BOLETIN DE  TEMAS DE SALUD
de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires

Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario

INDICE

Enfermedades cardíacas y salud publica


Causas y patologías relacionadas


La situación en la Ciudad de Buenos Aires

ENFERMEDADES CARDIACAS Y SALUD PUBLICA

La insuficiencia cardíaca constituye un grave problema sanitario. El avance de la medicina permitió disminuir la mortalidad de muchas patologías cardíacas en adultos y en adultos jóvenes, pero el aumento promedio de vida de la población condicionó el incremento de incidencia de insuficiencia cardíaca. De esta manera, la patología crece en los países industrializados, con el consiguiente aumento de internaciones, y constituye así el origen de graves problemas en la salud pública.
Esto se pone de manifiesto en EE.UU., donde la insuficiencia cardíaca es la causa más frecuente de internación en los ancianos. En el noroeste de Londres, sobre una población de 155.000 habitantes y durante seis meses de seguimiento, el 4,9% de los ingresos médicos hospitalarios fueron por insuficiencia cardíaca; y en España se calcula en más de 500.000 ingresos hospitalarios anuales por esta causa.
En los EE.UU. el estudio Nhanes-1 en una población entre 25 y 74 años no hospitalizada, la prevalencia de insuficiencia cardíaca oscilaba entre 1,1% y 2% anual, se estimó que más de 2.000.000 de americanos presentaban insuficiencia cardíaca, aunque estos datos pueden estar subevaluados si consideramos que su población de ancianos es cada vez mayor.
En Argentina, sin dudas, la sociedad está inmersa en una grave crisis y la salud pública no escapa a ella. En la ciudad de Buenos Aires, las enfermedades cardíacas representan la principal causa de mortalidad, y en los últimos años se observó un crecimiento de internaciones por causas cardiológicas. Predominan tres patologías: la enfermedad coronaria, la hipertensión arterial y la enfermedad de Chagas, que representan verdaderos problemas para la salud pública.
La enfermedad coronaria es una causa importante de internación cardiológica en los hospitales públicos de la Ciudad de Buenos Aires, y las estadísticas demostraron que se trata de una patología en ascenso.
La enfermedad coronaria, la hipertensión arterial y la enfermedad de Chagas aumentan en áreas urbanas y condicionan en su evolución el aumento de hallazgos de miocardiopatías dilatadas que llevan al incremento de las internaciones por cuadros de insuficiencia cardíaca descompensada.
En Argentina, como en el resto de los países latinoamericanos, la enfermedad de Chagas se transformó en un verdadero problema sanitario de las grandes ciudades, producto de la migración de pobladores desde áreas rurales altamente endémicas hacia las grandes urbes. La única forma de comenzar a bajar los costos que representan estas enfermedades para la salud pública, es una verdadera acción preventiva con la intervención de las sociedades médicas en general y la participación activa de la comunidad, actuando sobre los factores de riesgo que condicionan la aparición futura de enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca.
Por otra parte, a lo anterior se suma el problema con los insumos en los hospitales públicos ante una mayor demanda, y la falta de medios económicos en la población para adquirir medicamentos (que aumentan sus precios en forma desmedida), lo que genera una internación creciente de pacientes en estado de emergencia médica en los hospitales públicos, producto del abandono del tratamiento prescripto.
En esta edición del Boletín de Temas de Salud, presentamos un diagnóstico de las enfermedades cardíacas que representan un grave problema en la salud pública en general, y un profundo análisis de la situación en la Ciudad de Buenos Aires.
Sin duda, el único camino para reducir la incidencia y por consiguiente los gastos sanitarios de la atención en pacientes con estas patologías, consiste en implementar una verdadera acción preventiva sobre todos los factores de riesgo anteriormente mencionados, con el fin de evitar el desarrollo de la enfermedad cardíaca.
Dicha acción preventiva debe comenzar en la niñez y la adolescencia a través de la detección precoz de dislipidemias y diabetes, poniendo especial atención en los cambios de hábito alimentario, fomentando la realización de deportes y evitando hábitos perjudiciales para el aparato cardiovascular como el tabaco, la droga y el alcoholismo.
Esto se logrará con acciones más intensas en salud en las áreas programáticas de los hospitales públicos, que deben proyectarse sobre la comunidad a través de una acción de diagnóstico precoz, educación a la comunidad, y vigilancia epidemiológica sostenida en el tiempo.


Nota: el autor es Coordinador del consultorio integral de Chagas y del plantel de cardiología del Departamento de Urgencias del hospital Santojanni..  

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ENFERMEDADES CARDIACAS

CAUSAS Y PATOLOGIAS RELACIONADAS

El tabaco, la hipertensión arterial, la disupidena y el estrés son factores de riesgo que representan un gran desafío para la salud pública si se desea disminuir la incidencia de la enfermedad cardíaca. Además, las características del medio ambiente y la calidad de vida actuales actuarán como condicionantes en la evolución de los pacientes coronarios con insuficiencia cardíaca y con enfermedad de Chagas

En la actualidad y en relación a las patologías cardiovasculares, la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardíaca y la enfermedad de Chagas constituyen uno de los principales desafíos para la salud pública en nuestro país.
Los últimos resultados del estudio Framingham indican que casi el 50% de los varones y el 30% de las mujeres padecen una cardiopatía coronaria en el transcurso de sus vidas, siendo la aterosclerosis de dichas arterias la principal causa de enfermedad coronaria. Este estudio también demostró la importancia en el aumento del riesgo relativo de cardiopatía coronaria, según los valores de colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (HDL), colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y presencia de presión arterial elevada en los hombres de entre 50 y 70 años.
Sin duda, entre las personas hipertensas el riesgo de eventos coro-narios aumenta cuanto mayor es el cociente colesterol total-colesterol HDL o colesterol LDL-colesterol HDL. Uno de los mayores factores de riesgo coronario, además de la dislipidemia y la hipertensión, es el hábito de fumar. Está probado que el riesgo de ataques coronarios disminuye en un 20% a 60% al dejar de fumar. Con el abandono del hábito de fumar, el riesgo de eventos cardiovasculares se reduce rápidamente hasta el 50%, respecto de aquellos que siguen fumando, y disminuye hasta los niveles de los no fumadores en 1 o 2 años si no se reanuda el hábito.
Entre los factores de riesgo coronario no debemos olvidar a la diabetes, que se encuentra en aumento en todo el mundo, producto de la gran urbanización observada en la mayoría de los países. Esto parece estar relacionado con el tipo de alimentación, el medio ambiente, la calidad de vida y el estrés (otro factor de riesgo que en nuestro país cobró vital importancia en los últimos meses), que junto al componente genético facilitan un aumento de la incidencia de esta patología en áreas urbanas.
El aumento de la prevalencia de infarto agudo de miocardio e hipertensión arterial, sumado a la presencia de enfermedad de Chagas (patología a tener muy en cuenta en Argentina y Latinoamérica) condicionan el incremento del riesgo de insuficiencia cardíaca si no se realizan las tareas de prevención adecuadas. Los factores de riesgo para el desarrollo de insuficiencia cardíaca son:
1) Hipertensión arterial.
2) Infarto agudo de miocardio.
3) Angina de pecho.
4) Diabetes.
5) Presencia de hipertrofia ventricular izquierda.
6) Cardiopatía chagásica.
7) Cardiopatía valvular.

EL CHAGAS
La enfermedad de Chagas constituye un problema sanitario grave y en la actualidad, según datos de la OMS, existen alrededor de 12 millones de infectados en América Latina; de ellos, 6,5 millones pertenecen al Cono Sur. Los datos de mortalidad anual varían entre 23.000 y 43.000 muertes anuales, según datos del Banco Mundial y la OMS respectivamente. En relación a los años de vida perdidos por incapacidad, ocupa el cuarto lugar en Latinoamérica después de las enfermedades respiratorias agudas, las diarreas y el sida. La Argentina es el tercer país de América del Sur en cuanto a prevalencia serológica (7,2%) después de Bolivia (20%) y Paraguay (9,2%). Los datos oficiales en nuestro país hablan de 2,3 millones de infectados con alrededor de 700.000 cardiópatas. Sin embargo, estudios de campo realizados en diferentes provincias argentinas han demostrado prevalencias serológicas muy elevadas.
Debemos recordar que la presencia de serología reactiva para Chagas no significa estar enfermo. Sólo un 20%-25% evolucionará hacia la cardiopatía y un 75%-80% nunca presentará cardiopatía chagásica en el transcurso de sus vidas. El paciente chagásico puede presentar diferentes estados evolutivos de la enfermedad:
. Chagas agudo: parasitemia presente (característico de áreas rurales).
. Período indeterminado: serología reactiva, asintomáticos y sin cardiopatía. Aptos para toda actividad laboral.
. Cardiópatas “A”: cardiopatía sin dilatación. Asintomáticos o sintomáticos
(presencia de arritmias, trastornos de conducción o ambos).
. Cardiópatas “B”: cardiopatía dilatada. Con signos y síntomas de insuficiencia cardíaca.
Para poder estimar la etapa evolutiva en que se encuentra el paciente serológico reactivo, además de la presencia o ausencia de síntomas se deben realizar estudios complementarios, como electrocardiograma, telerradiogra-fía de tórax, prueba ergométrica, ecocardiograma y, según los hallazgos, se requiere de estudios de mayor complejidad.
Esta enfermedad, que surgió como una patología rural con su principal vía de contagio que es la vectorial a través de la vinchuca (Triatoma Infestans), se ha transformado en una realidad urbana, producto de las migraciones desde el interior del país hacia las grandes urbes y de países limítrofes altamente endémicos (Bolivia- Paraguay) hacia nuestro país (gráfico 1). En áreas urbanas, las principales vías de contagio son la tranfusional y la vertical (de madre a hijo).
En el gráfico 2 se verifica la reducción de la población rural, con el consecuente aumento de la población urbana producto de las migraciones internas.
Como se citó anteriormente, en nuestro país la enfermedad de Chagas se transformó en un verdadero problema sanitario en las grandes ciudades (producto de las migraciones de pobladores desde áreas rurales altamente endémicas hacia las ciudades). La única forma de comenzar a bajar los costos que representan estas enfermedades para la salud pública es através de una verdadera acción preventiva, con la intervención de las sociedades médicas en general y la participación activa de la comunidad, actuando sobre los factores de riesgo que condicionan la aparición futura de enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca.
En el caso particular de la enfermedad de Chagas, es sumamente importante actuar sobre un trípode fundamental:
a) Fumigación adecuada: los costos que significan el rociado de una vivienda en área endémica se estiman en 30 dólares, con variaciones de 48 dólares por zona dispersa y 24 dólares para zona concentrada. En la Argentina se necesitarían rociar unas 300 mil viviendas, con un costo de alrededor de nueve millones de dólares, a lo que debe agregarse el costo de mantenimiento de rociado de un millón de viviendas, en áreas de riesgo en donde se encuentra instalada la vigilancia entomoló-gica.
b) Educación sanitaria en toda la población en área endémica.
C) Planes de vivienda adecuados en áreas endémicas. Esta conducta permitirá en un futuro, disminuir notablemente el número de serológicos reactivos y los costos sanitarios de estudios complementarios, seguimiento, internación y tratamiento; así como los años de vida perdidos por incapacidad en cardiópatas chagásicos. Por otra parte, es fundamental actuar sobre las vías de transmisión comunes en área urbana, mediante el estricto control serológico en los bancos de sangre y el adecuado control obstétrico, para la detección en la mujer embarazada de la serología reactiva y, en consecuencia, el estudio posterior de su hijo a fin de realizar la detección precoz en el niño e iniciar el tratamiento específico.
Para concluir, y en relación a los costos que representa esta patología en la pérdida de mano de obra útil en edad productiva por efecto de la discriminación laboral que sufren los enfermos, es indispensable derogar la ley 22.360, o bien incorporar a las personas serológic. reactivas en el amparo que representa la ley antidiscriminatoria (protege a los pacientes con HIV, evitando la realización de estudios diagnósticos de sida en pacientes aspirantes a una actividad laboral).. 

LA SITUACION EN LA CIUDAD DE BUENOS AIRES

Las enfermedades cardíacas constituyen una de las principales causas de morbimortalidad en los países en desarrollo y así lo demuestran los registros realizados en la Ciudad de Buenos Aires entre los años 90-99, donde las enfermedades cardíacas se ubican como la principal causa de mortalidad (tabla 1).
Si bien estos registros demuestran un descenso progresivo de la mortalidad por patología cardíaca en la última década del siglo pasado, la actual situación socioeconómica en nuestro país podría desencadenar, en un futuro cercano, un aumento de las cifras de mortalidad cardíaca agravado por la profunda crisis del sistema de salud argentino.
 

CRECIMIENTO PROGRESIVO
En relación al registro de infarto agudo de miocardio (máxima expresión de la enfermedad coronaria) y de hipertensión arterial en los hospitales públicos de la Ciudad de Buenos Aires, observamos el crecimiento progresivo de ambas patologías entre los años 95 y 99, con un aumento de la incidencia de casos de infarto en el año 99 de dos veces y medio respecto de los registros del año 95 y de tres veces para la hipertensión arterial (t abla 2).
Hemos observado (tablas 1 y 2) que a pesar del aumento anteriormente mencionado, en el mismo período la mortalidad por causas cardíacas ha disminuido. Este fenómeno guarda relación por un lado, con el avance médico de la terapéutica farmacológica (fibrinolíticos, heparinas de bajo peso molecular y antiagregantes plaquetarios, entre otros) y por otro lado, con el tratamiento intervencionista de difusión cada vez mayor entre los hospitales públicos (angioplastía con Stend y cirugía cardiovascular).
Lamentablemente, la difícil situación socioeconómica actual de nuestro país, con una devaluación importante del peso argentino y un dólar en alza, dificulta la obtención de insumos hospitalarios y hace cada vez más inaccesible la adquisición de catéteres con Stend, marcapasos, cardiodesfibriladores y prótesis cardiovasculares, en la mayoría de los casos de origen extranjero. De esta forma, los logros alcanzados en los últimos años en relación a la disminución de la mortalidad cardiovascular pueden involucionar. La población se encontrará así frente a un serio riesgo porque la emergencia cardiológica imposibilita el acceso a los tratamientos consensuados a nivel internacional.
El aumento de la prevalencia de infarto agudo de miocardio e hipertensión arterial, sumado a la presencia de enfermedad de Chagas condicionan el incremento del riesgo de insuficiencia cardíaca si no se realizan las tareas de prevención adecuadas.
La insuficiencia cardíaca constituye un grave problema sanitario, ya que el avance de la medicina permitió disminuir la mortalidad de muchas patologías cardíacas en adultos y en adultos jóvenes, pero el aumento de vida promedio de la población condicionó un crecimiento de la incidencia de insuficiencia cardíaca.

EL EJEMPLO DEL SANTOJANNI
Datos obtenidos de un relevamiento del departamento de Urgencias del hospital Santojanni entre el 1º de septiembre de 2000 y el 28 de febrero de 2001, sobre 196 pacientes internados en Shock room de guardia por causas cardioló-gicas, permitió observar lo siguiente:
Un predominio significativo de la enfermedad coronaria (51%) respecto de la causa arrítmica (20%), la insuficiencia cardíaca congestiva (13%) (en pacientes con antecedentes de miocardio-patía dilatada de origen isquémico, chagásica, hipertensivo, valvular e idiopático) y el edema agudo de pulmón de origen hipertensivo (12,2%).
De los pacientes ingresados, 9 fallecieron en la guardia y la principal causa de deceso fue la enfermedad coronaria aguda (44,5%), seguida por la insuficiencia cardíaca descompensada, refractaria al tratamiento médico (22,2%), el aneurisma de aorta ascendente (22,2%) y el tromboembolismo pulmonar (11,1%).
En el hospital Santojanni, y según estadísticas de la oficina de Admisión y Egresos, aproximadamente un 70% de los pacientes atendidos en consultorios externos proceden de la provincia de Buenos Aires y del relevamiento realizado en pacientes internados en situación de emergencia cardiológica en el departamento de urgencias, el 40% correspondía a dicha procedencia. Este fenómeno se vio acentuado en los últimos meses del año 2002, cuando la situación de colapso sanitario (más acentuado en la provincia de Buenos Aires), se suma a la situación general de la población argentina por la pérdida de obras sociales, producto de los despidos laborales y de la pérdida del poder adquisitivo. Esta situación motivó el aumento de consultas en los departamentos de urgencias de los hospitales del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires por causas cardiológicas.
Durante todo el año 2001, las interna-ciones en Shock room de guardia del departamento de Urgencias del hospital Santojanni por causas cardiológicas mostraron resultados similares a los anteriormente desarrollados (tabla 4).
Como observamos, los diagnósticos no se modificaron considerablenebte respecto a lo observado en el relevamiento anterior en el hospital, y sólo se comprobó un crecimiento de la internación por trastornos del ritmo e insuficiencia cardíaca, patologías que guardan una estrecha relación con la presencia de miocardiopatías preexistentes.
Un estudio reciente, realizado sobre 705 serológicos reactivos evaluados en consultorios externos de Chagas del hospital Santojanni entre los años 97 y 98, evaluó la condición laboral, los costos de atención ambulatoria y por internación en el transcurso de un año de seguimiento, así como la presencia o ausencia de obra social de los mismos.
Sobre una población económicamente activa de 327 personas (46% del total), 70 pacientes (21,5%) estaban ocupados, 95 (29%) se encontraban desocupados, y 162 (49,5%) subocupados. De esta forma, la población ocupada y subocupada constituye el 78,5% de los evaluados. Esta situación tiene estrecha relación con la legislación argentina, ya que la ley 22.360, en su artículo 7, obliga a todos aquellos aspirantes a trabajo a realizar serología para Chagas en el exámen preocupacional, lo cual genera un terrible efecto discriminatorio.
Este estudio demostró que aproximadamente el 50% de los desocupados eran serológicos reactivos únicamente, es decir que no presentaban ningún tipo de cardiopatía y se encontraban en excelentes condiciones de salud para realizar tareas que demanden esfuerzo físico. Por otra parte, el porcentaje de ocupados serológicos reactivos para ese año era significativamente menor que los de la población general argentina, lo cual ponía en evidencia el efecto discriminatorio de la legislación vigente.
Sobre 705 pacientes serológicos reactivos evaluados, sólo el 7,5% presentaron obra social (53) mientras que el 92,5% no tenía cobertura (652). Esta situación impide el acceso de las personas con serología reactiva para Chagas al sistema privado de salud, a descuentos en la medicación prescripta y a la realización de estudios complementarios. De esta forma, dichos pacientes sólo cuentan con la posibilidad de acceso a los hospitales públicos para la atención de su salud y la de su familia. A todo ello debemos sumar las condiciones de vida de dichos pacientes, ya que el 81% residía en viviendas precarias (villas de emergencia), el 10% en casa de material, y un 9% en ocupaciones ilegales (en su mayoría inmigrantes bolivianos y paraguayos).
Por otra parte, este estudio evaluó los costos de atención en consultorios externos, estudios complementarios de internación, y tratamiento en el transcurso de un año de evaluación. Con dicho fin, se utilizaron datos surgidos del nomenclador municipal considerando que la equivalencia peso/dólar para ese entonces era de uno a uno. Sobre los 705 pacientes evaluados en consultorios externos, 95 fueron internados en estado de emergencia médica en el transcurso de un año (13%) y las causas fueron las siguientes (tabla 5).
Un detalle importante es que 8/95 pacientes (29%) presentaron como probable causa de descompensación el abandono del tratamiento médico, originado en la falta de medios económicos para adquirir los medicamento en el 89% de los casos y por decisión propia en el 11%.
Los costos asumidos por el hospital público y por bienestar social, en este último caso en relación al pedido de marcapasos definitivo (17 pacientes) y cardiodesfibriladores implantables (3 pacientes); entre quienes no contaban con obra social y/o poder adquisitivo para comprarlos fueron :
- Evaluación por consultorios externos: $ 78.490.- Costos de internación: $ 163.680.
- Costos por provisión de marcapasos y cardiodesfibriladores implantables: $ 178.000.
- Total: $ 420.170.
Como observamos, los costos de seguimiento e internación de los pacientes serológicos reactivos en un hospital público durante los años 97 y 98 se aproximaron a los $ 500.000 cuando la paridad con el dólar era de 1 a 1.

CONCLUSION
De esta forma, hemos dado un diagnóstico de situación de las enfermedades cardíacas que representan un grave problema en la salud pública de la Ciudad de Buenos Aires. La forma de reducir la incidencia, y por consiguiente los gastos sanitarios de la atención en pacientes con estas patologías, consiste en imple-mentar una verdadera acción preventiva sobre todos los factores de riesgo anteriormente mencionados, con el fin de evitar el desarrollo de la enfermedad cardíaca. Dicha acción preventiva debe comenzar en la niñez y la adolescencia a través de la detección precoz de dislipidemias y diabetes, poniendo especial atención en los cambios de hábito alimentario, fomentando la realización de deportes y evitando hábitos perjudiciales para el aparato cardiovascular como el tabaco, la droga y el alcoholismo.
Para dicho logro, no sólo se requieren campañas publicitarias sino una porfundización de las acciones en salud en las áreas programáticas de los hospitales del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Es allí donde el hospital público debe proyectarse sobre la comunidad, a través de una acción de diagnóstico precoz y educación a la comunidad, sin esperar que el paciente consulte al hospital con patología ya instalada. Esto, además requiere de una vigilancia epidemiológica sostenida en el tiempo, con la detección y tratamiento precoz de los factores de riesgo modificables a el fin de evitar o retrasar la aparición de enfermedad cardíaca.

1. GCBA, Anuario estadístico de la Ciudad de Buenos Aires. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Secretaría de Hacienda y Finanzas. Dirección de Estadística y Censo, 2000.
2. Wenger, Nanette K “Diferencias entre sexos de los factores de riesgo coronarios y de las intervenciones sobre el riesgo”. En Atlas de Aterosclerosis: factores de riesgo y tratamiento de Wilson P.W.F. Segunda Edición. I. 215:232, 2002.
3. Barrero Cordero J, Alzueta Rodriguez JJ, Gomez Dobras, Rueda Calle. “Insuficiencia Cardíaca”. Rev. Medicine 1996;7(16):633-639.
4. Storino R, Milei J: Enfermedad de Chagas. Ed. Mosby-Doyma, Argentina, 1994.
5- Storino R, Auger S, Wojdyla D, Urrutia MI, Jörg M: “Análisis descriptivo multivariado de la enfermedad de Chagas en 2260 pacientes”. Premio Fundación Pedro Cossio. Rev. Argent. de Cardiol. 66(1)17:39.1998.
6- Auger S, Storino R, Iglesias Ordoñez O, Terg R: “La crisis social y laboral del paciente serológico reactivo para Chagas y su impacto en un hospital público del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires”. Premio Accesit de Salud Pública otorgado por la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires, 2001.
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