| BOLETIN DE
TEMAS DE SALUD de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario
Año 12 Nº 110 Julio de 2005 La tecnología aplicada a la salud El uso de la tecnología de la salud
Durante las últimas décadas, el extraordinario avance experimentado por las diferentes tecnologías y su introducción en casi todos los sectores de la sociedad ha revolucionado la mayor parte de las actividades, tanto a nivel macro como microeconómico. La llamada “Era del Conocimiento” del mundo globalizado exige de alta preparación profesional, capacitación continua y vinculación entre los profesionales de diferentes disciplinas. La tecnología debe pensarse en estrecho nexo con el hombre, es un producto creado por el hombre y del hombre, pero también es un valor que ha permitido la creación de nuevos valores y ha modificado de manera sustancial los existentes. En el sector de la salud, el impresionante desarrollo de la tecnología médica (la aparición de algunos avances imposibles de imaginar hace sólo unas décadas) ha producido cambios muy significativos en la configuración de los servicios de salud. El concepto de tecnología médica se ha forjado a partir de las definiciones suministradas por la Office of Technology Assessment (OTA) de Estados Unidos, a principios de los años setenta. Según la OTA, conforman la tecnología médica “los medicamentos, los aparatos, los procedimientos médicos y quirúrgicos utilizados en la atención médica y los sistemas organizativos con los que se presta la atención sanitaria”. Por lo tanto, la tecnología médica no son sólo las máquinas o medicamentos, sino también la propia práctica clínica y el modo en que esta se organiza. A veces, se cae en el error de identificar la tecnología médica con alta tecnología, las nuevas tecnologías y las tecnologías de alto costo. El límite conceptual de alta tecnología es difícil de establecer, porque ciertas tecnologías aparentemente sencillas, pueden involucrarla. Pero esta definición, en la actualidad, incluye todas las tecnologías que se aplican en la atención a las personas (sanas o enfermas). Se resalta la importancia de las habilidades personales y el conocimiento necesario para su uso, algo no suficientemente explícito en la definición anterior. En ciertos casos se han incluido también las técnicas aplicadas a la atención del medio ambiente, cuando está demostrada su relación con la salud humana. El interés de la Organización Mundial de la Salud (OMS) por estos temas, en unos casos dotándoles de personalidad propia y en otros vinculándolos a las políticas de calidad asistencial, tiene más de dos décadas. Desde 1991 ha realizado reuniones de expertos sobre evaluación de tecnologías en salud y ha creado un grupo de trabajo para promover dichas evaluaciones en los países en desarrollo. Por otro lado, las tecnologías informáticas son también una parte importante de la tecnología médica, ya que conforman actualmente el tronco tecnológico de las ciencias médicas. En virtud de que el acervo de conocimientos acumulados por las ciencias médicas y otras afines ha generado un desarrollo de la tecnología médica que permite obtener una alta eficacia diagnóstica y terapéutica así como elevar la calidad de vida y el bienestar de los ciudadanos, el dominio de las tecnologías y de los recursos de información es una habilidad imprescindible para el médico y para el tecnólogo. El objetivo de la tecnología médica debe ser mejorar el estado de salud de la población. Y en este sentido, un tema central pendiente es la equidad en el acceso, así como el uso racional y apropiado. En esta edición del Boletín de Temas de Salud, analizamos la relación entre tecnología, salud, pacientes y profesionales. LA TECNOLOGIA APLICADA A LA SALUD En los últimos años, el desarrollo tecnológico ha modificado la asistencia médica con la incorporación de nuevos recursos, algunos inimaginables hace sólo unas décadas. Planteada muchas veces como una solución mágica, a la hora de aplicar la tecnología médica se deben tener en cuenta las características de cada país Etimológicamente, tecnología proviene de las palabras griegas tecné, que significa arte u oficio y logos que se traduce como conocimiento, ciencia o área de estudio; por lo tanto, la tecnología es el estudio o ciencia de los oficios. Se define como “hacer las cosas o el estudio de las artes prácticas”. En el sentido más amplio, la tecnología permite transformar el mundo según las necesidades del hombre. Estas transformaciones pueden obedecer a requerimientos de supervivencia (alimento, higiene, servicios médicos), refugio o defensa. Y también pueden relacionarse con ciertas aspiraciones humanas, como el conocimiento, el arte o el control. La tecnología es un medio importante para crear entornos físicos y humanos nuevos. Sin embargo, sus resultados de cambiar el mundo son con frecuencia impredecibles. Anticiparse a los efectos de la tecnología es tan importante como prever y comprender sus potencialidades. Hoy, la tecnología puede entenderse como la aplicación del conocimiento científico a la solución de problemas prácticos y la obtención de metas humanas; otra forma de concebirla es como un cuerpo de conocimientos desarrollados por una cultura que provee métodos o medios para controlar el entorno, extraer las fuentes, producir bienes y servicios, así como mejorar las condiciones de vida. Está constituida por los siguientes elementos: el instrumental-antropo-lógico y la relación activa hombre-naturaleza, hombre-hombre; el gnoseológico-transformador de la realidad y del propio hombre; y el elemento axiológico.
LA TECNOLOGIA DE LA SALUD Debido a la acumulación del conocimiento y los avances tecnológicos ocurridos en el sector de la salud, la asistencia médica ha cambiado profundamente en los últimos años. Y ello se debe, en gran medida, al impresionante desarrollo de la tecnología médica. La aparición de algunas, imposibles de imaginar hace sólo unas décadas, han producido cambios muy significativos en la configuración de los servicios de salud. Nuevas tecnologías médicas de incuestionable eficacia diagnóstica o terapéutica se incorporan progresivamente a los servicios asistenciales. En su momento, fueron nuevas tecnologías la anestesia o la penicilina. El diagnóstico por imagen comenzó con el descubrimiento de los rayos X y fue superado cuando se introdujo el tomógrafo computarizado en la década del setenta. Desde entonces, han aparecido nuevas tecnologías de diagnóstico por imagen, como la angiografía por sustracción digital, la resonancia magnética y la tomografía por emisión de positrones. El diagnóstico de laboratorio, en bioquímica, microbiología, hematología, inmunología y gené-tica, ha avanzado considerablemente con los autoanalizadores computarizados que procesan más muestras, con mayor precisión y en menor tiempo. En la vertiente terapéutica, la litroticia extracorpó-rea por ondas de choque aplicada al tratamiento de los cálculos renales o biliares, varias aplicaciones del láser, distintas técnicas endovasculares innovadoras y modernos sistemas para el tratamiento con radioterapia, entre otras, configuran el advenimiento de una familia de potentes tecnologías médicas con gran potencial para mejorar o reemplazar algunos procedimientos invasi-vos. El concepto de tecnología médica se ha forjado a partir de las definiciones suministradas por la Office of Technology Assessment (OTA) de Estados Unidos, a principios de los años setenta. Según la OTA, conforman la tecnología médica: los medicamentos, los aparatos, los procedimientos médicos y quirúrgicos utilizados en la atención médica y los sistemas organizativos con los que se presta la atención sanitaria. Por lo tanto, la tecnología médica no son sólo las máquinas o medicamentos, sino también la propia práctica clínica y el modo en que esta se organiza. En Cuba, donde se practica una medicina social y donde la tecnología médica es considerada un bien social, se la define como el conjunto de procederes empleados en la asistencia médica, donde se aplica el conocimiento científico adquirido, con una estrategia, científicamente fundamentada y un enfoque clínico-epidemiológico-social y ecológico; El objetivo es mejorar el estado de salud de la población a partir de una tecnología sostenible y con el anhelo de incrementar la calidad de vida de la población y crear un estado de bienestar pleno. La denominación de tecnologías en salud se refirió inicialmente a los medicamentos, a los equipos y dispositivos médicos, a los procedimientos médicos y quirúrgicos, y a los modelos organizati-vos y sistemas de apoyo necesarios para su empleo en la atención a los pacientes. Desde que fue formulada esta definición, se ha ampliado y en la actualidad incluye todas las tecnologías que se aplican en la atención a las personas (sanas o enfermas) y resaltan la importancia de las habilidades personales y el conocimiento necesario para su uso, algo no suficientemente explícito en la definición anterior. En ciertos casos se han incluido también las aplicadas a la atención del medio ambiente, cuando su relación con la salud humana está demostrada.
ADECUACION DE LA TECNOLOGIAEl encarecimiento constante de los servicios médicos obligará, sin dudas, al desarrollo de auditorías para investigar el empleo de las tecnologías, tanto diagnósticas como terapéuticas y su relevancia en el manejo del paciente. Esta relevancia puede tener un significado distinto de un país a otro. A menudo, la alta tecnología se importa desde una nación más desarrollada y se utiliza sin tener en cuenta las características locales en cuanto a la organización del personal, tanto facultativo como técnico, o simplemente en cuanto a su economía. De modo que no es de extrañar que haya dificultades de mantenimiento, que los resultados no sean enteramente satisfactorios ni comparables a los obtenidos en el país de origen y que la consecuencia sea el despilfarro de recursos. John Farrar1 ha analizado las motivaciones de los médicos en el uso de nuevas tecnologías. Sus razones pueden variar, desde un noble deseo de ayudar al paciente hasta su posible afán de lucro, pasando por la reafirmación del prestigio del facultativo en su entorno académico y hospitalario, la fascinación o placer de realizar un nuevo procedimiento o el simple afán de cubrirse contra una posible acción legal. 1 Citado en internet en II Congreso Virtual de Neurocirugía, 2002. CLASIFICACION . En relación con los elementos con los que se vinculan los conocimientos tecnológicos: - Con objetos (hardware): materiales, maquinarias, equipos. - Con registros (software): bancos de datos, procedimientos, manuales. - Con hombre (humanware): conocimientos, habilidades. - Con las instituciones (orgware): estructuras y formas organizativas, interacciones, experiencia empresarial. II. Vinculadas a la fase o el momento en que se aplican, las tecnologías se dividen en: - De producto: normas y especificaciones relativas a la composición, configuración, propiedades o diseño mecánico, así como los requisitos de calidad, presentación, etcétera. - De proceso: condiciones, procedimientos, detalles y formas de organización necesarios para combinar insumos, recursos humanos y medios básicos para la producción adecuada de un bien o servicio; incluye manuales de procesos, de planta, de mantenimiento, de control de calidad; balances de materia y energía, entre otros. - De distribución: normas, procedimientos y especificaciones sobre condiciones de embalaje, de almacenamiento -temperatura, humedad, tiempo máximo de almacenaje, forma del mismo, entre otros-, así como de transporte y de comercialización. - De consumo: instrucciones sobre la forma o proceso de utilización de un bien o servicio; responde a los requerimientos del producto, hábitos y tradiciones, entre otros factores. A su vez, existen diferentes dimensiones tecnológicas: 1. Técnica: conocimientos, capacidades, destrezas técnicas, instrumentos, herramientas y maquinarias, recursos humanos y materiales, materias primas, productos obtenidos, desechos y residuos. 2. Organizativa: política administrativa y gestión, aspectos de mercado, economía e industria; agentes sociales: empresarios, sindicatos, cuestiones relacionadas con la actividad profesional productiva, la distribución de productos, usuarios y consumidores, entre otras. 3. Propias del hombre: preparación ideológico-cultural; finalidades; objetivos; sistemas de valores; códigos éticos; creencias en el progreso; etc. EL USO DE LA TECNOLOGIA DE LA SALUD Para optimizar los recursos y orientar la toma de decisiones en salud es necesario realizar una evaluación del uso de las tecnologías. Sin embargo, se pueden generar dilemas éticos que muestran la necesidad de centros especializados en esta actividad
La evaluación de las tecnologías de salud es la “forma integral de investigar las consecuencias técnicas (casi siempre clínicas), económicas y sociales de las tecnologías de salud tanto en corto como en largo plazo, así como sus efectos directos e indirectos, deseados y no deseados”1. Evaluar una tecnología sanitaria permite obtener información sobre alternativas para pacientes, médicos y otros participantes del proceso, y a menudo proporciona elementos que orientan la toma de decisiones estratégicas relacionadas con la cobertura sanitaria o la asignación de recursos, incluida la adquisición de equipos. Sin embargo, con frecuencia las tecnologías de salud tienden a identificarse sólo con el equipamiento, especí-ficamente con dispositivos caros, complejos y/o de tecnología avanzada, reduciéndose su evaluación a los procedimientos de registro y autorización previos a su uso o a las tareas de mantenimiento y supervisión durante su vida útil. Y aunque la mayoría de los conceptos básicos de la evaluación de las tecnologías de salud se han extendido desde hace tiempo también a la evaluación de medicamentos (y, a veces, de procedimientos de radiología y de laboratorio), no alcanzan aún al resto de los sectores. Las evaluaciones se realizan para orientar la toma de decisiones de profesionales, pacientes, financiadores, aseguradores, planificadores, administradores de servicios, directores políticos, etc. Para ello, se basan en las investigaciones básicas y aplicadas disponibles y en la opinión contrastada de especialistas, y las contex-tualizan en términos de costo, oportunidad, efectividad y aceptabilidad. En este sentido adquiere más relevancia considerar no sólo los beneficios, riesgos y costos de las tecnologías de salud para quienes hoy las reciben sino también para quienes, necesitán-dolas, no las reciben. Un gran obstáculo para la evaluación y regulación de la tecnología médica es la escasez de evidencias clínicas y económicas disponibles, incluso de datos epidemiológicos considerados como rutinarios para realizar, por ejemplo, estudios de costo-efectividad. A pesar de la creciente difusión de la tecnología médica y de sus implicacio-nes profundas, existen pocas investigaciones sobre sus costos, beneficios y grado de accesibilidad. Cualquier evaluación socioeconómica de una tecnología médica debe sustentarse en dos principios básicos de los servicios de salud: primero, el acceso a la atención sanitaria es un derecho de todos los ciudadanos, que no debe depender de la riqueza o el salario del individuo, y segundo, el objetivo de los servicios de salud es maximizar el impacto sobre la salud de la población. El uso de la tecnología médica puede ser: I. Apropiado: se debe establecer en qué circunstancias clínicas específicas la aplicación puede ser adecuada. II. Inapropiado: se han identificado cinco razones para comprender por qué en algunas circunstancias, el uso puede ser inapropiado: si es innecesario, si es inútil, si es inseguro, si es inclemente, y si es insensato.
RESULTADO DE LA APLICACION Pueden expresarse en cinco términos diferentes: 1) Eficacia: es el efecto producido en la variable a evaluar cuando la intervención se aplica en condiciones experimentales o ideales. 2) Efectividad: es el resultado obtenido cuando el procedimiento se aplica en condiciones habituales, por la generosidad del sistema, en la organización real, con los medios disponibles y sin seleccionar a los pacientes, es decir en la práctica real día a día. La medida de efectividad, como en el caso de la eficacia, se expresa en unidades como casos diagnosticados, vidas salvadas, años de vida ganados, etcétera. 3) Utilidad: es la calidad de vida que se oferta al paciente, porque el verdadero interés es la calidad de vida que gana el paciente y el tiempo que mantendrá esa calidad de vida por el hecho de haberle aplicado dicha tecnología. Los resultados son los beneficios y su limitación más importante es la dificultad y, en muchas ocasiones, la imposibilidad de traducir los resultados de una intervención en unidades monetarias. 4) Excelencia: es la obtención de los mejores resultados con el mínimo de gastos posibles para satisfacción, tanto del paciente como del personal de salud al realizar correctamente la tarea que corresponde y ahorrar recursos que se emplearían en nuevos servicios. 5) Ética: desde Hipócrates, la ética médica se basa en seis principios: preservar la vida, aliviar el sufrimiento, no hacer daño, decir la verdad al paciente, tratarlo con justicia y respetar su autonomía. Estos principios se sintetizan en beneficencia, autonomía y justicia. Según el principio de la beneficencia -preservar la vida, aliviar el sufrimiento y no hacer daño-, los beneficios para el paciente derivados de la aplicación de una tecnología deben ser superiores a sus riesgos. La aplicación de cualquier tecnología médica conlleva cierto riesgo para el paciente, pero si los beneficios esperados son mayores que los probables riesgos, entonces no existe conflicto ético en el principio de la beneficencia. El problema es que, antes de aplicar la tecnología a un paciente concreto, los riesgos y beneficios son, en el mejor de los casos, conocidos sólo en términos probabilísticos, de tal forma que en el principio de beneficencia se configura el binomio proporcionado/desproporcionado, que expresa la necesidad de la existencia de una proporción razonable entre los probables riesgos y beneficios. En este principio ético la figura clave es el médico, que es quien conoce el balance entre riesgos y beneficios para el paciente. El principio de la autonomía -incluye los principios hipocráticos de decir la verdad al paciente y respetar su autonomía- indica la necesidad de informar adecuadamente al paciente y respetar su decisión en cuanto a la aplicación de la tecnología. En algunas ocasiones, por ejemplo, cuando el paciente tiene problemas de conciencia, el acto positivo de aceptar la aplicación de un procedimiento puede ser imposible. En estos casos, debido a que no es posible la “aceptación reflexiva”, algunos autores sugieren como criterio la decisión basada en el “no rechazo”. Uno de los aspectos claves en la aplicación del principio de autonomía es la natural variabilidad en las decisiones de los pacientes. Un aspecto ético fundamental en el acceso a las tecnologías médicas efectivas es asegurar su disponibilidad para todos los ciudadanos sin ningún tipo de discriminación. En el principio de justicia se configura el binomio eficiencia/equidad que, a nivel de la relación médico-paciente, significa que intentar la eficiencia en un paciente concreto puede comprometer el acceso de otros pacientes a la misma tecnología. El médico, en su afán por aportar el mejor y máximo cuidado a un paciente concreto, puede inadvertidamente arrebatarle a otro paciente la posibilidad de recibir un cuidado que necesita. Aunque en teoría, la figura clave en el principio de justicia es quién asigna los recursos; la cantidad y el tipo de recursos aplicados a uno u otro paciente depende en gran parte del médico. Esta exploración, desde las perspectivas de la ética, subraya la importancia y actitud consciente, tanto del médico como del tecnólogo, en el uso de la tecnología médica. Pero, a la vez, enfatiza la gran responsabilidad de los que toman decisiones en políticas de salud y en asignación de recursos, porque son ellos quienes deben: propiciar el desarrollo de procedimientos efectivos -principio de beneficencia-; informar a los pacientes y ciudadanos y promover su participación -principio de autonomía-; y desarrollar un sistema equitativo -principio de justicia-. No hay duda del impacto social de la tecnología. Un análisis crítico no debe ignorar los intereses sociales, económicos y políticos de aquellos que diseñan, desarrollan, financian y controlan las tecnologías. La tecnología no es un artefacto inocuo, sus relaciones con la sociedad son muy complejas. Las consecuencias políticas y sociales de la energía nuclear, las telecomunicaciones, los avances médicos son, entre muchos, ejemplos del notable impacto social de la tecnología en los estilos de vida, las relaciones interpersonales, los valores, las relaciones de poder, etc. Actualmente la tecnología es una red que abarca los más diversos sectores de la actividad humana, un modo de vivir, de comunicarse, de pensar.
TECNOLOGIA APROPIADA La transferencia de tecnología es aquella que puede describirse como el desarrollo por parte del recurso humano de una institución, de la capacidad de un recurso humano de otra institución para usar, adoptar, reproducir, modificar e incluso expandir el conocimiento y las habilidades asociadas a un producto y/o técnica. Es un problema mucho más amplio que la simple difusión de innovaciones técnicas, aunque tal difusión es un vehículo importante de transferencia de tecnología. “La organización debe estar en capacidad de identificar, buscar y captar la información; evaluarla y analizarla para la producción de nuevos conocimientos y conservar ese conocimiento adquirido interna y externamente para su difusión interna, ordenada y selectiva” (Paredes L., 1991). En el ámbito médico, para que una tecnología sea eficiente, el personal que la va a aplicar debe dominarla, con conocimiento profundo de sus beneficios y desventajas, por lo que su adiestramiento y capacitación son fundamentales; los profesionales de la salud tienen la responsabilidad y el imperativo ético de ofrecer a la sociedad su conocimiento y la tecnología a su alcance para contribuir a su bienestar, por lo que su aprendizaje interactivo y dinámico constituyen preocupaciones formales de toda organización prestadora de servicios de salud (Organización Panamericana de la Salud, 1995). Paredes, L. (1991) conceptualiza la gestión tecnológica como el conjunto de actividades estratégicas de carácter técnico-gerencial que se implementa en una organización productiva para orientar el manejo y control de la variable tecnológica, a través de procesos y metodologías que sirven para mejorar la productividad de la organización a los fines de maximizar sus resultados. Esta gestión involucra nuevas formas de organizar, dirigir y controlar las actividades de la organización, sea esta privada o pública o de economía mixta, con el fin de mantener un ambiente creativo y participativo de trabajo y garantizar una rentabilidad económica en el largo plazo.
“Gestion tecnológica y reconversión industrial”. Revista Espacio. Caracas, Venezuela. LA TECNOLOGIA Y RELACION MEDICO-PACIENTELa relación médico-paciente es el acto médico esencial orientado hacia el bien integral del enfermo. En las últimas décadas, las críticas hacia la medicina y los médicos apuntan al debilitamiento de esta relación. Y la tecnología juega un papel central en el distanciamiento entre profesional y paciente. Si desaparece de la medicina la preocupación primaria hacia “la persona”, esta se convierte en una biotécnica para reparar organismos descompuestos. Podríamos afirmar que el rasgo que mejor define a la cultura médica moderna es la tecnología. Su portentoso desarrollo ha permitido develar la estructura y función macro y microbiológica de cada órgano del cuerpo, lo que transforma a la tecnología en el eje de ciertas especialidades médicas. Se puede también expresar, sin duda, que la tecnología ha tenido el mayor impacto en el cambio que ha experimentado la medicina en la segunda mitad del siglo XX. Ha dado origen a la supraespecialización, y cada vez surgen más sofisticadas. El cambio de la medicina ha tenido una gran repercusión en la relación médico-paciente. La medicina y los médicos, durante un largo período de la historia, eran considerados como símbolo de huma-nización y esta humanización se traducía en un proceso profundo, persistente, que impregnaba esta singular relación entre médico-paciente, cuyo contenido esencial era el servicio y la ayuda al prójimo, cuidando y velando por él en toda necesidad que tuviera; este cuidado se llamaba en Grecia medicare, y de ahí viene la palabra médico. A lo largo del último siglo, la relación médico-paciente ha sufrido un cambio significativo y al decir de muchos, ha pasado a ser una relación técnica, fría, desper-sonalizada, en la que no hay tiempo para una conversación amistosa, ni para escuchar atentamente “la biografía del enfermo”, ni conocer sus ansiedades y angustias y los problemas que percibe en su entorno psicosocial y cultural. En este tipo de relación, el médico descuida los aspectos psicológicos, culturales y sociales, y a menudo se limita a estudiar e interpretar los exámenes que le proporcionan las máquinas o los laboratorios clínicos. |
