La globalización y la salud

Economía global y economía globalizada

Salud global y globalización

LA GLOBALIZACION Y LA SALUD

El tema central de este número del Boletín de Temas de Salud está dedicado a las cuestiones planteadas alrededor de la globalización, y de la salud entendida como un problema global. Es evidente que el mundo, en algunas de sus características, ha cambiado en este fin de siglo. En la economía se produjo lo que se ha denominado globalización. Este término se aplica a un mundo que funciona en tiempo real, en escala planetaria. Esta definición se refiere especialmente a la economía, aunque es aplicable a todas las actividades humanas. Las redes de información han permitido que los flujos de dinero estén funcionando las 24 horas del día. Simultáneamente con estos cambios se han producido grandes transformaciones, que incluyen la "desindustrialización" de muchos países y regiones del mundo; la concentración de la riqueza en algunas naciones y el empobrecimiento del resto; la concentración de la riqueza en unos pocos dentro de cada país; etc.

Estos cambios han estado presentes en la base de muchas de las transformaciones que se han dado en nuestro país y en el mundo en la cuestión salud. Tanto en la prevalencia y aparición de viejas y nuevas enfermedades como en los criterios de atención de la misma, y así también en los cambios en la organización de la atención médica.

La economía mundial, es decir una economía en la que la acumulación de capital ocurre en todo el mundo, existe en Occidente al menos desde el siglo XVI. Pero una economía global es algo diferente: tiene la capacidad de funcionar como una unidad en tiempo real a escala planetaria. Aunque el modo capitalista de producción se caracteriza por su expansión incesante, tratando siempre de superar los límites de tiempo y espacio, sólo a fines del siglo XX la economía mundial fue capaz de hacerse verdaderamente global en virtud de la nueva infraestructura proporcionada por la tecnología de la información y la comunicación. Esta globalidad incluye a todos los procesos y elementos del sistema económico.

LA RED INFORMATICA

El capital se gestiona las veinticuatro horas del día en mercados financieros globalmente integrados que funcionan en tiempo real por primera vez en la historia: transacciones de miles de millones de dólares ocurren en segundos en los circuitos electrónicos de todo el globo. "Las nuevas tecnologías permiten que los capitales vayan y vengan entre economías en un tiempo muy corto, de modo que éstos y, por tanto, los ahorros y la inversión, están interconectados en todo el mundo, de los bancos a los fondos de pensiones, mercados bursátiles y cambios de divisas", dice Manuel Castells en su libro.

Dado que las divisas son interdependientes, las economías de todos los países también lo son. En la red informática mundial se conectan las economías de todo el mundo y se realizan transacciones reales de capital. Es en este marco donde los flujos de capitales adquieren autonomía y se separan de la economía real.

LOS MERCADOS Y LA GLOBALIZACION

Los mercados laborales no son verdaderamente globales salvo para un pequeño grupo de profesionales y científicos, aunque desde otro punto de vista, el trabajo es global pues las empresas pueden instalarse en los lugares del mundo que más les convenga, según la fuerza de trabajo que necesiten (por su costo, por las leyes laborales, etc.). Además, sucede que la mano de obra puede migrar según las posibilidades de existencia de fuentes de trabajo.

"La ciencia, la tecnología y la información también están organizadas en flujos globales, si bien en una estructura asimétrica. La propiedad de la información tecnológica desempeña un importante papel en la creación de una ventaja comparativa, y los centros de investigación y desarrollo se concentran fuertemente en ciertas zonas y en algunas empresas e instituciones. Sin embargo, las características del nuevo conocimiento productivo favorecen su difusión. Los centros de innovación no pueden vivir en secreto sin que se sepa su capacidad innovadora. La comunicación del conocimiento en una red global de interacción es al mismo tiempo la condición para mantenerse al corriente de su rápido avance y el obstáculo para el control de su propiedad. Además, la capacidad de innovar se alberga sobre todo en los cerebros humanos, lo que hace posible la difusión de la innovación por el movimiento de científicos, ingenieros y gestores entre organizaciones y sistemas de producción", explica Castells.

Sin embargo, los mercados no están totalmente globalizados. En los mercados internos se maneja la una gran parte del PBI (Producto Bruto Interno) de la mayoría de los países. Y en muchos lugares, las economías informales constituyen su mayor parte. Además, se mantiene el proteccionismo. Un caso a mencionar es el de Japón que mantiene una parte importante de su economía como los servicios públicos o el comercio con protección, ya sea por decisión del gobierno o por motivos culturales. Además, los servicios públicos y los organismos gubernamentales que constituyen un tercio de cada economía están y seguirán estando fuera de la competencia internacional.

Pese a ello los núcleos estratégicos de la economía, los sectores dominantes, se encuentran conectados al mercado mundial. "El dinamismo de los mercados internos depende en última instancia de la capacidad de las empresas y redes de empresas nacionales para competir en el ámbito global. De nuevo, la globalización de los mercados sólo ha sido posible a finales del siglo XX debido a los cambios espectaculares de las tecnologías de comunicación y transporte para la información, las personas, los bienes y los servicios".

Sin embargo, la esencia en la nueva economía global está relacionada con la gestión de la producción y distribución y al proceso de producción en sí mismo. Se ha formado una "trama global" en la que el proceso de producción incorpora componentes que se producen en diferentes partes del mundo. Así se crean Alianzas Estratégicas de empresas que van desde las más pequeñas a las más grandes.

CRITICAS A LA NOCION DE GLOBALIZACION

Diversos pensadores critican la noción de globalización. Señalan que la economía mundial no es todavía totalmente global. Los mercados y las empresas todavía están alejados de la integración plena. La movilidad de la mano de obra está restringida por los controles fronterizos y por la xenofobia. Persiste el Estado-Nación y el papel crucial de los gobiernos para poder cambiar la economía. Los estados nacionales apoyan a las empresas transnacionales que tienen sede en su territorio. Un caso típico es el de las empresas japonesas. "Además se afirma acertadamente que la penetración de mercados no es recíproca. Mientras que la economía estadounidense y, en menor medida las europeas, son mercados relativamente abiertos (para el comercio y para la inversión directa extranjera), la economía japonesa así como la china, coreana, tailandesa, india o brasileña, siguen muy protegidas", dice Castells.

Pese a todo ello, la tendencia general dominante apunta hacia la interpenetración creciente de los mercados, y la integración casi total de los mercados de capital hace interdependientes a escala global a todas las economías.

1 CASTELLS, MANUEL. La Era de la Información. Economía, Sociedad y Cultura - Tomo I - 1997, Alianza Editorial.

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SALUD GLOBAL Y GLOBALIZACION

Giovanni Berlinguer plantea que la salud global es un objetivo social deseable, hoy abandonado y trastocado por la influencia del fundamentalismo monetario. Pero la salud es un bien indivisible y el género humano está ligado a un destino común

"A esta afirmación se le pueden hacer dos objeciones: una, que la glo-balización de la economía corresponde hoy a la acumulación del capital y del poder en pocas manos y al predominio de las finanzas internacionales sobre los otros intereses. La otra es que el concepto y la cultura de la globalización fueron creadas y difundidas por las fuerzas neoliberales, en el intento de hacer creer al pueblo que no hay otra alternativa y denegar las funciones de la política y de la democracia", dice Berlinguer.

El profesor Giovanni Berlinguer se pregunta si la interdependencia del mundo es un bien o un mal. ¿Debe ser favorecida o hay que enfrentarla? ¿De qué globalización se habla, con qué objetivo, con qué orientación?

"Busco dar una respuesta parcial clara a aquellas preguntas observando la realidad a través del prisma de la salud como un bien individual, como un interés colectivo, y como una condición esencial para vivir libres. La libertad está sustancialmente disminuida, en efecto, cuando predomina la enfermedad:

a) Porque el individuo está impedido en una o más de sus facultades de decidir y de actuar.

b) Porque su suerte está confiada a otros poderes, sobre todo cuando él no es considerado, en cuanto enfermo, como ciudadano portador de un derecho.

c) Porque la enfermedad cuando es persistente empuja muchas veces al individuo (como a las naciones) hacia una movilidad hacia abajo, hacia el círculo vicioso de una regresión que lleva el riesgo de ser irreversible.

Hasta ahora muchos análisis sobre la cuestión globalización y salud han planteado a la salud como un subpro-ducto, como una consecuencia espontánea –positiva según algunos, negativa para otros– de una fuerza globalizadadora ajena a esta exigencia que es motivada tan sólo por otros intereses. Yo sugiero, por el contrario, una óptica que es inicialmente descriptiva y luego normativa. Subrayo que la salud debe ser enfrentada y orientada como un problema global, y que esta globali-zación es un bien por el cual se debe trabajar de un modo explícito y programado. Debo agregar que la tendencia debe ser corregir y guiar, porque además y paradojalmente, un bien tan excepcional como la salud global es abandonado o deteriorado en esa globalización tan importante e invasiva. La salud global es un objetivo social deseable, hoy abandonado y trastornado por la influencia del fundamentalismo monetario, que necesita sin embargo ponerse en evidencia prevalente ya sea por su valor intrínseco, ya sea como un símbolo de preeminencia de los valores humanos sobre otros intereses. La lucha contra la iniquidad es un fuerte estímulo hacia este objetivo".

El autor señala que ha crecido, en los últimos años, la conciencia de que la salud es un bien indivisible y que el género humano está ligado a un destino común. En los últimos años creció en el mundo la conciencia ambientalista, basada sobre la constatación elemental de que vivimos en un planeta único. Pero con la conciencia sanitaria no pasó lo mismo. El autor se pregunta cuánto pesó para favorecer esta pasividad difusa el silencio interesado de quien sabe, el oportunismo de quien pudo (a partir de la OMS), la complicidad de la política y, en fin, la distorsión de la ciencia médica con una fuerte resistencia a reconocer el origen de la enfermedad, fundamentalmente en la trama entre la biología y la sociedad.

Dice Berlinguer que hay una unificación microbiológica del mundo con la globalización de la enfermedad, que comienza en 1492 con el descubrimiento de América. Hasta esa época existían diferencias entre las enfermedades del viejo mundo y de América. La aparición de las nuevas enfermedades en América fue devastadora.

EL RETROCESO DE LAS ULTIMA DECADAS

Berlinguer, cita a Toynbee: "El siglo XX será recordado principalmente no como una época de conflictos políticos y de invenciones técnicas, sino como la época en la cual la sociedad pudo pensar la salud de la especie humana entera como un objetivo práctico alcanzable".

En otro párrafo de su trabajo, Berlinguer afirma: "No estamos seguros de que los últimos decenios sean recordados del mismo modo. Esta sensación difusa deriva sobre todo de los hechos: de la caducidad de muchas esperanzas, de la lentitud del progreso sanitario, del incremento de las diferencias y de la iniquidad en el nivel de salud y en el grado de seguridad en la Nación y en gran parte de las naciones. Pero también deriva de la orientación cultural que está prevaleciendo en gran parte de los países y que se puede resumir en estos puntos:

1) La Organización Mundial de la Salud ha perdido, por sus defectos y por el desempeño de los gobiernos, su función de guía de la política sanitaria del mundo. El poder y la influencia en este campo se han depositado en el Banco Mundial y en el Fondo Monetario Internacional, que son hoy los líderes sanitarios esencialmente y sobre todo, para los países menos desarrollados.

2) La idea de que la salud es un fundamento, y sobre todo una finalidad primaria del crecimiento económico, se ha sustituido casi universalmente por una idea opuesta: los servicios públicos de salud y la universalidad de la atención son un obstáculo -el obstáculo principal- para las finanzas públicas y para el desarrollo de la riqueza. Por lo tanto la reducción (no así la racionalización que es indispensable en todos los países!) del gasto en salud es el imperativo más grande de los gobiernos.

3) El modelo que asignaba a la "atención primaria de la salud" la función preventiva y terapéutica esencial se ha sustituido en muchos países por la tendencia a desmantelar el mecanismo de intervención pública y a difundir, incluso donde los recursos son mínimos, la prioridad de las tecnologías costosas y reservadas a unos pocos privilegiados; a sustituir el servicio comunitario con el aseguramiento privado, que en los Estados Unidos se ha revelado como el sistema más costoso y menos equitativo de atención sanitaria; y a reservar al Estado tan sólo la atención de los pobres: exactamente como sucedía en la Europa del siglo XIX!

4) La idea de que la salud del mundo es indivisible, la cual ha sido crucial a principios del siglo y ha sido fundamento del nacimiento de la OMS, se ha sustituido por la convicción, muy difundida en Europa y en los Estados Unidos, de que un pueblo puede gozar del máximo de salud aislándose de los sufrimientos de otros pueblos y la misma ilusión se ha difundido en el interior de cada nación, entre el grupo sano y rico, frente a los problemas y tragedias de los otros".

El autor señala algunas de las conclusiones que se pueden extraer sobre la cuestión aunque aclara que los puntos expuestos no podrían limitarse a estos. Una de las cuestiones indica que es necesario volver a equilibrar el poder y los fines: "La globalización no es una mala palabra, una invención perversa del neoliberalismo. La globalización es una tendencia positiva de la especie humana, del homosapiens (...) Cuando se percibe la globalización negativamente es porque hasta ahora está fuertemente desequilibrada en términos de poder y objetivos. Son estas las características que hay que modificar". En términos de poder se debe limitar el arbitrio de algunas naciones (y sobre todo los países más ricos) que se atribuyen el derecho de decidir por todos y de las instituciones monetarias que pretenden subordinar toda la actividad humana a sus intereses. En términos de finalidad, poniendo en primer plano los derechos humanos fundamentales y el tema de la equidad. "Es en este campo que colocamos la salud y la seguridad social como un derecho a la vida y como condición para el ejercicio de la libertad", apunta.

EL SISTEMA DE BIENESTAR

La historia muestra claramente cómo la prevención de las enfermedades infecciosas representa un bien público global. Si bien se discute ahora sobre su verdadero origen, la peste de Atenas del año 430 a.c fue la primera epidemia transnacional de la historia, cuyo agente patógeno se difundió desde Etiopía y atravesó Egipto siguiendo el movimiento de las tropas durante la guerra del Peloponeso.

A partir de la epidemia de peste negra, desencadenada en Europa en el año 1347, las sucesivas ondas de peste y de cólera han estado asociadas al comercio internacional. La más reciente en el tiempo fue la epidemia de cólera de los años noventa en América Latina.

En el siglo XVI, la conquista europea del nuevo mundo expuso a la población indígena a virus desconocidos para ellos. Privados de defensas inmunitarias, los indios americanos fueron diezmados por el sarampión y la viruela, y el número de muertos por estas enfermedades superó por lejos al número de aquellos que cayeron combatiendo.

En 1969, el "aggiornamiento" de los reglamentos sanitarios internacionales por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha signado el centenario de la cooperación entre estados para el control de las principales enfermedades infecciosas. Si el control de las enfermedades infecciosas es considerado un bien público global, ¿qué se puede decir de las enfermedades no transmisibles? ¿No será, por el contrario, que en la era de la globalización las circunstancias que rodean a la salud han mutado al punto de desplazar el equilibrio normal entre lo público y privado en cuestiones sanitarias? Y en caso afirmativo, ¿cuáles son las implicancias que se derivan para la salud global? ¿De qué modo una concesión tal puede incidir sobre la cooperación internacional, en el campo sanitario y sobre la gestión de la salud global?

La opinión de los autores es que a pesar de esta cuestión, la salud comprende componentes tanto públicos como privados; el proceso de globalización está desplazando la concepción de la salud hacia un bien público global. La globalización ejerce un fuerte impacto sobre la economía, sobre la organización política y sobre la cultura en el ámbito mundial. La revolución global en la ciencia de la información y de la vida, según la posición de los autores, proveerá probablemente la base para una nueva e importante intervención. El desafío principal consiste en resolver la tensión existente entre la equidad global y la exclusión en el campo de la salud.

Se piensa que hay sólo una línea neta de diferencia entre lo público y lo privado, según el tipo de enfermedad. El control de la enfermedad transmisible representaría un bien público mientras que el cuadro de las enfermedades no transmisibles y de las lesiones serían sobre todo un hecho privado. Fundamentalmente, los factores de riesgo asociados a las enfermedades no transmisibles se refieren a una elección individual, estilos de vida y comportamientos patógenos: dieta insalubre, ejercicio físico insuficiente, consumo de tabaco o comportamiento riesgoso, porque la elección de cada uno comporta consecuencias privadas. Existiría un equilibrio apropiado entre el riesgo personal y la carga privada de la enfermedad.

Sin embargo, con el progreso de nuestro conocimiento en el campo de la salud, esta dicotomía rígida se presenta siempre muy simplista con respecto a la complejidad de la situación real. Por otro lado, la demarcación tradicional entre lo público y lo privado en el campo sanitario es siempre muy incierta en la globalización. Algunos sostienen que asistimos actualmente a la aparición de una "tercera ola" de amenazas a la salud, que no tiene precedentes, constituida por nuevas infecciones, por nuevos riesgos ambientales y nuevos comportamientos patológicos. Una mezcla de enfermedades nuevas y enfermedades viejas en aumento anula la categoría tradicional de enfermedad, y así asume una extensión planetaria que amenaza a todos los países, ricos o pobres. La respuesta a la mayor parte de tales amenazas reviste la característica de un bien público global, y su resolución definitiva requiere una cooperación global superior a la capacidad de cualquier sujeto individual o de un Estado-Nación singular.

Los autores señalan los tres grandes temas que surgen cuando se reconoce a la salud global como un bien público: equidad, mercado, oportunidad. La cuestión equidad en salud surge porque, dado que los bienes públicos son definidos como indi-visibles y sin exclusiones, en la realidad hay problemas de acceso, de nivel de distribución, de prioridades injustas, etc.

Algunos componentes fundamentales de la globalización, por ejemplo el mercado privado, son por su naturaleza inequitativos y muchas de las nuevas amenazas introducidas en la globalización tendrán probablemente un impacto diferenciado sobre grupos diversos.

1 Vicepresidente de la Fundación Rockefeller.

2 Director del Departamento de Ciencias de la Salud de la Fundación Rockefeller.