Desde 1975 a 1985, se calcula que entre los hombres los casos de cáncer de pulmón aumentaron un 44%. También crecieron los cáncer de co-lorectal, de próstata, de vejiga, los melanomas y linfomas. Entre las mujeres, los casos de cáncer de mama se elevaron en el mismo período un 33%. También hubo incremento en los de cavidad oral, colon y recto, y linfomas. Aunque el aumento más grande se registró en el cáncer de pulmón femenino: 73% (relacionado con el hábito de fumar en auge entre las mujeres).

Los países en desarrollo, es decir los más pobres del planeta, sufren -como señalan diversos autores- una doble carga. Por un lado, persiste el peso de la mortalidad de las enfermedades infecciosas, pero también va creciendo la incidencia de las enfermedades crónicas y la del cáncer.

El hábito de fumar ejerce sus efectos sobre la frecuencia del cáncer de pulmón pero también se manifiesta en otras cuestiones. El uso del cigarrillo se ha extendido desde los países ricos, registrándose ya una proporción alta de fumadores en muchas otras naciones. De persistir esta tendencia, en unas cuantas décadas el efecto del tabaco se notará en una pesada herencia de mortalidad, tanto en hombres como en mujeres, en zonas del planeta en las que no tenía mucha importancia. Se calcula que en China hay en la actualidad 300 millones de fumadores. Proporción parecida se registra en otros países de Asia y América Latina.

En esta edición también analizaremos las diferencias en la mortalidad por cáncer entre los países desarrollados y en desarrollo, como así también el efecto que las desigualdades sociales ejercen sobre aquellas.

La investigación sostiene que "Los individuos que viven en la pobreza tienden a concentrarse en sobrevivir a diario, frecuentemente con un sentido de desesperanza e impotencia y se convierten así en aislados socialmente ". Se concluye que esta situación contribuye a las conductas negativas en lo que hace a la salud y como consecuencia, decrece la sobrevida.

La pobreza o un bajo estándar socioe-conómico no están implicados como una causa directa para una alta incidencia de cáncer, aunque los especialistas hallaron que aquella tiene una relación adversa para las tasas de sobrevida. La American Cancer Society, estima que estos índices para los individuos pobres son de un 10% a un 15% más bajos que los del resto de los norteamericanos. Por ejemplo, las mujeres en mejor posición económica tienen una incidencia mayor de cáncer de mama, pero su tasa de sobrevida está por encima de aquellas mujeres que viven en condiciones desfavorables. Una de las razones propuestas para explicar estas disparidades es que las mujeres de las clases sociales más bajas son diagnosticadas o buscan tratamiento en etapas tardías de la enfermedad, comparadas con las mujeres de mejores ingresos.

Los resultados de una encuesta en los EE.UU. en 1990 mostraron que las mujeres "pobres" tenían probabilidades significativamente más baja de hacerse un PAP y una mamografía dentro del último, que las mujeres cuyo ingreso era mayor. Estas últimas tenían el doble de posibilidades de someterse a un PAP y casi el triple de hacerse una mamografía. Se sugiere, en consecuencia, que las personas más pobres tienen menores oportunidades de buscar atención preventiva debido a los obstáculos de la vida: dificultad en encontrar trabajo, inestabilidad laboral, problemas en la atención infantil, inconvenientes para acceder al transporte, etc.

Sin embargo, en el documento del NIH se hace una aclaración: "Existen barreras para incrementar la participación en el control del cáncer en todos los niveles socioeconómicos, por ejemplo, la falta de información, de la disponibilidad y del beneficio del screening del cáncer".

Al señalar las disparidades que se dan de acuerdo a los niveles socioeconómicos, se observa que aumentan las complicaciones cuando se integran otros factores como la respuesta psicológica frente a las enfermedades. La exposición al estrés y la falta de habilidades para competir por los recursos para lograr la atención médica también afectan la so-brevida por cáncer. Las personas de bajo nivel socioeconómico tienen menores probabilidades de contar con una red social y de soporte que aquellos con mejor estándar de vida. Los primeros suelen estar insertos en una comunidad con falta de empleo o de otros recursos sociales, que son los que contribuyen a un sentido de conexión con el resto de la comunidad y favorecen a las capacidades de cada uno para enfrentar las enfermedades, entre ellas el cáncer. Las diferentes experiencias en esta área demuestran que el fortalecimiento del soporte social para aquellas personas con cáncer en las comunidades con desventajas, puede ayudar a bajar las tasas de mortalidad

En síntesis, la pobreza es un potenciador de otros elementos del vivir, incluyendo falta de educación, desempleo, viviendas inadecuadas, nutrición deficiente, conducta y estilo de vida riesgosos y dificultad en el acceso a la atención de la salud. Esto afecta las oportunidades de los individuos para efrentar esta patología y sobrevivir a la enfermedad.

El cáncer fue la octava causa de muerte en los Estados Unidos al comienzo del siglo XX, hoy es la segunda detrás de las enfermedades cardiovasculares. Las estimaciones corrientes indican que el cáncer es responsable de una de cada cuatro muertes en los Estados Unidos.

El cáncer puede tomar la forma de más de 100 enfermedades diferentes, cada una de las cuales se caracteriza por el crecimiento sin control de células anormales. Se ha descubierto que los cambios en el material genético en las células inician el crecimiento anormal. Algunas de las causas de estos cambios genéticos son sabidas, como por ejemplo el uso del tabaco, pero otras permanecen sin conocerse. Sin embargo, el estudio de la distribución de enfermedades oncológicas dentro de las poblaciones ha llevado a importantes avances en la prevención y el control. La identificación de factores asociados con el riesgo de incremento en las posibilidades de cáncer (por ejemplo el cáncer de pulmón y el cigarrillo) permite a los profesionales y a los expertos en salud identificar áreas donde se puede intervenir y, además, desarrollar futuras investigaciones.

Al estudiar el cáncer en relación con los diversos grupos sociales, se focaliza en aquellas formas que son más pre-valentes en cada sector y que están asociadas con una mayor tasa de mortalidad. Esto significa que las manifestaciones del cáncer no adquieren la misma importancia para todos los grupos. Porque hay muchas formas de la enfermedad y porque los cambios en la prevalencia pueden hacer que la enfermedad transcurra lentamente.

El cáncer puede afectar a las personas de cualquier edad, raza, género o nivel socioeconómico. Sin embargo la frecuencia, las tasas de mortalidad y los índices de sobrevida varían de grupo en grupo. En los hechos, las investigaciones sugieren que la experiencia en las minorías étnicas y en las poblaciones con baja cobertura de salud es muy diferente a la de la mayoría de los ciudadanos norteamericanos. Los datos recogidos por los programas que estudiaron a estos grupos se destinaron luego a establecer medidas de acción en la prevención y el control, en especial después de que se constató una disparidad persistente entre los grupos desfavoreci-dos.

1. NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH, The Unequal Burden of Cancer, National Academy Press, Washington DC, 1999.

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En el artículo se señala que muchos cáncer se registran en los países en desarrollo: en 1985 representaban el 61% de los casos globales. Sin embargo, hay pocos datos disponibles sobre la incidencia del cáncer, la mortalidad, y en especial la sobrevida. Las razones de ello son claras: el sistema de información sobre cáncer, como las historias clínicas, los registros hospitalarios, los registros basados en las poblaciones o las estadísticas de mortalidad no están bien organizados en muchos de esos países. En algunos casos los sistemas de datos funcionan bien pero las dificultades persisten en cuanto a la información adecuada sobre el seguimiento del estatus vital de los pacientes con cáncer.

En la investigación se consigna que los resultados pueden agruparse en tres categorías: para los tumores asociados con mal pronóstico (estómago, páncreas y pulmón) las diferencias absolutas en sobrevida entre los países desarrollados y en desarrollo son pequeñas. Hubo también una gran diferencia absoluta para los tumores del intestino grueso, mama y cuello uterino, que están asociados con un pronóstico de moderado a bueno si son detectados y tratados temprano. Para todos los tumores en este segundo grupo, la sobrevida de los pacientes fue mayor en los Estados Unidos que en Europa, por lo menos al final de la década del ’70 y al comienzo de la del ’80, el único período del cual se disponen datos comparables. Hubo también variaciones sustanciales entre los países desarrollados entre sí, más notable para el carcinoma de mama y cuello. En último lugar, las mayores diferencias en sobrevida entre los Estados Unidos y los países en desarrollo se encontraron para los tumores testiculares y la enfermedad de Hodgkin. Otra vez hubo alguna evidencia de variaciones entre los países en desarrollo. La sobrevida de los pacientes en este tercer grupo de cáncer fue apenas más leve en Europa que en los Estados Unidos. En general, la sobrevida en los países en desarrollo fue similar.

Para los tumores asociados con un mal pronóstico (carcinomas del pulmón y páncreas), la baja tasa de sobrevida estimada para los países en desarrollo ofrece algún reaseguro sobre la falta de continuidad de por lo menos el seguimiento a corto plazo. Las diferencias restantes en sobrevida se deben con probabilidad a que la enfermedad estaba en un estadio tardío al momento del diagnóstico y a una falta de disponibilidad de tratamiento apropiado, por lo menos para algunos sectores de la población de los países en desarrollo.

La sobrevida de pacientes con tumores testiculares y enfermedad de Hodgkin en países desarrollados se incrementó de forma sustancial desde la introducción de una quimioterapia efectiva y terapéutica multimodal, en los últimos 25 años. La falta de tratamiento de primera línea en algunos países en desarrollo conduce a diagnósticos y referencia tardía de los pacientes, pero es probable que el determinante más importante de sobrevida sea la disponibilidad del tratamiento. Para los carcinomas de intestino grueso, mama y cuello uterino, la importancia relativa del estadio de la enfermedad al diagnóstico y la disponibilidad del tratamiento en los países en desarrollo es menos evidente.

Las diferencias en la sobrevida de pacientes con carcinoma del intestino grueso entre Estados Unidos y Europa se debe probablemente al diagnóstico más temprano en el primero, a través de un uso extensivo de la búsqueda de sangre oculta en la materia fecal y la en-doscopía, que se empezó a utilizar a comienzos de la década del ’80. En Europa, con un uso menos extensivo de estos métodos -por lo menos a comienzos de la década del ’80- las tasas de sobrevida no fueron sustancialmente mayores que en los países en desarrollo. Esto sugiere que el estadio de la enfermedad es el factor más importante que afecta la sobrevida. El soporte principal del tratamiento del carcinoma de colon y recto es la intervención quirúrgica, y en los países en desarrollo tienen un nivel básico de instalaciones disponibles para las cirugías.

Los cinco años de sobrevida relativa para las mujeres menores de 75 años con carcinoma de mama fue 43-63% en los países en desarrollo. En cambio en EE.UU. fue 65% en el período 1967-1973, 76% entre 1974-1986 y 82% desde 1986 hasta 1991. Se percibe un progreso considerable en la detección temprana y tratamiento del carcinoma de mama en las últimas tres décadas.

Se generó un debate sobre la contribución relativa de la detección y tratamiento temprano en el mejoramiento de la sobrevida y en reducciones observadas recientemente en la mortalidad del carcinoma de mama en los países desarrollados. El screening sistemático mamográ-fico para el carcinoma de mama no se practicó en ninguno de los países en desarrollo durante el período en que se obtuvieron los datos. Parece probable que las diferencias en sobrevida se deban tanto al estadio tardío de diagnóstico, como a la disponibilidad y calidad de los tratamientos.

En el trabajo que reseñamos, se señala que los resultados de sobrevida para los países en desarrollo demuestran lo que puede obtenerse. Este estudio representa un primer paso hacia la identificación de los elementos del control de esta patología, incluida la prevención primaria, la iniciativa de detección temprana y la disponibilidad de tratamientos, que contribuirán a la reducción de la mortalidad por cáncer en los países en desarrollo.

Las causas varían a lo ancho del mundo. En los países desarrollados el tabaco es la razón principal: provoca una de cada tres muertes por cáncer. En el mundo en desarrollo, la infección juega el rol principal: es responsable de una de cada cuatro muertes por cáncer. Una de las explicaciones para entender estas diferencias es el tremendo impacto de décadas de uso muy extendido del tabaco en los países ricos, una epidemia ahora propagada globalmente. Otro factor que influye es la alta prevalencia de infecciones crónicas en el mundo en desarrollo, en particular el virus del papiloma humano que causa cáncer cervical; el helicobacter pilori, implicado en el cáncer de estómago; y los virus de la hepatitis B y C, grandes causantes de cáncer de hígado. Estos agentes sumados son responsables del 90% de los cáncer vinculados a la infección.

Las variaciones en las causas están reflejadas en los tipos de cáncer que predominan en las diferentes partes del mundo. Mientras que los cinco primeros tipos de cáncer en los países desarrollados son en orden descendente: pulmón, colon y recto, mama, estómago y próstata, en el mundo en desarrollo los más comunes son el de estómago, pulmón, hígado, mama y cuello uterino.

¿Cuál debe ser la relación entre prevención, diagnóstico y tratamiento? Las diferencias en la sobrevida por cáncer entre los países ricos y pobres pueden dar cuenta de las prioridades. Para algunos cáncer esta diferencia es relativamente pequeña, como un reflejo de los efectos modestos de los tratamientos existentes. Esos cáncer incluyen estómago e hígado que se proyectan entre las primeras 15 causas de muerte en todo el mundo para el año 2020. Para otros, como la leucemia y los linfomas, la sobrevida es mejor en los países desarrollados.

Para algunos casos como el cáncer de cuello y el de mama, la detección temprana mejora de manera importante los efectos de tratamiento. La valoración racional del impacto potencial que sobre la salud pública tendría la detección temprana identifica a la prevención como la primera prioridad. Para la detección y tratamiento las prioridades están dadas por el interjuego entre la investigación básica y el desarrollo tecnológico, y entre la tecnología disponible y su implementación. Muchos protocolos de screening y tratamientos usados en los países ricos no se transfieren con facilidad a naciones cuyos recursos (humanos, técnicos y financieros) no son suficientes. Si la im-plementación de los protocolos disponibles va unida a investigaciones y al desarrollo de nuevas tecnologías, puede ser más fructífera en los ambientes con pocos recursos.

Controlar el cáncer en los diferentes ambientes requiere estrategias adaptadas a las diferentes situaciones.

Las prioridades globales en prevención del cáncer deben balancear las necesidades de investigación, desarrollo e implementación. Para el cáncer con una alta carga de enfermedad pero con pocas posibilidades de prevención, como el de mama y próstata, las investigaciones sobre las causas tienen alta prioridad. Otros cáncer tienen un origen conocido, y por ello, el desarrollo de estrategias preventivas efectivas es una prioridad, por ejemplo, los estudios para prevenir el cáncer de cuello uterino y las vacunas contra el papilovirus. En último lugar, en el caso del cáncer que puede ser prevenido a través de determinadas intervenciones, la máxima prioridad debe ser implementarlas. Las vacunas contra la hepatitis B en los países en desarrollo y las campañas contra el tabaco a través de los medios de comunicación masiva, son intervenciones de alto valor cuyos beneficios van más allá del cáncer.

En los lugares donde la comunidad se moviliza, estos programas pueden aportar resultados aún con pocos recursos. En Kerala, India, por ejemplo emergieron resultados estimulantes de programas basados en la intervención de la comunidad para controlar el cáncer de la cavidad oral, mama y cuello. Un programa de concientización sobre el cáncer fue unido a otro de educación de los profesionales de salud y al establecimiento de centros de detección temprana. Se movilizaron casi 130.000 voluntarios y se implementaron programas de educación a través de las escuelas y los medios. En el trabajo en las aldeas se daban pautas de prevención, y se estimulaba a las personas con síntomas iniciales a buscar asistencia y se les brindaba apoyo durante el tratamiento y la enfermedad terminal. El éxito fue medido por la mejora de los índices de: 1. incidencia del cáncer, 2. mortalidad, 3. sobrevida, 4. estado de presentación de la enfermedad al momento de la consulta y 5. prevalencia del uso del tabaco. Los datos preliminares mostraron una disminución en el número de personas que se presentaron con cáncer en estado terminal.

Se debe consignar que los datos para nuestro país son pobres, como sucede con otras estadísticas. Agrava la situación del tema que nos ocupa, la falta de un registro nacional de estas enfermedades.

En el orden de importancia según mortalidad de los distintos tipos de cáncer, hay variaciones importantes por provincia que estarían indicando situaciones particulares. Por ejemplo, en los datos de las provincias de Formosa, Corrientes, Salta, Jujuy, Misiones y Chaco la mortalidad por cáncer de útero ocupa un lugar importante. Este es uno de los casos en el que las actividades preventivas en busca del diagnóstico temprano juega un papel central en la disminución de la mortalidad. Las cifras reflejan también la situación de estas provincias que están entre las más pobres del país.