| BOLETIN DE
TEMAS DE SALUD de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario Año
10 Nº 90 Agosto de 2003 Priorizar la inversión en salud Informe sobre Desarrollo Humano 2003
INFORME
SOBRE DESARROLLO HUMANO 2003
PRIORIZAR
LA INVERSION EN SALUD
El
sufrimiento, la enfermedad, el hambre y la falta de agua potable, los
principales males de la pobreza, podrían evitarse si los países más ricos
del mundo donaran el 1% de sus ingresos anuales. Si esa ayuda se concretara
y si los países pobres la utilizaran de manera efectiva, se podrían
controlar las grandes enfermedades pandémicas como el sida, la tuberculosis
y la malaria; también se podría aumentar la producción de alimentos y
asegurar la escolarización de muchos chicos, y se garantizaría por lo
menos un acceso mínimo al agua potable y a la energía. El
Informe sobre Desarrollo Humano 2003 del Programa de las Naciones
Unidas para el Desarrollo (PNUD), que se difundió en julio pasado, destaca
que estos logros se pueden alcanzar con inversiones específicas en salud,
educación, agricultura, servicios sanitarios y otras áreas urgentes. También
recalca el estudio que los países ricos sólo aportan el 20% de ese 1%. En
el caso de EE.UU., la ayuda externa es sólo de un 10%. El
informe retoma los objetivos planteados en 2000 en la Declaración del
Mi-lenio de las Naciones Unidas, que fue aprobada por la mayor concentración
de jefes de Estado de la historia. Allí se comprometió a los países
-ricos y pobres- a que hicieran todo lo posible para erradicar la pobreza,
promover la dignidad humana y la igualdad, y alcanzar la paz, la democracia
y la sostenibilidad medioambiental. Estos dirigentes prometieron unir
fuerzas para lograr que, para el año 2015 o antes, se cumplan objetivos
concretos de avance en el desarrollo de programas para la reducción de la
pobreza. Sin embargo, el último informe de las Naciones Unidas refleja las
condiciones de extrema pobreza en que viven millones de personas y recalca
que “el desarrollo humano progresa con demasiada lentitud”. De hecho, la
situación de 54 países incluso ha empeorado y son más pobres que en 1990. En
ese sentido, el Informe sobre Desarrollo Humano 2003 arrojó datos muy
preocupantes: 1.200 millones de personas hacen frente a la vida con menos de
un dólar al día; la pandemia del sida se extiende muy rápidamente (en
2001, 14 millones de niños perdieron a uno o a ambos de sus padres por
causa de esta enfermedad), casi 800 millones de personas padecen hambre crónica,
y muere una mujer por minuto durante el embarazo o parto. El informe de 368
páginas presenta un profundo análisis de la pobreza y recomienda situar
la inversión en salud por encima de cualquier otro tipo de gasto,
“dando prioridad a la atención sanitaria básica”. Las donaciones en
medicamentos y los descuentos en precios por parte de las compañías farmacéuticas
completarían esta primera fase denominada movilización de recursos. Por
otro lado, las Naciones Unidas reclaman un esfuerzo de los países para
promover la equidad de los sistemas sanitarios y pide a los gobiernos
que centren su atención “en las zonas rurales, las comunidades pobres,
las mujeres y los niños”. El
informe va más allá y solicita la cancelación de las deudas,
insostenibles para muchos países sumidos en la pobreza. En
esta edición del Boletín de Temas de Salud, reseñamos los
aspectos más destacados del informe de las Naciones Unidas. Nota: el informe completo puede consultarse en http://www.undp.org/hdr2003/espanol/index.html INFORME
SOBRE DESARROLLO HUMANO 2003
Presentamos una síntesis del
documento elaborado por las Naciones Unidas, destacando los aspectos
vinculados al área de la salud Durante los últimos 30 años se
han producido extraordinarias mejoras en los países en desarrollo. El
analfabetismo se ha reducido casi a la mitad, hasta un 25%, y en Asia
Oriental el número de personas que sobreviven con menos de US$ 1 al día se
redujo casi a la mitad en los años 90. No obstante, el desarrollo humano
progresa con demasiada lentitud. Para muchos países, la del 90 fue una década
de desesperación. Alrededor de 54 países son ahora más pobres que en
1990. En 21 países se ha incrementado el porcentaje de personas que pasan
hambre. En otros 14, mueren más niños menores de cinco
años. En 12, las matriculaciones en la escuela primaria están
descendiendo. En otros 34 la esperanza de vida también ha disminuido. Pocas
veces se habían producido anteriormente semejantes retrocesos en las tasas
de supervivencia. Otra señal de la crisis del
desarrollo es que en 21 países se ha producido un descenso del índice del
desarrollo humano (IDH, una medida que resume las tres dimensiones del
desarrollo humano: disfrutar de una vida larga y saludable, recibir educación,
y tener un nivel de vida digno). Se trata de un fenómeno poco común hasta
finales de los 80, puesto que las capacidades que capta el IDH no se pierden
fácilmente. Si el progreso mundial continúa al
mismo ritmo que en los 90, tan sólo los Objetivos de Desarrollo del Milenio
de reducir a la mitad la pobreza de ingresos y el porcentaje de personas que
carecen de acceso a agua potable tendrán posibilidades de realizarse,
principalmente gracias a China y la India. Desde una óptica regional, al
ritmo actual, los países al sur del Sahara no alcanzarían los Objetivos de
pobreza hasta el año 2147 y, en lo que respecta al VIH/SIDA y el hambre, la
tendencia en esta región es a aumentar en lugar de disminuir. El hecho de que tantos países en
el mundo estén muy lejos de conseguir los Objetivos de Desarrollo del
Milenio en los 12 años que faltan hasta el año 2015, indica la necesidad
urgente de un cambio de procedimiento. Sin embargo, los logros que se han
conseguido hasta ahora en cuanto a desarrollo muestran lo que es posible
conseguir, incluso en países muy pobres. Sri Lanka, matriculaciones en
primaria aumentó de un 40% en 1960 a casi un 91% para el año 1980. El mundo actual dispone más que
nunca de mayores recursos y conocimientos técnicos para abordar retos como
las enfermedades infecciosas, la baja productividad, la carencia de energía
limpia y transporte, la falta de servicios básicos como son el agua
potable, el saneamiento, las escuelas y la atención médica. La cuestión
es determinar la mejor manera de emplear estos recursos y conocimientos para
beneficiar a las personas más pobres. DOS
GRUPOS DE PAISES REQUIEREN UN CAMBIO URGENTE En primer lugar están los países
donde se combinan un bajo desarrollo humano y un progreso insuficiente hacia
los Objetivos. Estos son los países de máxima y alta prioridad. En segundo
lugar se encuentran países que progresan adecuadamente hacia los Objetivos,
pero que todavía tienen grandes lagunas de pobreza. Hay 59 países de prioridad máxima
o alta, donde la insuficiencia del progreso y unos niveles de partida muy
bajos reducen las posibilidades de conseguir muchos de los Objetivos. Es en
estos países donde el mundo debe centrar su atención y sus recursos. En la década de los 90, estos países
sufrieron muchos tipos de crisis: La pobreza de ingresos:
las
tasas de pobreza, que ya eran altas, aumentaron en 37 de los 67 países de
los que se tienen datos. El hambre:
en
19 países, más de una persona de cada cuatro pasa hambre, y la situación
no mejora o incluso empeora. La tasa de hambre ha aumentado en 21 países. Supervivencia:
en 14 países, la tasa de mortalidad de los niños menores de cinco años
aumentó en los años 90 y en siete países casi uno de cada cuatro niños
no llegará a su quinto cumpleaños. Agua:
en nueve países, más de una persona de cada cuatro no tiene acceso a agua
potable y la situación no mejora o incluso empeora. Saneamiento:
en 15 países, más de una persona de cada cuatro no tiene acceso a un
servicio adecuado de saneamiento e igualmente esta situación no mejora sino
que empeora. Subyacente a todas estas crisis, se
encuentra una crisis económica. Estos países no sólo son ya
extremadamente pobres, sino que sus tasas de crecimiento son también
terriblemente bajas. En los años 90, 125 países
registraron una media de crecimiento de ingresos per cápita inferior al 3%
y en 54 de ellos los ingresos medios per cápita descendieron. De los 54 países
con ingresos en disminución, 20 son países subsaharianos, 17 pertenecen a
Europa Oriental y la Comunidad de Estados Independientes (CEI), seis a América
Latina y el Caribe, seis a Asia oriental y el Pacífico, y cinco a los
Estados Árabes. Éstos incluyen muchos países prioritarios, así como
algunos países con un desarrollo humano medio. Los países de los que se habla con
menor frecuencia son aquellos cuyo progreso es bueno, pero que excluyen o
dejan de lado a ciertos grupos y zonas. Todos los países deberían hacer
frente a estos problemas de notables desigualdades entre grupos -entre
hombres y mujeres, entre grupos étnicos, entre razas y entre zonas urbanas
y rurales-, y para abordar esta tarea se requiere ir más allá de la medias
de los países. Muchos países, cuyas medias
nacionales indican un progreso adecuado hacia los Objetivos según los
plazos establecidos, poseen grandes bolsas de pobreza afianzadas. En cierto
número de países los Objetivos se podrían alcanzar más fácilmente si
simplemente se mejorasen las circunstancias que rodean a las personas más
acomodadas. Los datos sugieren que esto ocurre en el ámbito de la salud
pero, aunque este enfoque podría ajustarse a lo establecido en la letra de
los Objetivos, no se ajusta al espíritu de éstos. El progreso de las
mujeres, la población rural, las minorías étnicas y demás personas
pobres es, como de costumbre, más lento que la media nacional -o
inexistente- incluso en los países que, de manera global, muestran progreso
hacia los Objetivos. De 24 países en desarrollo cuyas
tasas subnacionales de mortalidad infantil se encontraban por debajo de la
media entre la mitad de los 80 y la mitad de los 90, solamente tres han
conseguido reducir la diferencia en la tasa de mortalidad de los niños
menores de cinco años entre los grupos más pobres y los más ricos. Se dan
pautas similares en las tasas de vacunación, matriculación y finalización
escolar, donde las diferencias entre el ámbito urbano-rural y entre grupos
étnicos continúan o incluso se intensifican. También las mujeres tienden
a ser excluidas del progreso generalizado hacia los Objetivos en las zonas
pobres. EL
PACTO DE DESARROLLO DEL MILENIO
Es un plan de acción dirigido
fundamentalmente a los países de máxima y alta prioridad y con mayor
necesidad de apoyo. La atención de las políticas mundiales ha de centrarse
en aquellos países con mayores desafíos de desarrollo. Sin un cambio de
dirección inmediato, nunca podrán alcanzar los Objetivos. Teniendo esto en
cuenta, este informe ofrece un nuevo plan de acción centrado principalmente
en estos países: el Pacto de Desarrollo del Milenio. Para lograr un crecimiento
sostenible, los países deben conseguir umbrales básicos en varias áreas
clave: gobernabilidad, salud, educación, infraestructura y acceso a
mercados. Si un país está por debajo del umbral en cualquiera de estas
cuestiones, puede fácilmente caer en una “trampa de pobreza”. La mayoría
de países de máxima y alta prioridad intentan alcanzar estos umbrales básicos.
Sin embargo, tienen que hacer frente a obstáculos estructurales muy
arraigados que difícilmente podrán superar por sí mismos. Entre estos
obstáculos se encuentran las barreras de acceso a mercados internacionales
y niveles de deuda muy elevados; deudas mucho más altas de las que pueden
servir, habida cuenta de su capacidad de exportación. Otro obstáculo
importante es el tamaño y localización del país. Entre otras limitaciones
estructurales relacionadas con la geografía del país, cabe destacar la
escasa fertilidad de la tierra, su vulnerabilidad a desastres climatológicos
o catástrofes naturales y enfermedades endémicas como el paludismo y el
VIH/SIDA. No obstante, la geografía no marca el destino. Con las políticas
adecuadas, estos problemas se pueden superar. Mejorar las carreteras y las
comunicaciones, y conseguir una mayor integración con los países vecinos
puede aumentar el acceso a los mercados. Reducir la pobreza en las regiones
más pobres requiere políticas nacionales que les reasignen recursos. La
mayor prioridad política es incrementar la equidad, y no sólo el
crecimiento económico. Las respuestas de las políticas a las limitaciones
estructurales requieren intervenciones simultáneas en varios frentes, así
como un aumento del apoyo externo. Seis grupos de políticas pueden ayudar a
los países a salir de la trampa de la pobreza: Invertir lo antes posible y de
manera ambiciosa en educación básica y en salud,
fomentando simultáneamente la equidad entre los sexos. Estas son
condiciones previas al crecimiento económico sostenido. El crecimiento, a
su vez, puede generar empleo y aumentar los ingresos, repercutiendo así en
mayores beneficios para la educación y la salud. Aumentar la productividad de los
pequeños agricultores en entornos desfavorables,
o sea, la mayoría de las personas que pasan hambre en el mundo. Una
valoración fiable estima que el 70% de las personas más pobres del mundo
viven en zonas rurales y dependen de la agricultura. Mejorar la infraestructura básica
-como puertos, carreteras, energía y comunicaciones- para reducir el coste
de hacer negocios y vencer las barreras geográficas. Desarrollar una política de
desarrollo industrial que fomente las actividades emprendedoras y ayude a
la diversificación de la economía, eliminando la dependencia de
exportaciones de productos básicos, con un papel activo para la pequeña y
mediana empresa. Fomentar la gobernabilidad democrática
y los derechos humanos para acabar con la discriminación,
asegurar la justicia social y promover el bienestar de todas las personas. Garantizar la sostenibilidad del
medio ambiente y una gestión urbanística sensata
de forma que las mejoras en el desarrollo sean duraderas. La razón de estas políticas es
que para que la economía funcione mejor, es necesario que se solucionen
otros asuntos primero. Por ejemplo, es imposible reducir la dependencia de
exportaciones de productos básicos si la población activa no puede acceder
a la industria manufacturera debido a su escaso nivel de formación. Los países más pobres necesitan
importantes inyecciones de recursos externos para poder conseguir niveles
esenciales de desarrollo humano. Esto, sin embargo, no supone una petición
de financiación sin límites a los países ricos. El Pacto tampoco pide
disculpas por la necesidad de que los países pobres movilicen sus recursos
nacionales, refuercen sus políticas e instituciones, luchen contra la
corrupción y mejoren la gobernabilidad; medidas esenciales en la consecución
del desarrollo sostenible. Si los países no adoptan planes
mucho más ambiciosos para el desarrollo, no podrán alcanzar los Objetivos.
A este respecto, el Pacto sostiene que se debería aplicar un nuevo
principio. Los gobiernos, tanto de países pobres como de países ricos, así
como las instituciones financieras internacionales, deberían empezar por
preguntarse cuáles son los recursos necesarios para alcanzar los Objetivos,
más que permitir que el avance hacia el desarrollo quede restringido por
los recursos limitados que actualmente tienen asignados. MENOS POBREZA
Reducir a la mitad el porcentaje de
personas que vive en la pobreza extrema (Objetivo 1) requerirá un
crecimiento económico mucho más fuerte en los países de máxima y alta
prioridad donde este ha disminuido. No obstante, el crecimiento no será
suficiente por sí solo. Las políticas necesitan fortalecer los vínculos
entre un crecimiento más fuerte y mayores ingresos y los hogares más
pobres. Más de 1.200 millones de personas -una de cada cinco en todo el
mundo- sobrevive con menos de US$1 al día. Durante los años 90, la
proporción de personas que sufría la pobreza extrema de ingresos descendió
de un 30% a un 23%. Sin embargo, teniendo en cuenta el crecimiento de la
población mundial, la cifra sólo descendió en 123 millones; una pequeña
fracción del progreso necesario para acabar con la pobreza. Si se excluye a
China, la cifra de personas que viven en la pobreza extrema en realidad
aumentó en 28 millones. La mayor concentración de pobreza de ingresos se
encuentra en Asia Meridional y Oriental, aunque últimamente ambas regiones
han logrado progresos importantes. Como se ha señalado, en los 90
China consiguió sacar de la pobreza a 150 millones de personas -el 12% de
su población- reduciendo su incidencia a la mitad. Sin embargo, en América
Latina y el Caribe, los Estados Árabes, Europa Central y Oriental y en los
países subsaharianos, aumentó el número de personas con ingresos
inferiores a US$1 diario. La ausencia de un crecimiento sostenido se ha
convertido en un importante obstáculo para la reducción de la pobreza. En
los 90, tan sólo 30 de los 155 países en desarrollo y en transición de
los que se disponen datos -aproximadamente uno de cada cinco- alcanzó un
crecimiento de ingresos per cápita de más de un 3% anual. Como se ha
indicado anteriormente, la media de ingresos descendió en 54 de estos países.
El crecimiento económico no es,
sin embargo, suficiente por sí solo. Éste puede ser implacable o puede
reducir la pobreza, dependiendo de la forma en que se desarrolle, de los
aspectos estructurales de la economía y de las políticas. La pobreza ha
aumentado incluso en algunos países que han alcanzado un crecimiento económico
generalizado y, durante las dos últimas décadas la desigualdad de ingresos
se intensificó en 33 de los 66 países en desarrollo de los que se tienen
datos. Todos los países -especialmente aquellos que en general progresan
adecuadamente pero que poseen afianzadas bolsas de pobreza- deberían
implantar políticas que fortalezcan los vínculos entre el crecimiento económico
y la reducción de la pobreza. Las probabilidades de que el
crecimiento beneficie a los pobres serán mayores si este se produce de
forma generalizada en lugar de concentrarse en unos pocos sectores o ciertas
regiones, si existe una mano de obra intensiva (como en la agricultura o la
industria de la confección) en lugar de un capital intensivo (como en la
industria petrolífera), y si los ingresos del gobierno se invierten en el
desarrollo humano (como en servicios sanitarios básicos, educación,
nutrición y servicios de suministro de agua y saneamiento), existen mayores
probabilidades de que se beneficien los pobres. Las probabilidades de que el
crecimiento beneficie a los pobres serán inferiores si este se produce de
forma restringida, si desatiende al desarrollo humano o si discrimina en el
suministro de servicios públicos en perjuicio de zonas rurales, ciertas
regiones, grupos étnicos o mujeres. Las políticas públicas que pueden
fortalecer las conexiones entre el crecimiento y la reducción de la pobreza
incluyen: incrementar el nivel, la eficiencia y la equidad de las
inversiones en servicios sanitarios básicos, educación y abastecimiento de
agua y saneamiento; ampliar el acceso de los pobres a tierras, créditos,
conocimientos prácticos y otros patrimonios económicos; aumentar la
productividad y la diversificación del pequeño agricultor; fomentar el
crecimiento industrial de mano de obra intensiva que implique a la pequeña
y mediana empresa. DISMINUIR EL HAMBRE
Reducir a la mitad el porcentaje de
personas hambrientas (Objetivo 1) presenta dos retos: garantizar el acceso a
la comida que ahora es abundante y aumentar la productividad de los
agricultores que ahora pasan hambre; especialmente en África. Las cifras de
personas hambrientas descendieron en casi 20 millones en los años 90. No
obstante, si se excluye a China, el número de hambrientos ascendió. En
Asia Meridional y África Subsahariana se concentran el mayor número de
personas que pasan hambre. En Asia Meridional, el reto que se plantea es la
forma de mejorar la distribución de la abundante cantidad de alimentos
disponibles. En el África Subsahariana el mayor
desafío es el aumento de la productividad agrícola. Hay muchas acciones públicas
que pueden llevarse a cabo para reducir el hambre. Las reservas de
existencias, especialmente a nivel local, pueden abastecer al mercado
durante situaciones de emergencia por falta de comida, reduciendo así la
volatilidad de los precios. Muchos países, como China y la India, cuentan
con estos sistemas. Las reservas de existencias alimentarias pueden resultar
especialmente importantes para los países sin litoral susceptibles a sequías.
Además, muchos hambrientos son personas que carecen de tierras o de una
tenencia segura. Se necesita una reforma agraria que proporcione un acceso
seguro a la tierra a los pobres en entornos rurales. En el África Subsahariana y en
Asia Meridional son las mujeres las que producen una gran parte de los
alimentos y, sin embargo, no tienen un acceso seguro a la tierra. También
es necesario abordar el problema de la baja productividad agrícola,
especialmente en regiones ecológicas marginadas con suelos de escasa
fertilidad y gran variabilidad climatológica. Los grandes logros
conseguidos por la revolución verde han dejado estas zonas de lado. Se
plantea así la necesidad de una revolución doblemente verde; una que
aumente la productividad y que mejore la sostenibilidad ambiental. Es
necesario aumentar las inversiones en investigación y desarrollar mejores
tecnologías y difundirlas a través de servicios de divulgación. También
se precisan inversiones en infraes-tructuras, como en carreteras y en
sistemas de almacenaje. Sin embargo, tanto las inversiones públicas como el
apoyo de los donantes a la agricultura han ido descendiendo durante las últimas
décadas. Los aranceles sobre las importaciones protegen a los mercados de
los países ricos y reducen los incentivos a los agricultores de los países
pobres para invertir en agricultura, lo que contribuiría a una mayor
seguridad alimentaria sostenible. Las fuertes subvenciones concedidas en los
países ricos también reducen los incentivos para invertir en la seguridad
alimentaria a largo plazo, a pesar de que esto pueda beneficiar a los
importadores netos de alimentos. ENSEÑANZA PARA TODOS Lograr la enseñanza primaria
universal y erradicar las desigualdades entre los sexos, tanto en la educación
primaria como en la secundaria (Objetivos 2-3), requiere abordar las
cuestiones de eficiencia, equidad y los niveles de recursos como problemas
relacionados. En todas las regiones en desarrollo, más del 80% de los niños
están matriculados en la escuela primaria. Sin embargo, alrededor de 115
millones de niños están escolarizados y el número de matriculaciones en
el África Subsahariana (59%) es lamentablemente muy bajo. Una vez
inscriptos, tan sólo existe una posibilidad entre tres de que un niño
finalice la escuela primaria en África. A esto hay que añadir que uno de
cada seis adultos en el mundo es analfabeto y la brecha entre los sexos
persiste, ya que unas tres quintas partes de los 115 millones de niños sin
escolarizar son niñas, y dos tercios de los 876 millones de analfabetos
adultos son mujeres. La falta de educación priva a las personas de una vida
plena. También priva a la sociedad de la base necesaria para un desarrollo
sostenible, puesto que la educación es fundamental para mejorar la salud,
la nutrición y la productividad. Por consiguiente, el Objetivo de la
educación es crucial para alcanzar los demás Objetivos. En la mayoría de los países, la
provisión de educación básica es muy poco equitativa; el 20% de las
personas más pobres reciben mucho menos del 20% del gasto público,
mientras que el 20% de las personas más ricas consiguen mucho más. Además,
la educación primaria recibe mucha menos financiación por estudiante que
la secundaria y la educación superior. Esta situación también discrimina
a los pobres, puesto que la educación básica es la que más les beneficia.
Los gastos domésticos destinados a la educación, como los gastos de matrícula
y los uniformes, tampoco favorecen la matriculación, especialmente entre
las familias más pobres. Las matriculaciones aumentaron enormemente en
Kenya, Malawi y Uganda cuando se eliminaron estos gastos. Un sistema equitativo también
conduce a unos mejores resultados: los países con un buen rendimiento en
educación tienden a invertir más en los hogares más pobres y en la
educación primaria. La baja inversión afecta especialmente a los pobres,
ya que la elite y los grupos poderosos tienden a hacerse con una parte
desproporcionada de unos presupuestos que son pequeños. El hecho de que los
presupuestos sean restringidos dificulta, asimismo, la implantación de
reformas. Conseguir una mayor equidad o eficiencia es más fácil cuando
crecen los recursos educativos. Lo que agrava el problema de los recursos es
la reducción de la ayuda de los donantes para la educación. En los años
90 la ayuda descendió en un 30% en términos reales, a US$ 4.700 millones,
de los cuales tan sólo US$ 1.500 millones estaban dirigidos a educación.
Además, es bastante común que los donantes financien equipos y otras
inversiones de capital, en lugar de financiar libros de texto, salarios de
profesores y otros gastos de explotación. Es aquí donde se encuentran los
auténticos cuellos de botella. Normalmente, los países se pueden
permitir invertir más en educación a medida que su economía crece. Sin
embargo, los países más pobres necesitan gastar más en educación para
poder salir de las trampas de la pobreza pero carecen de recursos
suficientes para realizar esas inversiones básicas. IGUALDAD DE GENEROS
Promover la igualdad entre los géneros
y la autonomía de la mujer (Objetivo 3) no son sólo cuestiones valiosas
por sí mismas, son también fundamentales para poder conseguir el resto de
los Objetivos. Promover la igualdad entre los sexos y la autonomía de la
mujer, en su sentido más amplio, es un objetivo clave de la Declaración
del Milenio, aunque acabar con las diferencias existentes en la educación
primaria y secundaria sea el único objetivo cuantitativo que se haya
planteado. La educación contribuye a una mejor salud y una mejor educación,
y una mejor salud y educación incrementan la productividad que conduce al
crecimiento económico. Este crecimiento genera a su vez recursos que
financian mejoras en la salud y en la educación de las personas, lo que
aumenta aún más la productividad. La igualdad entre los sexos es crucial
en estas sinergias, puesto que las mujeres son agentes de desarrollo. En
casi todas las sociedades las mujeres son las principales cuidadoras. Por esta razón, su educación
contribuye, en mayor medida que la de el hombre, a la salud y la educación
de la generación siguiente; y aún más si desempeñan un papel importante
en la toma de decisiones familiares. SALUD, LA PRIORIDAD
Reducir la mortalidad infantil,
mejorar la salud materna y combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras
enfermedades (Objetivos 4-6) precisan de un aumento extraordinario del
acceso a la atención médica. Cada año más de 10 millones de niños
mueren a causa de enfermedades prevenibles -30.000 al día-. Más de 500.000
mujeres mueren al año durante el embarazo o el parto, siendo estas muertes
100 veces más probables en el África Subsahariana que en los países prósperos
de la OCDE. En el mundo existen 42 millones de personas que viven con el
VIH/SIDA, de las que 39 millones pertenecen a países en desarrollo. La
tuberculosis sigue siendo (junto con el SIDA) la enfermedad infecciosa con
mayor mortalidad en adultos, causando hasta 2 millones de muertes al año.
Las muertes por paludismo, actualmente 1 millón al año, podrían
duplicarse en los próximos 20 años. Sin un progreso mucho más
acelerado, no se podrán alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio
relativos a estas cuestiones (Objetivos 4-6). Incluso el Objetivo de
mortalidad infantil, donde el progreso ha sido constante, al ritmo actual en
el África Subsahariana no se conseguirá reducir la mortalidad infantil en
dos tercios hasta 150 años más tarde de la fecha límite establecida por
el Objetivo. Estas estadísticas son bochornosas teniendo en cuenta que
muchas de estas muertes podrían evitarse mediante un empleo más
generalizado de mosquiteras, comadronas, antibióticos asequibles, una
higiene básica y el acceso al tratamiento conocido como DOTS (Directly
Observed Therapy Short Course) o Tratamiento Vigilado de Corta Duración,
para combatir la tuberculosis. Ninguna de estas es una solución
de alta tecnología, pero en su conjunto podrían salvar millones de vidas.
Sin embargo, continúan estando fuera del alcance de demasiados países. ¿Por
qué? Por diversas razones de tipo sistémico. Como sucede en la educación,
existe una falta de recursos en los sistemas sanitarios (especialmente en la
atención sanitaria básica), una falta de equidad en cuanto a lo que
proporcionan estos sistemas y una falta de eficiencia en la forma en que se
suministran estos servicios. Los sistemas sanitarios de los países pobres
están gravemente desprovistos de fondos para poder alcanzar los Objetivos. Ningún país de ingresos altos de
la OCDE invierte menos de un 5% del PBI en servicios sanitarios públicos.
Sin embargo, los países en desarrollo rara vez sobrepasan este porcentaje y
la mayoría invierte entre un 2% y un 3% de su PBI. En 1997 la media del
gasto público en salud fue tan sólo de US$ 6 per cápita en los países
menos desarrollados y US$ 13 en otros países de ingresos bajos; comparado
con los US$ 125 que se invirtieron en los países de ingresos
medios-superiores y los US$ 1.356 en los países de ingresos altos. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que el gasto mínimo absoluto
para servicios sanitarios básicos es de US$ 35-40 per cápita. En los países
pobres resulta imposible pagar los precios internacionales de las medicinas
que pueden salvar vidas y es casi un crimen esperar de los pobres que lo
hagan. Con presupuestos tan pequeños e inadecuados, son los pobres los que
salen perdiendo. En la mayoría de los países, el
20% de los hogares más pobres se beneficia con mucho menos que el 20% del
gasto sanitario. Sin embargo, un gasto más equitativo conduce a unos
mejores resultados: los países que destinan mayores asignaciones a los
hogares más pobres tienen tasas más bajas de mortalidad infantil. Las
desigualdades existentes entre el ámbito rural y urbano son otro ejemplo de
la injusta distribución del gasto. Generalmente las zonas rurales perciben
mucho menos. La falta de recursos tiene un efecto corrosivo en los sistemas
sanitarios, puesto que las deficiencias de una zona afectan a las demás.
Cuando las clínicas no disponen de medicamentos, los pacientes tienden a no
acudir a ellas para tratamiento. Esto conduce a un alto nivel de absentismo
entre la plantilla, lo que resulta en una mayor ineficacia. Como es bastante
improbable que la comunidad encuentre servicios sanitarios que merezcan la
pena, ésta no supervisa el sistema, y los servicios se vuelven menos (en
lugar de más) receptivos a sus necesidades. Las políticas necesitan
responder a las tres cuestiones relacionadas con los recursos, los niveles,
la equidad y la eficiencia: Movilización de recursos.
los gobiernos de los países pobres deben dar un carácter prioritario a
la inversión en salud por encima de otro tipo de gastos, como los de
defensa. Dentro de los presupuestos sanitarios, se debe dar prioridad a la
atención sanitaria básica. Sin embargo, es muy poco probable que esto sea
suficiente para los países de ingresos bajos. Aumento de los recursos externos.
Esto incluye la asistencia, aunque también serían de gran ayuda el
alivio de la deuda, las donaciones de medicamentos y los descuentos en los
precios por parte de las compañías farmacéuticas. Consecución de una mayor equidad.
Los gobiernos deben compensar las irregularidades producidas centrando
su atención en las zonas rurales, las comunidades pobres, las mujeres y los
niños. No obstante, centrarse únicamente en la atención primaria no
servirá de ayuda; los hospitales públicos, desbordados por el número de
enfermos de SIDA o tuberculosis, no pueden hacerse cargo de otro tipo de
enfermos. Unos sistemas sanitarios que
funcionen mejor. Los gobiernos que cuentan con poco dinero se
enfrentan a un dilema a la hora de establecer prioridades. La primera de
todas es mantener un sistema integrado. Los programas verticales que se
concentran en atender enfermedades específicas se han hecho muy populares,
sin embargo, no pueden ser eficaces ni sostenibles sin una infraestructura
sanitaria básica. Estos programas se deberían integrar dentro de la
estructura sanitaria general. También los servicios de salud maternal y
reproductiva exigen una integración urgente. Muchos países se centran en
la planificación de la familia, dejando de lado la salud infantil y
maternal. Centrar la atención en intervenciones esenciales no es
suficiente; hay que concentrarse igualmente en garantizar que todos los
centros de salud primaria dispongan de los medicamentos esenciales. Dado que
los proveedores de atención médica privada son el primer recurso de muchos
pobres, los gobiernos deben incorporarlos dentro del ámbito público
mediante una regulación mejor. Muchas medidas pueden ser de ayuda: una
legislación que proteja al consumidor, un sistema de acreditación que
indique a los consumidores qué proveedores están registrados, contar con médicos
dispuestos a limitarse a medicamentos de primera necesidad. No obstante,
donde los servicios de alto nivel se han privatizado mediante el uso de
servicios de atención sanitaria gestionada, como ocurre en muchos países
de América Latina, la experiencia no ha sido ni mucho menos positiva para
los más pobres. AGUA POTABLE
Reducir a la mitad el porcentaje de
personas sin acceso a agua potable y a servicios de saneamiento mejorado
(Objetivo 7) requiere un programa integrado. Sin servicios de saneamiento e
higiene, el agua potable es mucho menos beneficiosa para la salud. Más de
1.000 millones de personas en los países en desarrollo, una de cada cinco,
no tiene acceso a agua potable y 2.400 millones carecen de acceso a un
servicio mejorado de saneamiento. Ambos accesos pueden plantear cuestiones
de vida o muerte. La diarrea es una de las principales causas de mortalidad
infantil: en los años 90 murieron más niños por su causa que todas las
personas que han perecido en conflictos armados desde la Segunda Guerra
Mundial. Los más afectados son las personas pobres que viven en zonas
rurales y en los barrios urbanos más precarios. Como sucede con los demás
Objetivos relativos a la salud, se conocen bien cuales son las soluciones técnicas
de bajo coste para el acceso de la comunidad: pozos excavados protegidos,
grifos públicos, fuentes protegidas, letrinas de cisterna, letrinas de fosa
simples, letrinas de fosa ventilada y conexiones a fosas sépticas o a
alcantarillas públicas cubiertas. Sin embargo, existen diversos factores
que disminuyen la efectividad de estas soluciones. Además, éstas no son
del todo adecuadas: Agua sin saneamiento.
El
acceso al agua potable es mucho menos útil sin un sistema de saneamiento e
higiene. Una mejor atención médica se desaprovecha cuando se tratan
enfermedades transmitidas por el agua que podían haberse evitado mediante
el uso de agua potable, servicios mejorados de saneamiento y una mejor
higiene. Aunque la demanda de agua potable resulta evidente, la demanda de
un saneamiento seguro depende en mayor medida de la educación en higiene.
Los hogares pobres se ven en la situación de tomar individualmente la
iniciativa de instalar sistemas de saneamiento en sus casas, y a menudo
deben financiarse ellos mismos los costes. Si no están convencidos de que
esta inversión es necesaria, es muy poco probable que la hagan. Falta de recursos para financiar
infraestructuras de alto coste. Tanto
en zonas urbanas como periféricas, el suministro de agua requiere el
desarrollo de las fuentes de agua, el transporte general del agua a la
comunidad a la que se va a servir y una red local de distribución. Un
servicio de saneamiento requiere colectores públicos de aguas residuales y
sistemas de tratamiento. Estas inversiones conllevan gastos importantes muy
por encima de las posibilidades de la mayoría de las autoridades locales.
Incluso en los países de medianos ingresos son los gobiernos nacionales los
que deben proveer estos servicios. El componente más caro de la
infraestructura del agua y del saneamiento es el tratamiento de aguas
residuales que impide que este tipo de aguas sin tratar entre en los ríos y
contamine la capa freática. Esto requiere además tecnologías mejoradas.
Pero las autoridades municipales carecen de recursos para invertir en
servicios básicos de saneamiento. Un alto precio y un mantenimiento
deficiente. Los gobiernos deben asegurarse que el acceso al agua y
a los servicios de saneamiento de los pobres no se vea delimitado por
precios excesivamente altos que favorezcan a los menos necesitados. Los de
mayor poder adquisitivo deben asumir una mayor parte de los gastos de la
financiación del mantenimiento de la infraestructura de estos servicios. La
inversión en sistemas más costosos para las zonas más prósperas de las
ciudades dejan escasos recursos para planes de bajo coste, dejando las zonas
más pobres y la periferia sin servicios. Además, los sistemas de
abastecimiento de agua suelen carecer de un mantenimiento adecuado. La
participación de la comunidad ha resultado ser fundamental en la mejora de
los servicios en estas zonas. Se han combinado experiencias
llevadas a cabo con la participación privada multinacional en servicios de
abastecimiento de agua y saneamiento. El sector privado ha conseguido
algunos éxitos con el aumento de servicios de abastecimiento de agua para
comunidades pobres en grandes ciudades (como Buenos Aires, Argentina y
Manila, Filipinas). Sin embargo, estos éxitos se han visto menoscabados por
una corrupción a gran escala y el incumplimiento de acuerdos con el
gobierno. Se tienen que fomentar las iniciativas emprendedoras locales en el
sector, financiadas por bancos nacionales de desarrollo. MEDIO AMBIENTE
Garantizar la sostenibilidad del
medio ambiente (Objetivo 7) precisará gestionar ecosistemas de manera que
éstos puedan procurar servicios que sustenten medios de vida para las
personas. Esto también constituye una parte muy importante para alcanzar el
resto de los Objetivos. La degradación del suelo afecta a casi 2.000
millones de hectáreas, perjudicando así el sustento de hasta 1.000
millones de personas que viven en tierras áridas. Alrededor del 70% de las
industrias pesqueras están saturadas o sobreexplotadas y 1.700 millones de
personas —un tercio de la población de los países en desarrollo — vive
en zonas que sufren estrés hídrico. Existe una irregularidad geográfica
en lo referente al consumo, al daño medioambiental y al impacto humano. Los
países ricos generan la mayor parte de la contaminación ambiental del
mundo y agotan muchos de sus recursos naturales. Claros ejemplos son la disminución
de los recursos de las industrias pesqueras en el mundo y las emisiones de
gases de efecto invernadero que provocan cambios climatológicos: ambos están
relacionados con unas pautas de consumo insostenible por parte de las
personas y países ricos. En los países ricos, las emisiones de dióxido de
carbono per capita son de 12,4 toneladas, mientras que en los países de
medianos ingresos éstas son de 3,2 toneladas y en los de ingresos bajos de
1,0 toneladas. Los pobres son las más vulnerables a las sacudidas y
tensiones ambientales, como los efectos anticipados del cambio climático
mundial. Invertir el curso de estas tendencias negativas es un fin en sí
mismo pero también contribuiría al cumplimiento de los demás Objetivos,
ya que la salud, los ingresos y las oportunidades de los pobres están muy
afectadas por la disminución de los recursos naturales. Unos 900 millones de personas
pobres que viven en zonas rurales dependen de productos naturales como parte
importante de su sustento. Hasta una quinta parte de las causas de
enfermedades en los países pobres puede estar ligada a los factores de
riesgo del medio ambiente. Los cambios climáticos podrían dañar la
productividad agrícola en los países pobres y aumentar los riesgos, exponiéndoles
a inundaciones y otras catástrofes. Éstos son sólo unos pocos ejemplos de
las interacciones existentes entre el Objetivo de medio ambiente y los demás
Objetivos. Las políticas que fomentan la sostenibilidad ambiental deberían
hacer hincapié en la importancia que tiene la participación de los
ciudadanos en las soluciones. También deberían destacar la importancia de
los cambios de política en los países ricos. Las políticas deben adoptar
las siguientes prioridades: Mejorar las instituciones y la
gobernabilidad. Definir claramente la propiedad y los derechos del
usuario, mejorar la supervisión y la conformidad con las normas respecto al
medio ambiente e implicar a las comunidades en la gestión de sus recursos
medioambientales. Tratar la cuestión de la protección
y gestión del medio ambiente en
las políticas sectoriales y en otras estrategias para el desarrollo propias
de cada país . Mejorar el funcionamiento de los
mercados. Eliminar las subvenciones, especialmente en los países
ricos, que dañan el medio ambiente (como las subvenciones para combustible
fósil o para flotas pesqueras comerciales a gran escala), y reflejar el
coste medioambiental a través de recargos por contaminación Fortalecer los mecanismos
internacionales. Mejorar la gestión internacional
de asuntos de competencia mundial, como proteger las líneas divisorias de
aguas internacionales e invertir el cambio climático, junto con mecanismos
que ayuden a compartir estas responsabilidades de manera equitativa. Invertir en ciencia y en tecnología. Invertir más en tecnologías de energías renovables
y crear un organismo de control para supervisar el funcionamiento y el
estado de los principales ecosistemas. Conservar los ecosistemas críticos.
Crear
zonas protegidas con la participación de los ciudadanos. Se necesita una nueva asociación
mundial entre los países ricos y pobres para que estas políticas se enraícen
y den frutos. Para hacer un reparto justo de las responsabilidades, los países
grandes deben contribuir en mayor medida para mitigar la degradación
medioambiental y aplicar más recursos para cambiar su curso. Tanto para éste,
como para los demás Objetivos, existe la necesidad urgente de rectificar
ciertas irregularidades que saltan a la vista. COMERCIO Y TECNOLOGÍA
Los cambios en las políticas de
los países ricos sobre ayudas, deuda, comercio y transferencia de tecnologías
(Objetivo 8) son imprescindibles para alcanzar los Objetivos. Resulta difícil
imaginar que los países más pobres alcancen los Objetivos 1-7 sin que las
políticas de los países ricos cambien para lograr el Objetivo 8. Los países
pobres no pueden, por sí mismos, abordar las limitaciones estructurales que
les mantienen inmersos en trampas de pobreza. Estas limitaciones incluyen
los aranceles y las subvenciones de los países ricos que restringen el
acceso al mercado para sus exportaciones, las patentes que limitan el acceso
a tecnologías que pueden salvar vidas y la insostenibilidad de la deuda con
los gobiernos y las instituciones multilaterales de los países ricos. Los
países más pobres carecen de los recursos para financiar las inversiones
necesarias para llegar a umbrales fundamentales en cuanto a
infraestructuras, educación y salud. Tampoco cuentan con recursos para
invertir en agricultura, ni en industrias manufactureras a pequeña escala
que mejoren la productividad de sus trabajadores. Estas inversiones
establecen las bases para salir de las trampas de pobreza y no pueden
esperar al crecimiento económico para generar recursos. Los niños no
pueden esperar a que el crecimiento genere recursos cuando se enfrentan a la
muerte por causas prevenibles. El marco para la asociación que proponen la
Declaración del Milenio y el Consenso de Monterrey deja claro que la
responsabilidad primordial de alcanzar los Objetivos 1-7 recae en los países
en desarrollo. Compromete a estos países a movilizar los recursos
nacionales para financiar programas ambiciosos e implantar reformas en sus
políticas que fortalezcan la gobernabilidad económica, a implicar a los
pobres en los procesos de toma de decisiones y a promover la democracia, los
derechos humanos y la justicia social. El consenso es, además, un pacto que
compromete a los países ricos a hacer más, aunque sobre una base
rendimiento más que de ayuda social. CONCLUSIÓN
Los Objetivos de Desarrollo del
Milenio presentan un mundo al que se le asignan retos de enormes
proporciones. A menos que se produzca una mejora radical, demasiados países
no cumplirán los objetivos, con consecuencias desastrosas para los más
pobres y vulnerables de sus ciudadanos. No obstante, hoy el mundo tiene una
oportunidad sin precedentes de cumplir el compromiso de erradicar la
pobreza. Por primera vez existe un auténtico consenso entre los países
ricos y pobres que sostiene que la pobreza es un problema del mundo. El
mundo debe luchar unido contra la pobreza. Como explica este Informe, muchas
de las soluciones para acabar con el hambre, las enfermedades, la pobreza y
la falta de educación son ampliamente conocidas. Lo que se necesita es que
los esfuerzos se encaucen adecuadamente y que los servicios se distribuyan más
justa y eficazmente. Nada de esto podrá ser posible a menos que todos los
países, ricos y pobres, asuman sus responsabilidades hacia los miles de
millones de personas pobres del planeta. Nota: los subtitulos son autoría de
este Boletín Objetivos
de Desarrollo del Milenio 1. Erradicar
la pobreza extrema y el hambre 2. Lograr
la educación primaria universal 3. Promover
la igualdad entre los sexos y la autonomía de la mujer 4. Reducir
la mortalidad infantil 5. Mejorar
la salud materna 6. Combatir
el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades 7. Garantizar
la sostenibilidad ambiental 8. Fomentar una asociación mundial para el desarrollo
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