el
evento natural denominado El Niño, que había tenido actividad entre 1991 y
1992 (8) (11). La relación entre alimentación, factores climáticos y cambios
ecológicos producidos por el hombre como factores de emergencia de las
enfermedades infecciosas transmitidas por roedores y otras de tipo
vectorial, ha sido estudiada por investigadores argentinos desde hace varias décadas,
especialmente en la fiebre hemorrágica argentina. Hace más de 20 años, el Dr.
Julio Maiztegui preanunciaba el estrato ecológico de estas patologías al
decir: “parecería más factible que diversos cambios ecológicos hayan creado
condiciones favorables para que las fiebres hemorrágicas víricas se
manifestaran en forma epidémica”(12). En nuestro país se pueden hacer
especulaciones teóricas sobre este aspecto. Si bien es necesario corroborarlas
con estudios a largo plazo y con metodología científica adecuada, pueden
arriesgarse algunas hipótesis. La
primera es una evidencia confiable pese a no provenir del campo científico: la
percepción de la gente sobre el aumento del número de roedores en el
domicilio o peridomicilio. Esto es válido en el ámbito urbano como rural y, a
veces, constituye el primer alerta que avisa sobre la emergencia de un
problema sanitario. Debemos ser muy receptivos en cuanto este conocer este
saber popular, más aún, en la medida que no poseemos sistemas activos de
vigilancia sobre dinámica de poblaciones. En
Orán, los profesionales asociaron la aparición del síndrome pulmonar de
etiología desconocida a los cambios ambientales derivados de una
modalidad introducida en la cosecha de la caña de azúcar. La quema de la
“chala” (hojas), previa a la recolección, eliminó a los predadores
naturales de los roedores silvestres, que además tienen en ese cultivo, su
alimentación asegurada. En la década del ‘80, y debido a esto, se estimaron
pérdidas del 25% en la cosecha de la caña. En
el sur argentino, los brotes de hantavirus en 1994 y 1996 se relacionaron con
por lo menos tres variables: abundancia de alimentos (incluidas las especies exóticas
introducidas en la región como la rosa mosqueta), los incendios de bosques
(desplazamiento de hábitats naturales), y los inviernos poco rigurosos (13). Es
interesante tratar de entender, aún desde las hipótesis, el incremento de
casos en la provincia de Buenos Aires: la distribución obedece a un patrón
peridomiciliario, en áreas que son de transición urbana-rural con fuerte
componente urbano. Existe percepción de “invasión de roedores”, tal la
expresión popular utilizada. Entre las causas posibles pueden estar
involucradas la abundancia de alimentos derivados de las explotaciones agrícolas
como quintas de verduras y hortalizas; alimentos balanceados en galpones de cría
de pollos y en sistemas intensivos de engorde vacuno (feed-lot); la
desaparición o disminución de predadores naturales como víboras,
lechuzas, etc.; y el desplazamiento de las poblaciones de roedores por la gran
superficie inundada que tiene actualmente la provincia, factor a nuestro
criterio, muy relevante. En este último caso, es posible que se incremente la
infección de colonias de roedores vírgenes de hantavirus en un proceso
acelerado por el factor ambiental. PROYECCIONES
Se
pueden tomar dos referencias para tratar de establecer cuáles podrían ser en
el futuro las distintas situaciones sanitarias. Si se observa la progresión de
la FHSR desde su reconocimiento en el lejano Este soviético a la actualidad, se
verá la gran dispersión y situación de endemicidad de buena parte de Asia y
Europa, que se operó en menos de un siglo. Por otro lado, en nuestro país, la
zona que ha venido estudiando desde más tiempo el problema como es la provincia
de Salta, muestra un incremento de casos a través de los últimos 20 años. La
región central, donde el mayor problema sanitario lo representa por el momento
la provincia de Buenos Aires, muestra igual tendencia, en la que la oportunidad
contacto hombre-roedor-virus es muy superior, habida cuenta de que la
concentración de población es sustancialmente mayor y el patrón de transmisión
es periurbano. Es posible que la aparición de casos no siga un incremento
lineal ya que los facto res ambientales son condicionantes y pueden
facilitar o disminuir la transmisión, pero es de esperar que se establezca una
situación sanitaria endémica con brotes periódicos condicionados por los
factores inducidos por el hombre y/o la naturaleza que ya se han comentado. Este
modelo de situación sanitaria nos parece más probable que el de una enfermedad
en vías de extinción o con bajo perfil de prevalencia, que sería el modelo
opuesto. En
cierta forma el SPH nos hace recordar la historia de la fiebre hemorrágica
argentina a partir de los años ‘50, con elementos más preocupantes, como la
mayor densidad poblacional de las áreas afectadas, la mayor diversidad de
reservorios y genotipos, y un crecimiento demográfico anárquico con serios
problemas de urbanización. Todo esto sin considerar la grave crisis social y
económica por la que atraviesa nuestro país. QUE
HACER
En
primer lugar asumir que las enfermedades emergentes condicionadas por
factores ambientales y humanos son de difícil resolución y exigen
respuestas interdisciplinarias. El control de roedores silvestres tiene características
distintas y es mucho más complejo que el control de roedores urbanos. Si por
otro lado las políticas de control de roedores urbanos muestran en general
fracasos, es lógico suponer que no pueden esperarse resultados a corto tiempo.
Los profesionales argentinos realizaron importantes avances que nos ubican a la
vanguardia del conocimiento en los aspectos epidemiológicos, clínicos, biológicos,
de diagnóstico, etc, en tiempos no habituales para la Argentina, lo cual es un
aliciente y un gran respaldo para las autoridades de Salud. Sin embargo, el
avance en los conocimientos no significa necesariamente el control de la situación
o el camino excluyente para llegar a ella. Existen otros elementos de igual
importancia: las acciones del Estado con políticas ambientales, demográficas,
de urbanización y una que por muy obvia y tantas veces repetida, no deja de ser
la más importante: la equidad. La
participación de la comunidad es otra de las columnas, sobre la que se suelen
recargar responsabilidades de otros sectores. Es muy cierto que si la comunidad
no toma el riesgo sanitario como algo propio, del cual debe defenderse y buscar
soluciones, las mejores políticas de salud fracasan. Pero también es cierto
que nuestras comunidades han sido muy castigadas y deben resolver problemas muy
acuciantes que le impiden asumir todo el espectro de calamidades que la afligen. La
vacuna para la fiebre hemorrágica argentina, una enfermedad con características
epidemiológicas comunes, ha mostrado su eficacia como herramienta básica para
su control, y todos los argentinos estamos esperando desde hace muchos años, la
decisión política para que comience su producción en Argentina. El dengue y
las enfermedades por hantavirus en un futuro serán controlados también por
vacunas, pero mientras no estén a nuestro alcance, el sector salud, el político
y el profesional, es decir todos, debemos asumir responsabilidades. En el primer
nivel de atención y en la tantas veces enunciada atención primaria de la
salud, recaerá la detección precoz de los casos y la oportuna derivación del
enfermo. Como contrapartida, este sector debe ser apoyado y jerarquizado por el
nivel político. La Ciudad de Buenos Aires tendrá un activo papel en la atención
de pacientes, aunque no exista por el momento transmisión autóctona del virus
en su territorio *. Es tradicional el aflujo
de pacientes del conurbano, las derivaciones de pacientes o la solicitud de
apoyo diagnóstico. En poco tiempo se ha asistido a ocho pacientes en el
hospital Muñiz, y son cada vez más los hospitales de la Ciudad de Buenos Aires
y sanatorios privados que incluyen, con muy buen criterio, a los hantavirus como
diagnóstico diferencial de las neumonías de la comunidad. En la ciudad de Buenos Aires existen aún zonas con
características ecológicas difíciles de resumir, pero que llamaremos “no
urbanas”. Corresponden a sectores de los barrios de Villa Soldati, Villa
Riachuelo, Villa Lugano, Reserva Costanera Sur y el predio de la costa del Río
de la Plata, situado detrás de la Ciudad Universitaria. Allí existen
asentamientos precarios y un ecosistema propicio para enfermedades impensables
en el resto de la ciudad. Estas zonas, con excepción de la Reserva Costanera
Sur, son desconocidas por la mayoría de los porteños. LA
EN
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