| BOLETIN DE
TEMAS DE SALUD de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario Año 7 Nº60 Agosto del 2000 Coordinador: Dr. Marcos Buchbinder El desempeño de los sistemas de salud en el mundo Los valores de un sistema de salud El mejor sistema de salud es el más justo Medicamentos esenciales para quienes lo necesiten Protección de los derechos de los pacientes
INFORME DE LA OMS El desempeño de los sistemas de salud en el mundo En junio de 2000 la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó su informe anual. Este año fue dedicado a un estudio de evaluación comparativa entre los desempeños de los sistemas de salud del mundo. La repercusión de los resultados publicados respondió principalmente a una razón impactante, en especial para los que nos dedicamos al cuidado de la salud. La Argentina, en ese estudio comparativo entre 191 países, está en el puesto 75 (según datos tomados en 1997). Un lugar que no se corresponde con la posición que tuvo y tiene nuestro país en el ámbito mundial. Por ejemplo, en el ingreso per capita (con relación al Producto Bruto Interno -PBI-) se ubica en el número 35. Además, se debe tener en cuenta el nivel de la medicina argentina, con los únicos tres premios Nobel en América Latina, el prestigio de nuestras escuelas médicas, nuestros hospitales, etc. El estudio de la OMS analizó el nivel de salud de la población, la calidad de la respuesta ante los requerimientos de la gente y la justicia en la financiación. En el listado que se estableció de acuerdo a esos parámetros, el primer lugar fue para el sistema de salud de Francia. En los primeros lugares están también Italia y España. En América Latina, los países mejor colocados son Colombia, Chile, Costa Rica y Cuba. Estados Unidos está en el número 37, a pesar de que su sistema es el número uno en gasto en salud y éste corresponde a un 14% del PBI de ese país. El Reino Unido, que gasta el 6% del PBI en atención de la salud está en el puesto 18. El Informe 2000 de la OMS resalta que en cuanto al gasto en salud, la cuestión no es solamente cuánto se gasta sino cómo se gasta, y qué influencia tiene ese gasto en modificar las condiciones de salud de una población. También el Informe señala que el pago directo de bolsillo que deben hacer los pacientes en muchos países y situaciones acentúan la inequidad en salud de los sectores más pobres de la población, por ello considera que deben eliminarse los pagos directos del paciente en el momento en el que se le presta atención. Debe tenderse a que la atención médica sea pagada previamente, ya sea a través de impuestos o de un sistema de seguros. La OMS rescata el papel de las numerosas personas que trabajan en cada uno de los sistemas de salud para aliviar los problemas de la gente y promover la salud. También insiste en la necesidad de analizar las dificultades y producir las transformaciones necesarias. Este informe, que sin duda suscitará polémica y pedidos de correcciones, puede ser un interesante elemento para ahondar en el estudio de las realidades en cada uno de los países. Para Argentina es un desafío: el contraste entre las posibilidades y lo obtenido en salud nos preocupa a todos. Esta es una nueva oportunidad para profundizar el debate. En este número del Boletín de Temas de Salud sintetizamos las partes más salientes del reciente trabajo de la OMS. El Informe 2000 se puede adquirir en las librerías especializadas, por ahora en su versión en inglés, The World Health Report 2000 Health Systems: Improving Performance. En internet en el sitio de la OMS, www.who.org.
Los valores de un sistema de salud La OMS los mide a través de cinco indicadores que determinan cómo se distribuye la salud entre las poblaciones de acuerdo a cómo se asignan los recursos financieros. El objetivo de un sistema de salud es la justicia en la atención Para
valorar un sistema de salud se miden cinco elementos: el nivel total de
salud, la distribución de salud en la población, la capacidad de reacción
del sistema, la distribución de esa capacidad, y la distribución de los
aportes financieros. Para
cada una de estas medidas, la OMS usó tanto fuentes existentes como nuevas,
en las que se basaron los datos con los que se evaluaron los logros de los
países donde se obtuvo la información. Las
nuevas tienen una posibilidad de falla del 80% en los niveles
de incertidumbre, con una chance de un 10% de caer por debajo del valor
inferior o por arriba del mayor. El
reconocimiento de la posibilidad de inexactitud subraya la importancia de
obtener mejores datos en todos los indicadores básicos de salud de la
población, en los de capacidad de reacción y en los de justicia en la
contribución financiera. MEDIR
SALUD Salud
es el objetivo definido por los
sistemas sanitarios. Esto significa lograr que el estado de salud de toda la
población sea tan bueno como sea posible en todo el ciclo de la vida. Para
valorar ese estado y poder juzgar así cómo se llega a ese objetivo, la OMS
ha elegido el uso de la expectativa de vida ajustada por la discapacidad
(DALE), que tiene la ventaja de ser comparable directamente con la
expectativa estimada sólo por la mortalidad, y es rápidamente comparable a
través de las distintas poblaciones. DALE
se mide por tres clases de información: la fracción de la población
sobreviviente a cada edad, calculada desde el nacimiento, y las tasas de
mortalidad; la prevalencia de cada tipo de discapacidad a cada edad; y el
peso asignado a cada tipo de discapacidad, que puede variar o no con la
edad. La
sobrevida a cada edad es ajustada por la suma de todos los efectos de
discapacidad, cada uno de los cuales es el producto del peso y del
complemento de la prevalencia (la parte de la población que no sufre
discapacidad). Esta
parte de sobrevivientes ajustada es dividida por la población inicial antes
de que ocurra ninguna muerte, para dar el número promedio de años
equivalentes de vida en salud que un miembro recién nacido de la población
espera vivir. Con
respecto a otros indicadores, DALE tiene la ventaja de que no requiere la
elección de numerosos parámetros para su cálculo, y es directamente
comparable con la noción más familiar de la expectativa de vida sin
ajuste. CAPACIDAD
DE REACCION DEL SISTEMA
Capacidad
de reacción no mide cómo
el sistema responde a las necesidades de salud -que se refleja en los
resultados en salud- sino cómo el sistema se de-sempeña en aspectos
relacionados con la salud, en los que se alcanzan o no las expectativas de
la población, cómo son tratados por los prestadores en el área de la
prevención por el personal de los servicios que brindan tratamientos, o por
el personal de los servicios no per-sonalizados
(por ejemplo, cuidado del medio ambiente). Una queja común en muchos
países acerca de los trabajadores del sector público, se refiere a su
rudeza en la relación con los pacientes. El tiempo de espera para la cirugía
que no es de emergencia varía considerablemente entre los países
industrializados y es materia de muchas críticas. Si
se reconoce a la capacidad de reacción como una meta intrínseca de los
sistemas de salud, se establece que esos sistemas son para servir a la
gente. Esto involucra una valoración de la satisfacción con respecto a la
atención médica que reciben. La
noción general de capacidad de reacción puede ser desagregada en varios
sentidos. Una distinción básica se da entre elementos relacionados con el
respeto a los seres humanos como personas -que es en gran medida
subjetivo y juzgado primariamente por el paciente-, y elementos más
objetivos vinculados a cómo un sistema va al encuentro de ciertas
preocupaciones comunes de los pacientes y sus familias; como
usuarios del sistema de salud, algunos de los cuales pueden ser
observados directamente en las instituciones de salud. Subdividiendo estas
dos categorías, se establecen diversos elementos en la capacidad de
respuesta. El respeto por las personas incluye: respeto por la dignidad de
la persona; con-fidencialidad; autonomía. La
orientación del sistema hacia el público incluye: pronta atención, es
decir atención inmediata en emergencias y tiempo razonable de espera en no
emergencias; confort, en cuanto a limpieza, espacio adecuado, alimentación
en los hospitales; acceso a la red de soporte social para la población que
recibe atención; elección del prestador, o libertad de seleccionar qué
individuo u organización le dará atención. MEDIR
FINANCIAMIENTO JUSTO Financiamiento
justo en los sistemas de salud significa mitigar los riesgos con los que
se enfrenta cada hogar, debido a que los sistemas de atención en muchos
casos están disponibles de acuerdo a la capacidad de pago más que al
riesgo de enfermar. Un sistema financiado con justicia asegura protección
financiera para cada una de las personas. Un sistema de salud donde el
individuo o las familias estén sometidos a los riesgos de la pobreza para
cubrir sus necesidades de atención, o forzados a no hacerlo por su costo, es
injusto. Esta situación caracteriza a muchos países pobres y a algunos de ingreso medio y alto, en los cuales por lo menos una parte de la población está inade-cuadamente protegida contra los riesgos financieros. Pagar por la atención de la salud puede ser injusto en dos sentidos diferentes. Puede exponer a las familias a grandes gastos inesperados, esto es, costos que no pudieron ser previstos y deben ser pagados del bolsillo del paciente en el momento de la utilización de los servicios, en lugar de ser cubiertos por alguna clase de servicios ya pagados por otra vía. O puede imponer pagos regresivos, en los cuales aquellos con menor capacidad de pago deben contribuir con una suma proporcionalmente más alta que los más pudientes.
El mejor sistema de salud es el más justo El
Informe de la OMS señala que los seguros de salud previamente pagados, por
impuestos o rentas generales, son el mejor camino para asegurar una
financiación justa del sistema, sobre todo en los países pobres y entre
las personas de bajos recursos, que son quienes reciben menores niveles de
cobertura En la mayoría de los
sistemas de salud hay muchas personas altamente calificadas y dedicadas,
trabajando en todos los niveles para mejorar la salud de sus comunidades. En
el comienzo del nuevo siglo, los sistemas de salud tienen el poder y el
potencial de adquirir nuevas y extraordinarias mejoras. Desdichadamente,
pueden también desperdiciar su poder y malgastar sus posibilidades. Los
sistemas de salud mal estructurados, mal conducidos, ineficientemente
organizados e inadecuadamente financiados pueden hacer más daño que
bien. El
Informe encuentra que muchos países han fracasado en el desarrollo de su
potencial y muchos han hecho esfuerzos inadecuados en términos de
responsabilidad y justicia en los aportes financieros. Hay serias
insuficiencias en el desempeño de una o más funciones en prácticamente
todos los países. POBREZA
Y SALUD
Estos
fracasos resultan en un número muy grande de muertes prematuras y
discapacidades en cada país, en sufrimientos innecesarios, en injusticias,
inequidades y en la negación de derechos básicos de los individuos. El
impacto es más severo entre los pobres, quienes se sumergen aún más
profundamente en la pobreza por falta de protección financiera contra la
enfermedad. Muchas veces cuando tratan de acceder a la atención a través
del pago de su propio bolsillo, tienen éxito sólo si recurren a la ayuda
de otras personas. Según
este Informe, los pobres aparecen como receptores de los peores niveles
de respuesta -son tratados con menor respeto hacia su dignidad, se les
da menor elección de prestadores de servicios y se les ofrece menor calidad
de confort-. ESTADO
Y SALUD
La
responsabilidad final por el desempeño global del sistema de salud de un país
reside en cada Estado, y a su vez involucra a todos los sectores de
la sociedad en su administración. El manejo responsable y cuidadoso del
bienestar de una población es esencia del buen gobierno. Para cada país
significa establecer el sistema de salud mejor y lo más justo posible con
los recursos disponibles. La salud de la gente es siempre una prioridad
nacional: la responsabilidad gubernamental para ello debe ser continua y
permanente. Las
políticas de salud y las estrategias necesitan regular la prestación y
financiación privada de los servicios, como así también la actividad
estatal y su financiación. Sólo en este camino puede un sistema de salud
como un todo, ser orientado hacia las metas de interés público. La
administración acompaña las tareas y debe definir la visión y dirección
de las políticas de salud, ejerciendo influencia a través de la regulación
y defensa, y la recolección y utilización de la información. En
un nivel internacional, la administración implica movilizar las acciones
colectivas de los países para generar bienes públicos globales,
como en el caso de la investigación, mientras se prevé una visión
compartida hacia desarrollos más equitativos a través y dentro de los países. Pero
este Informe encuentra que algunos países no han conformado definiciones
sobre política de salud en la década pasada, en otros la política existe
en documentos pero no se ha trasladado nunca a la acción. Con mucha
frecuencia, la política de salud y el pla-neamiento estratégico se han
enfrentado con una expansión no realista de los sistemas de salud
financiados públicamente, algunas veces excesivamente con relación al
crecimiento de la economía nacional. Eventualmente, los documentos de política
y planeamiento son vistos como irrealizables y son ignorados. PAGO
DIRECTO Y SALUD
En
los países más pobres, mucha gente, particularmente la de mayores
carencias, debe pagar de sus propios bolsillos para obtener atención de la
salud en el momento en que están enfermos y muchos ante grandes necesidades
de tratamientos. Ellos tienen menor probabilidad de ser miembros de los
esquemas de cobertura basados en el trabajo, y tienen menor acceso que las
personas en mejor situación, a los servicios subsidiados. El
Informe presenta evidencias convincentes: las formas de pago previo
(seguros, impuestos, etc) son las mejores para la recaudación de los
fondos, mientras que el pago de bolsillo tiende a ser regresivo y con
frecuencia impide el acceso a la atención. En los países más postergados,
los pobres sufren doblemente: todos deben pagar una porción injusta a través
de los impuestos o esquemas de seguro, usen o no usen los servicios, y
algunos de ellos deben pagar también una contribución injusta de sus
propios bolsillos en el momento de recibir atención. Las evidencias de
muchos sistemas de salud muestran que las formas ya pagas a través de los
sistemas de seguro conducen a situaciones más justas desde el punto
de vista financiero. El
desafío principal en la recaudación de las rentas es expandir las formas
en las cuales el financiamiento público o el seguro obligatorio jugarán
un rol central. En el caso del pool de rentas, la creación de
uno tan amplio como sea posible es un límite para la expansión del riesgo
financiero de la atención médica, y se reducirían así los riesgos
individuales y el espectro de empobrecimiento de los gastos en salud. Los
sistemas de seguro imponen conjugar los recursos de los contribuyentes
individuales en la integración de un pool para que compartan los
riesgos junto a una gran parte de la población. La obtención de justicia
en la financiación es sólo posible a través del pool de riesgos:
aquellos que están sanos, que subsidien a los enfermos y aquellos que son
ricos que subsidien a aquellos que son pobres. Las estrategias necesitan ser
diseñadas para la expansión del pool de riesgos, así los progresos
pueden dirigirse a esos subsidios. Elevar
el nivel de la financiación pública para la salud es la ruta más
obvia para incrementar las formas de pago previo. Pero los países más
pobres elevan menos los ingresos públicos como porcentaje del ingreso
nacional, que los países de ingresos medios o altos. Donde no haya una
organización que estimule mayores niveles de cobertura ya pagas, tanto los
contribuyentes como los gobiernos deben explorar caminos para construir
mecanismos posibles para el desarrollo o consolidación de pool muy
grandes. Los esquemas de seguro diseñados para expandirse entre los pobres
podrían, además, ser un camino atractivo para canalizar la asistencia
externa en salud.
La OMS presenta por
primera vez un listado completo de los resultados de los sistemas nacionales
de salud en relación a los potenciales de cada uno Este
Informe presenta por primera vez un índice completo de los resultados de
los sistemas nacionales de salud, y un índice de sus desempeños relativo a
sus potenciales. Esto está basado en las metas fundamentales de buena
salud, respuestas a las expectativas de la gente, y justicia en el aporte al
financiamiento de los sistemas de salud. Obtener estas metas depende de la
efectividad de cuatro funciones principales: la prestación de los
servicios, la generación de recursos, el financiamiento y la administración. EL
LISTADO DE LA OMS
El
ranking preliminar de países en términos de desempeño de sus
sistemas de salud es revelador. Sugiere que, a bajos niveles de gasto en
salud, la performance es sistemáticamente mala y mucho más variada
que en los países con niveles de gasto alto; aun cuando el desempeño es
juzgado con relación a los recursos humanos de un país y a cuánto se
gasta en salud. Claramente, los países con recursos limitados y con severos
problemas de salud presentan las más grandes necesidades. Para entender por qué los sistemas de salud no obtienen tanto como deberían, y que esto ayude a desarrollar sus potenciales, los hallazgos descriptos en el Informe también muestran que mucho de lo obtenido –particularmente para el nivel de salud y para algunos aspectos de las respuestas dadas- depende en gran parte de cómo ese sistema gasta. Es posible obtener una considerable equidad en salud, respecto a las personas y a la justicia financiera, aun con bajo nivel de recursos. Algunos sistemas obtienen mucho más que otros en estos importantes aspectos. LA EFICIENCIA DE LOS SISTEMAS Y LA BRECHA EN SALUD Aunque mejorar la salud es claramente el principal objetivo de un sistema sanitario, no es el único. El objetivo de una buena salud es en realidad doble: el mejor nivel promedio obtenible (bie-nestar) y la menor diferencia posible entre los individuos y entre los diferentes grupos (justicia). El bienestar supone un sistema de salud, respondiendo bien a lo que la gente espera de él; la justicia significa que responde con equidad a cada uno, sin discriminación. En el Informe 2000, la OMS expande su tradicional definición sobre el bienestar físico y mental y enfatiza otros elementos. Asegura que los diferentes grados de eficiencia con los cuales los sistemas de salud se organizan, se financian y reaccionan a las necesidades de su población explican mucho de la brecha del crecimiento de muertes entre ricos y pobres, dentro de cada país y entre las naciones en el mundo. Aun entre países de similar nivel de ingreso, hay grandes variaciones inaceptables en los resultados. Las inequidades en expectativa de vida persisten, y están asociadas fuertemente con la clase socioeconómica, incluso en países que gozan de buena salud. Además, la brecha entre ricos y pobres se amplía cuando la expectativa de vida se divide en años de buena salud y años de discapacidad. En efecto, los pobres no solamente tienen vida más corta sino que una gran parte de su vida está rodeada por la discapacidad.
Medicamentos esenciales para quienes lo necesiten Los sistemas de salud deben poner los medicamentos esenciales a disposición de toda la población en el momento en que los necesiten, una premisa básica que muchas veces no se cumple. La OMS recomienda medidas para el logro de este objetivo primordial Muchas
acciones curativas y preventivas dependen de los medicamentos. Sin embargo,
éstos involucran poderosos intereses económicos. En los países pobres, más
del 50% de los gastos en los hogares en salud se destinan a medicamentos; y
dentro de los presupuestos estatales de salud, los medicamentos ocupan
frecuentemente el segundo lugar, luego de los salarios. En
los países industrializados, el costo de los medicamentos se incremen-ta
entre un 8% a 12% anual, mucho más rápido que los precios al consumidor. Numerosas
intervenciones tienen que ver con los medicamentos (tanto los basados en la
investigación como en los genéricos): los grupos de consumidores, las
asociaciones profesionales, los prestadores de servicios de todo tipo, los
organismos que realizan donaciones y diferentes departamentos estatales. El
sistema de salud debe poner los medicamentos esenciales a disposición de
todos aquellos que tengan necesidad a un precio que puedan pagar, y
velar para que sean de buena calidad y porque su utilización sea
justificada según el plan terapéutico. Por último, se debe garantizar que
se justifique su uso de acuerdo al costo-efectividad. Los
siguientes son los roles principales de los Estados para lograr estos
objetivos: -
Asegurar la calidad de los medicamentos a través de una regulación
efectiva que incluya los sistemas de aprobación para la venta, asegure la
calidad y las licencias de los profesionales e inspección de las
instalaciones. -
Asegurar que los medicamentos esenciales estén disponibles para los pobres
y marginados. -
Procurar los medicamentos esenciales para el sector público, o crear un
organismo para lograr la compra a través de proveedores exclusivos o
contratos de distribución para los niveles regionales o inferiores. -
Desarrollar y sostener un programa nacional para promover medicación
racional para los trabajadores de salud y el público. -
Coordinar las actividades de todos los intervinientes a través del
desarrollo, implementación y monitoreo de una política nacional. APOYO
A LOS GOBIERNOS
Una
buena administración de los niveles internacionales incluye el apoyo a
los gobiernos para cumplir estos roles principales. El apoyo externo
puede ser también útil en las siguientes áreas: -
Las organizaciones no gubernamentales, las redes de profesionales y
consumidores, cuerpos religiosos, universidades y prestadores privados
necesitan apoyo informativo y entrenamiento en la conducción. -
Las empresas farmacéuticas nacionales necesitan entrenamiento, apoyo y
supervisión en buenas prácticas de correcta fabricación. -
Son necesarias regulaciones, programas de entrenamiento e incentivos
financieros para estimular el uso racional de medicamentos en el sector
privado. La comunidad internacional debe asegurar que el gran problema de salud de los países más pobres del mundo esté en la agenda de los fabricantes de medicamentos; también debe tender a que algunos mecanismos, como el de la Iniciativa de Vacunas de la Alianza Global y la operación de los medicamentos antipalúdicos sean puestos en marcha.
Protección de los derechos de los pacientes En los últimos 20 años, los derechos de los pacientes han sido incorporados en estatutos, leyes y reglamentaciones. El consentimiento informado, el acceso a los registros médicos y la confidencialidad de la información son algunos de ellos A
fines de la década del ’70 comenzó a tomarse lentamente conciencia de la
importancia de los derechos de los pacientes en cuanto a su dignidad
y su autonomía. Los
rápidos progresos de la medicina, de las ciencias de la salud y de la
tecnología han producido incrementos en las expectativas de vida: pacientes
mejor informados han comenzado a reivindicar sus derechos en el trato con
los profesionales. En
una extensión creciente, los derechos de los pacientes han sido
incorporados en los estatutos regulatorios, en leyes sobre temas específicos,
y en dominios más generales que cubren sectores más amplios que el de la
atención de la salud. Las regulaciones pueden darles a las normas legales
directrices en su relación con los prestadores de atención de la salud o
pueden ayudar, por ejemplo, a mejorar
sus posiciones a través de las leyes de administración, de salud y de
certificación de hospitales. AUTORREGLAMENTACIONES La
autorreglamentación juega también un rol importante: disposiciones
voluntarias que toman la forma de códigos deontológicos o modelos de
contratos que se establecen de común acuerdo entre las asociaciones de
consumidores y los prestadores de atención de la salud. Algunas leyes
ofrecen nuevas posibilidades de
autorreglamentación: una ley marco sobre la protección de la vida privada
y la confidencialidad, por ejemplo, puede obligar a los establecimientos a
adoptar sus propias líneas directrices sobre la confidencialidad para
proteger la información acerca los pacientes. LEYES
QUE PROTEGEN
Los
países, en general han adoptado tres tipos de legislación para proteger
los derechos de los pacientes. Algunos han promulgado una ley general única.
Otros han incorporado los derechos de los pacientes dentro de la legislación
que rige los sistemas de salud o dentro de las diversas leyes sobre la
salud. Y otros, en cambio han adoptado una carta de los derechos de
los pacientes que puede jugar más o menos el rol de una política
nacional o que, en casos poco frecuentes, se incorpora dentro de los
reglamentos de los establecimientos de salud juzgando que ellos están más
conformes a las tradiciones de su sistema judicial. El consentimiento informado, el acceso a los registros médicos y la confi-dencialidad de la información son los clásicos derechos de los pacientes. Se desarrollan también nuevas reglas para la protección de los datos personales en las bases de datos médicos o en los sistemas automatizados de información hospitalaria. En los últimos años, los deseos de proteger la vida privada dieron lugar a novedosas disposiciones concernientes, por ejemplo, a los derechos para los pacientes de ser informados cuando sus datos ingresan por primera vez a una base de datos, el derecho de que sean rectificados o suprimidos los datos inexactos o incorrectos, y el de impedir la divulgación de información a terceros. EL DESAFIO PLANTEADO Y LAS FALLAS DEL SISTEMA Muchos países están lejos de haber realizado todo su potencial, y la mayor parte no pone adecuadamente el acento sobre la capacidad de reacción del sistema y la equidad del financiamiento. Hay serios defectos en el desempeño de una o más funciones del sistema de salud virtualmente en todos los países. Estas fallas tienen como resultado un gran número de muertes prevenibles e incapacidades en cada país; sufrimientos innecesarios; injusticia, inequidad y negación de los derechos básicos de los individuos. El impacto es indudablemente más severo para los pobres, cuya situación se acentúa por falta de protección financiera contra la enfermedad. Dentro de cada sistema nos encontramos, a todos los niveles, con numerosas personas dedicadas y altamente calificadas que trabajan por la salud de su comunidad. No puede ponerse en duda la inmensa contribución que los sistemas de salud han hecho para la mejora del bienestar de la población mundial en el transcurso del siglo XX. En los albores del XXI, ellos tienen la posibilidad y el potencial de aportar nuevas y extraordinarias contribuciones.  |