BOLETIN DE  TEMAS DE SALUD
de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires

Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario

ENFERMEDADES EMERGENTES Y FACTORES EXTERNOS

INDICE

Enfermedades emergentes y factores externos

Fiebre hemorrágica

Leishmaniosis

Enfermedades emergentes / reemergentes

Enfermedades emergentes y factores externos

En 1998 se realizó el Segundo Congreso Argentino de Zoonosis y Primer Congreso Argentino y Latinoamericano de Enfermedades Emergentes y Reemergentes, organizado por la Asociación Argentina de Zoonosis. Fue el primer evento científico que incorporó a las enfermedades emergentes como núcleo central del temario. Pasados ya diez años, el concepto de enfermedad emergente forma parte del vocabulario médico y ha servido para interpretar las enfermedades transmisibles desde un análisis global donde concurren factores biológicos, sociales (en su sentido más amplio) y ambientales. Por otra parte, comenzando el siglo XXI, nuestro país sufrió una de las crisis sociales y económicas más devastadoras de su historia. Esto fue un determinante para la reemergencia de enfermedades asociadas con la pobreza y la marginalidad. En la edición del mes pasado, planteamos la relación entre las enfermedades denominadas emergentes y la situación geopolítica y socioeconómica del Área Metropolitana.

En esta segunda entrega intentaremos analizar la interrelación de factores que no siendo estrictamente médicos o incluso de índole biológica, actúan en la emergencia de algunas enfermedades transmisibles. Utilizaremos como ejemplo dos enfermedades. La fiebre hemo-rrágica argentina, que fue la primera patología emergente autóctona de nuestro país y una clásica parasitosis que ha emergido con fuerza en el norte argentino, la leishmaniosis.

La fiebre hemorrágica en la Argentina es un claro ejemplo de cómo los cambios ambientales y tecnológicos han sido determinantes para su desarrollo. El virus Junín, su agente etiológico, tiene como reservorio natural y principal al ratón de campo (Calomys muscu-linus), que lo elimina por orina contaminando el ambiente y transmitiéndose al hombre por vía aérea (aerosoles). A partir de mediados del siglo XX, se opera un formidable cambio en la estructura agraria de la Pampa Húmeda. De la utilización para una ganadería extensiva, las tierras pasan a ser objeto de cultivos de cereales en forma cada vez más intensiva. Se mecaniza todo el ciclo agrario y se utilizan, en forma masiva, los agroquímicos.

La leishmaniosis es la típica enfermedad adquirida por la introducción accidental del hombre en la selva; se ha transferido a ecotopos secundarios debido a la invasión humana en el proceso de deforestación/agricultura. Por otro lado, la posibilidad del ingreso de ciudades como Paraná, Santa Fe, Rosario y Buenos Aires al mapa de la leishmaniosis, podría ser posible si se cumplen los pronósticos del cambio climático global.

En los últimos años se ha operado una gran transformación agrícola, que recuerda a aquella de mitad del siglo XX. Se ha pasado de cultivar veinte millones de hectáreas a treinta millones en muy pocos años. Esta transformación tendrá sus efectos en los ecosistemas. Hoy hablamos de un “corrimiento de la frontera agrícola” y es probable que reservorios de agentes causantes de enfermedades transmisibles, sean empujados a otros hábitats. De la capacidad adaptativa dependerá la supervivencia de los mismos y por consiguiente. el impacto sobre la salud pública. El país debería contar con programas de monitoreo, o apoyar financieramente los existentes, para poder anticipar los problemas sanitarios. Sin embargo, la salud pública en general no cuenta con los recursos necesarios, tanto humanos como materiales, ni un poder de policía eficaz para actuar en emergencias sanitarias.

(*) Servicio de Zoonosis, hospital Muñiz

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FIEBRE HEMORRÁGICA

Es un claro ejemplo de cómo los factores ambientales y tecnológicos son determinantes en el desarrollo de las enfermedades. En este caso, el cambio de la estructura agraria intensificó su crecimiento

La fiebre hemorrágica en la República Argentina es un claro ejemplo de cómo los cambios ambientales y tecnológicos han sido determinantes para su desarrollo. El virus Junín, su agente etiológico, tiene como reservorio natural y principal al ratón de campo (Ca-lomys musculinus), que lo elimina por orina contaminando el ambiente y transmitiéndose al hombre por vía aérea (aerosoles). Esta relación ancestral mantenida por siglos en la naturaleza (los registros fósiles indican que Calomys habitaba la Pampa Húmeda desde hace 1,8 millones de años), encontró en la década de 1950 la oportunidad para expresarse como enfermedad humana. Esto no significa que anteriormente no se produjeran casos, pero sí es indudable que la incidencia de la enfermedad era tan baja (casos individuales) que no se la había reconocido siquiera como una entidad propia. Ya en 1943, en el partido de 9 de Julio (provincia de Buenos Aires), existían referencias de una “enfermedad nueva” (Fain Binda JC).

A partir de mediados del siglo XX, se opera un formidable cambio en la estructura agraria de la Pampa Húmeda. De la utilización para una ganadería extensiva, las tierras pasan a ser objeto de cultivos de cereales en forma cada vez más intensiva. Se mecaniza todo el ciclo agrario y se utilizan, en forma masiva, los agroquímicos. En ese contexto, las poblaciones de los roedores sufrieron varias modificaciones cuyas consecuencias fueron:

a) Crecimiento y expansión de especies oportunistas por una “uniformidad de hábitat favorable” (Pardiñas U). Este hábitat se formó por las cientos de miles de hectáreas sembradas con maíz, sustento principal de las comunidades de Calomys. De allí la denominación de “mal de los rastrojos” ya que la mayor incidencia de la enfermedad coincide con la cosecha del cereal a comienzos del otoño. Las crías juveniles nacidas en la primavera y verano tenían oportunidad de alimentarse y sobrevivir.

b) El uso masivo de herbicidas e insecticidas y la mecanización trajeron como consecuencia la eliminación de los predadores de los roedores, entre ellos víboras y lechuzas.

c) Los factores climáticos, estudiados desde los primeros años de la epidemia de fiebre hemorrágica, mostraban que inviernos suaves, templados y húmedos, y con días cortos y nublados, de baja exposición a la luz ultravioleta, incidirían en la aparición de casos. Estos factores climáticos son favorecedores de las poblaciones de roedores y a su vez, de la supervivencia del virus en el medio ambiente.

De esta conjunción de complejos factores que hemos simplificado, se dio la oportunidad de acercar al hombre a una exposición masiva del virus. Los primeros casos de la epidemia comenzaron a aparecer en 1953, siendo mérito del Dr. Rodolfo Arribalzaga, médico de la ciudad de Bragado, quien deslindó esos primeros casos de otras enfermedades (entre ellas la influenza y la leptospiro-sis) denominándola “enfermedad febril, nefrotóxica, leucopénica y enantemáti-ca”. A pocos años de la descripción clínica, se logró aislar el virus causal. En 1958 el equipo de la Facultad de Medicina de la UBA, dirigido por Armando Parodi y casi simultáneamente el del Instituto Malbrán, dirigido por Ignacio Pirosky, publican sus resultados. Una vez más, el hospital Muñiz no estuvo ausente ante la emergencia sanitaria y el equipo dirigido por Humberto Ru-ggiero en viajes permanentes a la región epidémica entre 1958 y 1963, contribuyó a definir la enfermedad, describió sus formas clínicas, fisiopatología, evolución, complicaciones y tratamiento. Con posterioridad, se agregaron investigadores de la talla de Marta Sabattini, Julio Barrera Oro y Julio Maiztegui (entre otros destacados profesionales y científicos argentinos).

Una de las primeras reflexiones es la asombrosa rapidez con la que se obtuvieron los contundentes resultados en el campo de la clínica, la epidemiología, los estudios del ecosistema y la virolo-gía. Investigaciones apasionadas, a veces impregnadas de celos y arrogancias propias de todo ser humano, pero desinteresadas, sin perseguir fines espurios ni prestarse a presiones ajenas a la ética. Fue una verdadera época de oro de la medicina argentina.

UNA VACUNA DEMORADA

Pero para comprender el desarrollo de una enfermedad en la sociedad, no basta con los conocimientos médicos, biológicos o los más amplios de las ciencias sociales. Es necesario tener en cuenta otras consideraciones.

Julio Maiztegui, de quien lleva su nombre el prestigioso Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas ubicado en Pergamino, fue el creador intelectual de ese centro y su director hasta 1993, en que se produjo su fallecimiento. Entre los múltiples trabajos de investigación, Maiztegui con su equipo y Julio Barrera Oro desarrollaron el proyecto de obtener una vacuna contra la enfermedad (los primeros intentos, exitosos por otra parte, databan de 1958 con las cepas aisladas por Parodi). Una cepa adaptada por Barrera Oro, denominada Candid I fue utilizada para fabricar la vacuna en los Estados Unidos, por un acuerdo de cooperación entre Argentina, la Organización Panamericana de la Salud y un centro de investigación de ese país. A partir de 1985 comenzaron los estudios clínicos y en la década del noventa, se usó en cientos de miles de personas del área endémica demostró una eficacia indiscutible. Faltaba sólo la producción nacional, vieja aspiración de Maiztegui (la cual no llegó a ver concluida), a la que se abocó con espíritu y mística el Instituto de Pergamino (Enría D y col.). Por desgracia, una burocracia inadmisible, hizo lo posible para demorar veinte años su uso, hasta que por fin la autoridad regulatoria la aprobó en 2007 y luego de una última prueba de campo, se validó que la vacuna fabricada en el Instituto Maiztegui no tenía ninguna diferencia en cuanto a su eficacia y posible aparición de efectos adversos respecto de la originada en los Estados Unidos.

Debe tenerse presente que la fiebre hemorrágica argentina es una patología regional, que la producción de una vacuna restringida en el uso no interesa a la industria farmacológica y que por lo tanto, su desarrollo es una decisión de política sanitaria y estratégica. Pasaron en esos veinte años varias administraciones de distinto color político pero con una misma actitud: el desinterés y la desidia. ¿O existieron presiones externas? Esta breve historia de la peregrinación y obstáculos por los que atravesó un desarrollo científico nacional, probablemente sea la muestra que nos representa como país. Pero no terminó todo con la aprobación de la vacuna, ya que si no se otorga el presupuesto necesario, es improbable que tengamos vacuna en cantidades y en el tiempo necesario, para cubrir el área de riesgo.

Y aquí surge la segunda cuestión: ¿cuál es el área de riesgo? ¿Es un área estática o dinámica?

Desde los primeros casos aparecidos en el noroeste de la provincia de Buenos Aires a mediados de los años cincuenta, la enfermedad mostró un avance centrífugo afectando una de las zonas productivas más rica del mundo. Finalizado el siglo XX, la enfermedad parecía estacionada en el noroeste de Buenos Aires, noreste de La Pampa, sur de Córdoba y de Santa Fe y un enclave en la zona de Balcarce (provincia de Buenos Aires). Con la vacunación realizada con Candid I, la fiebre hemorrágica fue mostrando un descenso en su incidencia, quedando prácticamente reservada para aquellos que no habían recibido vacuna. Sin embargo, en los últimos años ocurrieron casos en zonas atípicas. La primera advertencia surgió de un caso mortal detectado en Azul por el departamento de Zoonosis Rurales de la provincia de Buenos Aires (Bolpe J) y la gran sorpresa epidemiológica fue el segundo caso mortal, donde todo indicaría que el lugar de adquisición fue Santa Teresita, en la costa bonaerense, una de las zonas veraniegas más concurridas de Argentina.

La emergencia de la fiebre hemorrágica en lugares considerados fuera del área endémica y a varios cientos de kilómetros de distancia, no debe minimizarse. Por el contrario, exige estudios sobre los ecosistemas y sus variaciones, que permitan entender el por qué de esa emergencia. En los últimos años se ha operado una gran transformación agrícola, que recuerda a aquella de mitad del siglo XX, con la que comenzamos este artículo. Se ha pasado de cultivar veinte millones de hectáreas a treinta millones en muy pocos años. Esta transformación tendrá sus efectos en los ecosistemas. Hoy hablamos de un “corrimiento de la frontera agrícola” y es probable que reservorios de agentes causantes de enfermedades transmisibles, sean empujados a otros hábitats. De la capacidad adaptativa, dependerá la supervivencia de los mismos y por consiguiente, el impacto sobre la salud pública. El país debería contar con programas de monitoreo, o apoyar financieramente los existentes, para poder anticipar los problemas sanitarios.

Es de esperar que se destinen fondos para esos programas y para asegurar finalmente la producción de la vacuna, que insistimos, está demorada. Es también una forma de redistribuir la riqueza.

EL MAL DE LOS RASTROJOS

A mediados del siglo XX se opera un cambio radical en la estructura agraria de la Pampa Húmeda. De la utilización para una ganadería extensiva, las tierras pasan a ser objeto de cultivos de cereales en forma cada vez más intensiva. Esto, entre otras consecuencias, genera el crecimiento y expansión de especies oportunistas por una “uniformidad de hábitat favorable” (Pardiñas U). Este hábitat se formó por las cientos de miles de hectáreas sembradas con maíz, sustento principal de las comunidades de Calomys (ratón de campo). De allí la denominación de “mal de los rastrojos” ya que la mayor incidencia de la enfermedad coincide con la cosecha del cereal, a comienzos del otoño. Las crías juveniles nacidas en la primavera y verano tenían oportunidad de alimentarse y sobrevivir.

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LEISHMANIOSIS

Es una  vieja pero desconocida parasitosis, no sólo por la mayoría de los profesionales sino incluso entre la misma población que la padece. En los últimos años se ha producido una urbanización de la enfermedad, producto de la alteración del medio ambiente

La posibilidad del ingreso de ciudades como Paraná, Santa Fe, Rosario y Buenos Aires al mapa de la leishma-niosis, podría ser posible si se cumplen los pronósticos del cambio climático global.

La ausencia de políticas regulatorias sobre la conservación del medio ambiente y la producción agropecuaria, se refleja luego en serios problemas sociales que deben resolver los actores de la salud pública. Sin embargo, la salud pública en general, no cuenta con los recursos necesarios, tanto humanos como materiales, ni un poder de policía eficaz para actuar en emergencias sanitarias.

La leishmaniosis es una zoonosis parasitaria extendida en las regiones tropicales y subtropicales del mundo donde se producen alrededor de dos millones de casos anuales. Las formas tegumen-tarias: cutáneas o cutáneo mucosas y las viscerales, se relacionan con la especie del parásito involucrado y la inmunidad del huésped. Existen dos complejos clínico-epidemiológicos: del Viejo Mundo y el americano. En la región subtropical de Argentina la forma tegu-mentaria (L brasiliensis) es endemoepi-démica, y en los últimos años se han comunicado casos de leishmaniosis visceral (L chagasi-infantum): la forma más grave, que tiene por reservorio principal al perro. En América, el vector que transmite la leishmania es un pequeño insecto del género Lutzomyia, que habita en zonas boscosas y húmedas, pero algunas especies pueden invadir el domicilio y peridomicilio (Salomón OD).

UNA ENFERMEDAD DESCONOCIDA

Hasta el momento hemos hecho una breve comunicación técnica sobre la enfermedad. Pero la realidad es más compleja: es una vieja pero desconocida parasitosis, no sólo por la mayoría de los profesionales sino incluso entre la misma población que la padece. Muti-lante y discapacitante por las lesiones que produce en el paladar, tabique nasal y laringe (Martino OA), y en ocasiones por la progresión cutánea (Biaggini R), se agrega ahora la forma visceral que afecta con especial gravedad a los niños. Esta última variedad clínica desconocida en Argentina hasta hace pocos años, ha irrumpido en la salud pública, constituyendo un grave problema futuro para vastas zonas del país (Orduna T). La situación de Brasil es ilustrativa: miles de casos anuales, con una tasa de letalidad elevada en la actualidad  para una enfermedad transmisible: 8% a 10%.

Hasta mediados de los ochenta, la leish-maniosis tegumentaria era una enfermedad de baja endemicidad en el norte argentino, con una notificación menor a cien casos/año. El primer brote epidémico se produjo en Orán (Salta) cuya descripción, tanto en los aspectos clínicos y epidemiológicos, fue magistralmente realizada por uno de los más brillantes investigadores de la parasitolo-gía argentina, recientemente fallecido, el Dr. Néstor Taranto. A partir de esa fecha, la notificación ha aumentado llegando en algunos años a superar los mil casos, especialmente por brotes epidémicos. Esta situación sanitaria, que convierten a una vieja parasitosis en una enfermedad reemergente en nueve provincias argentinas y emergente por la forma visceral en por ahora tres provincias argentinas, no es casual. Entre los factores involucrados para esta situación sanitaria, y que se relacionan con la falta de políticas ambientales y una política nacional agropecuaria, como señalábamos arriba, pueden mencionarse:

a) Destrucción incontrolada de las reservas forestales naturales (la conocida “yunga” de las provincias de Salta y Jujuy)  y la selva amazónica de Misiones y Corrientes. Esta destrucción forestal que se inició a gran escala en el siglo XX para la explotación de maderas de calidad, hoy alcanza, especialmente en el noroeste argentino, un ritmo sin precedentes, cuya motivación es la siembra de monocultivos, desde la caña de azúcar hasta la vedette actual: la soja. De la típica enfermedad adquirida por la introducción accidental del hombre en la selva, se ha transferido a ecotopos secundarios debido a la invasión humana en el proceso de defo-restación/agricultura (Salomón DO). Desde los más altos niveles políticos se desconocen las leyes sobre protección de reservas naturales o la legislación obrera de protección al trabajador rural.

b) La urbanización de la enfermedad por localización del vector en nichos domiciliarios y peridomicilarios, especialmente en las viviendas precarias del cinturón urbano. Este fenómeno observado también en otras regiones, condiciona además de brotes epidémicos, la coexistencia de leishmaniosis/sida, con la gravedad evolutiva que adquiere la enfermedad en estos pacientes. Por otro lado, el fenómeno de ruralización de la pandemia de hiv/sida observada primariamente en África, es, si bien un proceso más lento en las Américas, un hecho que acercará enfermedades donde la inmunidad mediada por linfocitos T es fundamental, como la leishmaniosis, la enfermedad de Chagas, la babesiosis y otras parasitosis a la inmunodepresión producida por el hiv. Este fenómeno ya lo observamos con la toxoplasmosis, desde el comienzo de la pandemia.

A los pocos años de iniciada esta pandemia, en el hospital Muñiz se estudiaron los primeros casos clínicos graves de la asociación Chagas/hiv (Corti M). Más de la dos terceras partes de leishmaniosis visceral observadas en el Mediterráneo europeo y asociadas a hiv se produjeron en adictos endovenosos, lo cual indicaría una forma alternativa de transmisión.

c) Existen otros factores que no siempre son percibidos con claridad. El deterioro de los programas de control vectorial, evidenciados en la imposibilidad de controlar el Chagas vectorial (la meta propuesta para  Argentina fue el año 2000) y el constante avance de las fronteras del dengue y la malaria (analizado en la edición anterior de este boletín) inciden.

La posibilidad del ingreso de ciudades como Paraná, Santa Fe, Rosario y Buenos Aires al mapa de la leishmaniosis, podría ser posible si se cumplen los pronósticos del cambio climático global indirectamente en el resto de las enfermedades. Por otra parte, la introducción de la leishmaniosis visceral en nuestro país supondrá acciones de control sobre los perros que son su reservorio, y en este sentido no se observa claramente cómo responderá la sociedad. La emergencia en los últimos años de rabia urbana (canina) en las provincias de Salta y Jujuy, ha demostrado que la población afectada prioriza en general  a los animales antes que la prevención de la enfermedad. Desde la salud pública no puede desconocerse este fenómeno social a la hora de diseñar programas de control.

URBANIZACIÓN

La urbanización de la leishmaniosis ha sido observada en distintas partes del mundo. Es un fenómeno que se ha operado en los últimos veinte años. Lutzomyia neivai es el vector involu-crado en la mayoría de los casos de leishmaniosis tegumentaria producidos en Argentina. En la última década se han producido casos en la provincia de Corrientes con localización del vector en peridomicilios de la capital provincial  (Borda E). También se halló en la provincia de Entre Ríos.

En la edición del mes pasado, señalamos que un pequeño aumento en la temperatura media podría colocar a Buenos Aires en situación de emergencia para la transmisión del dengue. Esto es válido también para la dispersión de las lutzomyias. La posibilidad del ingreso de ciudades como Paraná, Santa Fe, Rosario y Buenos Aires al mapa de la leishmaniosis podría ser posible, si se cumplen los pronósticos del cambio climático global.

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ENFERMEDADES EMERGENTES/REEMERGENTES

Es las últimas décadas emergieron y reemergieron en la Argentina diversas enfermedades. En esta situación, fue determinante la crisis social y económica que atravesó el país a partir de 2001

En 1998 se realizó el Segundo Congreso Argentino de Zoonosis y Primer Congreso Argentino y Latinoamericano de Enfermedades Emergentes y Reemergentes, organizado por la Asociación Argentina de Zoonosis. Fue el primer evento científico regional que incorporó a las enfermedades emergentes como núcleo central del temario.

Pasados ya diez años, el concepto de enfermedad emergente forma parte del vocabulario médico y ha servido para interpretar las enfermedades transmisibles desde un análisis global donde concurren factores biológicos, sociales (en su sentido más amplio) y ambientales.  Por otra parte, comenzando el siglo XXI, nuestro país sufrió una de las crisis sociales y económicas más devastadoras de su historia.

Esta situación  fue un determinante muy fuerte para la reemergencia de la tuberculosis y otras enfermedades asociadas estrechamente con la pobreza y la marginalidad.

En la tabla 1 publicada al pie, se observan y clasifican las principales enfermedades transmisibles que emergieron en las últimas décadas, en la República Argentina.

Tabla 1: Principales enfermedades emergentes y reemergentes en la Argentina, considerando las últimas décadas

ENFERMEDAD                 CARáCTER             AGENTE                    DISTRIBUCION

Leishmaniosis visceral       emergente               L chagasi-infan.           Misiones, Santiago del Estero (10)

Referencias Tabla 1

1 SAMR c: Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad.

2 Recientemente aislada, datos aún no publicados. Se conocía su circulación por métodos indirectos.

3 HPL: hemorragia pulmonar por lep-tospirosis.

4 SPH: síndrome pulmonar por hanta-virus.

5 Otras estimaciones indican una tasa superior. En 2003 hubo un incremento de casos, y es probable que la subnoti-ficación sea mayor a lo esperado. Por diversos motivos, la TBC se ha convertido en un problema de estado.

6  Luego de la epidemia a inicios de los noventa, en 2006 falleció en Chaco un paciente con aislamiento de V cholerae O1, lo cual demuestra la permanencia ambiental del microorganismo.  

7 Es reemergente en zonas donde desde hace varios años no se comunicaban casos (Azul) y emergente en la costa bonaerense.

8 Región central: abarca Buenos Aires (incluido el conurbano bonaerense), Entre Ríos y Santa Fe.

9 La aparición de chagas congénito (debido a migraciones internas y externas) en provincias no endémicas, debe considerarse emergente en las mismas.

10 Debido a la presencia del vector (L longipalpis) en otras provincias del país, es probable que la enfermedad esté subnotificada.

BIBLIOGRAFÍA

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