| BOLETIN DE
TEMAS DE SALUD de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario Año 14 Nº129 Agosto de 2007
De la profesión liberal a la precarización del trabajo médico
1966-1983
PREMIO SALUD PÚBLICA 2006-2007 DE LA AMM DE LA PROFESIÓN LIBERAL A LA PRECARIZACIÓN DEL TRABAJO MÉDICO (2ª parte) En esta segunda entrega del trabajo 70 años de actividad médica: de la profesión liberal a la progresiva precarización del trabajo, se presenta el desarrollo del trabajo médico desde 1966 hasta la actualidad. Además de dividir la investigación en nueve etapas (descriptas en la edición de julio), se distinguen, desde un análisis macro, tres grandes períodos: a) De 1930 a 1945: se registró un gran cambio para los médicos, surgido de una profunda crisis de la profesión. El médico -actor social de alto respeto y consideración en razón de su ciencia y su saber- comenzó a sentir el impacto de los cambios en la forma de atención (pérdida de pacientes en los consultorios privados). La medicina dejaba de ser una profesión netamente liberal e independiente para pasar a convertir al médico en un asalariado. Surgió la necesidad de agruparse y los médicos conformaron asociaciones con el propósito de defender sus intereses tanto materiales, como morales. Paralelamente, los médicos que prestaban sus servicios en los hospitales municipales en forma honoraria, comenzaron a ver la necesidad de recibir una retribución digna, acorde con su trabajo. Es en este momento histórico en el cual los hospitales adquirieron una mayor importancia y dejaron de ser exclusivamente para los indigentes. b) Entre el 45 y el 75: al principio de esta etapa se le dio gran impulso a la organización sanitaria a nivel nacional, se crearon diversos institutos nacionales y organismos públicos. Todavía, la mayor parte de la población de la ciudad se atendía con profesionales en forma particular, incluso a través de las “mutualidades” y el hospital público, si bien era reconocido como un centro de excelencia, era utilizado mayormente por la población de menores recursos. En la etapa postperonista, las entidades gremiales se fortalecieron, a la vez que surgieron relaciones conflictivas entre los mé-dicos y las mutuales, que desembocaron en la “Huelga grande” de 1958. Por otro lado, se dio un proceso, lento y complicado, que culminó con la sanción de la ley 18.610/70, la cual modificó sustancialmente la modalidad del trabajo médico. A partir de ahí, el médico debió readecuarse al trabajo según nomen-cladores, capitaciones, pago por módulos, etc. Nació el sistema de obras sociales como subsector. Hubo otro hecho fundamental en el cambio de la modalidad del trabajo médico: la creación del Pami. c) Entre el 75 y la actualidad: este período comenzó con la aparición de grupos médicos que optaron por organizar sus propios servicios, ofreciendo paquetes de prestaciones por un costo mensual fijo. Esto dio origen a la medicina pre-paga o “asistencia privada”, a la vez que se seguían desarrollando -en un marco altamente corrupto y politizado- las obras sociales. Cerca del final del siglo XX y bajo la influencia de la política neoliberal, se acentuó el proceso -aparentemente sin retorno- de la mercanti-lización de la salud. Si a esto le sumamos la falta de una política de Estado en salud que contemple los intereses de toda la población, la consecuencia lógica es la persistencia de la inequidad, de- sigualdad e inaccesibilidad en salud. El trabajo completo puede consultarse en la biblioteca de la AMM o haga click AQUÍ LA SALUD Y LOS GOBIERNOS MILITARES En este período de sucesivos gobiernos militares, la gestión en salud significó el fortalecimiento del sector privado, el endeudamiento de las obras sociales y el descuido del hospital público. Además, se limitó la acción gremial y muchos médicos fueron cesanteados médicos
1966-1973 Ley 18.610: afiliación obligatoria a las obras sociales En junio de 1966 se produjo en el país un nuevo golpe de Estado: el movimiento se llamó Revolución Argentina. Del Ministerio de Salud, se hizo cargo el Dr. Ezequiel Holmberg. Durante la gestión se pusieron en marcha una serie de leyes sancionadas para una estrategia reguladora del Estado. Se retomó el proyecto de Oñativia sobre servicios de atención médica y lograron la sanción de la Ley 17.102/66 (que facultaba al Poder Ejecutivo Nacional a reformar el Régimen de los Organismos Asistenciales o Sanitarios). Esta ley suscitó la oposición de la corporación médica y de las organizaciones de clínicas y sanatorios, ya que la obligatoriedad de la contratación al Estado de las prestaciones requeridas por las obras sociales reduciría los ingresos de los prestadores privados. Por otro lado, el cuerpo médico se oponía al cobro de aranceles hospitalarios, que había sido puesto en práctica sin un análisis de la situación socioeconómica de la población que se iba a servir. La conciencia social de los médicos los impulsaba a proteger a la población de menores recursos. El 24 de enero de 1967 se sancionó la Ley 17.132 del Ejercicio de la Medicina, Odontología y Actividades Auxiliares que, con numerosas modificaciones, está vigente en la actualidad. Ese mismo año, un informe de la Comisión Coordinadora de Obras Sociales Sindicales arrojó el resultado de que sobre 1.124 entidades sindicales existentes en el país, 400 poseían obras sociales. Más del 80% de éstas, prestaban servicios médicos, los que les insumían a su vez, cerca del 80% de las eroga-ciones. Sobre esa información se creó -dentro del Ministerio de Bienestar Social- la Comisión Nacional de Obras y Servicios Sociales (Ley 17.230/67) cuya función sería determinar el rol de las obras sociales estatales y paraestatales dentro del ámbito del “Plan de Desarrollo”. Esta ley tenía jurisdicción sobre todos los organismos en la administración central, empresas del Estado y entes autárquicos descentralizados y pa-raestatales. Para la Comra, esta comisión significaba la intención del Estado de tomar intervención directa en los convenios médicos. El trabajo con las obras sociales y mutualidades había adquirido un volumen considerable y las entidades financiadoras intentaban contrarrestar la hegemonía adquirida por el gremio médico en la formulación de sus contratos. Con posterioridad, un Consejo de la Comra reunido en Catamarca, emitió una resolución aprobada por unanimidad donde los médicos, al convenir aranceles para obras sociales y mutualidades por debajo de sus honorarios privados, sacrificaban parte de sus ingresos para posibilitar a los sectores de menor capacidad económica el acceso a los medios de diagnóstico y terapéuticos. Además, se dejó sentado que los convenios suscriptos para la prestación de servicios médicos a los afiliados de las entidades eran de carácter optativo y no configuraban una relación de dependencia de los profesionales con respecto a las obras sociales y mutualidades, defendiendo la modalidad de trabajo independiente. En la Comra existían diferencias sensibles entre cada provincia y la defensa por intereses comunes disminuyó. Por otra parte, la fuerte dependencia de los médicos de las obras sociales y mutualidades, necesaria para mantener un determinado nivel de actividad en los consultorios, desalentó la toma de medidas de lucha basadas en el corte de servicios o las denuncias de los contratos. Finalmente y luego de varios intentos, con leyes que no llegaban a reglamentarse y posiciones encontradas, se sancionó la Ley 18.483/69 que estableció nomencladores y fijó aranceles para cubrir en forma temporal la falta de una legislación. Además le dio al Poder Ejecutivo la facultad de revisar y actualizar todos los años los nomencladores y aranceles, establecer la auditoría compartida de los servicios, el sistema de fiscalización de las prestaciones, las normas de trabajo a las que se deberían ajustar los convenios, el arbitraje obligatorio y el régimen de sanciones establecidas para las entidades y sus adherentes. También disponía la creación de un organismo consultivo, con participación paritaria de los sectores profesionales interesados, para la revisión de nomencladores y honorarios, elaboración de convenios tipo y actuación en caso de conflicto. La relación entre la Comra y la Secretaría de Salud sufrió sucesivos vaivenes y llevó a un paro nacional de actividades el 23 de enero de l970. La adhesión de los hospitales fue total: se mostró el repudio de los médicos hacia una política de salud caracterizada por la autosuficiencia de los funcionarios y sus asesores que se negaban a dialogar con las entidades gremiales. Luego se realizó otro paro nacional el 19 de marzo, con el objetivo de lograr una “efectiva y eficiente prestación médica y poder alcanzar un real elevamiento del nivel sanitario de los hospitales, sin que para ello sea necesario afectar aún más la economía de la población”1. Esto evidencia que los médicos no estaban motivados por un mezquino propósito de defender sus intereses personales, sino que deseaban alcanzar un digno y legítimo nivel social y económico acorde a su propia jerarquía universitaria. El 23 de febrero de 1970 se produjo un hecho que marcó un hito en la historia de la seguridad social en el país y, por ende, en la modalidad del trabajo médico: el ministro de Bienestar Social, Carlos Concigli, y el secretario de Estado de Promoción y Asistencia de la Comunidad, Santiago de Estrada, elevaron al Poder Ejecutivo lo que luego se sancionó como Ley 18.610 de regulación de las Obras Sociales Sindicales y la creación del Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS), que sería el encargado de la coordinación, planificación y control de la inversión de los recursos y del funcionamiento técnico-administrativo. La ley encomendó a las asociaciones profesionales de trabajadores con perso-nería gremial, el otorgamiento de prestaciones asistenciales mínimas a todos aquellos que se desempeñaran en relación de dependencia en la respectiva actividad y a su grupo familiar primario. Estas prestaciones serían en forma directa, a través de servicios asistenciales propios o mediante convenios, con los recursos provenientes de: 2% de la remuneración como contribución a cargo del empleador, 1% como aporte del trabajador sin familiares a cargo y 2% en el caso de existencia de un grupo familiar primario. A la vez, y por primera vez en la historia de nuestro país, esta ley generalizó la obligación de que todo trabajador en relación de dependencia aportara a una obra social. Más adelante se sancionó la Ley 19.337/71 de descentralización administrativa de los hospitales dependientes del Ministerio, que los autorizaba a establecer convenios con las obras sociales. El gremio médico apoyó la idea, pero se opuso a la forma de materializarla. En 1973 el ministro de Bienestar Social, Francisco Manrique, desarrolló la idea de una obra social para jubilados y pensionados. Así, el gobierno sancionó la Ley 19.032/73 que creó el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, que sería financiado por sus afiliados, más una proporción de los aportantes activos y otra estatal. Éste, a través Programa de Asistencia Médica Integral (Pami), se haría cargo de los jubilados y pensionados. Mucho se dijo acerca de este proceso por el que la dirigencia sindical se hizo depositaria de los fondos de las obras sociales. El Estado consideraba que podría mantener un efectivo control; no obstante, esto no fue así y los dirigentes sindicales sumaron a su poder político el poder económico: la población cubierta por las obras sociales, que en 1970 era del 30%, subió al 80% hacia 1976 y en 1985 canalizaban 2.500 millones de dólares anuales para cubrir a cerca de 20 millones de personas. Cualquier intento de cambiar la administración de las obras sociales era ponerse en contra de la dirigencia sindical. En este contexto, el sector privado se expandió enormemente en forma de sistemas prepagos, clínicas, sanatorios, laboratorios y la tercerización de servicios en las obras sociales. Por otro lado, se continuó con el traspaso de hospitales del ámbito nacional al municipal o provincial, sin el traslado de recursos financieros. Ámbito municipal. Durante este período se dieron varios hechos que provocaron la queja de los gremios médicos, como el uso discrecional del recurso humano, la clausura de salas hospitalarias, el cierre de hospitales y las modificaciones en el funcionamiento general del sistema. Por ejemplo, el cierre del hospital Alvear produjo la pérdida de 700 camas. Otro punto fundamental era la inexistencia de un verdadero sistema de previsión social para los médicos, que carecían de servicios asistenciales, a diferencia de la mayoría de los otros sectores de la comunidad. La implementación, en julio de 1968, de la calificación del personal municipal también provocó el malestar de los médicos, ya que se inducía a efectuar una valoración subjetiva del individuo y, en muchos casos, ajena a la función específica para la que habían sido nombrados. Sostenían que la calificación por concepto de los profesionales, debía referirse específicamente a la capacidad en la actividad médica. Una constante preocupación de los médicos era la situación de los servicios hospitalarios. La AMM señalaba que el gobierno, llamativamente, guardaba silencio sobre reformas de estructuras y redistribución de médicos y supresión de servicios, que luego eran puestas en vigencia de forma sorpresiva, sin permitir la opinión del gremio médico. También destacaba la incoherencia de las políticas del gobierno municipal, como el cierre sorprendente de la Casa Central de la Asistencia Pública. A partir de la década de 1970, se instauró el concepto de administración hospitalaria en el marco de la administración de servicios de salud, que también influyó en la modificación de las características del trabajo hospitalario. Entre otros puntos, permitió que se generalizara la implementación de índices de evaluación del rendimiento de los profesionales y del hospital. Un ejemplo son los registros de consultas externas aunque, si bien terminó con la inexactitud del número de consultas médicas, debemos admitir que sigue existiendo un subregistro. En el área de internación, se generalizaron índices que evaluaban el rendimiento de los servicios: ocupación de las camas, giro-cama, número de ingresos y egresos -para esto se crearon las oficinas de admisión y egreso de pacientes-, pases, promedio de estadía, entre otras. Por otro lado, la creación del Pami produjo un brusco cambio en la modalidad de trabajo médico: todos aquellos que ingresaran a trabajar como prestadores cobrarían por cápita, lo que significaba que el acto médico dejaba de ser el indicador del arancel. Este tipo de remuneración trajo una enérgica oposición por parte de los gremios médicos, entre ellos la AMM, que dispuso mediante asambleas sancionar a los médicos que se inscribieran como prestadores del Pami. La posición de los gremios médicos no tuvo resultados positivos, quedando prácticamente sin efecto las sanciones decididas. Este momento es un punto de inflexión en cuanto al trabajo médico, con el afianzamiento de las obras sociales como reguladoras del acto médico. A partir de allí, lo importante dejó de ser la calidad del acto médico y pasó a serlo la cantidad de las prestaciones que lograra el profesional, incluyendo la nueva modalidad del trabajo por cápita. 1973-1976 El Sistema Nacional Integrado de Salud (Snis) Cámpora nombró como ministro de Bienestar Social a José López Rega y de Salud Pública al Dr. Domingo Liotta, quienes fueron confirmados al asumir la fórmula Perón-Perón. Durante su gestión, se proyectó el Sistema Nacional Integrado de Salud (Snis) que, tras sufrir numerosas modificaciones y el apoyo y oposición de diversos sectores políticos y sindicales, fue sancionado por la Ley 20.748 de 1974. Sin embargo, esta ley no llegó a implementarse y fue derogada en 1978. Desde un primer momento el proyecto contó con la oposición de algunos de los gremios médicos, entre ellos, la AMM, que fijó su postura en el Consejo Federal de la Federación Médica Gremial (Femeca). En abril de 1974, ante el inminente tratamiento del proyecto, en forma conjunta con Feme-ca, la AMM solicitó a los poderes Ejecutivo y Legislativo la participación del cuerpo médico municipal en el proyecto, difundió ante los medios masivos su posición y resolvió la suspensión de las actividades profesionales en todos los hospitales para el jueves 4 de abril. En una conferencia de prensa de la que participaron directivos de Comra, Feme-ca, Femeba, Interhospitalaria de Profesionales de Salud, de Salud Mental y AMM, se sostuvo que los profesionales no se oponían a establecer una política de salud nacional que “asegure una medicina única e igualitaria para todos los habitantes del país”2. Se manifestó que el cuerpo médico venía bregando históricamente por una auténtica organización sanitaria nacional que cubriera la necesidad de salud de la población y se dejó claro que la AMM no se oponía a la filosofía del Snis pero sí al articulado, ya que se establecía que los médicos que ingresaban al sistema por concurso no tenían estabilidad durante un año e intentaba imponer la dedicación exclusiva con cuarenta y cinco horas semanales. Las entidades sostenían que no estaban dadas las condiciones hospitalarias para aplicar la dedicación exclusiva, argumentando que si la gran mayoría de los médicos se desempeñara cuarenta y cinco horas en los hospitales, se produciría una marcada disminución de la atención privada. Eso traería como consecuencia un incremento de la concurrencia a los hospitales públicos que no estaban en condiciones de enfrentar. Otros de los argumentos eran que no se había establecido el monto de la remuneración para los trabajadores de la salud; que no fijaba el destino de los profesionales que no optaran por el sistema; que desconocía otras carreras médicas existentes y no permitía al profesional que ingresara al sistema ningún otro tipo de actividad, remunerada o no. Finalmente, sostenían que la participación obligatoria de los hospitales nacionales y los municipales de la Ciudad de Buenos Aires, en contraposición con la participación voluntaria de los del resto del país -como planteaba el proyecto- era una decisión arbitraria y discriminatoria. No obstante la oposición de las gremiales médicas y hospitalarias, el 25 de abril el proyecto del Snis se aprobó en la Cámara de Senadores, aunque con la introducción de muchas modificaciones a raíz de los reclamos sindicales: la de mayor importancia fue que la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires se incorporaba al sistema mediante la firma de un convenio y no en forma compulsiva como lo establecía el proyecto primitivo. 1976-1983 Médicos cesanteados. El avasallamiento de los derechos civiles y gremiales. Impulso al sector privado La política de salud ejecutada durante el Proceso -cuyo ministro de Salud fue el Dr. Irán Campos-, provocó la expansión del sector privado financiado por la seguridad social y llevó a las obras sociales a un endeudamiento progresivo. Los sistemas privados de salud se convirtieron en los principales propietarios de los equipos de mediana y alta complejidad. Se favoreció la descentralización y se aranceló el servicio público, quedando exceptuados del pago quienes pertenecían a los sectores más carenciados. En 1980, por medio de la Ley 22.269 se desvincularon las obras sociales de las entidades gremiales, permitiendo al afiliado escoger libremente su cobertura médica, pero la presión del sindicalismo impidió su aplicación. También se eliminó la obligatoriedad de la afiliación y el aporte correspondiente. El Estado reforzó su participación en el INOS y las obras sociales fueron intervenidas. En cierto sentido, esta ley pretendía eliminar el sistema solidario de las obras sociales sindicales, pero no se logró aplicar porque las normativas fueron implementadas parcialmente. En 1981 se creó el Consejo Federal de Salud (CO.FE.SA.), cuyo objetivo era el análisis de los problemas de salud comunes a todo el país y sus causas, los problemas de las provincias y de cada región en particular. Médicos “prescindibles”. El avasalla-miento de los derechos civiles y gremiales fue una de las características del último gobierno militar. A poco del golpe de Estado, los militares resolvieron -mediante las leyes 21.274 y 21.260- dejar cesantes a cerca de 100 médicos municipales, que fueron declarados “prescindibles”, en general por motivaciones políticas o gremiales. En ciertas ocasiones, esto significó el desmembramiento de servicios completos, como en el hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, entre otros. La AMM, solicitó la anulación de las medidas aplicadas. El intendente municipal, Osvaldo Cacciatore, manifestó que se repararían las injusticias que se hubiesen cometido, lo cual, situándonos en el momento político, era poco esperable. Cabe destacar que la Ley 21.260/76 también prohibía la práctica de la actividad gremial, razón por la cual estas instituciones, como el resto de las entidades gremiales, veían limitado su accionar. 1 Belmartino, S. y otros. Corporación médica y poder en salud. Argentina 2 La Opinión, 5 de abril de 1973. LA SALUD EN DEMOCRACIA Un período de intentos por mercantilizar la salud y privatizarla. Actualmente, se plantea una revalorización del rol del Estado como garante y responsable de la salud de la población
La década de 1980 El retorno a la democracia. Seguro Nacional de Salud Al regresar la democracia, se nombró como ministro de Salud y Acción Social al Dr. Aldo Neri. Se trató de reordenar el sindicalismo y rescatar la conducción del conjunto de las obras sociales y su financiación de manos de los sindicatos. A fines de 1988 se sancionaron: - La Ley 23.660 de Obras Sociales: que derogó la Ley 18.610, sin modificarla sustancialmente, y la Ley 22.269 de descentralización de los sistemas de salud. - la ley 23.661 que creó el Sistema Nacional de Seguro de Salud y la Administración Nacional del Sistema de Salud (ANSSAL). Si bien los proyectos originales datan de la gestión de Aldo Neri, y éste a su vez se había inspirado en el Snis del cual era uno de sus autores, recién se promulgaron dos años después de su renuncia y luego de una reñida negociación. La mayoría de los autores coinciden en que fue el resultado de un acuerdo entre el gobierno y la CGT. Este nuevo intento de instaurar una regulación de las obras sociales y un seguro nacional de salud fracasó ante las presiones de los sindicatos, que no iban a permitir que el gobierno les arrebatara el control de un sistema que facturaba cerca de 2.000 millones de dólares anuales. Por otro lado, de haberse puesto en plena vigencia, estas leyes hubieran incidido muy poco en la modalidad del trabajo médico de aquel momento, ya que en ninguno de sus capítulos se abordaba la relación laboral del médico con sus empleadores. Reincorporaciones. Con respecto a los 100 médicos municipales que fueron declarados “prescindibles”y ante el inminente regreso de la democracia, el intendente Del Cioppo y el secretario de Salud Pública, Dr. Banzas, hicieron lugar al pedido gremial y se logró la pro-mulgación de la Ordenanza 38.843 del 29 de marzo de 1983, que facultaba al Departamento Ejecutivo de la Municipalidad a reincorporar a todos los profesionales que hubieran sido declarados cesantes sin sumario previo.A raíz de la situación de desabasteci-miento por la que atravesaban los hospitales durante 1985 y 1986, la AMM propuso a la Secretaría de Salud de la Municipalidad, realizar una reunión conjunta con la finalidad de encontrar soluciones consensuadas en el menor tiempo posible. El secretario Puga dio lugar a este pedido y se dieron soluciones parciales a la grave situación que vivían los hospitales por falta de presupuesto. No obstante, durante los años siguientes la situación crítica no se modificó y la AMM, en mayo de 1989, terminó por solicitar al gobierno municipal que declarase el estado de emergencia hospitalaria. Aunque el gobierno no accedió al pedido, los médicos de la Capital Federal no cejaron en su lucha, suscitando una serie de medidas tales como movilizaciones, paros, publicación de solicitadas, entre otras. En medio de una grave crisis financiera general, el sector salud se vio resentido una vez más y la sanción de las leyes 23.660 y 23.661, que pretendían ordenar y regular la actividad de las obras sociales y la atención de la salud, no lograron ningún avance.
La década del 1990 La mercantilización de la salud De los muchos ministros que se sucedieron durante el gobierno de Menem, el que más duró fue el Dr. Alberto Mazza, quien incorporó algunos mecanismos que pretendían modificar la situación del subsistema de atención médica en el mediano o largo plazo. Se crearon numerosas secretarías y subsecretarías. Se creó la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (Anmat-Decreto 1490/92), se formuló el Programa Médico Obligatorio (PMO) y se incorporó el derecho a la libre elección de obra social por el Decreto 9/93, la Ley 23.661 y otros instrumentos. Con esta última medida y el intento de equiparar obras sociales, pre-pagos médicos y mutuales -todo para aumentar la libertad del usuario- se dio lugar al ingreso al sector de empresas financieras que deseaban competir por los beneficios del sistema con la diri-gencia sindical y con los propietarios de empresas médicas; sistema que, por otro lado, era perverso y al que el aumento del desempleo comenzaba a contraer. La libre elección fue limitada a las obras sociales sindicales, quedando fuera de este beneficio los afiliados a las obras sociales estatales (por ejemplo, IMOS). Los que otrora habían surgido como “pseudomutualidades” habían adquirido prestigio como empresas médicas o seguros privados, se transformaron en empresas comerciales; así, el ámbito médico sanitario progresaba poco en términos sanitarios, pero se ampliaba y perfeccionaba en términos financieros1. El 1° de abril de 1993, el Poder Ejecutivo Nacional promulgó el Decreto 578 que creó el Registro Nacional de Hospitales Públicos de Autogestión. La descentralización hospitalaria que planteaba el decreto fue vista como una solución al problema sanitario, lo que hizo que desde algunos ámbitos médicos y políticos fuera bien recibido, aunque rechazado desde la casi totalidad del gremio médico, con la AMM a la cabeza, que desde un primer momento planteó las desventajas y peligros de poner en práctica el sistema. El tiempo y los sucesivos fracasos de los intentos le dieron la razón. En 1997 se implementó desde el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, el sistema de médicos de cabecera con la finalidad de disminuir la afluencia de pacientes al consultorio externo de los hospitales. Si bien no modificó los fundamentos básicos de la atención primaria, cambió la modalidad de la atención hospitalaria en el sentido de que los médicos atendían en sus consultorios, teniendo que hacerse cargo de los gastos de funcionamiento. La relación laboral, entre los médicos de cabecera y el gobierno era un claro ejemplo de la flexibili-zación laboral ya que dichos profesionales, que cumplían una actividad declarada como prioritaria, no gozaban de los mínimos beneficios laborales (vacaciones, estabilidad en el cargo, etc.). Luego de arduas gestiones efectuadas por la AMM, en 2006 se logró que las horas trabajadas en el consultorio se computaran como parte de su carga horaria y que gozaran de los beneficios del resto de los profesionales de los hospitales. La corrupción durante la década de 1990 alcanzó índices insospechados, la justicia continuó desprestigiándose y se avanzó en los endeudamientos por préstamos de organismos internacionales, que eran destinados a diversos estudios sobre la problemática argentina en general, de lo cual no quedó excluida la salud, que quedaban en manos de lo que se llamó “la patria consultora”, cuyos informes las más de las veces eran inaplicables porque no se ajustaban a la realidad del país. No podemos dejar de destacar las consecuencias nefastas que tuvieron para la salud las políticas implementadas por el gobierno de Menem: se continuó con el deterioro progresivo de la salud de la población y se profundizó con el ingreso irrestricto del mercado en el sector salud, con la consecuencia lógica de su mercantilización. Ley Básica de Salud. A nivel específico de la Ciudad de Buenos Aires, con el cambio de estatus jurídico -en agosto de 1996 pasó a ser ciudad autónoma- una de las primeras normas que se concretaron fue la ley básica de salud (153/99), que se encuentra parcialmente reglamentada. El gremio médico -especialmente Femeca, la Federación de Profesionales Municipales de la Salud y la AMM- tuvo un activo papel en su redacción, en el debate previo y en la posterior promulgación. Gracias a esta participación, lograron cambiarse muchos puntos del proyecto original, con los cuales no estaban de acuerdo los médicos ni otros profesionales.
El nuevo siglo y nuestra actualidadLa emergencia sanitaria y el rol de hospital públicoDurante el gobierno de Fernando De la Rúa se produjo un debacle económico-social, heredado en parte del gobierno anterior y sin acciones que la contrarrestaran, lógicamente repercutió en la salud pública: se logró la descentralización administrativa del sector público de salud y se aplicó en algunas provincias, el sistema de Hospitales Públicos de Autogestión, aunque con resultados negativos. Desde el ámbito oficial, se pretendía retrotraer al hospital al siglo XIX, dejando de ofrecer atención universal para atender gratuitamente sólo a los indigentes. El resto de los pacientes deberían pagar por la salud: el Estado pretendía ofrecer “hospitales pobres para pobres”. Al asumir Duhalde, nombró ministro de Salud a Ginés González García quien reimpulsó el Consejo Federal de Salud y reconoció la emergencia sanitaria del país a través de un decreto de necesidad y urgencia (486/02). En un ámbito social caracterizado por cifras alarmantes de desempleo y niveles de pobreza, los sistemas sanitarios se hicieron cargo de muchos de los problemas de otras áreas. “La crisis actual hunde sus raíces en la fragmentación del sistema de salud a veces superpuestas, que no gastan poco, sino que distribuyen de manera inadecuada sus recursos”2. La seguridad social se derrumbó como consecuencia del desempleo y el trabajo en negro, que hicieron caer el porcentaje de sus beneficiarios en casi un 30%. Además, se dio una reducción de aportes patronales, la morosidad de las empresas y la evasión impositiva, así como el aumento de los costos de la atención médica en una población con mayores expectativas de vida. A esto se sumó un mayor riesgo epidemiológico como consecuencia del deterioro de las condiciones socioeconómicas de gran parte de la población. Se pasó del PMO al PMOE (Plan Médico Obligatorio de Emergencia) que dejó a los beneficiarios del Pami, obras sociales y prepagas desprotegi-dos3. Al no contemplar las medidas preventivas y de rehabilitación necesarias para una atención integral, ésta volvió a recaer sobre el hospital público. El acceso a los medicamentos resultaba dificultoso y la prescripción por denominación genérica no fue más que un pequeño paso en la regulación del sector salud. En este panorama, ingresaron 250 millones de dólares para salud -destinados entre otros programas al Pressal- otorgados en crédito por el Banco Mundial, para llevar adelante la reforma del sector. Sin embargo, la concreción del proyecto fue dilatada y se cumplió en forma parcial, lo que dio lugar a sospechas sobre el destino final del monto del préstamo. En mayo de 2003, cuando asumió la presidencia de la Nación el justicialista Nés-tor Kirchner, ratificó a González García al frente del Ministerio de Salud, dando una continuidad a la política de salud. El Ministro presentó el Plan Federal de Salud 2004/2007 basado en un rol más fuerte del Estado, la atención primaria de la salud y la organización de la sociedad civil. Se ratificó, asimismo, el alcance de la Política Nacional de Medicamentos, incorporada en 2002, a través de la cual se estableció un nuevo marco de regulación con reglas fijas y claras que intentaron beneficiar al sistema sanitario en su conjunto. Además, el gobierno nacional implementó el Programa Remediar (2004-2007) con la finalidad de facilitar el acceso de la población a los medicamentos esenciales para tratamientos ambulatorios. Sin embargo, ciertos sectores médicos opinan que el financia-miento de la salud en la Argentina, a través de créditos con organismos internacionales como el FMI y el Banco Mundial, condicionan las decisiones del gobierno. Desde finales de 2003, la economía Argentina comenzó a presentar indicios de recuperación, a pesar de esto se prorrogó una vez más la emergencia económica hasta el 31 de diciembre del 2007, que implica el sostenimiento de la emergencia alimentaria y sanitaria. El presupuesto en salud, a pesar de ser importante, está mal administrado y torna difícil implementar la propuesta del gobierno de crear una red de sistemas en un país con una población empobrecida y marginada, que muchas veces no tiene la posibilidad de trasladarse a un centro de atención. Como un claro ejemplo de la disparidad entre los subsectores, podemos mencionar que en 2001, el porcentaje dentro del gasto total era: el privado representaba la mayor parte (46%) y brinda cobertura a un 9% de la población; el subsector de las obras sociales accede al 56,6% y brinda cobertura al 35%; finalmente, el subsector público, recibe un 21,3%, con el cual cubre al 56%, casi seis veces más población que el privado y con la tercera parte del gasto4. La salud en la Capital Federal. En el contexto de la emergencia sanitaria en todo el país, el sistema de salud del GCBA asistió también a un cambio en la demanda. A la atención habitual se sumaron pacientes que perdieron sus obras sociales, los afiliados al Pami que se vieron afectados por el deterioro del funcionamiento de esta obra social y aquellos que no pudieron seguir pagando los servicios de las empresas de medicina prepaga. Al incremento de la demanda, se agregó el de los precios de los in-sumos y, en muchos casos, el desabas-tecimiento de elementos esenciales. El sistema de salud contaba con un stock y, desde diciembre de 2001 se vio obligado a implementar una serie de medidas sucesivas para hacer frente a la emergencia. La complejidad y el alcance de la emergencia sanitaria nacional, los cambios producidos en la demanda y la dificultad de conseguir precios y condiciones de compra que permitieran seguir abasteciendo al sistema en tiempo y en forma, pusieron a prueba la capacidad de atención del sistema público. Esto exigió establecer un nuevo orden de prioridades, potenciar el uso de los recursos existentes y dinamizar el sistema. Se dictó entonces la ley de Protección de derechos y atención de la salud frente a la crisis, que brindó algunas herramientas necesarias. Para garantizar los insumos esenciales, fueron autorizadas compras directas, en el país y en el exterior. Se impulsó la producción, el fraccionamiento y la adquisición de medicamentos genéricos.Pasado el período más cruento de crisis, se trabajó para consolidar la cobertura a nivel Atención Primaria de la Salud (APS), intentando la descentralización de la atención a través del sistema de médicos de cabecera -implementado en 1997-, los centros de salud y los consultorios médicos barriales para descongestionar los hospitales. Con la Ley 1.777 de Comunas, sancionada en septiembre de 2005, se afianzó esa idea. Sin embargo, en líneas generales, todavía se da una fragmentación y una desigualdad en la atención de la salud, con una gran diferencia cualitativa y cuantitativa entre las zonas norte y sur de la ciudad. En este contexto, el médico necesita trabajar en dos o más subsectores -situación que ya vive desde mediados de la década de 1970- para poder lograr un ingreso suficiente. Además de esto, en los últimos años y a raíz de la flexibili-zación y las nuevas relaciones laborales en general, cuando trabaja en el sector privado, de obras sociales o prepagas, se ve obligado a tener que facturar sus servicios. Este nuevo régimen aumenta sus desventajas laborales, ya que de esta forma, directamente no tiene ningún tipo de estabilidad ni seguridad. A nivel de consultorio privado, el médico ha visto desaparecer prácticamente los pacientes con cobro directo. Incluso se da este fenómeno independientemente de la capacidad de pago, ya que se ha internalizado en la comunidad el concepto de cuidar o recuperar su salud a través de las instituciones existentes, desapareciendo la relación médico-paciente de confianza que caracterizaba la atención médica. En el caso de los médicos que trabajan en los hospitales públicos, además de luchar permanentemente por la vigencia de la Carrera Profesional Hospitalaria y oponerse a los permanentes intentos de su incumplimiento, deben trabajar en condiciones laborales precarias motivadas por el deterioro físico de los lugares de trabajo, medidas de bioseguridad deficiente y con el desgaste psicofísico que ocasionan las frecuentes trabas para cumplir las normas de atención médica: demora en los tiempos quirúrgicos, exceso del número de pacientes. Esta situación se agrava en las áreas críticas donde las falencias tienen mayor significado, ya que muchas veces de ellas depende la sobrevida del paciente y, en el mejor de los casos, su calidad de vida. Esta situación, que no se ha podido revertir pese al permanente reclamo de los profesionales, demuestra la carencia de una política de salud sostenible que contemple todas las etapas de la atención médica. Responsabilidad profesional. A todo este panorama debe sumarse que, a partir de las décadas de 1980 y 1990 y con mayor fuerza en la actualidad, se dio un fenómeno que cambió radicalmente las condiciones del trabajo médico: las demandas por responsabilidad profesional. Se generó así la “industria del juicio” que ocasionó el ejercicio de la “medicina a la defensiva”. La respuesta del gremio no se hizo esperar: rápidamente la AMM organizó un fondo solidario para cubrir los costos de la demanda civil y ofrecer -en convenio con una empresa- un seguro a sus asociados. Posteriormente, ante nueva legislación, creó una compañía propia y actualmente asocia a un importante número de médicos de todo el país. Además, complementa este accionar con numerosas publicaciones, reuniones y foros sobre el tema. Posteriormente, otras entidades gremiales imitaron su accionar. 1 Veronelli, J.C y Veronelli Correch, M. Los orígenes institucionales de la salud pública en la Argentina. Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. Buenos Aires, 2004. 2 “Crisis y Salud Pública”. Boletín de Temas de Salud, Suplemento Mundo Hospitalario. Año 9. Nº 79, julio 2002. 3 Uribe, J.P. y Schwab. El sector salud argentino en medio de la crisis. Banco Mundial. Oficina para Argentina. N. Año 2002 4 Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (Indec). Censo 2001.
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