| BOLETIN DE
TEMAS DE SALUD de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario Año 14 Nº128 Julio de 2007
De la profesión liberal a la precarización del trabajo médico (1ª parte)
La crisis de la medicina privada. Inicios de la agremiación Intentos de descentralización y políticas de salud
PREMIO SALUD PÚBLICA 2006-2007 DE LA AMM DE LA PROFESIÓN LIBERAL A LA PRECARIZACIÓN DEL TRABAJO MÉDICO (1ª parte)
El Premio Salud Pública 2006-20071 de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires tuvo como tema convocante: “Análisis comparativo del desarrollo de la actividad médica en los últimos 70 años en la Ciudad de Buenos Aires. Rol del hospital público”. En ese marco temático, presentamos el trabajo 70 años de actividad médica: de la profesión liberal a la progresiva precarización del trabajo, que resulto ganador de este premio. Allí realizamos un análisis comparativo del desarrollo de la actividad médica de acuerdo a diferentes momentos de la historia política, social, económica y sanitaria. Con ese propósito, dividimos en nueve etapas la evolución de la actividad médica: - 1930 a 1943: Crisis política y económica del país. La crisis de la medicina privada. Inicios de la agremiación. - 1943 a 1955: La era peronista. El avance del sanitarismo. Surgimiento de las “mutualidades sindicales”. Ideologías encontradas. - 1955 a 1966: Proscripción del peronis-mo. Intentos de descentralización de la salud. Anulación de concursos. La Huelga Grande. - 1966 a 1973: La Revolución Argentina. Ley 18.610: afiliación obligatoria a las obras sociales. - 1973 a 1976: El regreso del peronismo. Sistema Nacional Integrado de Salud (Snis). - 1976 a 1983: La salud durante el Proceso: médicos cesanteados. El avasa-llamiento de los derechos civiles y gremiales. - La década de 1980: El retorno a la democracia. Seguro Nacional de Salud. - La década de 1990: Mercantilización de la salud. La lucha por sostener el hospital público. - El nuevo siglo y nuestra actualidad: La emergencia sanitaria y el rol de hospital público. Pretendemos hacer un recorrido por cada etapa histórica analizando cuál fue el papel que le tocó jugar a la profesión médica -prioritariamente la ejercida en los hospitales públicos de la Ciudad de Buenos Aires- y cuáles fueron las consecuencias de las diferentes políticas sanitarias -o ausencia de políticas- tanto para el trabajo de los profesionales como para la comunidad. En esta edición del Boletín de Temas de Salud presentamos la primera parte, de las dos entregas en las que se publicará una síntesis del trabajo, en la cual se resumen los hechos más destacados entre 1930 y 19662. Este período es en el que se formaron y luego consolidaron las entidades médicas gremiales y ontológicas, y además es la etapa en que se institu-cionaliza la salud pública en la Argentina. Se destacan en este proceso los ministros de Salud: Carrillo y Oñativia. En otras palabras, es el momento de grandes figuras de la medicina argentina y de la decisión masiva de los médicos de intervenir activamente en el destino del ejercicio de la profesión. 1 Jurado: Dres. Abel Agüero (Cátedra de Historia de la Medicina, UBA), Dr. Elías Hurtado Hoyo (Asociación Médica Argentina) y Dr. Rodolfo Ferraro (Instituto para el Desarrollo Humano y la Salud de la AMM). 2 El trabajo completo puede consultarse en la biblioteca de la AMM o haga click AQUÍ LA CRISIS DE LA MEDICINA PRIVADA. INICIOS DE LA AGREMIACIÓN En este período se dan profundos cambios en la actividad médica: por un lado, los profesionales comienzan a agruparse y por otro, el modo de ejercer la medicina sufre una transformación que marcaría su posterior desarrollo. Surgen las primeras entidades médico-gremiales, la Asociación de Médicos Municipales fue fundada en 1936 y lideró el movimiento sindical A pesar de los cambios institucionales profundos que sufrió el país a partir de 1930, la organización sanitaria no tuvo transformaciones importantes ya que hasta 1932 continuó en sus funciones el Dr. Gregorio Aráoz Alfaro como presidente del Departamento Nacional de Higiene. Lo sucedió el Dr. Tiburcio Padilla y, posteriormente, el Dr. Miguel Sussini ejerció el cargo hasta los primeros años de la presidencia de Ortiz, luego reemplazado por el Dr. Juan Jacobo Spangenberg hasta la revolución del 4 de junio de 1943. Cabe destacar que por entonces la sanidad y la asistencia médica estaban divididas: el Departamento Nacional de Higiene, que atendía los asuntos sanitarios, dependía del Ministerio del Interior; en tanto la Comisión Asesora de asistencia médica, de la que dependían la asistencia, los asilos y otros organismos, lo hacía del Ministerio de Relaciones Exteriores y Culto, que, además, supervisaba los servicios de Beneficencia1. Por lo general, el presidente del Departamento de Higiene también presidía la Comisión Asesora, lo cual evidenciaba la intención de unificar ambas áreas. En aquellos años, se manejaban términos como racionalización y oficia-lización, entendiendo por tales la organización de la salud a través de la coordinación de los servicios entre sí, basada en una centralización estatal que diera normas fijas y ciertas, tendientes a que la población pudiera “disfrutar del máximo de eficiencia de los servicios médicos”. Se bregaba por la responsabilidad del ámbito oficial para cumplir con la función indelegable de cuidar la salud de la población. En todo esto, se insertaba el concepto de socialización de la medicina -en referencia a la igualdad en la atención de la salud por parte de toda la población-, considerada la solución ideal para el problema de la asistencia médica2. En 1944, la Secretaría de Trabajo y Previsión nombró una comisión para el estudio de la socialización de la medicina del país y del estatuto profesional del médico. Esta comisión consideraría la remuneración de profesionales en los organismos nacionales, municipales y particulares y la prestación individual de servicios; los aspectos generales de la previsión médica -jubilación, pensiones, invalidez- y todo lo atinente a la oficialización de la medicina. Se nombró como presidente de la comisión al Dr. Victorio Monteverde, que había sido presidente del Colegio de Médicos de la Capital Federal -posteriormente convertido en Femeca- y luego, de la Federación Médica de la República Argentina (actualmente la Comra).
Las primeras organizaciones La mayor parte de los médicos que trabajaba entonces en los hospitales públicos lo hacía ad honorem, movidos por un ideal filantrópico, además de porque allí se contaba con más recursos técnicos y era lugar de formación profesional. En el ámbito privado, el médico percibía honorarios por el pago directo de los pacientes o a través de diferentes formas de cobertura (mutualidades, sociedades de socorros mutuos). En su consultorio entablaba una relación de confianza con el paciente, era elegido por él y se encargaba, generalmente, de la asistencia de todo el grupo familiar, llegando incluso a ser un “consejero”. El médico era así la figura central en el sistema tradicional de atención y al no ser tan complejos los recursos tecnológicos, los profesionales se relacionaban por redes informales de referencia entre generalistas y especialistas o entre médicos y hospitales3. En consecuencia, los médicos gozaban de prestigio y reconocimiento social, su ideología reivindicaba una posición elitista, individualista, basada en la autonomía del poder político, el derecho a la autorregulación y la legitimización de la práctica, a partir del conocimiento técnico aplicado según un código de ética y limitado a la esfera de su propia conciencia. Debido, justamente, a este rasgo, la regulación de la práctica médica se tornó una empresa muy dificultosa en todos los tiempos. Ya antes de 1900 hubo intentos de asociación de los médicos con el fin de cuidar las condiciones de ejercicio de la profesión y en la década de 1920 se evidenciaron algunos movimientos más organizados. En la Capital Federal, se crearon dos tipos de asociaciones: las que perseguían la defensa de la ética médica y las que velaban por los intereses de los médicos. Entre las primeras, por ejemplo, la Asociación de Médicos de los Hospitales (1917), la Comisión de Deontología Médica de la AMA (1920) y el Sindicato Nacional de Médicos, fundado en 1921. En junio de 1923 comenzaron a crearse los círculos médicos (netamente gremiales). El primero fue el círculo médico de Barracas (luego Círculo Médico del Sud). Hacia 1932 ya eran siete y formaron el Colegio de Médicos de la Capital Federal, origen de Femeca (ver Boletín de Temas de Salud, diciembre 2006). Participaron del proceso de agremiación, destacadas figuras de la medicina argentina, entre ellos Bernardo Houssay, quien defendió fuertemente el derecho al salario de los médicos que se desempeñaban en los hospitales públicos.
Cambios en la profesión Fue a partir de la década de 1930 que hubo sensibles cambios en el seno de la profesión médica debido, entre otros puntos, a la creciente injerencia del Estado en salud pública a raíz de la socialización de la práctica médica y al reconocimiento de la medicina como una actividad profesional y no sacerdotal, con una utilidad social y no sólo una práctica humanitaria. Con el gran incremento de la demanda de atención, tanto en el sistema público como de mutuales, se temía el colapso de los sistemas de atención, por un lado, y el desvío de pacientes con capacidad de pago hacia el hospital, por otro. Como sostiene Belmartino4, la palabra que más se pronunciaba entre los médicos era crisis. Se hablaba de crisis económica, crisis política, crisis ética, etc., en definitiva, crisis de valores. Paralelamente, comenzaron a aparecer las entidades gremiales más importantes y destinadas a perdurar en el tiempo: la Asociación de Médicos Municipales (AMM) que inició una campaña para que se le pagara al médico por su trabajo hospitalario (fue definitivamente fundada en 1936 bajo los principios de estabilidad, escalafón y salario); la Federación Médica de la Capital Federal: desde la década de 1920 se fueron formando los círculos médicos que se aglutinaron en el Colegio de Médicos de la Capital Federal, que en 1936 se convirtió en Federación Regional, se constituyó como Femeca en 1942; en el ámbito nacional, surgió la Confederación Médica de la República Argentina, al principio denominada Federación Médica de la República Argentina. Por otro lado, se habían formado numerosas entidades en el interior de nuestro país, la principal en Santa Fe, donde la agremiación era muy fuerte. Las razones que llevaron a los médicos a agremiarse quedaron claramente expuestas en un acta del Segundo Congreso Médico Gremial de Rosario, llevado a cabo en diciembre de 1936 en esa ciudad5. Los profesionales consideraban que la mercantilización de la medicina atentaba contra el trabajo del médico y que esa política se veía reflejada en la orientación masiva de los pacientes hacia las grandes instituciones, en detrimento de la atención en los consultorios privados. La causa de este cambio también fue motivo de arduas discusiones, donde primó como conclusión que el incremento de la complejidad médica -laboratorios, radiografías, anatomo-patología, etc., en síntesis, el desarrollo tecnológico- constituyó el origen de “la necesaria superación del trabajo individual, aislado y la muerte del consultorio privado”. Otro aspecto a tener en cuenta era la presión impositiva por parte del Estado sobre los médicos, ya que les aplicaban los impuestos a la patente y a los réditos, además de los costos que significaba ejercer la actividad privada. A partir de 1918 se habló de plétora médica. Los médicos criticaban que en la universidad se prestara más atención a la cantidad que a la calidad de estudiantes y que se entregaran títulos a granel. Entre los motivos de la plétora estaba, tal como ocurre en la actualidad, la distribución desigual de acuerdo a la zona: en 1930 había en Buenos Aires 1.500 habitantes por médico; en 1935 había 1.250; en 1940 había 600 habitantes por médico en Buenos Aires al igual que en Rosario y Córdoba. En ese último año, en Santiago del Estero había 6.000 habitantes por médico, en Formosa, 15.000 y en la Gobernación de los Andes (actualmente parte de Salta y Jujuy) ninguno. A pesar de la justicia de sus reclamos, cuando los médicos decidieron agremiarse debieron luchar contra posturas sostenidas hasta por sus propios colegas, que temían adherirse a un sindicato por temor a que los llamaran “revolucionarios”, “subversivos” o “rebeldes”. También la población en general y, en especial algunos medios de prensa, se resistían a que se crearan círculos, colegios o sindicatos como forma de unión para lograr beneficios relacionados con su profesión. Cabe destacar la constante preocupación de los médicos que se desempeñaban en los establecimientos municipales -que pueden encontrarse sobre todo en las publicaciones de las entidades gremiales de la época- por el estado de los mismos, por la falta de insumos y por la poca valoración que se les daba como institución, aun cuando solucionaban los problemas sanitarios de gran parte de la Capital Federal y conurbano. Uno de los temas que más se discutió y que, sin embargo, presentaba posiciones encontradas entre los mismos médicos fue el del arancelamiento hospitalario: a pesar de que la mayoría de los médicos que trabajaban en los hospitales de la Municipalidad estaban en contra de arancelar los servicios y respaldaban al “hospital de puertas abiertas”, había una masa importante que sostenía que esa política iba en detrimento del trabajo privado, pues al atenderse gratuitamente en los hospitales, ya nadie iría a los consultorios. Atentaban también contra el médico artesanal, los grandes establecimientos (hospitales de comunidad, públicos, mutualidades) y el empobrecimiento de la población, que los obligaba a aceptar más pacientes, hacer asociaciones con otros profesionales e incluso a trabajar más horas, favoreciendo la mercantili-zación. Se planteó entonces la discusión entre seguir considerando a la medicina como un apostolado y propiedad de una elite o, por el contrario, considerarla una función social, y que los médicos no se avergonzaran de cobrar por su trabajo. Los que sostenían la primera postura, obviamente censuraban la agremiación. Otro punto de gran relevancia en el trabajo médico era la práctica del cu-randerismo -muy común en la época- y otros tipos de ejercicio ilegal de la medicina, que eran condenados desde todos los sectores. Ya desde principios del siglo XX hubo documentos al respecto e incluso los congresos médicos incluían en sus conclusiones, la necesidad de un control total en el ejercicio. Como causante del curanderismo se mencionaban la falta de educación e instrucción, la falta de medios para acceder a los médicos, las creencias religiosas (curas milagrosas de vírgenes y santos), entre otros. Hacia 1940 se planteó también el conflicto de las especialidades, por los avances en las ciencias y la tecnología aplicada a la medicina. Se comenzó a hacer hincapié en la necesidad de tener un aval: para ser considerado especialista se requería algún curso de especialización o probar la antigüedad en algún servicio específico. Si bien no es un problema que surgió en estos años, el conflicto de los médicos con las mutualidades y con las compañías de seguros se agravó por la forma en que estas instituciones se manejaban. En 1941 se creó en Santa Fe el Ministerio de Salud Pública y Trabajo, primer ministerio de salud argentino. Esa provincia, una de las más prósperas y creciente de la Argentina, fue de las primeras donde se organizaron los médicos para la defensa de sus derechos y por la mejora de la condiciones de trabajo. La población médica era elevada y los médicos estaban distribuidos en numerosos pueblos pequeños pero prósperos y formaron grupos que, al igual que en la Capital Federal y otras grandes ciudades, invitaban a afiliarse a través de un pago mensual para recibir servicios profesionales y a veces internación en sanatorios; en una palabra, crearon “cooperativas médicas”. 1 Veronelli, J.C y Veronelli Correch, M. Los orígenes institucionales de la salud pública en la Argentina. Tomo 2. Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud. Buenos Aires, 2004. Disponible en: http://www.ops.org.ar/publicaciones/otras%20pub/Tomo%202.pdf 2 Visillac, Enrique. Historia de la Asociación de Médicos Municipales de la CBA. Tomo 1. Asociación de Médicos Municipales. Buenos Aires, 2005. 3 Belmartino, Susana. La atención médica en el siglo XX. Instituciones y Procesos. Ed. Siglo Veintiuno Editores. Buenos Aires, 2005. 4 Belmartino, S. y otros. Corporación médica y poder en salud. Argentina 1920-1945. Ed. Centro de Estudios Sanitarios y Sociales. Rosario (Santa Fe), 1988. 5 Belmartino, S., Bloch, C., Persello, A., Carnino, M. Corporación Médica y poder en salud. Argentina 1920-1945. Buenos Aires, 1988. Oficina Panamericana de la Salud. Disponible en: http://www.ops.org.ar/publicaciones/pubOPS_ARG/pub7.pdf EL AVANCE DEL SANITARISMO. SURGIMIENTO DE LAS MUTUALIDADES SINDICALES Se destaca en esta etapa la gestión del ministro Carrillo. Se afianza el sistema de salud público y la organización del trabajo médico El gobierno peronista surgió como expresión de una nueva alianza de clases. El sistema de políticas sociales se hizo más abarcativo y complejo que en las etapas anteriores. A mediados de la década de 1940 concluyó la etapa filantrópica en el desarrollo de la asistencia social y empezó la organización del “modelo de bienestar”. Uno de los aliados en la primera parte del gobierno peronista fueron las Asociaciones Profesionales, cuyas dirigencias se transformaron en actores sociales en la gestión de las políticas públicas, actuando a su vez como verdaderas corporaciones en defensa de sus intereses particulares. Los beneficios sociales estaban dados por la pertenencia a una organización sindical, vale decir que el sistema de protección social se construyó sobre la seguridad laboral. En ese contextos, en octubre de 1943 se creó la Dirección Nacional de Salud Pública y Asistencia Social como dependencia del Ministerio del Interior y todos los organismos de salud pública, asistencia social y cuerpos médicos que dependían de los distintos ministerios, dependencias y reparticiones autárquicas de la Nación pasaron depender de ella: el Departamento Nacional de Higiene, la Comisión Asesora de Asilos y Hospitales Regionales, la Sociedad de Beneficencia de la Capital Federal, entre otros1. En octubre de 1944, se creó en el ámbito de la Secretaría de Trabajo y Previsión -a cargo de Perón- el Instituto Nacional de Previsión Social y la asistencia social pasó a estar bajo la órbita de Trabajo en lugar de Salud. Este Instituto se involucró en todos los aspectos de atención de la salud de los trabajadores e intentó una regulación del trabajo médico. A partir de ahí se desarrollaron, en los cuatro años siguientes, los servicios sociales para diversas reparticiones en la Administración Pública, en empresas del Estado y en varias ramas de trabajadores privados: bancarios, seguros, industria del vidrio, etc. Algunos autores consideran la creación de ese Instituto como el punto de partida de las obras sociales, en tanto otros sostienen que éstas serían las sucesoras de las “mutualidades” y “sociedades de socorros mutuos” creadas en la década de 1930 y con las que el gremio médico había tenido conflictos por las condiciones de trabajo impuestas. Esta nueva forma de asociación -según su lugar de trabajo y pertenencia gremial-, impulsada desde el ámbito oficial produjo un cambio sustancial en la forma de trabajo médico, que culminó con la ley 18.610/70, que fijó la integración obligatoria al sistema de la totalidad de la población trabajadora en relación de dependencia y de sus familiares directos. Las organizaciones sindicales más poderosas y con mayor nivel de negociación se constituyeron en un movimiento propio que creció independientemente del Estado. Por otro lado, esta ley terminó con los temores de los grandes sindicatos, que vieron alejarse el peligro de tener que contratar los servicios médicos exclusivamente a entidades del Estado, como fijaba la ley 17.102/66 (se abordará este tema con mayor detalle más adelante). En 1945, se realizó en la Capital Federal el primer Congreso de Salud Pública que, entre otros puntos, recomendó dar a la Dirección de Salud Pública y Asistencia Social el rango de Secretaría, en el afán por jerarquizar el organismo. Durante las últimas décadas del siglo XIX y primeras del XX, el hospital comenzó a cumplir nuevas funciones y adquirió mayor relevancia como protagonista del sistema de salud. Cabe destacar que los médicos se introdujeron en el conocimiento y manejo de la administración hospitalaria recién en la década de 1970, cuando la Asociación de Médicos Municipales implementó un curso de Administración Hospitalaria. La generalización de la administración hospitalaria influyó en la modalidad del control del trabajo médico. La gestión de Carrillo En mayo de 1946, como una de sus últimas acciones de gobierno, el presidente Farrell creó la Secretaría de Salud Pública dependiente de la presidencia de la Nación con rango de ministerio y nombró al frente al el Dr. Ramón Carillo. En el marco del asistencialismo que caracterizó al primer gobierno peronista, Carrillo llevó a cabo acciones que no tienen parangón hasta nuestros días. Esta revolución sanitaria, diseñada y llevada adelante por él, aumentó el número de camas existentes en el país, de 66.300 en 1946 a 132.000 en 1954, cuando se retiró. Erradicó, en sólo dos años, enfermedades endémicas como el paludismo, con campañas sumamente agresivas. Prácticamente hizo desaparecer la sífilis y las enfermedades venéreas. Disminuyó el índice de mortalidad por tuberculosis de 130 por 100.000 a 36 por 100.000. Terminó con epidemias como el tifus y la brucelosis. Redujo drás-ticamente el índice de mortalidad infantil del 90 por mil a 56 por mil. Todo esto, dando prioritaria importancia al desarrollo de la medicina preventiva, a la organización hospitalaria, a conceptos como la “centralización normativa y descentralización ejecutiva”. En 1947 se sancionó la “ley de bases” o del Código Sanitario, que comprometía al Poder Ejecutivo a preparar un proyecto de código sanitario y de asistencia social. Entre los puntos más destacados del proyecto figuraban: organizar la salubridad general e higiene de la población, promover la unificación paulatina de la asistencia médica y social y la gratuidad para las clases sociales que no contaran con medios, la centralización administrativa, la lucha contra las enfermedades epidémicas y la asistencia de la maternidad e infancia. Entre otros puntos, expresaba que se debía adecuar los profesionales al número de habitantes (1 médico por cada 1.000 habitantes) y favorecer la formación de especialistas en el interior del país mediante estímulos, primas en los sueldos y creación de servicios para su entrenamiento. Además, hacía hincapié en la “medicina sanitaria o profiláctica” y la “medicina social o preventiva”. Sin embargo, el Código proyectado se refería exclusivamente a la protección de la salud colectiva, es decir, a la sanidad o salud pública en sentido estricto, dejándose los temas de organización de atención médica para el proyecto de una ley orgánica que se presentaría más tarde. Durante la gestión de Carrillo se crearon innumerables comisiones, direcciones e instituciones relacionadas con la salud, tanto en el interior como en la Capital Federal. En abril de 1950 se inauguró la Escuela de Graduados de la Facultad de Ciencias Médicas de la UBA, como una forma de asegurar la especialización de los médicos y Carrillo privilegió la creación de numerosos institutos y escuelas para la formación del recurso humano en salud. En 1954, la Dirección Nacional de Asistencia Social, hasta entonces bajo la dependencia del Ministerio de Trabajo, se puso en la órbita de Salud. Con los problemas presupuestarios de la cartera y la postura crítica que Carrillo había ido asumiendo, de poco sirvió esta unificación que podría haber sido útil en otro momento. Ese año Carrillo renunció y fue reemplazado por el Dr. Raúl Bevacqua. El legado más importante que dejó el Dr. Carrillo fueron las ideas, principios y fundamentos que acompañaron su accionar. Otra consecuencia de la política imple-mentada por el Dr. Carrillo fue la evolución en la modalidad del trabajo médico. Todos los planes elaborados durante su gestión, de los cuales debemos hacer hincapié en los relacionados con la profilaxis, la prevención y la promoción de la salud, requirieron de profesionales abocados a su cumplimiento. Pero, además, en todas las disciplinas médicas se tomó conciencia del valor de la prevención de diversas patologías. Por estos años se agudizó un problema que ya se planteaba desde décadas anteriores: la atención de pacientes del conurbano en los hospitales de la Capital Federal. Hubo un fortalecimiento notable de los gremios que, entre otras actividades, comenzaron a hacerse cargo de la atención de la salud de sus afiliados, lo que se generalizó en la década de 1970. Podemos decir que en este período, los médicos vieron aún más disminuida su capacidad de mantener la modalidad del trabajo privado.
Ideologías encontradas En 1945, gran parte del sector médico participó en la Marcha de la Constitución y de la Libertad a través de la Asociación de Médicos Democráticos, fundada en octubre de ese año por la situación política que se vivía. Sus propósitos eran “luchar por la normalización institucional y adherirse a las organizaciones democráticas que se propongan el retorno del régimen legal y participar de las tareas que se establezcan conjuntamente”2. En la Comisión Directiva figuraban nombres de médicos de gran prestigio en aquella época, como Nicolás Romano, Bernardo Houssay, Egidio Mazzei, Florencio Escardó e Ido Celeri, primer presidente y fundador de la AMM, entre otros. La entidad fue un claro ejemplo de la participación de los gremios. Pero también implicó enfrenta-mientos entre las entidades gremiales, ya que algunas eran contrarias al gobierno de Perón. 1 Veronelli, J.C y Veronelli Correch. Op. cit. 2 Revista Mundo Hospitalario. Órgano oficial de difusión de la Asociación de Médicos Municipales de la Capital Federal. Buenos Aires, septiembre de 1945. INTENTOS DE DESCENTRALIZACIÓN Y POLÍTICAS DE SALUD Un período de grandes conflictos gremiales, en el que también se destacan intentos por implementar medidas sanitarias controvertidas A las autoridades de la Revolución Libertadora les resultó difícil manejar la hipertrofia burocrática: la estructura y el número de establecimientos, camas y empleados eran inciertos. Uno de los propósitos era descentralizar y en 1957 se inició la transferencia de hospitales nacionales al ámbito de las provincias. Desde el principio se presentaron problemas por falta de recursos de las jurisdicciones y entonces se observó una declinación del sistema público; el hospital se limitó, casi exclusivamente, a la atención de indigentes. En tanto, las obras sociales continuaron expandiéndose con las mismas condiciones de fragmentación y desigualdad que hasta entonces. Apareció la modalidad de contratación de servicios con el sector privado, llamada “tercerización”. Entre 1956 y 1959 se publicaron informes de importantes entidades internacionales que señalaban la desorganización del sistema de salud argentino y la necesidad de reformularlo. Se introdujo, en el ámbito de salud, el concepto del “desarrollo de la comunidad”, sostenido por la Alianza para el Progreso y organismos internacionales -CEPAL y Naciones Unidas- como un proceso en el cual los esfuerzos de la comunidad se sumaban a los del gobierno, para mejorar las condiciones económicas, sociales y culturales, el Estado debía actuar como apoyo, complementación y auxilio. Hubo numerosos intentos de incorporar la idea a través de los denominados “consejos de comunidad”. Se continuó con la creación de servicios para los empleados de dependencias estatales, llamadas “mutualidades oficiales”, que luego fueron reconocidas como obras sociales. Esta tendencia sanitaria tenía una amplia repercusión sobre el trabajo médico: los honorarios eran bajos y se percibían como un simple salario aun cuando los médicos se desempeñaban en sus propios consultorios y esto les ocasionara gastos. Un cambio en la perspectiva gremial, con respecto al trabajo médico en las obras sociales fue la creación del Instituto de Obra Médico Asistencial (IOMA) en la provincia de Buenos Aires, en febrero de 1957. Su creador, el Dr. Sergio Provenzano, era a la vez dirigente gremial y funcionario público, dato no casual en la institución precursora en su género en el país1. Provenza-no admitió haber tomado los principios de la Comra para la organización del instituto, pues defendía las libertades de los médicos dentro del sistema: libertad de elegir los pacientes –excepto en casos de urgencia o por razones humanitarias-, no intervención de terceros en la relación medico-paciente, control del ejercicio exclusivamente por médicos, elección de especialidad y lugar de ejercicio sin restricciones, elección de tratamiento o medicación, derecho a la remuneración asegurada, independientemente de la situación financiera de la organización. A nivel de los profesionales, surgió la lógica privada de regulación de la práctica médica, apareciendo como conceptos opuestos lo “privado-corporativo” y lo “público-estatal”. El pago por prestaciones, los bajos costos de administración y el número importante de beneficiarios generaron expectativas en la contratación de prestaciones en los términos impuestos por los gremios. Éstos negociaron contratos y se convirtieron en dadores de trabajo. Se armaron bolsas de trabajo y sistemas arancelarios para prácticas médicas.
La gestión de Noblía Apenas retornó la democracia en 1958, Arturo Frondizi designó como ministro de Asistencia Social y Salud Pública al Dr. Héctor Noblía. Su objetivo era estimular a los médicos para ejercer la profesión en el interior de la República, por medio de incentivos y buenas condiciones laborales. Además, los médicos que lo desearan podrían trabajar tiempo completo. Noblía sostenía que era imposible que se llevara a cabo la transferencia de hospitales –que se había iniciado años atrás- porque había muchas provincias empobrecidas. En consecuencia, la ley 14.475/58 dispuso el reintegro a la Nación de los servicios transferidos y a partir de 1961, se reinició el proceso de transferencias. Un hecho destacado, que modificó la formación médica, fue una resolución emitida por el Ministerio de Asistencia Social y Salud Pública (Nº 1.778/60), por la cual se creó el sistema de residencias médicas hospitalarias (como instancia de formación laboral y perfeccionamiento científico). Si bien ya existían, se formalizaron a partir de ese momento. Noblía renunció en marzo de 1962 y lo sucedió, por un corto período, el Dr. Tiburcio Padilla. Durante su gestión se luchó contra el paludismo, la lepra, la tuberculosis que habían tenido brotes importantes y se propuso reducir la mortalidad infantil. Se disolvió la Escuela de Salud Pública del Ministerio y el curso de Formación en Salud Pública se integró en la Escuela de Salud Pública de la UBA. Se transfirió el hospital de Niños Pedro de Elizalde a la Municipalidad de Buenos Aires. Padilla falleció sorpresivamente en 1963 y en julio quedó a cargo el subsecretario Horacio Rodríguez Castells.
La actividad gremial A nivel médico-gremial, la unidad se fortaleció en el período postperonista y las diferentes entidades aumentaron considerablemente sus asociados. Desde todas ellas, se reclamó la reincorporación inmediata de la totalidad de los médicos cesanteados sin sumario previo durante el gobierno peronista. Las instituciones, si bien estaban de acuerdo en las irregularidades de los concursos durante el gobierno de Perón, sostenían que no se podía generalizar. La gestión recién finalizó en octubre de 1958, cuando se reincorporó a los últimos doce médicos, que continuaban cesantes por ser considerados comunistas. Poco después de la caída de Perón, se derogó la ley de Asociaciones Profesionales que perjudicaba al resto de las entidades representativas de los profesionales, poniendo en serio peligro el “ejercicio libre de la profesión”. Esta ley otorgaba a las entidades que adquirían la personería profesional, la facultad del manejo de la matrícula y la capacidad para imponer sanciones a los profesionales. En julio de 1958, a raíz de que las autoridades de la Unión Tranviarios Automotor resolvieron dejar cesante al director su Mutualidad y con él a setenta profesionales más, las organizaciones gremiales médicas de todo el país, agrupadas en la Confederación Médica de la República Argentina, decidieron convocar a un paro nacional por tiempo indeterminado. Finalmente, la huelga se extendió por setenta días y se transformó en el conflicto más extenso y generalizado de la historia del gremialismo médico argentino (ver Boletín de Temas de Salud, diciembre de 2006). Muchos gremios médicos de la Capital Federal decidieron realizar un paro el 2 de julio; consideraban el hecho, una afrenta al gremio médico en general. Gracias a la intervención del presidente Frondizi, momentáneamente se suspendió la medida; después de muchas tentativas de solución, no se llegó a resultados concretos y en una reunión realizada en el aula magna de la Facultad de Medicina de la UBA, la Comra decidió la ampliación de la huelga a todo el país a partir del 1° de agosto. Poco a poco se fue logrando la adhesión de todos los sectores, incluidos el privado y el académico. Finalmente y luego de numerosas gestiones y actos realizados por los médicos, el 12 de septiembre, la UTA accedió a reincorporar a los cesantes, solucionándose el conflicto gracias a la intervención de las 62 Organizaciones. Para algunos autores, la huelga fue parte de la oposición social al peronismo. Después de la medida, el gremo médico perdió fuerza en la participación de políticas de salud y se limitó a la defensa del médico y a otras cuestiones sociales; esto provocó fracturas en su interior. Como resultado positivo del conflicto, se logró la ley de estabilidad (despido sin sumario previo) y la ley 14.778/58 (única incompatibilidad aceptada, la horaria).
La gestión de Oñativia En octubre de 1963 fue nombrado ministro de Salud Pública el Dr. Arturo Oñativia. La problemática del “bienestar”2 tuvo en Oñativia un exponente interesante, ya que propuso incluir la salud pública en los planes de desarrollo, integrandola con cuestiones como el saneamiento ambiental, educación, vivienda, ocupación plena y salarios justos. Esta gestión trabajó con la finalidad de asegurar una correcta solución a la crisis médica nacional, tanto pública como privada y elaborar un seguro de enfermedad o -con un carácter aún más amplio- de salud, resuelto en un régimen de seguridad social. Al asumir el gobierno, Illia formó comisiones con el fin de estudiar la calidad de los medicamentos y evaluar sus precios. Luego de analizar unas 30.000 muestras, se llegó a la conclusión de que varias fórmulas no contenían ni los ingredientes ni las drogas que mencionaban los prospectos que habían servido de base para obtener la autorización de venta por el Ministerio de Salud. El despacho de la comisión de costos fue aún más contundente: los remedios se vendían con un margen de ganancia superior al 1.000%. Inmediatamente se envió un proyecto de ley al Congreso estableciendo que, mientras se continuara con el estudio, se congelaría el precio de los medicamentos. Finalmente se sancionó la ley 16.462/64, que estableció la política de precios y de control de medicamentos, congelando los precios a los vigentes a fines de 1963; fijó límites para los gastos de propaganda y para los pagos al exterior en concepto de regalías y de compra de insumos; y exigió que las empresas presentaran un análisis de costos y formalizaran todos los contratos de regalías existentes. Si se tiene en cuenta que los medicamentos insumen cerca del 50% del costo total de salud de la población, y que el 95% de ese costo está determinado por el valor de insumos, drogas y tecnología de la industria internacional, entonces se comprende de qué manera esta ley tocó intereses económicos de espectacular magnitud. Algunos historiadores consideran que estas leyes fueron uno de los ingredientes que llevó al golpe de Estado que derrocó a Illia. 1 Belmartino, 2º tomo 2 Belmartino (Alicia-Tomo 2)
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