| BOLETIN DE
TEMAS DE SALUD de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario Año
11 Nº 100 Junio/Julio de 2004 Las enfermedades alérgicas, un problema de salud pública Las
características de la construcción moderna
LAS
ENFERMEDADES ALERGICAS, UN PROBLEMA DE SALUD PUBLICA Después
de la epilepsia y la diabetes, el asma es la enfermedad crónica que
causa mayor limitación psicosocial y sufrimiento familiar. Pero a
diferencia de las primeras, la morbilidad del asma es mucho mayor y existe
consenso local e internacional acerca del enorme incremento que vienen
experimentado las enfermedades alérgicas en las últimas décadas. Los
costos por ausentismo escolar, au-sentismo laboral y gastos de salud pública
son elevadísimos. Se
ha estimado que por lo menos el 5% de los adultos y el 10% de los niños que
transitan por las calles de Buenos Aires padecen asma, y que a su vez, el
20% de la población general padece alguna otra enfermedad alérgica. Los
porcentajes reales, co-mo se verá más adelante, son bastante mayores. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) ha evaluado que hacia el 2050, la
mitad de la población mundial sufrirá por lo menos de algún trastorno alérgico. El
estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood –
Estudio Internacional sobre Asma y Alergias en la Infancia) reveló que el
mayor incremento en la prevalencia se registró en los países de lengua
inglesa (Reino Unido, Estados Unidos, Australia, Nueva Zelandia), mientras
el incremento fue mucho menor en Europa Oriental, India, China, otros países
de Asia y África. Se infiere, entonces, que el incremento es más
facilmente atri-buible a factores ecológicos que a variaciones genéticas.
El paquete ambiental incluye industrialización, estilo occidental de vida,
contaminación del aire urbano, características de la vivienda y del lugar
de trabajo, exposición a ácaros del polvo, cucarachas, humo de cigarrillo,
etc. En
nuestro país, el crecimiento de las enfermedades alérgicas se ha producido
en forma bien marcada y sostenida, asociado a la profundización de la
crisis económica y al agravamiento de factores ambientales
desencadenantes. Sólo en la sección Alergia del hospital Durand, en muy
pocos años el porcentaje de consultas aumentó casi un 70% y alcanza hoy a
unas 5.500 consultas anuales. Resulta llamativo, por lo tanto, el escaso
grado de prioridad que se ha dado en los programas de salud pública al
crecimiento de los servicios de la especialidad para atender adecuadamente a
este conjunto de enfermedades de mor-bilidad y demanda creciente. Hace
ocho siglos, reinaba en Egipto el sultán Saladino, legendario guerrero que
derrotó a los cruzados por tierra y por mar. Saladino tenía asma y su médico
era Maimónides, filósofo talmudista desterrado de la Córdoba española.
Maimó-nides escribió un tratado de medicina en diez volúmenes; el primero
de ellos estaba dedicado íntegramente al tratamiento del asma. En dicho
texto, la primera regla terapéutica es respirar aire puro. Cuando Saladino
tenía accesos de asma, Maimónides le indicaba que saliera de El Cairo,
ciudad populosa y por entonces llena de pestilencias, para instalarse un
tiempo cerca de las pirámides que
quedaban en pleno desierto, lejos de la ciudad. Mientras
la morbimortalidad va en aumento, la primera regla del primer tratado del
asma, escrito hace ocho siglos, se ha olvidado o se ha convertido en una
abstracción teórica.
Nota: el autor es jefe de la sección Alergia del
hospital Durand; miembro de la Asociación de Alergia, Asma e Inmunología
Buenos Aires; ex Presidente Sociedad Argentina de Medicina Ambiental;
miembro de Global Environmental Epidemiology Network y de Internatio-nal
Programme on Chemical Safety (OMS). Las
tasas de morbilidad por asma son casi impredecibles. En la Argentina,
diferentes estudios demuestran que la prevalencia de la enfermedad es
creciente De
acuerdo con las cifras comunicadas por autores de diversos países, las
tasas de morbilidad por asma son casi impredecibles. Incluso dentro de
un mismo país, los datos pueden ser asombrosamente disímiles. Estas
discrepancias pueden ser consecuencia de diversas dificultades en la
metodología adoptada para cada estudio epidemiológico. Por ejemplo, las
investigaciones tipo catastro por métodos espirométricos pueden sesgar los
resultados si en el momento del examen, como ocurre habitualmente, no se
comprueba obstrucción de vías aéreas. A su vez, los cuestionarios de las
encuestas exploran lo que el paciente o sus padres saben u opinan sobre el
padecimiento, o el médico ha informado sobre él. Es habitual que los
padres manifiesten que sus hijos presentaron episodios recurrentes de
respiración dificultosa o sibilante, para lo cual usan diagnósticos eufemísticos
(broncoespasmo, etc.), mientras en forma simultánea niegan la existencia de
asma. Más
allá de los sesgos de interpretación, podría haber también
susceptibilidad distinta en diferentes grupos étnicos. El estudio ISAAC1
realizado en Nueva Zelandia, recientemente publicado, comparó la
prevalencia de síntomas de asma entre los tres principales grupos étnicos:
maoríes, polinesios y europeos. Se realizó una muestra entre 3.000 niños
de 37.592 participantes, entre 6-7 años y 13-14 años. Los porcentajes de
niños con asma fueron muy altos: Las
diferencias entre grupos son similares a las de otro estudio previo
efectuado en Auckland (1985), pero se registra un incremento leve en la
prevalencia. Diversos
estudios muestran tendencias elocuentes. En Dinamarca, a modo de ejemplo, la
prevalencia de asma aumentó de 5,3% en 1986 a 11,7% en 2001. Los cambios
fueron más pronunciados en las niñas2. Utilizando
el cuestionario estandarizado del ISAAC, se estudió la tendencia en las
ciudades de Cracovia y Poznan, Polonia. Los resultados mostraron un aumento
violento en sólo siete años3
. La
encuesta ISAAC fue también utilizada en Latinoamérica4.
Se obtuvieron datos sobre asma, rinitis y eccema en países y centros de
marcada diferencia climática, cultural, ambiental y socioeco-nómica. Los
datos, obtenidos a partir de una muestra de 89.000 niños, evidenciaron
rangos muy amplios de un centro a otro. LA
TENDENCIA EN ARGENTINA En
un estudio multicéntrico realizado hace más de 20 años por Asrilant y
colaboradores, relevando siete zonas del país, se halló una prevalencia de
2.944 asmáticos sobre 86.591 encuestados (3,4%). El 25,2% de todos los asmáticos
eran niños de 0 a 10 años (el 0,185% de la población general), por lo que
constituyó el grupo etario con la frecuencia más elevada. Hoy,
aquellas cifras han sido holgadamente superadas5.
Otras encuestas algo posteriores realizadas en el país fueron mostrando tendencia
en aumento. Bustos y Weller en Córdoba, encontraron que un 15% de los
977 escolares encues-tados presentaban o habían desarrollado episodios de
asma de variada intensidad desde el nacimiento hasta los 12 años6.
Ensinck
y colaboradores examinaron en Rosario una muestra de 347 escolares y también
encontraron una prevalencia similar, de 15,5%7. En
la Capital Federal, Salmún y colaboradores encuestaron a 410 niños
preescolares y 360 de sexto grado. Del total de encuestados, el 10,2 % y el
6,1% manifestaron haber desarrollado crisis de asma y sibilancias
respectivamente en el año anterior. Estos trastornos se presentaron en el
17,3% del grupo de edad preescolar y en el 11,1% del escolar8. En
época un poco más reciente, este estudio multicéntrico se ha extendido a
la población escolar de Capital Federal y de otras veinte ciudades de
provincias. Se encuestaron 2.348 niños de seis años, de los cuales el
14,5% había tenido crisis en el último año (con predominio leve para el
sexo femenino), y 2.066 niños de 11 años de los cuales el 9,9% tuvo crisis
en el año anterior (con predominio leve para el sexo masculino)9. En
1993, con un equipo de colaboradores realizamos un estudio para poder
determinar la proporción de consultas por asma en las guardias pediátricas
de la Ciudad de Buenos Aires, tratando de determinar edad, sexo, época del
año y variaciones correspondientes10. Para ello
examinamos los libros de guardia pediátrica de los hospitales Durand,
Santo-janni y Pirovano en 1992. Durante los 366 días del año estudiado
fueron atendidos 56.811 pacientes de 1 a 12 años, de los cuales 3.158
consultaron por asma. El porcentaje de consultas por asma fue de 5,55% del
total. La distribución porcentual por sexos mostró 61% para el sexo
masculino y 39% para el femenino. El predominio masculino fue constante para
cada grupo etario analizado, llegando al doble en los grupos de 5-6 y de 7-8
años. La
distribución porcentual de consultas según la edad mostró que casi el 30%
correspondió a niños de 1-2 años y algo más del 20% a niños de 3-4 años.
Con la edad los porcentajes fueron decreciendo, pero se observó un leve
repunte en la pubertad (11-12 años). El
análisis de los datos aportados por el grupo etario de 11-12 años ofrece
aspectos controversiales. Mientras varios autores sostienen que la
distribución por sexos se equilibra en la pubertad, con porcentajes que
pueden ser levemente mayores para las niñas, nosotros hallamos que en el
grupo de 11-12 años, el 65,57% de los registros estudiados correspondieron
a varones: en números redondos, 2/3 y 1/3 respectivamente para cada sexo.
Pero además, en contraste con la difundida opinión entre pediatras de que
el asma tiende a curarse espontáneamente al llegar a la pubertad, hemos
podido comprobar que la tendencia muestra, hacia los 11-12 años, un ligero
aumento en la frecuencia de consultas, que llega al 13,07% con respecto a
los grupos etarios de 7-8 años (12,64%) y 9-10 años (10,41%). Cabe
formular la hipótesis de que no tantos casos de asma desaparecen en la
pubertad (o que aquellos que quedan, consultan más). La
distribución mensual mostró que el mes en que menos consultas por asma se
efectuaron fue febrero (3,32% de las consultas de ese mes). En marzo se
produjo un drástico incremento de consultas, que llegó a su pico en abril
(10,74% de las consultas de ese mes), y luego comenzó una tendencia en
descenso suave, que se mantuvo constante mes a mes hasta diciembre. En
nuestro medio, por lo menos uno de cada tres adultos tiene antecedentes
de enfermedad alérgica. Con el objeto de conocer la morbilidad de
cuatro enfermedades alérgicas seleccionadas (rinitis alérgica, asma,
urticaria-angioedema, conjuntivitis alérgica) elaboramos información a
partir de 1.401 pacientes de la sección Alergia del hospital Durand,
representativa de la población general adulta. Los porcentajes obtenidos
fueron: rinitis alérgica, 233 casos (16,63%); asma, 103 casos (7,35%);
urticaria-angioedema, 48 casos (3,46%) y conjuntivitis alérgica, 97 casos
(6,92%). Un total de 481 pacientes (34,33%) resultó tener
antecedentes positivos para por lo menos una de estas patologías. La
distribución por sexo mostró una clara diferencia a favor de las mujeres:
rinitis, 11,06% (vs. 5,57% masculino); asma, 5,14% (vs. 2,21% masculino);
urticaria-angioedema, 2,43% (vs.2,43% masculino) y conjuntivitis alérgica
4,93% (vs. 2,00% masculino). Los totales
muestran que el 23,56% de las mujeres y el 10,78% de los varones adultos
tienen antecedentes personales de estas enfermedades alérgicas crónicas11. 1 Pattemore PK,
Ellison-Loschmann L, Asher MI, Barry DM, Clayton TO, Crane J, D' Souza WJ,
Ellwood P, Ford RP, Mackay RJ, Mitchell EA, Moyes C, Pearce N, Stewart AW;
“Asthma prevalence in European, Maori, and Pacific children in New
Zealand: ISAAC study”. Pediatr Pulmonol. 2004 May;37(5):433-42. 2 Thomsen SF, Ulrik CS,
Larsen K, Backer V. “Change in prevalence of asthma in Danish children and
adolescents”. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004 May;92(5):506-11.) 3 Lis G, Breborowicz A,
Cichocka-Jarosz E, Swiatly A, Glodzik I, Gazurek D, Sobkowiak P, Alkiewicz
J, Pietrzyk JJ; “International Study of Asthma and Allergies in Childhood.
Increasing prevalence of asthma in school children - ISAAC study”. Pneumonol
Alergol Pol. 2003;71(7-8):336-43. 4 Mallol J. Asthma among
children in Latin America. Departamento
de Medicina Respiratoria Infantil, Universidad de Santiago de Chile,
Hospital CRS El Pino, Santiago, Chile. 5 Asrilant M, Crisci H, y col. “Estadística sobre
prevalencia y aspectos socioeconómicos del asma bronquial y otras
enfermedades alérgicas en la República Argentina”. Anales Inmunología
Clínica Alergia, 2:15, 1984. 6 Bustos GJ, Weller J. “Asma en el niño:
consideraciones sobre su verdadera prevalencia”. Arch Arg Ped, 80(2):203-212, 1986. 7 Ensinck R, Galimany J, Celentano O, Lisi S,
Vineusa M. “Estudio epidemiológico del asma bronquial. Población escolar
de la Ciudad de Rosario”. Arch Arg de Al e Inmunol Cl,
23(3):124-131, oct 1992. 8 Salmún N, Kohan M, Fabiani J, Gentile A,
Manterola A. “Estudio estadístico sobre asma y factores de riesgo en la
población escolar de la Ciudad de Buenos Aires”. Interasma,
89:36-40,1989. 9 Salmún N, Kohan M, Fabiani J, y col. “Estudio
multicéntrico sobre la incidencia de asma bronquial en la población
escolar en la Argentina”. Actas del XV Congreso Argentino de Alergia e
Inmunología, 90-91, Nov, 1993. 10 Tolcachier A, Infante A, Rodríguez N, y col.
“Distribución y frecuencia de casos de asma bronquial en consultas pediátricas
de urgencia”. Arch. Arg. de Al e Inmunol Clin, vol 26, Nª 2, pág
82-90. 11 Tolcachier A, González D, Di Marco MP, Infante A,
Barrionuevo W, Barrionuevo M, Flores M. Prevalencia de cuatro
enfermedades alérgicas seleccionadas en la población general adulta.
Distribución por sexo y frecuencia relativa. XXXIX Jornadas Científicas
Anuales del Hospital Durand, Nov 2003. El estilo de vida de los países ricos
se relaciona con una mayor prevalencia de asma y atopía en los niños.
Numerosos estudios corroboran esta tendencia Existen evidencias de que el estilo de vida de los países ricos se
relaciona con una mayor prevalencia de asma y atopía en los niños.
La unificación de las dos Alemanias brindó un modelo estupendo para
corroborarlo. La occidentaliza-ción de Alemania Oriental se asoció
paralelamente a un aumento de polinosis y de sensibilización a alergenos,
aunque la prevalencia del asma no se modificó mucho. Para una mejor interpretación que permita entender por qué el
asma no aumentó, vale aclarar que estos estudios se realizaron en niños de
9 a 11 años, que habían estado expuestos al estilo de vida occidental recién
después de los 3 años. Por lo tanto, no estuvieron sometidos a los
factores que operan para el desarrollo de asma en la primera infancia, pero
sí a los que actúan sensibilizando a niños mayores. La predisposición
genética es la misma, entonces cabe atribuir las diferencias a factores
ambientales. En efecto, en el este, áreas industriales como Leipzig y Halle
experimentaban niveles altos de dióxido de azufre y material particulado
durante el invierno; en tanto que en el oeste, las concentraciones de dióxido
de nitrógeno en el aire de la calle eran muy altas durante todo el año, a
causa de la gran densidad vehicular. También la Ciudad de Buenos Aires se caracteriza por su elevada
concentración de dióxido de nitrógeno; en primavera, los picos exceden la
norma y en las últimas décadas la tendencia ha ido en aumento, paralela al
volumen de automóviles circulantes. OTRO FACTOR PROTECTOR La llamada hipótesis higiénica es –cuanto menos-
controversial. Algunos estudios epidemiológicos sugirieron que el
incremento en la prevalencia de enfermedades alérgicas se debería a la
exposición escasa a bacterias patógenas y no patógenas durante la
infancia, como consecuencia del estilo de vida moderno (la interpretación
inicial propuso una desviación de las respuestas alergo-específicas de células
Th2 a Th1, como resultado de una producción reducida de interleuquina 12 e
interferones, a cargo de células inmunitarias que son estimuladas por
productos bacterianos. Más recientemente, se ha enfatizado la actividad
reducida de las células T regulatorias). De acuerdo con ésta hipótesis, el número de hijos actuaría como
factor protector: a mayor número de hermanos, menor número de niños atópicos.
Más aún, los hermanos mayores tenderían a sensibilizarse más a alergenos
ambientales que los menores. Strachan propuso que la infección en etapas
tempranas por contacto con hermanos mayores, o adquirida congénitamente de
una madre infectada por contacto con sus hijos mayores enfermos, podría
prevenir el desarrollo de enfermedades alérgicas. De todos modos, la relación
inversa entre el número de hermanos y la expresión de atopía no puede por
sí misma explicar el fenómeno de sensibilización alérgica de la población.
La densidad del tráfico vehicular y las características de la
vivienda constituyen
dos factores centrales en la interpretación del incremento de la
prevalencia de asma y otras enfermedades alérgicas. LAS
CARACTERISTICAS DE LA CONSTRUCCION MODERNA
Muchos edificios modernos crean ambientes interiores insalubres,
que generan enfermedades como asma, rinitis, neumonitis, o hacen que las
personas “se sientan mal”, con un cuadro inespecífico, que se conoce
como Síndrome del Edificio Enfermo Donde entra el sol, no entra el médico. (Proverbio chino) Además del costo ambiental que implica erigirlos, operarlos y
mantenerlos, muchos edificios modernos crean ambientes interiores
insalubres para sus ocupantes. Ya no tienen ventanales que se abran para que entre aire fresco y
sol. Los sistemas de ventilación instalados en edificios modernos para
evitar problemas en la calidad del aire paradójicamente los crean,
obligando a los ocupantes a respirar aire añejo durante interminables
horas, o albergando y diseminando esporas insalubres. Los edificios sellados
y climatizados atrapan además, compuestos orgánicos volátiles,
especialmente formaldehído, que se van desprendiendo de adhesi-vos,
muebles, alfombras, pintura, y cuya concentración es 100
veces mayor que en el exterior. Se estima que en los edificios comerciales, los costos médicos y
de improductividad por displacer e incomodidad de los ocupantes es inmenso.
Existen además hipótesis que postulan que la circulación forzada en
interiores podría facilitar la dispersión de ciertas enfermedades como
resfríos o gripes. De ser así, el impacto sería mayor aún. SIndrome
del Edificio Enfermo
Cuando los edificios se contaminan o desarrollan problemas de
ventilación, la gente enferma de asma, rinitis, neumonitis, o “se siente
mal”, con un cuadro inespecífico: cefaleas, fatiga, mialgias, prurito
rinoconjuntival, náuseas, tos, etc. A la entidad se la conoce como Síndrome
del Edificio Enfermo. En franca analogía con lo que ocurre en los edificios, se ha acuñado
la denominación Síndrome de la Casa Enferma. Los edificios han
tenido más publicidad por sus implicancias económicas y legales, pero son
muchos los hogares que presentan hoy los mismos problemas que los gigantes
edificios en los que la gente trabaja. Más aún: muchas casas se contaminan
con áca-ros de polvo, cucarachas, escamas y gotas de animales, insectos y
aves; además, se limpian menos. El polvo de casa es una mezcla hetero-génea de fibras de alfombra,
amobla-mientos, vestimenta, arenilla fina, escamas dérmicas humanas,
detritus y restos de alimentos y productos de una variedad de micro y
macroorganismos que viven en él, como insectos, artrópodos, animales domésticos,
algas, hongos, etc. El polvo doméstico es un ecosistema vivo. Los ácaros del polvo constituyen la fuente de alergeno
intradomiciliario más potente. Pyroglyphidae es el nombre de la
familia de ácaros del polvo, que incluye 17 géneros y 47 especies. Los más
frecuentemente hallados en alfombras y colchones, son el Dermato-phagoides
pteronyssinus, Dermato-phagoides farinae, Blomia tropicalis,
Euroglyphus maynei, etc. Se encuentran sobre todo en dormitorios, que
es donde transcurre un tercio de la vida. Las condiciones de confort para
humanos son las mismas que favorecen el desarrollo de ácaros del polvo. Son
arácnidos (ocho patas) y son ciegos. Miden no más de 300m, por lo que sólo
son visibles al microscopio. La principal fuente de alimentos son las
escamas de piel humana, hongos y detrito orgánico. Absorben agua a través
de una sustancia higroscópica que se halla en las articulaciones de sus
patas, por lo que para “beber”, dependen por completo de la humedad
ambiental; en consecuencia, se desarrollan poco en climas secos o de gran
altitud. Las temperaturas óptimas de crecimiento oscilan entre los 18 a los
27ºC. Los alergenos acarianos principales son partículas fecales que
contienen comida parcialmente digerida y enzimas digestivas. Esas partículas
vienen cubiertas con una membrana permeable, a través de la cual los antígenos
se eluyen al ser expuestos a la humedad de la mucosa respiratoria. El tamaño
de los grumos fecales es similar al de los pólenes (10 a 35m). Son los
responsables de los síntomas que ocurren al sacudir una almohada, extraer
un libro de un estante que no se ha tocado por un tiempo, o dar vuelta el
colchón. La caricaturesca imagen de la abuela sacando el colchón al patio y
pegándole con el palo de amasar era, en última instancia, una costumbre
higiénica. Hoy, son numerosos los hogares en que no se abren ventanas, el
colchón no se mueve por años y jamás se limpian los zócalos escondidos
por los muebles. El
cigarrillo
El humo del cigarrillo es el contaminante principal del aire
interior. El hábito de fumar libera miríadas de contaminantes en forma
gaseosa y particulada, conteniendo monóxido de carbono, dióxido de nitrógeno,
nicotina, hidrocarburos aromáticos policícli-cos, acroleína, benzopirenos
y cientos o miles de sustancias peligrosas. El estándar para material
particulado (260 mg/m3/día) es holgadamente excedido en ambientes donde se
fuma. Estudios realizados en niños expuestos a tabaquismo pasivo,
obligado por sus padres fumadores, demostraron que la exposición a humo de
cigarrillo favorece la sensibilización a alergenos, incrementa los niveles
de IgE sérica total, y los niveles de eosinofilia en sangre. Por otra
parte, la exposición a humo de tabaco ambiental favorecería la infección
por virus asmógenos en niños de edad preescolar. El tabaquismo debiera ser materia de legislación. Ya no es ético
seguir investigando sobre el cigarrillo; no hace falta que los médicos
demostremos nada más. La
industria de la edificaciOn
Muchos de los compuestos orgánicos volátiles presentes en la
oficina también se hallan en la casa. Muchas casas se limpian de modo menos
frecuente y eficiente que las oficinas comerciales. El aire urbano puede estar contaminado por igual en zonas
residenciales y comerciales, tanto con partículas naturales (pólenes,
mohos, detritos orgánicos, algas, restos de insectos, etc.) como por
contaminantes antropogénicos (hidrocarburos, óxidos de nitrógeno, dióxido
de azufre, ozono, humo, etc.). La mayoría de la gente prefiere encerrarse
entonces en ambientes “limpios” con aire acondicionado. Pero si
sobrevienen síntomas de asma, debería indicárseles salir a respirar
afuera. La industria de la edificación, como cualquier otra, impacta en el
ambiente. Los diseñadores están casi completamente alejados de la gente y
de los ecosiste-mas, a quienes cuyo trabajo afecta. Han surgido nuevas líneas
de arquitectura, ingeniería y construcción en general que buscan
soluciones alternativas para crear edificios con cualidades que la
modernidad exige, pero más sanos y energé-ticamente eficientes. Como el Machu Pichu de los incas o la Acrópolis de los griegos, las construcciones dejan para la posteridad formidable información sobre los valores y la estructura de la civilización que las construyó. Los edificios de hoy revelarán también mucho sobre nosotros. Un legado perdurable que nuestra generación puede dejar a las que vienen no son exclusivamente mejores construcciones, sino más limpias y sanas, respetando la relación entre el medio natural y el antropogénico. El incremento notable de la morbilidad por asma va paralelo a la
urbanización creciente y al incremento anárquico del tráfico vehicular La acción facilitadora de los contaminantes
del aire urbano sobre los aeroalergenos no es un aspecto menor. El
incremento notable de la morbilidad por asma va paralelo a la urbanización
creciente y al incremento anárquico del tráfico vehicular. Más del 50% de la población mundial vive hoy
en ciudades. En países desarrollados esta proporción es del 70%. A su vez,
la mayoría de las me-gaciudades posee una atmósfera contaminada o muy
contaminada. Existen megalópolis, como Tokio-Yokoha-ma con focos de asma
endémicos. Nuestra ciudad no es la excepción. Sin embargo, no son muchos
los que asocian políticas de prevención en salud pública con políticas
de transporte o de combustibles. ¿QuE relaciOn existe
entre aumento de incidencia de asma y aumento de trAfico vehicular? Se han ensayado numerosos estudios clínicos
para describir los efectos respiratorios provocados por ciertos
contaminantes del aire. Por supuesto, las experiencias de laboratorio no
pueden reproducir lo que ocurre bajo las más complejas condiciones
naturales en que la acción de los contaminantes puede potenciarse por
cambios meteorológicos (viento, lluvias, etc.), agentes infectantes (virus,
bacterias), partículas alergógenas (ácaros, esporas de hongos, pólenes,
etc.) o irritativas (tabaquismo). Las observaciones epidemiológicas son más
escasas y esto probablemente se deba a las restricciones para analizar la
acción de un contaminante aislado -ya que se presentan juntos- y
especialmente, a la dificultad para realizar investigaciones retrospectivas,
basadas en exposiciones inesperadas y en diagnósticos imprecisos. A pesar de las restricciones, han podido
obtenerse numerosas evidencias de gran valor epidemiológico y clínico. Se observó, por ejemplo, que las personas
expuestas a ciertos alergenos inhalantes (ácaros del polvo, esporas de
hongos, pólenes, etc.), en asociación con gases contaminantes (ozono, dióxido
de azufre, dióxido de nitrógeno y partículas de combustión), muestran
mayor sensibilización alér-gica que quienes están expuestos a alergenos
suspendidos en aire limpio. Ishizaki realizó una observación pionera.
Demostró en Japón que la prevalencia de rinoconjuntivitis por polen de
cedro entre quienes vivían cerca de una larga línea de viejos cedros,
ubicada a los costados de una ruta interurbana con tráfico pesado, fue
mucho mayor que la hallada entre los residentes de otro bosque de cedros, éste
último con menor densidad vehi-cular. Los recuentos polínicos fueron
similares en ambas áreas1. Se hipotetizó entonces que los contaminantes
del aire urbano podrían favorecer la sensibilización a aeroaler-genos y a
partir de esta observación se pasó a la etapa experimental. Rusznak y colaboradores estudiaron los efectos
de la preexposición por seis horas a: a) aire; b) 400 ppb (partes por billón)
de NO2; c) 200 ppb de SO2; d) una combinación
de 400 ppb de NO2 y 200 ppb de SO2. Evaluaron la
respuesta de la vía aérea de asmáticos leves, a la inhalación de
alergenos de ácaros de polvo doméstico. Se demostró que la combinación
de 400 ppb de NO2 + 200 ppb de SO2 causó una
reducción del 60% en la concentración del alergeno acariano necesaria para
alcanzar la DP20 (dosis de
provocación capaz de reducir el 20% del calibre bronquial). Esto no ocurrió
con la preexposición de los contaminantes aislados2. Otro estudio señala que se preexpuso a dos
grupos de pacientes con rinitis estacional a inhalar aire limpio o aire
conteniendo 400 ppb de NO2, durante un lapso de 6 horas. Se evaluaron
los cambios en la resistencia nasal y la presencia de mediadores
inflamato-rios 30 minutos después de la exposición y del desafío con
alergenos. La exposición de NO2 previa al desafío con alergenos, aumentó
significativa-mente la concentración de PCE (proteína catiónica eosinofílica)
comparada con la preexposición al aire limpio3. Esto sugiere que la exposición aguda a NO2 a concentraciones
halladas en el tráfico denso puede preparar a los eosinófilos para su
subsecuente activación por alergenos. Otros ejemplos abundan. Sabemos con certeza
que los gases contaminantes del aire urbano, a concentraciones bajas, pueden
no provocar síntomas ni modificar parámetros de pruebas funcionales, pero
sí facilitar y aun potenciar la acción sensibilizante de alergenos
respiratorios. Lo que explicaría por qué, por ejemplo, la polinosis puede
ser tanto o más frecuente en el medio urbano que en el rural, aún cuando
en este último los recuentos polínicos resulten más elevados. 1
Ischizaki T, Koizumi K e Ikemori R. “Studies of Prevalence of Japanese
Cedar Pollinosis Among Residents in a Densely Polluted Area”. Ann
Allergy, 58:265-70; 1987. 2
Rusznak y col. “The effects of six hours exposure to 400 ppb Nitrogen
Dioxide and/or 200 ppb Sulphur Dioxide on Inhaled Allergen Response in Mild
Asthmatic Subjects”. Clin Esp Allergy, 24:166, 1994. 3 Devalía JL y Davies RJ. “Airway epithelial cells and mediators of
inflamation”. Editorial
Respir Med,
1993;87:405-408. EL MATERIAL PARTICULADO
En la última década se le ha conferido importancia al tamaño del
material particulado. La mayoría de las legislaciones, habitualmente
regulan sólo las partículas de menos de diez micrones (PM: promedios de 50
mg/m3 para un año; 150 mg/m3 para 24 horas). Los nuevos estándares fijan
también límites para las PM provenientes de sus precursores, el dióxido
de azufre y el dióxido de nitrógeno, que al combinarse con oxígeno forman
el material particulado fino. Existe evidencia firme de asociación de PM con riesgo de morir, de internación,
de enfermedad cardíaca y respiratoria y de aumento de sintomatología
respiratoria. Según cálculos de la Agencia de Protección Ambiental (EPA),
el nuevo estándar de PM2,5 prevendría anualmente de 15.000 a
20.000 muertes prematuras, 250.00 casos de patología respiratoria y otro
tanto de agudiza-ciones de asma. El Natural Resources Defence Council agrega
evidencia: 64.000 personas por año mueren prematuramente debido a
enfermedad cardíaca y respiratoria, y 8.000 se podrían prever si se
adoptaran estándares más estrictos que los propuestos por la EPA. La
American Lung Association pidió niveles más rigurosos aún, por estimar
que el estándar de particulado de la EPA deja a más de 28 millones de
estadounidenses sometidos a riesgo de sufrir enfermedad cardíaca o
respiratoria. El nuevo estándar para PM2,5 fijaría hasta 15mg/m3/año y
65mg/m3/día (American Lung Association. “Comments of the American Lung
Association Regarding Proposed Decision; National Ambient Air Quality
Standards for Particulate Matter”. March
12, 1997, p 1-2). Pero tanto como saber el tamaño de una partícula (para ver si
sedimenta, o permanece en suspensión y se respira) o conocer la concentración
(para saber cuánto fumamos en la calle), importa también saber la
composición química del material particulado, para predecir de qué nos
podemos enfermar. Nos llevaríamos una sorpresa. Se investigaron las fuentes y composición de las partículas
respirables en la atmósfera de Los Ángeles y de Pasadena, incluyendo las
biológicamente activas. Además de las provenientes de la combustión de
motores, se encontraron detritos de plantas, humo de cigarrillos, de madera
y de carne, y restos de neumáticos conteniendo polvo de goma natural y de
asfalto. El polvo de carreteras resultó ser una mezcla de partículas de
tierra de jardín, polvo de neumáticos, fragmentos de plantas, de pólenes
y de otras fuentes, removidos por el tráfico y redepositados. Se hallaron
cantidades de látex en el polvo de neumáticos, en el polvo de costado de
la carretera y en el aire (Glovsky y col. “Partículas aéreas
polucionantes: posible importancia en el asma”. All
Asthma Proc, XI:6; nov-dic 1997; 28-32). La importancia de la composición cualitativa de las partículas ha
sido, hasta la fecha, infravalorada. Existe evidencia de que esas pequeñas
partículas de combustión provenientes del parque automotor diesel, que
sobreabundan en nuestra ciudad, son alergógenas, tóxicas y carcinógenas.
En una medición independiente que realizamos en 1997 en Larrea y Viamonte,
encontramos niveles elevadísimos de este tipo de partículas carbonosas, de
tamaño incluso inferior a un micrón, capaces de estar suspendidas mucho
tiempo y de alcanzar las vías aéreas distales al ser inhaladas.
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