| BOLETIN DE
TEMAS DE SALUD de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario Año 15 Nº 137 Junio de 2008
ENFERMEDADES EMERGENTES EN ARGENTINA Y EN EL ÁREA METROPOLITANA DE BUENOS AIRES Enfermedades emergentes en Argentina y en el área metropolitana de Buenos Aires
ENFERMEDADES EMERGENTES EN ARGENTINA Y EN EL ÁREA METROPOLITANA DE BUENOS AIRES Por omisión o premeditación, se impuso una formación para los profesionales de la salud impregnada de tecnologismo pero despojada de los mayores valores de educación profesional: el respeto por el enfermo, por el colega, el sentido común, la mística del hospital público, la vocación de servir por sobre el mo-netarismo. Algunas enfermedades infecciosas se esfumaron por encanto (luego la realidad se encargó de demostrar lo contrario) y se priori-zaron aquellas que generaron y generan importantes recursos económicos. La investigación clínica y epidemiológica se confundió, ex profeso, con el eufemismo de protocolo. A esas enfermedades olvidadas, archivadas en pro de la “modernidad médica” hoy se las denomina emergentes o reemergentes, y en el mejor de los casos son novedades en alguna mesa redonda de algún congreso. La tuberculosis es el paradigma. La ciudad de Buenos Aires, junto con el área metropolitana, constituyen el centro de movimiento de personas más importante del país y uno de los principales de las Américas. Cuenta con las dos mayores terminales aéreas del país (vuelos internacionales y de cabotaje), la mayor terminal de micros tanto de viajes al interior de la República como a países limítrofes y el mayor puerto de carga de mercaderías como de turismo. El movimiento de personas saliendo de Buenos Aires al exterior supera los dos millones de personas anuales e ingresan del exterior más de 4,5 millones de turistas, cifra histórica incrementada a partir de 2003. A esto debemos agregar el número desconocido de personas que atraviesan la frontera norte, de los cuales una gran mayoría vienen a Buenos Aires. Un cálculo estimado indicaría que alrededor de cinco millones la atraviesan anualmente en ambos sentidos. Este tránsito hacia y desde los lugares más remotos facilitado por los actuales medios de transporte, la globalización del comercio, el envío de fuerzas militares, técnicos y operarios a regiones no habituales, el incremento de la migración y fundamentalmente la exclusión social y marginalidad a la que se expuso a una mayoría de la población a partir de los noventa, son algunos de los desafíos y condicionamientos para la salud pública actual. Las migraciones constituyen un apartado especial por varias razones: se desconoce el número real de personas que asientan en la ciudad, su estado sanitario y la verdadera procedencia (es decir el último lugar de residencia) pero se sabe que en su mayoría vivirán en condiciones precarias aumentando la población marginal, carecerán de infraestructura sanitaria básica y serán propensos a padecer patologías denominadas sociales. Comenzando este siglo, la estadística médica de la Dirección Nacional de Migraciones indicaba que en promedio, 3.000 personas por mes realizaban el trámite de residencia denunciando vivienda en el área metropolitana. Esta es la parte visible de la migración. Por ejemplo, sobre 3.129 fichas médicas de un solo mes, se habían detectado 63 casos (2%) con serología positiva para la enfermedad de Chagas, además de otras enfermedades infecciosas. Por otra parte, es posible que se instalen ciclos de enfermedades no existentes en Buenos Aires, si se propician las condiciones epidemiológicas. Es sabido del transporte de vinchucas en bolsos y enseres que utiliza la persona que migra. Una estimación aproximada indicaría que Buenos Aires es la región del país con mayor concentración de enfermos chagásicos (alrededor de 300 mil) habiéndose desplazado el problema sanitario desde áreas rurales a zonas urbanas. A estos factores demográficos, sociales, económicos y culturales, deben agregarse otros menos visibles pero no menos importantes como las modificaciones del medio ambiente, el problema global del cambio climático y el latente terrorismo, del cual el bioterrorismo es un desafío para toda la comunidad y en especial, para la salud pública. Los ataques perpetrados a la Embajada de Israel y a la AMIA han marcado un punto de inflexión que nos coloca en una realidad impensada treinta años atrás. Por ello, creemos y defendemos la vigencia y necesidad del hospital público, y en nuestro caso particular del ya más que centenario hospital de enfermedades infecciosas Francisco Javier Muñiz. En este artículo intentamos repasar y actualizar alguna de las enfermedades, hoy llamadas emergentes, que son un problema más de nuestro panorama sanitario. En todos los casos, es ineludible analizar la situación regional, de la que Buenos Aires es una caja de resonancia. Por aquello que nos enseñaron nuestros maestros, sólo comentaremos las experiencias vividas personalmente, ya sea en las salas y laboratorios del hospital o en el terreno donde tienen origen las patologías. (*) Servicio de Zoonosis, hospital Muñiz
DENGUEToda la región norte de Argentina debe considerarse de riesgo. La situación en todo el país se ve influenciada por el cambio climático global, una de cuyas consecuencias es el aumento de la temperatura El primer brote conocido de dengue en nuestro país sucedió en 1916 (Gaudino N), tuvo su origen en Paraguay y afectó las provincias de Corrientes y Entre Ríos. Durante ochenta y dos años, la enfermedad desapareció de Argentina, si bien a partir de la década de 1970 causó importantes brotes en el Caribe y Centro América con la posterior aparición de dengue hemorrágico (DH) en la epidemia cubana de 1981 y la dispersión hacia todos los países con excepción de Canadá, Uruguay y Chile continental, tanto de la forma clásica como del DH.
La reaparición del dengue En 1998 reemerge en la región del chaco salteño (DEN 2). Introducido desde Bolivia, causó un brote epidémico en esa región. A partir de 1997, cuando el hospital Muñiz implementó el diagnóstico, y hasta la actualidad, se han asistido varios cientos de casos de distintas partes del mundo. En 1998 viajó una delegación del hospital formada por los Dres. Jorge San Juan, Tomás Orduna y Alfredo Seijo y dirigida por el profesor Olindo Martino, hacia la ciudad de Natal, en el noroeste brasilero, para entrenarse en todos los aspectos relacionados con el DH. En años siguientes se realizaron estudios en Cuba, Tailandia y Brasil. En todos estos casos no se afectó ningún recurso monetario o material del presupuesto hospitalario o de otro nivel administrativo de la ciudad. Pocos años antes y en similar respuesta del hospital Muñiz, un equipo de médicos había viajado a Perú por la catástrofe sanitaria que amenazaba a Latinoamérica: el cólera. De esa experiencia surgieron múltiples actividades de colaboración, investigación y docencia en el noroeste argentino, que en forma silenciosa realizó y realiza el hospital. Ante varias emergencias sanitarias locales y nacionales, la respuesta ha sido rápida y desinteresada. En esta década se colaboró además con el Ministerio de Salud la de Nación, en la formación de recursos humanos del primer nivel de atención en distintas regiones del país. Entre diciembre de 1999 y mayo de 2000, el hospital asistió pacientes con dengue clásico (DEN 1), importados de Paraguay, que en ese momento atravesaba una extendida epidemia. En la frontera noroeste comenzaron a circular otros serotipos además del DEN2: el DEN1 y el DEN3, con brotes epidémicos reducidos, hasta que en 2004 un brote extendido se produjo en las ciudades del chaco salteño (Salvador Maza, Orán, Tartagal, Embarcación, Aguaray y Pichanal) con miles de casos de DEN3. Pese a que habían circulado varios serotipos en años sucesivos (una de las condiciones para que aparezca DH) no se registraron casos de esa forma clínica. En ese mismo año y como consecuencia de la epidemia de Salta, una comunidad del oeste formo-seño, denominada Ingeniero Juárez, compuesta en gran proporción por aborígenes de la etnia wichi, fue afectada por dengue. Un estudio de investigación multicéntrico y multidisciplinario dirigido por nuestro servicio constató que el 60% de esa población había sido infectada, y que una localidad de Salta (La Unión) presentaba una tasa de incidencia superior al 30%, lo cual indica el potencial epidémico del virus dengue. La situación en la frontera noroeste se agravó en 2006 por las inundaciones que sufrió Tartagal. En esa oportunidad y convocados por la Dirección de Epi-demiología del Ministerio de Salud de la Nación, concurrimos a la región y pos-teriormente a la frontera nordeste (Igua-zú), en ambos casos para dirigir seminarios en la vigilancia del síndrome febril agudo, una estrategia de vigilancia no sólo de dengue sino de otras enfermedades como leptospirosis, fiebre amarilla, rickettsiosis y hantavirus, todas de importancia regional y diagnóstico diferencial con el dengue. En ambas regiones y en forma concomitante, se produjeron brotes de paludismo y de dengue, experiencia sanitaria de campo vívida que luego es trasladada a los jóvenes en los cursos de pre y postgrado de la especialidad. Tanto en el noroeste argentino (NOA) como en el noreste (NEA) la situación sanitaria depende en buena medida de la situación de las repúblicas de Paraguay y Bolivia. Buenos Aires no escapa a esta premisa, habida cuenta de la migración constante de habitantes de esos países a la ciudad. La experiencia nos indica que esta movilidad social, cambiante, dinámica y rica en los fenómenos sociales que produce, y que no siempre percibimos en el presente, obliga a formar médicos compenetrados con esta realidad sanitaria, que es tan importante y actual como la infección nosocomial o la infectología del inmunodeprimido, sólo que probablemente no genere protocolos farmacoló-gicos.
Situación 2007/2008 Para mediados de diciembre 2007 las autoridades de Paraguay informaron casos de dengue en la ciudad de Asunción, lo cual se transformó rápidamente en una epidemia de magnitud. Como había sucedido en 2006, el serotipo era DEN3. Es probable que se introdujera desde Brasil a través del Estado de Mato Grosso. La población de Asunción que estuvo expuesta a DEN 1 en 1999-2000 ante el nuevo serotipo DEN3 quedó vul-nerable a presentar DH, como efectivamente sucedió. Este hecho marca una inflexión en la historia del dengue en la región, habida cuenta que es la primera vez que Paraguay presenta esta forma clínica. Como en años anteriores, nuestro servicio estuvo presente a principios de febrero en Formosa y luego Asunción. Pudimos comprobar la magnitud de la epidemia con la sensación de que esta seguiría su “historia natural” hasta que no quedaran habitantes susceptibles o bien que un factor climatológico redujera la transmisión vectorial. En este sentido y por su ubicación subtro-pical, la estación de frío prácticamente no existe. Por otro lado, entre fines de 2006 y 2007 hubo influencia del fenómeno del Niño, que produjo precipitaciones abundantes, a diferencia del período 2003-2006 con bajo nivel de lluvias. Los casos de DH totalizaban a mediados de febrero menos de veinte pero tuvimos oportunidad de apreciar dengue grave en ausencia de extravasación plasmática, que es el evento fisiopatológico y clínico que define al DH. Estos casos ya se habían observado en Brasil por el DEN3. Los enfermos pueden presentar agresión grave de uno o varios parénquimas: miocarditis, hemorragia cerebral, insuficiencia hepatocelular. Los síntomas graves aparecen a las 48-72 horas de iniciado el cuadro de dengue, a veces sin sangrados ostensibles y sin modificar los valores del hematocrito como sucede en el DH. Esta variante clínica debe ser considerada cuando circula el DEN3. La denominación dengue visceral ha sido acuñada recientemente para designarla. Transcurrido un año de esa experiencia y ante la emergencia de la fiebre amarilla nos preguntamos si algunos casos de “dengue visceral” no pudieron ser fiebre amarilla. El otro escenario visitado es la provincia de Formosa, donde pese a las intervenciones tanto de la nación, de la provincia y sus municipios y de ONGs que vienen trabajando desde hace varios años en el control vectorial, lo índices de abundancia de Aedes aegypti siguen lo suficientemente altos para que se produzca un brote autóctono. Por ejemplo, el índice domiciliario (criaderos de Aedes/domicilios inspeccionados) se mantiene en Clorinda por encima del 10%. Toda la región norte de Argentina debe considerarse de riesgo. Las inundaciones de Santa Cruz de la Sierra (Bolivia) de 2007 colocaron a Salta y Jujuy en situación de alerta sanitaria, incluyendo la transmisión de fiebre amarilla, ya que se habían evacuado inundados de áreas rurales, donde están los focos de fiebre amarilla selvática. Un informe emitido el año pasado indicaría que en la zona afectada de Bolivia se habían producido alrededor de 1.500 casos de dengue con 500 casos confirmados en Santa Cruz de la Sierra, cinco casos confirmados de fiebre amarilla y 300 casos sospechosos de leptospirosis. La situación en el área metropolitana de Buenos Aires es de riesgo y en cuanto a dengue, depende de las condiciones climatológicas. Un 60% del casi centenar de enfermos con dengue estudiados en el hospital Muñiz en 2007 (la mayoría de origen paraguayo) ingresaron en período de viremia. Por otra parte la abundancia de A. aegypti es alta y se ha mantenido inalterable en los últimos diez años tanto en la ciudad de Buenos Aires como el conur-bano. La mayoría de los esfuerzos realizados, tanto económicos como de recursos humanos, se ha destinado al diagnóstico de situación. Sabemos que índice de infestación de A aegypti tenemos (todos los años alto), pero a la hora del control la ausencia es notable. Un trabajo que realizó el servicio de Zoonosis con financiamiento del programa VIGIA y que abarcó estudios en cuatro provincias, demostró que el riesgo de transmisibilidad es bajo comparado con Clorinda, Tartagal o Iguazú (en este trabajo se consideró la hipótesis de comparar el período de incuba-ción extrínseca del virus versus la sobrevida de la hembra de Aedes ae-gypti, ambos dependientes de factores climáticos). Pero si las condiciones cambiaran, por ejemplo, un aumento de 2º C en la temperatura media, el riesgo de transmisión se equipararía a las regiones subtropicales. Y justamente esta posibilidad se operó en 2007, donde por primera vez se detectó un caso de transmisión autóctono de dengue. Es importante en este análisis considerar la influencia del llamado “cambio climático global”, una de cuyas consecuencias es el aumento de la temperatura. Una de las observaciones científicas más importante en este sentido ha sido la elevación de la isoterma de 0º en más de cien metros. La respuesta del hospital Muñiz fue la conformación del Comité de Emergencia para dengue. Se amplió el consultorio externo de Zoonosis de lunes a sábados de 8:00 a 20:00. Aquellos casos que presentaron signos de alarma para dengue hemorrágico: persistencia de la fiebre a partir del cuarto día de evolución, dolor abdominal persistente e intenso, sangrados, alteraciones del sensorio (somnolencia, irritabilidad), hepa-tomegalia dolorosa o algún signo de falla orgánica fueron internados en la unidad 3. Se asistieron alrededor de 300 pacientes en tres meses con cuadro clínico y epidemiológico sospechoso de dengue, se confirmaron 96, lo cual no significa que los restantes no lo fueran, ya que algunos no concurrieron a segunda consulta y se detectaron casos de paludismo. Se internaron sólo aquellos pacientes que tuvieron criterios de alarma para DH, siguiendo las normas científicas y experiencias internacionales, para no generar una ocupación innecesaria (y costosa) de camas. En aquellos pacientes internados con criterios de gravedad para DH, la oportuna intervención evitó la progresión a la extravasación plasmática y consecuente choque hipovolémico. Respecto de los costos de diagnóstico, es fundamental el manejo racional de recursos en situaciones de emergencia sanitaria. Como es histórico para los hospitales de la ciudad de Buenos Aires, se cubrió la asistencia de pacientes de la ciudad como de los municipios que conforman el conurbano bonaerense y de algunas provincias argentinas, lo cual representó más del 50% de las consultas. Por este motivo, los reactivos y el equipamiento de diagnóstico fueron y son previstos por la Red Nacional de Dengue y Flavivirus del Ministerio de Salud de la Nación, red de la cual el Muñiz es uno de los centros de referencia para el ám-bito de la ciudad de Buenos Aires. PUERTO IGUAZÚ Se cree que la deforestación es una de las causas del fenómeno, junto a otros problemas ambientales, de emergencia de malaria, dengue, fiebre amarilla, leptospirosis, que luego impactan en la salud pública En Puerto de Iguazú, Misiones, se llevó a cabo una deforestación seguida de urbanización deficiente. En Iguazú en marzo-abril de 2006, se produjo un brote de dengue 3 (90 casos) y un brote de paludismo (13 casos)
La probabilidad de ocurrencia en la Argentina y Buenos Aires debería ser una preocupación para la salud pública. La facilidad de transporte actual y los antecedentes históricos, sumados a la constante presencia del vector y una cobertura vacunal casi inexistente en la ciudad, hablan de la magnitud del riesgo
La probabilidad de ocurrencia en la Argentina y en Buenos Aires de fiebre amarilla debería ser una preocupación para la salud pública. Es muy posible que la mayoría de la comunidad, incluida la médica, considere esta afirmación, por lo menos exagerada. La historia puede, en parte, contribuir a esclarecer algunos puntos.
Un enfoque histórico Las epidemias de fiebre amarilla han sido históricamente un azote para África y América. En Buenos Aires, inver-samente a la historia del dengue, hubo sucesivas epidemias. En 1858 se produce el primer brote cuyo origen probable son viajeros de la Banda Oriental (República del Uruguay) y de Brasil. Buenos Aires contaba en ese entonces con 150.000 habitantes, y se calcula que murieron por la enfermedad 150. Unos años después, en 1870, un viajero que desembarca en el puerto de Buenos Aires y se aloja en un hotel ubicado en las cercanías del centro (aún no existía la Av. de Mayo), da origen a un nuevo brote (200 casos), entre los vecinos y residentes del mismo. La epidemia de viruela de 1883 encuentra a la ciudad carente de lugares de atención, por lo que se montan dos grandes carpas en una casa destinada a aislar enfermos, ubicada en las calles Azcuénaga y Paraguay, conocida como Quinta de Leslie, luego Casa de Aislamiento, cuyo posterior traslado es el origen del hospital Muñiz. El verano de 1871 reúne varios factores: la sociedad todavía no se ha repuesto de las secuelas de la guerra con Paraguay, vuelven tropas y personal destacados en la zona bélica (donde la fiebre amarilla era endémica) y un clima lluvioso y húmedo, condiciona la multiplicación de criaderos de Aedes en zanjones y basurales. En la actualidad son inmigrantes de un mundo globalizado y en cuanto a la abundancia de Aedes aegypti, es probable que no existan diferencias o incluso sea mayor hoy. En enero de 1871 aparecen los primeros casos y en abril cerca de 50.000 habitantes se habían infectado. Buenos Aires era habitada por 200.000 personas, de las cuales mueren en pocos meses entre 14.000 a 19.000 (cerca del 10% de su población). El pánico es generalizado, a punto que la gente abandona en masa la ciudad. Se cumplía la profecía del primer hombre de ciencia argentino, el Dr. Francisco Javier Muñiz quien pocos años antes decía en referencia a esa guerra: “En un país cálido como el que pisa y el que atravesará el ejército, bajo la influencia patogénica de la estación (...) de temer es que se desarrollará alguna enfermedad endémica o de carácter maligno”. A poco de iniciada la epidemia, muere de fiebre amarilla asistiendo enfermos. Había dejado su cómoda residencia de los pagos de Morón, donde transcurría su vejez, para bajar a Buenos Aires y cumplir con su pasión de ciudadano y médico. Todo un ejemplo en los tiempos que corren. El Parque Ameghino, que se encuentra frente al hospital Muñiz, era por esa época el mayor cementerio de Buenos Aires, conocido como Cementerio del Sud. Su capacidad fue rápidamente colmada y los cadáveres debieron ser enterrados en la zona de las “chacritas”, luego Chacarita, el más grande de los cementerios del Buenos Aires de hoy. Allí llegaban transportados por la primera locomotora argentina, La porteña, previa estación de carga, en el predio donde luego se construyó el Mercado de Abasto, hoy convertido en un conocido shopping y una vía férrea construida para tal propósito. El hacinamiento de los hospitales de la época era tal, que el Dr. Guillermo Rawson los llamó “cementerios para vivos”. La situación era caótica. Al éxodo en masa, la carencia de recursos y el desconocimiento de cómo enfrentar la epidemia, se sumaba la falta de médicos. Uno de los primeros en morir fue el Dr. José Roque Pérez, a quien se le había encomendado organizar la lucha contra la epidemia. Poco después fallecen Francisco Muñiz, Adolfo Señorans, Adolfo Argerich, Darío Alvariño, Buenaventura Bosch, Guillermo Zapiola, José Pereira Lucena, Caupolicán Molina, Aureliano French, Parides Pietranera, Francisco Rivas, Vicente Ruiz Moreno, Sinforoso Amadeo, junto a 67 sacerdotes que peleaban con ellos, en una lucha que tuvo fin, sólo con los primeros fríos del otoño, al limitar la dispersión del mosquito. En el centro del Parque Ameghino se levanta un monumento que los recuerda. En 1884, por iniciativa del intendente Torcuato de Alvear, se compran los terrenos ubicados entre las calles Entre Ríos, Matheu, Patagones y Camino Alsina, y en 1885 se terminaban las primeras y precarias salas de la Casa de Aislamiento, actual hospital Muñiz. La última epidemia en Buenos Aires tiene lugar en 1896 en el barrio de Belgra-no, y en el país se registra el último brote en 1966 en hacheros de la selva misionera. La demostración del papel del mosquito en la transmisión de la fiebre amarilla, marca una época importante en la historia de la medicina y particularmente en la de las ciencias americanas. Le corresponde al médico cubano Carlos Finlay (1833-1915), la comprobación científica de este hecho. Entre 1865 y 1881 elabora su teoría, que presenta en varias publicaciones y eventos científicos, pero recién en 1900 es aceptada por sus pares. La brutal epidemia que se desata en la Habana (Cuba), movilizó a la Cuarta Comisión Americana para el estudio de la fiebre amarilla (presidida por el mayor médico Walter Reed), a revisar los estudios de Finlay. Estados Unidos tenía dos intereses poderosos para estudiar el problema: eran fuerza de ocupación en Cuba y estaban construyendo el Canal de Panamá, con ingentes pérdidas humanas debidas a la fiebre amarilla y a otra enfermedad transmitida por mosquitos (anófeles): el paludismo. La comisión comprueba inequívocamente la teoría de Finlay, sin embargo es necesario que se oficialice en el Congreso de Medicina de Madrid (1935) y Roma (1954) la paternidad de una teoría, que significó nada más y nada menos, que el principio del control de las enfermedades transmitidas por vecto-res. El natalicio de Finlay, 3 de diciembre, se utilizó como fecha para declarar el Día de la Medicina Americana, y a propuesta del Profesor Dr. Remo Bergoglio, el Día del Médico en la Argentina. Como latinoamericanos, no debemos olvidarnos de un precursor en estas investigaciones, el médico venezolano Luis Daniel Beauperthuy (1807-1871).
La enfermedad Pueden distinguirse dos nichos ecoló-gicos distintos en la epidemiología: el selvático y el urbano. El primero se relaciona con la transmisión entre primates siendo el vector mosquitos del género Haemagogus. Los monos padecen la enfermedad en forma similar al humano, especialmente los ejemplares jóvenes donde la letalidad es muy alta. En junio de 2001, en monos de la especie Alouatta caraya se confirmó la infección por virus de la fiebre amarilla en Río Grande do Sul (Brasil), colindante con la provincia de Corrientes. La vire-mia en los monos es persistente. Debe sospecharse de un ciclo selvático de fiebre amarilla cuando se encuentran monos muertos caídos en las cercanías de una colonia. El viscerótomo se utilizaba para realizar punción biopsia post mortem de hígado, tanto en humanos como en monos. Entre enero y marzo de 2008 se produce una extendida epizootia de monos en el Amazonas brasilero debida al virus de la fiebre amarilla. A su vez en la provincia de Misiones se observó mortandad en monos Alouatta caraya y Alouatta guarida, y es probable que la epizootia haya comenzado a fines de 2007, pero la carencia de un sistema de vigilancia al modo brasilero, no detectó ese evento. El hombre puede infectarse cuando ingresa a este ecosistema, hecho habitual en actividades como la de cazadores, hacheros, biólogos, agricultores, turismo de aventura, fuerzas armadas, obreros de emprendimientos hidroeléctricos, viales, etc. Si regresa a núcleos urbanos en período de viremia, puede de-sencadenarse el ciclo urbano donde Aedes aegypti es el vector, especie ampliamente distribuida en las Américas, como ya se ha comentado, de hábitat urbano y domiciliario. La introducción desde Asia en la década de 1980 del Aedes albopictus, primero a Estados Unidos, luego a Brasil y cuya dispersión ha llegado a la Argentina, complica la situación sanitaria, dado que este mosquito tiene rangos de vuelo más grandes que A aegypti, comparte sistemas selváticos y urbanos, su resistencia a las condiciones climáticas es superior y es efectivo en la transmisión transovárica (vertical) del dengue y la fiebre amarilla. Este hecho biológico es de suma importancia, dado que puede mantenerse el ciclo vital del virus sin la participación de los primates, incluido el hombre (ciclo enzoótico). La infección en el vector es permanente. Una vez inoculado el virus, el período de incubación en el hombre es corto (cinco a siete días), mientras que la in-cubación extrínseca (período necesario para que el vector se vuelva infectante) es de dos semanas. A. albopictus ha sido muy estudiado a partir de 2007 en Misiones, donde se lo encontró en el Parque Nacional Iguazú y en el pe-riurbano de la ciudad de Iguazú, estudios realizados por un biólogo del hospital Muñiz, en una zona con alto tránsito de personas por la actividad turística y la triple frontera. A consecuencia de la epizootia, Brasil ha informado treinta casos en el primer cuatrimestre de 2008, Paraguay otro tanto y Argentina luego de 42 años volvió a padecer la enfermedad, con cinco casos notificados en la provincia de Misiones. Existen varios hechos relevantes observados en este brote epidémico: 1) La letalidad de la enfermedad se mantiene inalterable en un 50% o más, 2) Paraguay ha tenido, según el análisis realizado por expertos de OPS, transmisión urbana, 3) por ser una enfermedad prevenible con vacuna, se ha evidenciado una falla en los sistemas de prevención dependientes de los niveles municipales, provinciales y del Estado Nacional, ya que toda la región subtro-pical de Argentina hace varios años que se considera de riesgo y las coberturas vacunales no han estado en los niveles acordes con esa calificación. Si consideramos la facilidad y rapidez de transporte actual y los antecedentes históricos, sumados a la constante presencia del vector en la ciudad de Buenos Aires y la introducción de A albo-pictus en el NEA, y una cobertura de vacunas casi inexistente en la ciudad, se podrá comprender la magnitud del riesgo, que dista mucho de ser exagerada. Por suerte, todos los casos febriles provenientes del Paraguay o de Misiones, estudiados en el hospital Muñiz en 2008, no han sido fiebre amarilla y al parecer en el resto del sistema de salud tampoco se ha detectado la introducción del virus. Es de destacar que algunos de esos pacientes resultaron infectados de paludismo, que por lo menos en Misiones, incluyendo Posadas, hace ya dos años que muestra una faceta de tendencia a la endemicidad, cuando el NEA era tradicionalmente considerado como de malaria epidémica. ¿Será una tendencia o una casualidad? En el primer caso habrá que revisar la eficacia de los programas encargados de su control.
Se ha registrado un aumento constante de la enfermedad. En 2007 se registraron oficialmente 629 casos. El subregistro indicaría que la incidencia supera ampliamente esa cifra
Se observan dos hechos significativos. El primero es el aumento constante de la incidencia que llevó en 2007 a una notificación oficial (SINAVE-MSN) de 629 casos. Existirían dos factores para explicar esta tendencia: una búsqueda activa de casos en las regiones más afectadas y factores ambientales que facilitaron la transmisión (inundaciones). Por otro lado, el subregistro indicaría que la incidencia real supera crecidamente esas cifras. De los 629 enfermos notificados, 628 correspondieron a las provincias de Santa Fe, Entre Ríos, Buenos Aires y la Región Metropolitana. Esta concentración no es una realidad sanitaria y se debe a la falta de diagnóstico y a la no consideración de la leptospirosis dentro de los diagnósticos diferenciales. Provincias como Córdoba, Corrientes, La Pampa, Misiones y Salta han registrado casos en los últimos años. En 2007, la tendencia fue aún mayor por efecto de la persistencia y abundancia del régimen de lluvias que se registró en casi todo el país. Los brotes epidémicos se produjeron en las provincias de Santa Fe y Entre Ríos. A partir de 2004 Entre Ríos mostró un aumento en la notificación con una tasa de incidencia de 2.04/cien mil habitantes para 2005. Santa Fe, con registros históricos de la enfermedad, tuvo varios brotes epidémicos (Reconquista y Rosario en 1998) hasta abril-mayo de 2003 con la inundación de la ciudad de Santa Fe donde se confirmaron 495 casos sobre un total de 1.287 sospechosos, superando leptospirosis la incidencia de enfermedades respiratorias, gastroente-ritis y hepatitis A. La tasa en 2005 fue de 3.1 /cien mil habitantes. El brote de 2007 en Entre Ríos tuvo epicentro en la ciudad de Guale-guaychú, ha producido a la fecha 91 casos sospechosos con 43 confirmados, algunos de extrema gravedad y registro de mortalidad. Por decisión política y debido a esta situación, el gobierno de Entre Ríos ha comenzado a vacunar por primera vez en Argentina con vacuna antileptospira de uso humano. La vacuna es de origen cubano y a la fecha del presente artículo, se habían aplicado más de 1.200 dosis sin observarse reacciones adversas. También en 2007 la ciudad de Santa Fe volvió a padecer una inundación que afectó además, a otros departamentos provinciales. Se produjeron 475 casos sospechosos y 125 confirmados, pero a diferencia de 2003 hubo casos fatales. En el primer cuatrimestre de 2007, el servicio de Zoonosis del hospital Muñiz estudió veinte casos de leptospirosis correspondientes a distintos partidos del conurbano bonaerense y dos casos a la ciudad de Buenos Aires. Por referencias de profesionales de unidades de terapia intensiva, es probable que se hayan producido muertes por hemorragia pulmonar debida a leptospirosis no diagnosticadas. El mismo servicio denunció un incremento en las consultas por mordeduras de ratas, provenientes tanto de zonas marginales como de buena urbanización. Las zonas de mayor riesgo se vinculan a las cuencas hídricas Río Reconquista y Río Matanza – Riachuelo. Sin embargo dos casos graves sucedieron en una zona residencial de la ciudad de Buenos Aires (Villa Urqui-za) por invasión de roedores en un departamento. Enfermaron simultáneamente los integrantes de un matrimonio, falleciendo uno de ellos. El otro hecho significativo es el cambio operado en la presentación clínica de la enfermedad: - La mayoría de los enfermos tuvieron una evolución grave o con sintomato-logía intensa. La letalidad de la enfermedad superó lo esperado, según registros anteriores. - La sintomatología de consulta en la fase prodrómica se debió a cuadros de gastroenteritis caracterizados por deposiciones líquidas en el contexto clásico de hipertermia brusca, mialgias, cefalea y dolor abdominal. La frecuencia e intensidad de la gastroenteritis puede considerarse una variación en la presentación clínica de la enfermedad, hecho que fue observado también en Santa Fe y Entre Ríos. - La mayoría de los enfermos (16/20) progresaron de la fase prodrómica a infiltrados pulmonares bilaterales basales, en algunos casos debido a hemorragia pulmonar masiva, que fue la causa de muerte. De estos, fue llamativa la ausencia de trombocitopenia. - A diferencia de las observaciones clásicas de la enfermedad (síndrome de Weil), la ictericia no ha sido frecuente (6/20); 60% de los enfermos con infiltrados pulmonares no presentaron ictericia y ninguno de los cuatro que fueron admitidos por síndrome meníngeo. Algo similar observamos en Guale-guaychú donde la totalidad de los casos internados presentaron infiltrados pulmonares y ninguno ictericia. Tampoco se observaron pacientes con insuficiencia renal grave o hemorragias extrapulmonares. Este es el mayor desafío que presenta la enfermedad en la actualidad y supone: investigar la pa-togenia de la hemorragia pulmonar y como consecuencia, buscar un tratamiento racional, para evitar la alta tasa de letalidad. Otro aspecto poco claro es la variación clínica que se observa en varias regiones de América: Cuba, Nicaragua, Brasil y Argentina, que son los países que mayor denuncia de casos han realizado. En Argentina, como se expresó arriba, la diferencia de presentación y gravedad entre las epidemias de Santa Fe de 2003 y 2008 son notables. Un primer razonamiento indicaría una alteración de los patrones de virulencia, pero dentro de los mismos sero-grupos que circulan desde que se conoce la enfermedad, ya que tanto los aislamientos como las respuestas sero-lógicas muestran a canicola e ictero-haemorrhagiae predominantes en los centros urbanos e incluso rurales, sero-vares reconocidos clásicamente en esas regiones. En este campo, la biología molecular puede aportar datos importantes. Como la progresión a la hemorragia pulmonar seguida de distrés respiratorio y muerte puede ser rápida y no son demostrables los anticuerpos, es posible que algunos enfermos no den reac-tivas las pruebas serológicas (MAT, TR). Disponemos en estos casos de técnicas como PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para el diagnóstico en distintos materiales clínicos incluidos los provenientes de autopsias, lo que incluso nos ha permitido realizar diagnóstico post mortem. Sin embargo, la filosofía del hospital Muñiz sigue fiel a la tradición médica de priorizar el interrogatorio y el razonamiento clínico.
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