BOLETIN DE  TEMAS DE SALUD
de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires

Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario

INDICE

Síndrome de neumonía atípica

¿A qué denominamos neumonía atípica?

Epidemiología y salud pública

Las neumonías atípicas en un contexto más amplio

SINDROME DE NEUMONIA ATIPICA

En los últimos meses y como consecuencia de una neumonía grave causada por un virus no relacionado hasta el momento a enfermedad humana, se “popularizó” una denominación que ya tiene más de 70 años: neumonía atípica. La dispersión del llamado síndrome respiratorio agudo severo (SARS) se inició en el este asiático y al poco tiempo afectó a más de ocho mil personas de varios países, ocasionando más de 700 muertos. No es el propósito de esta edición del Boletín de Temas de Salud comentar los aspectos epide-miológicos o clínicos de esta enfermedad, ya que no hemos tenido experiencia en nuestro país, pero creemos oportuno analizar los hechos conexos con este problema sanitario.

Durante años, en nuestro medio fue corriente en el vocabulario médico, pero una tendencia reciente descalificaba su uso. Es sorprendente como vuelve a tener vigencia por el hecho de ser impuesta por centros internacionales, así como es llamativo el desconocimiento que en ciertos medios profesionales se tiene -o se quiere tener- de su relevancia dentro del espectro etiológico de las neumonías, lo que incluso lleva aparejadas decisiones terapéuticas como “elegir” y “recomendar” determinados antibióticos para el tratamiento empírico de las neumonías adquiridas en la comunidad.

El término “atípico” se contrapone a aquello que consideramos “típico”, en nuestro caso la neumonía por Streptoco-ccus pneumoniae (neumococo).

Es frecuente la creencia de que aquello que no conocemos no existe, pensamiento dogmático que prevalece todavía en nuestra profesión. Con las neumonías atípicas sucede algo similar. La neumonía “típica” o neumocócica es la expresión individual de un patógeno. A diferencia de ella, las neumonías atípicas responden a microorganismos de amplia circulación en la comunidad. Asistir a un paciente con neumonía atípica significa pensar en términos epidemiológicos para: a) individualizar la fuente de infección, b) detectar a otras personas expuestas al mismo riesgo, c) plantear una estrategia de control de acuerdo a las características del microorganismo. Para ello es necesario notificar el caso índice; la notificación médica sirve no sólo para conocer la incidencia y prevalencia de las enfermedades, sino que es la base de la investigación epidemiológica y del control de las mismas.

La mayoría de los microorganismos causantes de neumonía atípica se adquieren a través de la exposición a fuentes ambientales, y en gran medida revisten el carácter de zoonosis. Estas características hacen del paciente el resultado de una compleja interacción comunitaria entre el medio ambiente, los animales y los procesos socioculturales y económicos que modulan la relación.

Patógenos del hombre, de transmisión persona a persona, circulan en comunidades “cerradas” o con cierto grado de hacinamiento. Los brotes aparecen en asilos, escuelas, grupos familiares, cuarteles.

El SARS ha recibido un extenso tratamiento por medios profesionales y no profesionales, en especial por parte del periodismo. Pueden accederse a diario actualizaciones por internet, donde además de la casuística, la letalidad y los países afectados, se ha dado a conocer su etiología: coronavirus de origen muy probable zoonótico. El virus influenza, otro tipo de neumonía, ha dejado de ser noticia. Sin embargo, en cuanto a la morbimortalidad, las epidemias o las pandemias han producido centenares de miles, cuando no millones, de casos. 

volver

¿A qué denominamos Neumonía Atípica?

El término “atípico” se contrapone a aquello que se considera “típico”, en este caso la neumonía por Streptococcus pneumoniae (neumococo). Existen por lo menos tres características para establecer las diferencias

El término neumonía atípica se utilizó por primera vez en la década de 1940 para caracterizar a la neumonía causada por el Micoplasma penu-moniae. Durante años, en nuestro medio fue corriente en el vocabulario médico, pero una tendencia reciente descalificaba su uso. Es sorprendente cómo vuelve a tener vigencia por el hecho de ser impuesta por centros internacionales como el CDC. Pero más importante que este aspecto lingüístico, es el desconocimiento que en ciertos medios profesionales se tiene -o se quiere tener- de su relevancia dentro del espectro etiológico de las neumonías, lo que incluso lleva aparejadas decisiones terapéuticas como “elegir” y “recomendar” determinados anti-bióticos para el tratamiento empírico de las neumonías adquiridas en la comunidad.

Es frecuente la asociación (creencia) de que aquello que no conocemos no existe, pensamiento dogmático que prevalece todavía en nuestra profesión. Con las neumonías atípicas sucede algo similar.

El término “atípico” se contrapone a aquello que consideramos “típico”, en nuestro caso la neumonía por Streptococcus pneumoniae (neumococo). Existen por lo menos tres características para establecer las diferencias:

a) La neumonía neumocócica produce una afección cuyos límites se corresponden con la segmentación pulmonar, adonde llega en forma directa por la vía aérea. Esto produce la “consolidación” lobar o segmen-taria, que se traduce semiológica-mente en el síndrome de condensación. Los microorganismos que producen neumonía atípica en general lo hacen por vía linfohemática, no siguen en su distribución los límites que impone la segmentación pul-monar y por lo tanto, no consolidan ni producen condensación. El resultado es que las imágenes radioló-gicas no tienen bordes netos, aparecen “en parches” o en “vidrio es-merilado” y existe pobreza semio-lógica. A esta discordancia entre las imágenes y la semiología se la denomina disociación clínico-radio-lógica.

b) Cuando se comenzó a utilizar la penicilina, la excelente respuesta clínica de las neumonías neumocócicas contrastaba  cuando estaba involu-crado un “microorganismo atípico”: bacterias intracelulares carentes de pared celular, virus o parásitos, todos naturalmente resistentes a las penicilinas. Esto reviste especial importancia en el denominado tratamiento empírico de las neumonías.

c) En cuanto al material respiratorio, es notoria la dificultad de recuperar el agente etiológico con los métodos estándares de la microbiología, como tampoco se observa la respuesta inflamatoria que aparece en el curso de la infección neumo-cócica.

Por estas tres razones se denominó como neumonía atípica, y sigue siendo útil tal denominación, al grupo de las neumonías causadas por un vasto espectro de microorganismos como se observa en el cuadro 1 confeccionado para nuestro país. Como en todo hecho biológico, se plantean excepciones de uno y otro lado.

Cuadro 1

POSIBLES CAUSAS BACTERIANAS DE NEUMONIA ATIPICA EN ARGENTINA

Bacterias que habitualmente se presentan como neumonía atípica

- Micoplasma pneumoniae

- Chlamydia spp

- Leptospira interrogans

- Legionella spp.

- Coxiella burnetii

Bacterias que en ocasiones se presentan como neumonía atípica

- Micobacterium tuberculosis

- Haemophilus influenzae

- Staphilococcus aureus

- Streptococcus pneumoniae

- Bacilos Gram negativos

Virus

- Influenza y parainfluenza

- Adenovirus

- Virus sincitial respiratorio

- Hantavirus

- EB, CMV, Virus del sarampión, de la varicela, etc.

Parásitos y hongos

- Ascaris lumbricoides

- Trichinella spiralis

- Uncinariasis

- Pneumocystis carinii

- Cryptococcus neoformans

- Histoplasma capsulatum

volver

EPIDEMIOLOGIA Y SALUD PUBLICA

La neumonía “típica” o neumocócica es la expresión individual de un patógeno. A diferencia de ella, las neumonías atípicas responden a microorganismos de amplia circulación en la comunidad 

Si se observa el cuadro 2 (pág. 4), se verá que en países desarrollados el diagnóstico etiológico de las neumonías de la comunidad se logra en poco más de la mitad de los casos. De ellos la causa más frecuente es el neumococo. No es por lo tanto aventurado pensar que un segmento importante de esas neumonías pueden estar causadas por micro-organismos atípicos. Algunos autores incluso consideran que bacterias como Micoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae pueden superar en frecuencia al neumococo. Si bien la estadística del hospital Muñiz de la Ciudad de Buenos Aires (cuadro 3, pág. 5) puede tener varios sesgos, dado que es hospital de derivación, monovalen-te, con fuerte presencia de enfermos vih positivos, es también cierto que presentan sesgos aquellas instituciones que tienen mayor demanda de atención de pacientes ancianos, inmunode-primidos por otras causas distintas a vih, de determinado sector socioeconómi-co, etc. Es razonable entonces, admitir que no existen verdades únicas y en consecuencia, adoptar decisiones de conjunto (referidas a la comunidad médica) en cuanto a la recomendación de utilizar tal o cual antibiótico, o lo que es más importante, manejar con criterio epidemio-lógico el diagnóstico de presunción etiológica. 

vigencia epidemiolOgica y de salud pUblica del tErmino neumonIa atIpica

La neumonía “típica” o neumocócica es la expresión individual de un patógeno. A diferencia de ella, las neumonías atípicas responden a microorganismos de amplia circulación en la comunidad. Con frecuencia existen más personas en similar riesgo de adquisición y suele ser común la aparición de un brote comunitario. Asistir a un paciente con neumonía atípica significa pensar en términos epidemiológicos para: a) individualizar la fuente de infección, b) detectar a otras personas expuestas al mismo riesgo, c) plantear una estrategia de control de acuerdo a las características del microorganismo.

Para ello es necesario notificar el caso índice, hecho que no siempre se realiza y que proviene en su mayoría del sector público. La notificación médica sirve no sólo para conocer la incidencia y prevalencia de las enfermedades, sino que es la base de la investigación epidemioló-gica y del control de las mismas.

La mayoría de los microorganismos causantes de neumonía atípica se adquieren a través de la exposición a fuentes ambientales, y en gran medida revisten el carácter de zoono-sis.

Estas características hacen del paciente el resultado de una compleja interacción comunitaria entre el medio ambiente, los animales y los procesos socioculturales y económicos que modulan la relación. Un importante avance en el pensamiento médico es interpretar la enfermedad como un proceso dinámico y multi-factorial.

Cuadro 2
AGENTES ETIOLOGICOS DE LAS NEUMONIAS DE LA COMUNIDAD 

Fuente: BTS Guidlines - Zoonosis F.J. Muñiz

Cuadro 3
DIAGNOSTICO DE NAP ESTUDIADAS ENTRE 1999 Y ABRIL DE 2003 

Fuente: Zoonosis. F.J. Muñiz

volver

LAS NEUMONIAS ATIPICAS EN UN CONTEXTO MAS AMPLIO

M. pneumoniae y C. pneumoniae son bacterias que habitualmente producen neumonía atípica. Se trata de patógenos del hombre, de transmisión persona a persona, que circulan en comunidades cerradas que presentan cierto grado de hacinamiento: los brotes aparecen en asilos, escuelas o grupos familiares. A diferencia de estas dos bacterias, el resto procede de nichos ecológicos complejos

M. pneumoniae y C. pneumoniae son bacterias que habitualmente producen neumonía atípica. Patógenos del hombre, de transmisión persona a persona, circulan en comunidades “cerradas” o con cierto grado de hacinamiento. Los brotes aparecen en asilos, escuelas, grupos familiares, cuarteles, etc. A diferencia de estas dos bacterias, el resto procede de nichos ecológicos complejos.

La leptospirosis

La leptospirosis es una zoonosis extendida en toda la Argentina. En la actual situación de catástrofe que atraviesa la ciudad de Santa Fe por la inundación, fue la enfermedad de mayor relevancia en términos de salud pública. En el Área Metropolitana de Buenos Aires se producen anualmente decenas de casos clínicos, siendo probable que su impacto sea mayor a lo conocido. La neumonía atípica por leptospirosis puede ser grave. Una forma clínica recientemente reconocida en la región es la hemorragia pul-monar, seguida de distrés respiratorio con alta mortalidad. El primer caso comunicado correspondió a una paciente que vivía en un asentamiento precario de la Ciudad de Buenos Aires. Contrariamente a la suposición general de enfermedad rural, la lep-tospirosis tiene nichos ecológicos en plena metrópoli. Debido a esa paciente, se realizó una investigación epidemiológica donde se comprobó la abundancia de ratas portadoras de leptospiras que comparten el hábitat humano, y se logró el aislamiento de una cepa de activa virulencia. Desde  2000 hasta mediados de 2003 los casos se han sucedido hasta contabilizar entre la ciudad de la Plata y el Área Metropolitana, catorce pacientes con hemorragia pulmonar. En el primer cuatrimestre de 2002 se reportaron para la región, 43 casos de lep-tospirosis, de los cuales 26 pudieron ser agrupados en seis cohortes con igual fuente de infección (brotes). La letalidad se ha incremetado: en la Ciudad de Buenos Aires, sobre doce casos reconocidos entre 2000 y 2002, el aumento fue del 16,6%. En igual período, el conurbano bonaerense tuvo 220 casos con una letalidad del 1,8%. En estos últimos años la mortalidad se debió a hemorragia pulmonar.

La psitacosis

Otra causa de neumonía atípica que pone a prueba la capacidad de investigación epidemiológica es la psitaco-sis. A diferencia de los países desarrollados, donde la enfermedad se relaciona con la industria cárnica de pavos y patos, en nuestro país sigue el tradicional modelo epidemiológico relacionado con los psitácidos y en ocasiones puntuales, con las palomas. Todos los años asistimos a pacientes con esta enfermedad. La historia epidemiológica es repetida y común: la adquisición de un loro o cotorra comprados en la vía pública o en comercios que no realizan los controles veterinarios. El estrés que sufre el animal y que arranca desde que es capturado en las regiones bosco-sas del norte de Argentina, su traslado en condiciones de hacinamiento y la posterior venta en similar situación, enferman y a la vez vuelven transmisora al ave. Frente a una neumonía atípica, la investigación de estos hechos (basta realizar unas sencillas preguntas) evitaría la evolución grave y a veces fatal que presentan algunos enfermos. Tratamientos empíricos, con antibióticos inútiles contra este microorganismo, podrían ser sustituidos por alternativas eficaces y económicas si se asistiera al paciente con criterio epidemiológico. La psi-tacosis sigue siendo un viejo problema de salud pública, donde concurren varios hechos: destrucción de la fauna en provincias donde además la caza furtiva es la única alternativa de sobrevida para algunos pobladores rurales, un circuito mafioso de comer-cialización que termina en las grandes ciudades, un desentendimiento de las autoridades sanitarias que con diversas excusas de competencia permiten la violación permanente de leyes que protegen la salud pública y, por último, la población de las grandes ciudades, donde por motivos socioculturales complejos que escapan a este análisis, tienden cada vez más a poseer “animales de compañía”.

La fiebre Q

La fiebre Q es una neumonía atípica producida por Coxiella burnetii, bacteria intracelular difundida en animales urbanos como los gatos y en medios rurales en caprinos y ovinos principalmente. Con esta enfermedad se puede aplicar aquello de “lo no conocido (por no estudiado), no existe”. En 1997 tuvimos oportunidad de participar en el estudio de un brote que sucedió en un tambo caprino de Gualeguaychú, Entre Ríos. El brote comenzó con la aparición de casos de neumonía atípica, en personas relacionadas con el tambo. Los diagnósticos iniciales fueron varios, a pesar del fuerte antecedente epide-miológico. El que relacionó todos los hechos fue un médico veterinario que alertó sobre la posibilidad de fiebre Q. ¿Era una enfermedad exótica? Ya en la década de 1960 se habían publicado casos estudiados en nuestro hospital y, por otro lado, autores uruguayos comunicaban periódicamente brotes, con lo cual había suficientes antecedentes al respecto. En todo caso, desconocemos la realidad sanitaria local y regional. Existen intereses económicos contrapuestos con los sanitarios. Declarar a la Argentina libre de tal o cual enfermedad puede ser una decisión política para abrir o mantener mercados, pero también un acto irresponsable que la realidad se va a encargar de desmentir. Todos recordamos hace unos años, cuando se “declaró por decreto” que Argentina estaba libre de aftosa.

El hantavirus

Actualmente, una de las causas más importantes  de neumonía atípica grave es el denominado síndrome pul-monar por hantavirus (SPH), que ya fuera desarrollado en otra edición del Boletín de Temas de Salud1. Desde que se reconoció la enfermedad en Argentina (1994) hasta la fecha, se han registrado más de 500 casos, en tres zonas epidemiológicas: Norte (Salta, Jujuy y Formosa), Patagonia (Río Negro, Chubut y Neuquén) Centro (Buenos Aires, Capital Federal, Córdoba, Santa Fé, Entre Ríos). La provincia de Buenos Aires, y particularmente el corredor que une la Ciudad de Buenos Aires con la de La Plata, muestran una progresión de casos, la mayoría relacionados con áreas periurbanas. Es muy posible que alteraciones producidas por el hombre en ecosistemas naturales sean la causa de la emergencia del SPH. Si se mantiene la actual tendencia con los índices de letalidad que presenta y las dificultades para su control, esta patología se va a convertir en uno de los más serios problemas de salud regional.

Dada la limitación que impone el presente artículo, se han mencionado sólo algunos ejemplos de neumonía atípica, que resultan interesantes por la riqueza de atributos que presentan para su análisis.

El problema de los virus emergentes. El caso de influenza

El virus de la influenza, paradigmático en muchos aspectos, puede servir como modelo para entender la dinámica de los virus emergentes. Por otra parte es un viejo conocido de la medicina.

El síndrome respiratorio agudo severo (SARS) ha recibido un extenso tratamiento por medios profesionales y no profesionales, en especial por el periodismo. Pueden accederse a diario actualizaciones por internet, donde además de la casuística, la letalidad y los países afectados, se ha dado a conocer su etiología: coronavirus de muy probable origen zoonótico. Los coronavirus, hasta el momento, tenían mayor repercusión veterinaria, dado que los serotipos humanos se asociaban generalmente a cuadros respiratorios banales.

El virus influenza reúne todas esas características pero potenciadas. De tan conocido ha dejado de ser noticia. Sin embargo, en cuanto a la morbi-mortalidad, las epidemias o las pan-demias han producido centenares de miles, cuando no millones, de casos (cuadro 4).

Históricamente se cita la clásica pan-demia de 1918-1920, que se calcula fue la causa de muerte de más de 21 millones de personas en todo el mundo. Baste decir que una de las formas de vigilar la enfermedad era calculando el exceso de mortalidad, es decir la cantidad de muertes por encima del nivel esperado para una comunidad, en un período determinado (en el caso de influenza: otoño-invierno). Las grandes epidemias y las pan-demias son causadas por el tipo A, que es también denominado virus de la influenza porcina, ya que causa una enfermedad en el cerdo muy similar a la humana. El tipo A afecta también a los equinos y a una variedad de aves. Es justamente en las aves donde tiene su ancestro común.

La estructura del virus ofrece una explicación para el comportamiento epidemiológico. Externamente presenta las moléculas de hemoaglu-tininas (H), las más importantes desde el punto de vista patogénico, y las neuroaminidasas (N). Ambas determinan las variantes en subtipos. Así por ejemplo, la gran pandemia de 1918 fue causada por el tipo A sub-tipo H1N1.

Pequeñas variaciones antigénicas dentro del subtipo (cepas) explican las epidemias o los casos que suceden en comunidades donde circuló previamente ese subtipo, o incluso en personas vacunadas. Cuando por el contrario, se produce una reclasi-ficación genética (“cambio mayor”) en el ARN que codifica las N o las H, la población se enfrentará a un nuevo subtipo para el cual no tiene inmunidad: se producirá la pandemia. Existen evidencias que indican que la reclasificación es el resultado del intercambio de material genético en un animal común: el cerdo.

No es de extrañar entonces que aparezcan nuevas variantes del tipo A con posibilidades de afectar masivamente a la población.

Todo dependerá de la eficacia del virus en dos aspectos: 1) eficacia para pasar del animal al hombre y 2) eficacia para la transmisión persona a persona.

La vigilancia epidemiológica y viro-lógica ha demostrado en los últimos años, intentos de nuevas variantes del tipo A de Influenza para adaptarse al hombre. En la mayoría de ellos el virus no fue eficaz, en otras la oportuna toma de decisiones de las autoridades de salud evitaron males mayores, como en el brote de Hong Kong de 1998, donde fueron sacrificados millones de pollos, origen de la nueva variante.

El coronavirus que produce el SARS, ha mostrado eficacia. El futuro de esta relación virus/hombre es incierto si se mira con la óptica de la influenza.

En la figura 1 (pág. 8) se observa que las pandemias y algunos intentos como el comentado en 1998, tuvieron su origen en Asia. Hay quien denomina a estos hechos como “el problema de los virus asiáticos”. Si bien existen razones ecológicas para que se produzcan estas variantes seguidas de adaptación al hombre, creemos que el término no es afortunado.

Cada vez que se hacen estas asociaciones, además de no ser totalmente objetivas, se termina estigmatizando una sociedad.

Algunas aplicaciones mEdicas del concepto de neumonIa atIpica

Algunas ya fueron mencionadas, pero es conveniente insistir en puntos básicos:

1)   No son infrecuentes.

2)   El enfermo es el caso individual de un problema sanitario que puede ser mayor.

3)   En la mayoría de los casos de neumonía atípica pueden ejercerse acciones de prevención para otras personas con igual riesgo.

4)   Un tratamiento empírico que contemple sólo la posibilidad de neumonía neumocócica, desconoce otras realidades epidemioló-gicas.

5)   Es necesario consensuar los tratamientos empíricos con todos los actores de la salud pública, sin presiones de los laboratorios productores de antibióticos, y respetando las “otras verdades”.

Boletín de Temas de Salud, Año 9, Nº 80, agosto de 2002.

Cuadro 4
PANDEMIAS DE INFLUENZA  EN EL SIGLO XX

volver