| BOLETIN DE
TEMAS DE SALUD de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario Año
10 Nº 89 Julio de 2003 Salud
pública y guardias hospitalarias El
aumento de demanda en urgencias en el hospital Santojanni Un
caso particular, la atención cardiológica de guardia Propuestas
para afrontar la “demanda sin techo”
SALUD
PUBLICA Y GUARDIAS HOSPITALARIAS
La
existencia de ocho millones de personas atrapadas por el denominado
“corralito”, seis millones de desocupados con la caída del 16,3% del
producto bruto interno en un año, así como la inflación, los presupuestos
devaluados y los sueños postergados durante 2002, determinaron entre otras
cosas, la pérdida de cobertura social de muchos ciudadanos. Las
estadísticas realizadas en el hospital Zubizarreta y publicadas por el SAME
demostraban que entre 1998 y el 2002 el incremento de la atención
hospitalaria total ascendía a un 532,22% más y de esa cifra, el
608,07% correspondía al departamento de Urgencias. En junio de 2002, el Gobierno Nacional a través
del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INDEC) y de SIEMPRO
confirmaba que el 51,4% de la población argentina vivía en la pobreza.
Estos porcentajes equivalían a 18,2 millones de personas, de las cuales 8,3
millones eran menores de 18 años de edad. Sin embargo, de estos datos, las
cifras que realmente repercuten en la actualidad son los aproximadamente
ocho millones de indigentes que no alcanzan a cubrir las necesidades
ali-mentarias básicas. Justamente, la mala nutrición condiciona la aparición
de enfermedades infecciosas que afectan principalmente a los niños, que en
los días actuales saturan las guardias hospitalarias con cuadros
respiratorios agudos o crónicos reagudizados. A todo ello se suma la falta de medios económicos
ante los elevados precios de los medicamentos (muchas veces la gente no
cuenta con recursos siquiera para adquirir los genéricos), motivando la
“no compra” de la medicación prescripta por los profesionales. Ante
la presencia de enfermedades infecciosas controlables con medicación
ambulatoria, la ausencia de tratamiento por falta de medios para adquirirlos
deriva en internaciones posteriores con cuadros infecciosos evolutivos en
estado de emergencia médica. De esta forma, en un escenario donde la pobreza, la
falta de trabajo, la desnutrición y la ausencia de obra social son las
figuras dominantes, el hospital público se convierte en el único
universo de atención de salud de una población cada vez más enferma. Nuestro
propósito es demostrar con las estadísticas actualizadas el aumento de
demanda y las propuestas para mejorar la atención de la población. Este
trabajo se basa en las estadísticas y el trabajo desarrollado en el
departamento de Urgencias del hospital Santojanni, que muestran un
importante incremento en las consultas por guardia asociadas a la aguda
crisis socioeconómica. Las especialidades que presentan mayor cantidad de
consultas son clínica médica y pediatría. También
se presenta el caso particular de las consultas cardiológicas: durante el
primer cuatrimestre de 2002 se produjo un notable e inusual aumento de
consultas e internaciones relacionadas con la crisis social y el estrés
agudo. La relativa estabilidad social provocó que este año se registre un
descenso de consultas. Sin embargo, en el primer cuatri-mestre de 2003 se
atendió un 33% más de pacientes cardiológicos respecto de 2001. * Jefe de unidad de Guardia del hospital Francisco
Santojanni de la Ciudad de Buenos Aires. AGRADECIMIENTOS
Al
Dr. Raúl Terg (jefe de unidad de Guardia del hospital Santojanni) y a la
Dra. Estela Zapulla (jefa del servicio de Pediatría del hospital
Santojanni) por la colaboración en la recolección de los datos estadísticos
aquí mencionados. EL AUMENTO DE DEMANDA EN URGENCIAS DEL HOSPITAL SANTOJANNILas estadísticas muestran un importante incremento
en las consultas por guardia asociadas a la aguda crisis socioeconómica.
Las especialidades que presentan mayor cantidad de consultas son clínica médica
y pediatría El hospital Santojanni, por su
situación geográfica, es una entidad limítrofe con la provincia de Buenos
Aires y por consiguiente, recibe una enorme población de esta procedencia
que ve insatisfecha su demanda en la propia área de residencia. Un reflejo de ello lo
constituyen las estadísticas del departamento de Urgencias del mes de mayo
de 2003: sobre un total de 22.304 pacientes atendidos se alcanzó un pico de
18.512 que provenían de la provincia de Buenos Aires (83%),
fundamentalmente de las localidades de Merlo y La Matanza, cuando las estadísticas
de todo el año 2002 demostraban una atención en el departamento de
Urgencias de pacientes de la provincia de Buenos Aires del 64%. Sin duda,
los pacientes nunca deben ser ni serán discriminados por su lugar de
procedencia para la atención médica, sin embargo es obligación del
Gobierno Nacional, a través del Ministerio de Salud y fundamentalmente del
Gobierno de la Provincia de Buenos Aires, garantizar una adecuada atención
de su población, que también contribuye con sus impuestos a recibir la
atención que merece y que en la actualidad no recibe en su propia área de
residencia. Cuando se compara la atención del departamento de
Urgencias durante el primer cuatrimestre del 2003 con el mismo período del
2002, observamos un crecimiento de 13.242 consultas (ver tabla 1). De
estas estadísticas se desprende que en el hospital Santoja-nni, durante el
primer cuatrimestre del 2003, se atendió aproximadamente un 20% más de
pacientes por guardia que en el mismo período del año anterior. Cuando se analiza por
especialidad cuáles fueron las que sufrieron una mayor demanda de atención
(ver tabla 2), se pone en evidencia que durante 2003 se registró un
aumento aproximado del 30% en la atención de clínica médica, de pediatría
del 29%, en traumatología del 12%, en neurocirugía del 6% y del número de
auxilios del 3%. Respecto de este último dato, debemos destacar que los
auxilios realizados por nuestras ambulancias reflejan la atención dentro de
nuestra área programática, ya que sólo en pocas oportunidades salen del
área programática para colaborar con los auxilios de un hospital vecino de
la Capital Federal (es sabido que las ambulancias del SAME apostadas en los
hospitales del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires no realizan auxilios en
la Provincia de Buenos Aires). Sin embargo, este dato es muy importante porque el aumento
de demanda de este servicio hospitalario a través del SAME en nuestra área
programá-tica no fue muy
significativo y esto demuestra indirectamente que el aumento de la demanda
espontánea a la guardia de nuestro hospital tiene un factor agregado, que
es la demanda de pacientes procedentes de la provincia de Buenos Aires. UN
CASO PARTICULAR, LA ATENCION CARDIOLOGICA DE GUARDIA Durante el primer cuatrimestre de 2002 se produjo
un notable e inusual aumento de consultas e internaciones relacionadas con
la crisis social y el estrés agudo. La relativa estabilidad social provocó
que este año se registre un descenso de consultas. Sin embargo, en el
primer cuatrimestre de 2003 se atendió un 33% más de pacientes cardiológicos
respecto de 2001 La atención cardiológica de guardia del primer
cuatrimestre de año 2003 (1.021p) demostró una reducción en la demanda
respecto al mismo período de 2002 (1.360p). Esta caída en la consulta
cardiológica por guardia de alrededor de un 25% en el período mencionado,
se vio acompañada de una caída, aunque menor, en la internación de origen
cardiológico. Este fenómeno tiene una única explicación: la importancia
de la influencia del estrés en este tipo de patologías. En el primer
cuatrimestre de 2002 se producía la peor crisis socioe-conómica argentina,
que coincidía con una mayor internación por causa cardiológica, comparada
con el año 2001 (ver gráfico 1). Sin duda, durante los tres primeros meses de 2002
(el peor momento de la crisis argentina) se observaba un notable aumento
de la internación por causa cardiológica respecto del 2001. La
enfermedad coronaria era la principal causa de internación en ambos períodos
(2001 y 2002), y en 2002 la internación por enfermedad coronaria (angina
inestable e infarto agudo de miocardio) registró un incremento del 54,5%
respecto del año anterior. Además, durante 2002 el infarto agudo de
miocardio aumentó un 108,6% respecto del año anterior. Por otra parte,
durante 2002 se registró un crecimiento de decesos por infarto agudo de
miocardio del 275% respecto del año previo. Esto sin dudas tiene relación con el estrés
agudo generado en los primeros tres meses de 2002, donde se observa la
mayor internación por causa cardioló-gica y fundamentalmente de origen
coronario. Es de destacar que esto tiene antecedentes y los más
representativos corresponden a lo observado en la guerra del Golfo en 1991 y
el terremoto de Los Ángeles de1994. Durante la guerra del Golfo, el primer
día de bombardeo en Tel Aviv y Haifa, las ciudades más afectadas, se
detectó un aumento súbito (79%) de la mortalidad atribuida a origen
coronario, y el aumento de la incidencia del infarto agudo de miocardio no
se mantuvo en los días siguientes mientras duraron los ataques. La probable
explicación a este fenómeno estaba dada por el estrés emocional agudo
generado en la población por el riesgo de muerte inminente. En la adaptación
de este pueblo a las circunstancias de la guerra (con la consiguiente
disminución del estrés agudo) puede explicarse el rápido descenso de la
mortalidad por causas coronarias. En el caso del terremoto de Los Ángeles, toda la
población se vio sometida en el mismo momento a un importante estrés agudo
generado por la posibilidad de muerte inminente. El primer día de la catástrofe
se triplicó la mortalidad por cardiopatía isquémica y se cuadriplicó el
número de muerte súbita al compararla con días previos y posteriores a la
catástrofe, observándose un aumento de la incidencia de infarto de un 35%.
Sorprendentemente, la cardiopatía isquémica fue responsable del mayor número
de muertes ese día, relegando al segundo lugar a las ocasionadas por el
trauma. En muchos países que alguna vez alcanzaron una
buena calidad de vida, el deterioro del nivel socioeconómico y cultural determinó
un aumento de la presencia de cardiopatía motivado por el mayor estrés
(dietas mal balanceadas, aumento de los factores de riesgo y deterioro de
los sistemas de salud con fracasos en la promoción, prevención y atención
de la salud). Pensamos que nuestro país es un ejemplo de esto último y lo
avalan los hallazgos en el departamento de Urgencias del hospital Santojanni
al comparar el año 2002 vs el 2001. Sin duda, el 2003 muestra a la Argentina en un difícil
momento social, productivo, de inseguridad y económico; sin embargo, el
tiempo transcurrido desde aquella crisis social abrupta, con medidas económicas
que semanalmente sorprendían a la población, demuestra una mayor
adaptabilidad de la población; y como consecuencia de la relativa
“estabilidad económica” (no se registraron cambios abruptos de la
economía, ni mayor proceso inflacionario), se observó una menor incidencia
del estrés y, por consiguiente, una menor consulta e internación por causa
cardiológica. Sin
embargo, es de hacer notar que la atención cardiológica de guardia
registrada en el primer cuatrimestre de 2003 está por debajo de la
observada en 2002, pero por encima de la observada en igual período de 2001
(1.021 pacientes atendidos en 2003 y 687 pacientes en el 2001). Es de
destacar entonces que en el primer cuatrimestre de 2003 se atendió
aproximadamente un 33% más de pacientes cardiológicos por guardia respecto
de 2001. Las estadísticas demuestran que la atención de
emergencias en las guardias hospitalarias, en el primer cuatrimestre de
2003, fue mayor que en el mismo período de 2002. Se observa que en mayo se
registró un crecimiento desmedido e inusual respecto de los meses
anteriores Las estadísticas demuestran que la atención de
emergencias en las guardias hospitalarias -y fundamentalmente en el
hospital Santojanni- en el primer cuatrimestre de 2003, fue mayor que en el
mismo período de 2002. Sin embargo, al evaluar los cinco primeros meses de
2003 y comparándolos entre sí, observamos que el mes de mayo demostró un
crecimiento desmedido e inusual, respecto de los meses anteriores (ver
tabla 3). Estos
datos merecen una especial atención, ya que la demanda de mayo superó casi
en 4.000 pacientes a la de abril y en casi 6.000 pacientes a la de enero.
Este crecimiento desmedido enfrenta un hospital con el mismo recurso humano,
tecnológico y de mobiliario (camas, camillas) lo cual genera un déficit en
la atención al público, sobre todo por la falta de espacio físico para la
atención (saturación de boxes de guardia, pacientes internados en camillas
por falta de camas disponibles en los pisos, pacientes internados en los
pasillos de la guardia). Por otra parte, el shock room de guardia
debe implementar constantemente la colocación de camillas supernumerarias
que por supuesto no cuentan con el apoyo tecnológico adecuado (monito-res,
respiradores). Un ejemplo de esto último lo demuestran las estadísticas
del shock room del hospital Santojanni, que con tres camas
habilitadas (debido a que recién en estos días se está habilitando la
obra de remodelación del hospital) durante los primeros cinco meses del año,
ha atendido 566 pacientes graves; algunos de ellos muchas veces no pudieron
ser derivados a áreas de cuidados críticos del hospital (terapia intensiva
y unidad coronaria) por falta de camas, debiendo suplir en las funciones que
les corresponden a las áreas críticas anteriormente mencionadas. Como
es sabido, la sala de shock room tiene como función estabilizar al
paciente grave para luego ser derivado a áreas de cuidados intensivos; sin
embargo, en los últimos tiempos, el shock room de guardia se ha
comportado como una verdadera terapia intensiva o unidad coronaria. A toda esta grave situación de crisis se agrega la
falta de posibilidad de respuestas del SAME para derivar muchos de estos
pacientes, dado que las mismas condiciones se repiten en el resto de los
hospitales del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Cuando
analizamos la atención de especialidades como clínica médica y pediatría
de guardia, encontramos que estas dos especialidades son las que atienden el
mayor caudal de enfermos durante el mes de mayo. En la especialidad clínica
médica se atendieron casi 2.000 pacientes más que en el mes de abril; sin
embargo, la atención es ligeramente superior a la media del resto de los
meses de este año. Sin duda, la mayor carga de atención debió soportarla
la especialidad de pediatría: en mayo se atendieron 2.000 pacientes más
que en abril, al igual que clínica médica; sin embargo, a diferencia de
esta, la atención pediátrica del mes de mayo superó en casi 6.000
pacientes a la de enero. La
patología pediátrica predominante de consulta en guardia fueron los
cuadros infecciosos respiratorios, que son los que en estos momentos
demandan una internación creciente (por patología respiratoria aguda baja
y crónicos reagudizados). Esto llevó a que el servicio de pediatría del
hospital, sobre 19 posiciones fijas tuviera que implementar en mayo 28
posiciones, y actualmente (junio) cuenta con un promedio de 32 posiciones. Sin duda, esta creciente demanda parece no tener
“techo” y eso se debe a que el hospital no sólo recibe a la gente
procedente de su área programática; sino también aquella
procedente de la provincia de Buenos Aires, que muchas veces llegó
de lugares muy distantes del hospital como Merlo, Rafael Castillo, General
Villegas y Florencio Varela, entre otras localidades, con patologías que
muchas veces constituyen verdaderas emergencias o urgencias médicas
y que consultan a este hospital, aun con riesgo de sus vidas (por la demora
del trayecto, ya que llegan en colectivo o a través del ferrocarril) por no
tener satisfecha su demanda de salud en su zona de residencia en la
provincia de Buenos Aires. Otro
tema importante en lo que respecta a atención primaria corresponde a los
centros de salud. De los centros de salud ubicados en el área programática
del hospital Santojanni, el centro de salud Nº 3 (barrio correspondiente a
Lugano 1 y 2) y el centro de salud Nº 7 (barrio Piedrabuena) cuentan con
guardia de 24 horas (son los dos únicos centros de salud con guardia del
Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires), y son ellos también los que
registraron el crecimiento progresivo en la atención durante los cinco
primeros meses del año (ver tabla 5). Los datos expresan que los
centros de salud también vieron incrementada su atención de guardia en
aproximadamente 300 pacientes más en el Nº 3 y 200 más en el Nº 7, y
esto también es una boca más de ingresos de pacientes a la guardia del
hospital ya que cuando la patología de los pacientes supera la capacidad
operativa del centro, son derivados vía SAME al departamento de Urgencias. Los auxilios
realizados por las ambulancias apostadas por el SAME en el hospital
Santojanni también vieron incremento el número de consultas en forma
abrupta en el mes de mayo (ver tabla 6). Se registró un incremento
de 400 auxilios más respecto del mes de abril, es decir un aumento cercano
al 21%, lo que demuestra una mayor demanda también del área programática
en el último mes evaluado. PROPUESTAS
PARA AFRONTAR LA “DEMANDA SIN TECHO” Se propone una serie de medidas que aunque por sí
solas no pueden solucionar el problema de la demanda creciente, tienden a
favorecer la organización de la atención Se podría denominar demanda “sin techo” a la
demanda de la población cada vez más creciente y que no encuentra un límite
en cuanto al número de pacientes, porque no sólo corresponde a la consulta
de la propia área programática de los hospitales del Gobierno de la Ciudad
de Buenos Aires, sino también a la enorme población del conurbano
bonaerense que asiste a dichas entidades, por encontrar insatisfecha la
atención en su propia zona de residencia. Una de las conductas en el ámbito de atención médica
en las guardias, que podría organizar pero no solucionar el problema de la
demanda desmedida, sería: 1. Crear la figura del médico orientador,
el cual estaría ubicado junto al área administrativa (mesón de entradas
de guardias) y realizaría un rápido triage clínico de los
pacientes que consultan a la guardia y permitiría atender, en primer lugar,
a aquellos que por su sintomato-logía y estado general así lo requirieran,
postergando momentáneamente a aquellos que se encontraran en mejor estado y
pudieran tolerar una mayor espera. 2. Habilitar consultorios de pronta atención clínica
(atendido por un ayudante de guardia) y pronta atención pediátrica cuando
el espacio físico así lo permita, a fin de ir evacuando la consulta de
aquellos pacientes en mejor estado clínico y que son pasibles (de acuerdo
al triage del médico orientador) de realizar un tratamiento
ambulatorio. 3. Disponer de ayudantes de guardia, que en forma
fija en cada día de la semana, se ocupen de las salidas de emergencias en
las ambulancias del SAME (de acuerdo al número de ambulancias y de
ayudantes de guardia). La guardia del día lunes del hospital Santojanni
tiene implementado este sistema desde hace dos años y cuenta con tres
ambulancias apostadas en la guardia y dos suplentes de guardia fijos. Esto
permite que los auxilios de mayor riesgo (grado 1) cuenten con la atención
de personal que en forma exclusiva y permanente se ocupa de estos casos
(personal entrenado), y en la tercera ambulancia sale un tercer ayudante que
se encuentra en la guardia general mientras otros dos ayudantes, junto a los
dos clínicos, permanecen en la atención de guardia general. De esta forma
se consiguen dos cosas: se evitan demoras en la salida de las ambulancias, y
se tiene la tranquilidad de enviar personal entrenado especialmente para las
situaciones que demandan mayor riesgo para el paciente. 4. Contar con el recurso humano, tecnológico,
de insumos y mobiliario necesario para estas situaciones de emergencia. Esto
no depende directamente de los hospitales sino que debe encontrar una
respuesta en el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y en la Secretaría de
Salud, a fin adecuar los fondos -muchas veces empleados en cosas de
necesidad “mediata”, es decir posterga-bles- a la verdadera situación
de crisis de salud reinante, que constituye un verdadero colapso de la
atención de salud de nuestro pueblo. 5. Favorecer y extender la implemen-tación del “plan
remediar” a los hospitales públicos y no sólo a los centros de salud.
Sin embargo, para ello se deberían realizar algunas modificaciones y la
primera sería implementar “un
recetario funcional para el médico” que debe atender una cantidad
desbordante de gente en guardia y no puede perder el tiempo completando
innumerables datos que generan mayor demora en la atención. Esta
implementación permitiría el acceso a la medicación de la población
carente, lo cual beneficiaría finalmente al hospital público, porque de
esta forma se evitaría la “no medicación” del paciente por falta de
medios, y la posterior internación de los mismos en áreas críticas con
dicha patología agravada por la falta de tratamiento. 6. Favorecer la comercialización de los fármacos
denominados genéricos a bajos precios, con los debidos controles de calidad
que aseguren que la medicación que recibe el paciente cuenta con los
principios activos y la dosificación precisa indicada en su envase. De esta
forma, aquel que tenga acceso a la compra podrá asegurarse el cumplimiento
de la terapéutica a bajo costo. 7. Crear una verdadera “red metropolitana de
atención de salud”, donde la General Paz deje de ser un muro inexpugnable
para la salud y de esa forma optimizar los recursos tanto de la provincia de
Buenos Aires como del Gobierno de la Ciudad en pos de una adecuada atención
de salud para toda la población de la Capital Federal y el conurbano
bonaerense, con una adecuada distribución de esfuerzos de una y otra parte. La
realidad demuestra que el médico, ante esta crisis de exceso de demanda a
las guardias por parte de la población enferma, está mostrando signos
de agotamiento físico y psíquico. Esto último indica no sólo la
presencia del deterioro psicológico y la creciente aparición de crisis de
ansiedad y fobias en el equipo de salud, sino también el daño orgánico
reflejado en la aparición de cuadros cardioló-gicos coronarios, arrítmicos
y de hiper-tensión arterial entre el equipo de salud que se desempeña en
guardia. También debido al hacinamiento en que se realiza la atención de
los pacientes, que superan largamente la capacidad de los boxes de guardia,
con patologías infecciosas muchas veces graves, y a pesar de las medidas de
protección que el equipo de salud realiza frente a dichos pacientes,
estamos observando una creciente afectación por cuadros respiratorios
agudos (fundamentalmente neumonitis) en el equipo de salud (médicos y
enfermeros) y esto también constituye un grave riesgo para la salud de
aquellos que deben cuidar de la salud de la población. BIBLIOGRAFIA
RECOMENDADA
1. Alaniz M, Borelli L, Cassina F, Louit S, Mobilio
J, Russo A, Vilda MC. “El colapso sanitario. Una instancia en la estadística”.
Rev. 107 SAME. Año 1 Nº 1, mayo 2003, pág. 21-23. 2.
Auger S, Iglesias Ordóñez O, Campitelli L, Penone P, Ruano C. Epidemiología
de la emergencia cardiovascular en la guardia de un hospital del Gobierno de
la Ciudad de Buenos Aires. Realidad actual. Premio Jornadas hospital
Santojanni. 2002.
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