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TEMAS DE SALUD de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario Año
8 Nº68 Junio de 2001 Obesidad, la enfermedad del siglo XXI Aumento de la obesidad en el mundo Consideraciones
sobre el comer
Obesidad, la enfermedad del siglo XXI La satisfacción de las necesidades alimentarias es una
condición indispensable de la supervivencia de los seres vivos. El hombre,
gracias a su generosa fisiología y a su capacidad simbólica puede subsistir,
tanto en la proximidad del polo como en la selva ecuatorial, pues tiene la
posibilidad de recrear un microentorno que le resulte favorable a la
satisfacción de sus necesidades. En los medios de satisfacción influyen motivaciones de
carácter exclusivamente simbólico que cumplen un papel relevante en la
elección del alimento básico de cada sociedad, así como en el desarrollo de
técnicas de manipulación que permiten crear una cocina que se reconoce como
un signo identificador de cultura. Cada cultura define lo que es comestible y
sus prohibiciones alimentarias estableciendo diferencias entre un grupo humano
y otro. Sin embargo, es posible preguntarse si los esfuerzos que
realiza el hombre para ajustarse a las normas que le dicta su cultura, y que
son propias del campo de lo simbólico, están siempre orientadas en el
sentido más favorable de su adaptación, tanto a corto plazo como individuo
cuanto a largo plazo como especie. Basta observar las consecuencias patológicas de una
alimentación sobreabundante en las sociedades industrializadas, donde a
medida que el estilo de vida tiende a reducir el gasto energético, se
valoriza el consumo de proteínas animales, de alimentos grasos y azucarados.
Múltiples factores han generado en nuestras sociedades postindustriales un
cambio en el estilo de vida. Esto ha llevado a un aumento en la prevalencia de la
obesidad. Entre estas transformaciones es destacable el cambio en el tipo
de alimentos consumidos. Con la globalización se han homogeneizado
los estilos alimentarios. La producción y el procesamiento de los alimentos
responden a una demanda de alto consumo de grasa y azúcares, con aumento de
la densidad calórica. Otra desventaja destacable en este cambio es el
sedentarismo, fundamentalmente en las zonas urbanas. A este proceso se lo
conoce como “transición nutricional”. Este cambio en el estilo de
vida ha llevado a un incremento alarmante de esta enfermedad -la obesidad-
llamada hoy “epidemia del siglo XXI”, que representa entre el 2% y el 8%
de los costos en salud. En este contexto cabe preguntarse: ¿será la obesidad
una epidemia inevitable resultante de nuestro actual estilo de vida? Convocadas por la Asociación de Médicos Municipales, en
este número del Boletín de Temas de Salud intentaremos dar una
respuesta a esta pregunta que alcanza plena vigencia en estos tiempos en los
que se estima que, para el 2030, un 40% de la población mundial será obesa. Nota: las autoras
son integrantes del grupo de trabajo “Trastornos Alimentarios” del
hospital Durand. E-mail: aliciamarenco@yahoo.com
Es sin duda la patología nutricional con más
impacto en el mundo. Afecta a un 30% de la población. Dada su proyección es
imperativo encarar seriamente tanto su prevención como su tratamiento La
obesidad es un conjunto de cuadros patológicos, de etiología compleja, poligénica,
incurable pero controlable y crónica. Está caracterizada por un exceso de
peso, representado por un incremento en la cuantía de grasa corporal (más
del 30% en la mujer y más del 25% en el hombre). Se define mediante el Índice
de Masa Corporal:
IMC: Peso (KG) Tipos
de obesidad De
todas maneras, no sólo interesa el IMC para
caracterizar el riesgo del paciente, pues la localización de la grasa
confiere diferente riesgo. Ya desde comienzo del siglo pasado, Vague reconocía
dos tipos de obesidad: ginoide (femoroglútea) y androide (central, abdóminovisceral).
En la actualidad, estos conceptos han cobrado mayor jerarquía aún, dados los
avances en biología molecular y fisiopatología que han aclarado algunos
aspectos etiopatogé-nicos relacionados con los diferentes tipos de obesidad. Para
diagnosticar el tipo de obesidad, se utiliza el perímetro de cintura:
más de 88 cm en la mujer y de 102 cm en el hombre implican riesgo. Este parámetro antropométrico es reflejo
de la cuantía de grasa visceral profunda, relacionada con el síndrome metabólico
de insulino-rresistencia. Este
cuadro está caracterizado por: obesidad central, hipertensión arterial,
aumento de triglicéridos, disminución del colesterol HDL, hiperinsulinismo,
microalbuminuria, aumento de ácido úrico y de sustancias protrombóticas. Es
con el síndrome metabólico y sus diferentes componentes fisiopatológicos
que están relacionadas las comorbilida-des de obesidad abdóminovisceral. Así
es que hoy debemos decir que hay diferentes obesidades que van desde las genéticas
(como por ejemplo el síndrome de Prader-Willi) hasta las predominantemente
ambientales, como las de pacientes comedores compulsivos, pasando por las
obesidades reactivas. Los
distintos tipos de obesidades requieren diferentes enfoques terapéuticos,
sin embargo la oferta actual es casi la misma para todos los pacientes. Indudablemente,
la vida moderna nos presenta dos firmes candidatos para la etiología de la
obesidad: dieta alta en grasas saturadas y grasas trans, y la
inactividad física. Desafortunadamente,
nuestro organismo no cuenta con mecanismos eficientes para disminuir el
apetito y para aumentar la actividad física, corrigiendo el balance positivo
de energía que lleva a la obesidad. Factores de desarrollo de la obesidad Varios
son los factores que intervienen en el desarrollo de la obesidad con un
denominador común: todos causan finalmente un balance positivo de energía,
es decir que ingresa más energía de la que egresa, por lo tanto los
macronutrientes no utilizados se depositan. Indudablemente,
no puede haber sobrepeso si no se produce el balance calórico positivo, es
decir, que todos aquellos factores que aumenten la ingesta o que disminuyan el
gasto, intervienen en el desarrollo de la obesidad. Como
desorden poligénico, existen genes que confieren susceptibilidad, y su
presencia aumenta el riesgo de sobrepeso, aunque no son suficientes para
explicarla. El
fenotipo obeso depende de muchos genes candidatos relacionados con ambos polos
del balance energético (receptor beta adrenérgicos, leptina, receptor de
glucocorticoides, lipoproteínlipasa, serotonina, etc.), el medio ambiente
(nutrición, ambiente familiar, tipo de trabajo, estrés crónico, etc.)
desenmascara estas tendencias latentes. El
gasto energético de un individuo se compone de gasto calórico total: gasto
metabólico basal: 70%; termogénesis inducida por la dieta: 10%;
gasto por actividad física: 20% En
general, en el individuo delgado este gasto es equilibrado con un aporte de
ingesta adecuada. La conducta alimentaria humana es una variable regulada por
un aserie de factores biológicos, psicológicos y socioculturales que
integran un complejo sistema. Varios factores contribuyen al desajuste
que el obeso presenta en su ingesta. La alimentación alta en grasas saturadas
y grasas trans, de alta densidad calórica, con alimentos de alta
palatabilidad produce una sobrecarga al sistema psico-biológico que regula la
ingesta, haciendo que haya ingesta sin hambre. El
hombre obtiene energía de los alimentos macronutrientes: hidratos de carbono,
proteínas y grasas. Estos tienen características particulares en relación
con su capacidad de producir saciedad, la jerarquía según la cual son
utilizados al ser ingeridos y su potencial de producir termogénesis
(importante recurso natural antiobesidad). El
balance de energía es la suma de los balances de los diferentes
macronu-trientes. En individuos con peso estable, la mezcla de nutrientes
consumidos será igual a la mezcla de nutrientes oxidados o utilizados. Así,
el balance positivo de grasa en la obesidad se produce por la imposibilidad de
que coincida la oxidación de grasa con su ingesta. ¿Por
qué un individuo no puede ingerir una cantidad que coincida con su capacidad
oxidativa? Porque los factores psicosociales y cognitivos pueden sobrepasar
los sistemas regulatorios biológicos. Desde hace años, Bjorntop ha planteado
la asociación entre estrés y depósito de grasa abdominal, que explica a
través del desequilibrio del eje hipotálamo-hipófiso-adrenal. Además del
estrés cotidiano del estilo de vida actual, agrega otro factor fundamental: el
sedentarismo. En
EE.UU, el riesgo relativo de obesidad es de 5,3 veces mayor en aquellos que
miran más de cinco horas de televisión por día. Los niños canadienses y
estadounidenses miran, según un reciente estudio, un promedio de 34 horas de
televisión por semana. Una investigación realizada en Gran Bretaña revela
que el 70% de las publicidades en horario pico del canal infantil era de
productos alimenticios, 90% altos en grasas, azúcares simples y sal. Además,
desde 1985 a 1992, los niños ingleses menores de 14 años, caminan 20% menos,
andan 25% menos en bicicleta, y aumentaron un 45% los viajes en automóvil. Es
importante tener en cuenta que hasta el diseño arquitectónico atenta contra
una vida activa. Se privilegia el espacio dedicado a los ascensores en
detrimento del uso de las escaleras. Existe, por otra parte, la percepción de
que es inseguro jugar y caminar por las calles por el aumento de la
criminalidad y el tránsito. La obesidad, un problema de salud publica Indudablemente,
la obesidad es la patología nutricional con más impacto en el mundo.
De los 6.000 millones de individuos que habitan el planeta, un 18% padece
desnutrición y un 30% es obeso, según las últimas cifras de la Organización
Mundial de la Salud (OMS). Dado
el alto número de personas afectadas y dada la proyección (para el 2030 se
prevé que un 40% de la población mundial será obesa), es imperativo encarar
tanto la prevención como el tratamiento de una enfermedad, que
aún con las evidencias científicas continúa siendo la “cenicienta” de
las especialidades de la salud. Las
obras sociales y las empresas de medicina prepaga no reconocen a la
obesidad como enfermedad, sino como un problema estético. La paradoja radica
en que es una patología asociada a alta morbimortalidad y a la disminución
en la calidad de vida. En
nuestro país no existen estadísticas adecuadas ni una legislación que
reconozcan a la obesidad como enfermedad, de manera que ésta queda encubierta
detrás de otros diagnósticos. No existen estudios de costo-efectividad sobre
obesidad en la Argentina, pero en Canadá ocupa 2,4% del gasto en salud, un 6%
en EE.UU. y un 2% en Francia. En Holanda, el Health Interview Survey mostró
que el costo total en salud atribuible al sobrepeso era del 24%-30%. Además,
los estudios realizados sugieren que la obesidad leve aumenta 20% los costos
de atención médica, la moderada 50% y la obesidad mórbida 100%. El
análisis debe tomar en cuenta los costos directos y los indirectos.
Respecto de los primeros (internación, consultas médicas, métodos diagnósticos,
farmacoterapia, cirugía, gastos de personal), Wolf y Colditz analizaron los
costos atribuibles a las comorbilidades y su distribución porcentual. Los números
fueron: diabetes II 63%, enfermedad coronaria 14%, artrosis 8%, hipertensión
arterial 6%, litiasis biliar 5% y cáncer 4%. Los
costos indirectos (disminución de productividad, salarios caídos, eventual pérdida
del empleo, impacto sobre la familia, discapacidad) son el 50% del total. Un
estudio finlandés muestra que los hombres obesos tienen tasas de discapacidad
1,5% mayor que los normopeso. Se
calcula que cada unidad de IMC genera un aumento de 0,063 unidades de visita
al médico. Los gastos en medicamentos se incrementan en un 12% desde un IMC
de 25 a 40 Kg/m2.
Collins demostró que con un programa de tratamiento de 12 semanas los
pacientes disminuyen el gasto en farmacoterapia a la mitad. Indudablemente
estos resultados no inmediatos, por los cuales los administradores en salud
optan por la costominimización que sólo sirve en el corto plazo y no en la
efectividad a largo plazo del dinero gastado. Tratar la obesidad Por
la alta morbimortalidad asociada y por el aumento en los
gastos de salud, el desafío fundamental es ofrecer un tratamiento eficaz y
con buenos resultados a largo plazo , que se define por
la ausencia de parámetros clínicos o bioquímicos relacionados con la
obesidad (fitness metabólico) y un descenso del 10% del peso inicial,
independientemente de cuál fuera éste. Para esto se necesita el
entrenamiento de profesionales en atención primaria capacitados para atender
la patología y contar con la posibilidad de derivar a centros especializados,
cuando la problemática exceda la formación y la infraestructura necesaria.
El centro especializado deberá contar con mayor complejidad en cuanto a
especialistas: médicos, nutricionistas, psicólogos, dietistas, profesores de
educación física, etc. Los
trabajos de seguimiento de pacientes obesos tratados, muestran un elevado número
de recidivas. Esto se debe, en principio, a errores en el enfoque terapéutico,
además de la tendencia a la auto perpetuación que tiene la patología una
vez establecida. En
primer lugar, se considera erróneamente que todo paciente obeso que consulta,
realmente tiene la posibilidad de realizar el tratamiento y de lograr un
descenso sostenido y sustancial de peso con éste. No todo paciente que
demanda tratamiento se encuentra motivado como para realizar cambios en su
vida, y fundamentalmente en su mundo interno, que redunden en la mejoría de
la enfermedad. En muchas obesidades la ayuda psicológica resulta
imprescindible y no siempre es tenida en cuenta. Por
último, las propuestas dietotera-péuticas que en general se ofrecen son
totalmente inadecuadas porque tienen un valor calórico extremadamente bajo,
innecesario para un individuo que puede lograr descenso de peso con ingestas
mayores, que le brindan la posibilidad de entrar en un “proceso”. Una
dieta restrictiva no sólo provoca desequilibrio a nivel físico sino que
también altera el equilibrio psíquico. Todo esto conduce a un único
resultado: abandono del tratamiento con la sensación de fracaso constante
para la dupla profesional-paciente. Respecto
de la fármacoterapia, la tendencia hoy es prescribirla con IMC de 27
con morbilidades, o con IMC mayor de 30. Los
únicos fármacos aprobados por la Food and Droug Administration (FDA),
con estudios controlados, randomiza-dos, a doble ciego son el orlistat y la
sibutramina. El orlistat es un inhibidor de las lipasas intestinales, con casi
nula absorción sistémica, que impide la absorción de un 30% de las grasas
ingeridas, aprobado para utilizar por un período de dos años. Respecto de la
sibutramina, es un inhibidor de la recap-tación de serotonina, con acción
saciógena, aprobado para un año de utilización continua. Indudablemente,
si bien existe en los últimos años una abrumadora cantidad de nuevos
conocimientos en el área de la fisiopatología de la obesidad, todavía sigue
siendo una patología de complejo tratamiento que requiere especialización y
un equipo interdisciplinario, dada su múltiple etiopatogenia. Es
significativo que en la currícula de pregrado de toda la carrera de medicina
sólo exista, en promedio, una hora cátedra de obesidad para una enfermedad
que afecta al 30% de la población. El interés de las autoridades gubernamentales
educativas, y sanitarias debería jerarquizar la formación profesional, como
así también la prevención y tratamiento de una patología que se asoma como
uno de los problemas de salud pública de este nuevo siglo que comienza.
Aumento de la obesidad en el mundo Teniendo en cuenta que el genoma humano no ha sufrido grandes variaciones desde hace 40.000 años, es lógico deducir que los datos del gráfico 1 (Obesidad en el mundo) y el grafico 2 (Obesidad y déficit calórico materno infantil) son resultado del medioambiente particular que nos rodea. Grafico 1 Obesidad en el Mundo
Sudafrica EEUU Japón Yugooslavia España Italia Grecia Alemania Francia Finlandia Inglaterra Dinamarca Rep. Checa La obesidad, especialmente la abdominal promovida por desnutrición en la infancia, representa un mayor riesgo para desarrollar obesidad y sus complicaciones en la edad adulta. Es los últimos tiempos, hubo importantes cambios globales en nutrición; alrededor de 30 millones de chicos nacieron con retraso del crecimiento intrauterino en países en vías de desarrollo, representando el 24% de todos los nacidos en estos países. En la mayoría de los países, la tendencia es a un aumento en el índice de masa corporal (IMC). Los diseñadores de aviones Boeing tuvieron que incrementar en 10 kilos el cálculo de peso de los pasajeros desde sus primeros años de vuelo. Pero la obesidad llegó para instalarse en países centrales y periféricos, con importantes impactos en los costos de salud. Entre las 45 patologías asociadas a la obesidad por Jung recientemente, se encuentran algunas de las principales causas de muerte de la sociedad actual: enfermedad cardiovascular, diabetes, cáncer y accidente cerebrovascular , (Enfermedades.asociadas a la obesidad). Grafico 2 GLUCOSA EN SANGRE
NORMOPESO SOBREPESO OBESOS ADULTOS 1- TERCER TRIMESTRE DE EMBARAZO Quizás la más investigada de las comorbilidades de la obesidad es la diabetes, el peso es uno de los mayores predictores para el desarrollo de esa enfermedad. La grasa visceral sería un factor de riesgo independiente para enfermedad cardiovascular, pues es causa directa de hipertensión arterial, dislipidemia e hiperinsulinemia. Además de los efectos físicos, existen tremendas implicancias psicológicas y sociales relacionadas con el hecho de ser obeso. Viviendo en una sociedad obesofóbica y obesogénica ¿cómo tolerar la discriminación por ser obeso y a la vez desarrollar anticuerpos contra un poderoso marketing alimentario que incita a comer?
Consideraciones sobre el comer El comer es un hecho social vinculado a aspectos ideológicos y simbólicos.
Cada cultura hace un largo recorrido en la elección del alimento. Hoy, la
industrialización ha modificado las reglas internas de la cocina familiar ¿Qué
significa el comer desde una perspectiva antropológica y social? Dice Roland
Barthes refiriéndose a la alimentación: “Es en síntesis, un hecho
social total, alrededor del cual se pueden convocar variados
metalenguajes: los de la fisiología, de la química, de la geografía, de la
historia, de la economía, de la sociología y de la política”. Comer
es una actividad que atraviesa el conjunto de la vida social, que plasma el
enfrentamiento del hombre con su cuerpo, con el otro. Todo proviene de la
tierra y regresa a la tierra, fórmula que involucra tanto al ritual del
entierro como al ciclo de la nutrición. El
comer como hecho social total, en nombre del conjunto de las prácticas
sociales que abarca la alimentación (espacio, tiempo, diferencias de edad, de
origen y de sexo), es un modo privilegiado, en tanto indirecto, de leer la
realidad y el imaginario social. En este apuro urbano cotidiano, tomando en
cuenta este carácter social de la comida, deberíamos restituir a la mesa
familiar un lugar de honor: en el hombre, la alimentación no se corresponde
nunca con un “protocolo solitario”, es por excelencia el lugar del
“convivial”, lugar de la convivencia, de comunicación, de pertenencia,
de cohesión grupal y fundamentalmente de satisfacción de necesidades
emocionales. Habitos alimentarios de los argentinos
Si
hablamos de la importancia que convoca una mesa para nosotros, argentinos, el
ritual de comer “un asado” en familia, con amigos, es un motivo de reu-nión
sumamente placentero. ¿Por
qué este alimento y no otro? Algo enunciamos al comenzar este trabajo.
Veamos: La reserva tradicional de alimentos en Argentina ha sido la pampa, la
gran llanura húmeda que ocupa toda la zona central del país. En la pampa cazó
el indígena, el español y el criollo cultivaron el trigo, desarrollando
lentamente la cría de ganado. A
partir del siglo XVII, la carne se erige como el alimento de base y el asado
como la técnica culinaria más frecuente. La opción histórica de carne
vacuna en nuestro país se manifiesta no sólo en su gran consumo sino también
en el rechazo de otros tipos de carne; teniendo Argentina una gran riqueza
pesquera en su plataforma submarina, la carne blanca del pescado no es
frecuente en nuestras mesas. Un
alimento es elegido por un grupo por motivaciones de carácter exclusivamente
ideológico, más allá de las características del medio y de las
posibilidades económicas disponibles. Si la carne de vacuno asada es signo
“de argentinidad”, como diría la profesora Perla Petrich y los argentinos
son “hombres de carne”, es por los complejos aspectos simbólicos que
se conjugaron para investirla como alimento base. Son
estas representaciones de la realidad, estos modelos intelectuales que se
desarrollan a través de la historia los que determinan que en este lugar del
continente americano los hombres reivindiquen un trozo de carne, al decir de
Petrich, “Cuya consistencia proviene de una tierra amplia, rica e indómita,
que como la carne se conquista mordiendo fuerte”. Cada
cultura, entonces, hace un largo recorrido en la elección del alimento.
Y esto es tan importante que, desde las primeras horas de vida, el ser humano
se halla en contacto con los valores y las texturas que caracterizan a su
grupo y, aunque biológi-camente cada ser trae una sensibilidad individual,
original, ésta recibe desde el primer momento el sello de su cultura. La
reacción emocional del niño a los alimentos que se le ofrecen como buenos,
es factor de integración social. Hoy,
que la industrialización ha modificado las reglas internas de la cocina
familiar, la desaparición del montaje de la descomposición sería la gran
mutación del ritual alimentario contemporáneo: rapidez, eficacia, pulcritud,
cronología de palas y cuchillos, reemplazan al olor, al placer del tacto, a
lo manual y artesanal del machacado y prensado. Habría que volver a la comida con el sentido y el
significado que se ha perdido, con la impronta de inventiva y placer de este
ritual repetitivo que condensa la historia de lo humano. Después de todo,
estamos hablando del alimento que nos acompaña desde que nacemos, desde esa
unidad primera madre-hijo, encuentro donde se confunden amor y alimento, donde
se gesta “la vivencia de satisfacción”, que constituye el fundamento del
deseo y que tiene las más decisivas consecuencias en el desarrollo del
individuo.
Se encuentran disponibles las tapas para encuadernar los
ejemplares 2000 del Boletín. Los interesados se pueden dirigir a
Junín 1440, Capital Federal, de lunes a viernes de 10:00 a 17:30, comunicarse
al (011) 4806-1011 (Sra. Rosa), o vía e-mail a
mundohospitalario@medicos-municipales.org.ar. Se hacen envíos por correo.  |
