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DE TEMAS DE SALUD de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario Año 6 Nº47 Mayo de 1999 Coordinador: Dr. Marcos Buchbinder INTERVENCIONES PARA REDUCIR LAS DESIGUALDADES MEJORO LA SALUD PERO SE INCREMENTARON LAS DIFERENCIAS MORTALIDAD Y VIVIENDA EN AREAS DE POBREZA
Este número del Boletín de Temas de Salud está dedicado al análisis de las cuestiones que hacen a la equidad en salud. La equidad es uno de los grandes temas del debate contemporáneo sobre la sociedad. Es indudable que desigualdades hubo siempre y el tema fue analizado desde épocas remotas. Sin embargo la cuestión cobró en las últimas décadas una nueva vigencia. Probablemente puede estar relacionada con la crisis de las últimas décadas que tuvo la particularidad de acentuar notablemente las desigualdades sociales, especialmente en la cuestión del ingreso de las personas. Se comenzó a notar que la brecha entre los sectores que están en el tope del ingreso económico y los sectores más desfavorecidos crecía a un ritmo desconocido en el siglo. Es cierto que en los países más desarrollados este fenómeno tuvo un efecto más moderado que el que se observó en los países más atrasados, en los cuales esta brecha tuvo amplitudes notables. Esta diferencia de ingresos entre las personas tuvo efectos importantes en la salud. En diversos países (especialmente anglosajones) se realizaron estudios importantes para analizar esta cuestión. Numerosas investigaciones demuestran la existencia de esta brecha, se la estudia y se plantean medidas diversas para reducirla y atemperar sus efectos. En este número reseñamos algunos de estos trabajos y opiniones. En nuestro país hay pocas investigaciones sobre el tema como para poder extraer conclusiones más precisas. Son útiles elementos clásicos para el análisis, como las tasas de mortalidad y morbilidad de las diversas áreas del país, que nos orientan sobre lo que sucedería aunque no llenan plenamente el vacío que señalábamos. Dada su importancia, incluimos también algunos datos y hechos sobre la evolución de la pobreza en la Argentina que son importantes para estudiar la equidad en salud. REFLEXIONES DE MARGARET WHITEHEAD EQUIDAD Y DESIGUALDAD Los grupos sociales más postergados tienen menos expectativa de vida, mayor carga de enfermedades y también sufren patologías crónicas e incapacidades a edades más jóvenes, si se los compara con los sectores de mayores ingresos ¿Por qué es tan importante la equidad? Analizaremos reflexiones tomadas del artículo de Margaret Whitehead: Conceptos y Principios de la Equidad y Salud 1 (aunque la autora analiza esta cuestión para Europa es aplicable en su esencia a otras regiones). Se deben tener en cuenta las diferencias que hoy se presentan entre los países, tanto en los distintos grupos sociales como en las diferentes regiones.Primeramente hay evidencias suficientes de que los grupos con desventajas tienen peores chances de sobrevida, dado que los individuos mueren a una edad más joven que los de los grupos favorecidos. Por ejemplo, en el Reino Unido un niño nacido de padres profesionales puede tener la expectativa de vivir 5 años más que un niño nacido en el hogar de un obrero manual no calificado. En Francia, la expectativa de vida de un profesor universitario de 35 años de edad excede en nueve años a la de un trabajador no calificado de la misma edad. En Hungría, el Estudio de mortalidad de Budapest encontró que los hombres que viven en los barrios más deprimidos tienen una expectativa de vida 4 años menor que el promedio nacional y 5 años por debajo de aquellos que viven en los distritos más "a la moda". En España mueren el doble de niños cuando se compara trabajadores rurales con profesionales. Una gran brecha en la mortalidad puede observarse también entre las poblaciones rurales y urbanas en las diferentes regiones de un mismo país. La escala de diferencias en mortalidad es inmensa. Por ejemplo, en el Reino Unido se ha calculado que si los trabajadores manuales y sus familias gozaran de las mismas tasas de mortalidad de sus contrapartes no manuales, en 1981 habrían habido 42.000 muertes menos durante el año, en el rango de edad que va de 16 a 74 años. En segundo lugar hay grandes diferencias en las experiencias de enfermedad. Los grupos con desventajas no solamente sufren una carga mayor de enfermedades que otros, sino también experimentan la producción de enfermedades crónicas e incapacidades a edades más jóvenes. Así por ejemplo, en Finlandia el 42% de los individuos de menores ingresos sufren enfermedades crónicas en oposición al 18% del grupo de ingresos altos. En el estudio del Reino Unido se observa que, de las personas que fallecen prematuramente en diferentes barrios, los hombres y las mujeres en las áreas más pobres tienen probabilidad de estar crónicamente enfermos o discapacitados por mucho tiempo antes de morir, y de haber sufrido un gran número de distintos problemas de salud, que su contraparte en las localidades que están mejor económicamente. En diferentes lugares la gente desempleada tiene peor salud mental y sus niños tienen menor estatura que los niños de los padres que tienen empleo. Las diferencias se observan también para la salud bucal. El significado de equidad en salud Las grandes diferencias en los perfiles de salud de las naciones y entre los distintos grupos en el mismo país han sido ya subrayados. Estas diferencias o variaciones pueden ser medidas por estudios estadísticos estándares. Sin embargo, no todas estas diferencias pueden ser descriptas como inequidades. El término "inequidad" tiene una dimensión moral y ética: se refiere a las diferencias que no son sólo innecesarias y evitables, sino además consideradas injustas. Así, para describir una cierta situación como inequitativa la causa debe ser examinada y juzgada como injusta en el contexto de lo que ocurre en el resto de la sociedad. ¿Inevitable o inaceptable? ¿Qué diferencias en salud son inevitables y cuáles son innecesarias e injustas? La respuesta variará de país a país y de tiempo en tiempo, pero en un sentido general pueden ser identificadas 7 determinantes diferenciales en salud:
El consenso que existe en la literatura es que las diferencias en salud determinadas por los factores que coincidan con las categorías 1, 2 y 3 no deberían ser calificadas normalmente como inequidad en salud. Aquellas que correspondan a las categorías 4, 5, y 6 serían consideradas por muchos como evitables, y las diferencias resultantes en salud como injustas. En la categoría 7, incluyendo la tendencia de la gente enferma a empobrecer, la mala salud original puede ser evitable, pero el bajo ingreso de la gente enferma parece tan prevenible como injusto. Hacia una definición El término inequidad es usado por la Organización Mundial de la Salud en sus documentos para referirse a las diferencias en salud que no son solamente innecesarias y evitables, sino además, consideradas injustas. Juzgar qué situaciones son injustas puede variar de lugar a lugar y de tiempo en tiempo, pero el uso amplio de criterios es consecuente con el grado de elección implicado. Donde la gente tiene poca posibilidad de elegir condiciones de vida y trabajo, las diferencias en salud resultantes son probablemente consideradas más injustas que aquellas que provienen de riesgos para la salud que son elegidos voluntariamente. El sentido de injusticia se incrementa en los sectores donde las desventajas se producen en grupo y se refuerzan unas a otras, haciendo a aquellos más vulnerables para una salud enferma. En consecuencia una definición podría ser: equidad en salud implica que idealmente cada uno debería tener una oportunidad justa de obtener su potencial de salud total y, más pragmáticamente que nadie debería tener desventajas para obtener este potencial si pueden ser evitadas. Basado en esta definición, el objetivo de la política de equidad y salud no es solamente eliminar todas las diferencias en salud dando cada uno el mismo nivel de calidad en salud, sino más bien, reducir o eliminar aquellos que resultan de factores considerados tanto evitables como injustos. La equidad concierne, en consecuencia, a crear iguales oportunidades para la salud y llevar las diferencias en salud al nivel más bajo posible. 1 WHITEHEAD, M. The Concepts and principles of equity and Health. Int. J. Health Serv. 1992;22:429-445 INTERVENCIONES PARA REDUCIR LAS DESIGUALDADES Vicente Navarro en un artículo 1 que se reseña a continuación, señala las orientaciones necesarias de una política para reducir las desigualdadesLa reducción de las desigualdades requiere dos tipos de intervenciones: en el mercado de trabajo y en el Estado. Para el primero, un elemento crítico es la reducción del desempleo y la creación de empleos correctamente pagos. Hemos visto ya que las políticas neoliberales destinadas a reducir el desempleo (a través de la vía de la desregulación del mercado de trabajo y la reducción de la protección social) han fracasado. Muchos países europeos han desregulado sus mercados de trabajo y reducido su protección social y el desempleo ha ido en continuo aumento. En realidad, todas las evidencias muestran que aquellas medidas han contribuido al incremento del desempleo, la inestabilidad del trabajo y de la inseguridad de la fuerza de trabajo en aquellos países. Una vía alternativa para reducir las desigualdades es expandir el Estado de Bienestar para incrementar la cohesión social e invertir intensamente en capital humano y físico. Ambas políticas requieren una intervención estatal activa. Aun voces originadas en el establishment han reclamado una intervención estatal más activa para resolver el problema del desempleo y el crecimiento de las inequidades sociales en los Estados Unidos. Las políticas de expansión del Estado de Bienestar son rechazadas por las fuerzas conservadoras y neoliberales por irrealizables, pero también porque desconocerían la realidad, debido a la globalización de la economía mundial. Se presume que la globalización económica ha reducido considerablemente o aun eliminando la posibilidad de las intervenciones estatales –vía las políticas económicas y fiscales– en la resolución de sus problemas sociales y económicos, incluyendo la reducción de las desigualdades. Además, en este escenario el rol primario del Estado sería facilitar la integración de la economía nacional en la economía globalizada, siguiendo políticas favorables al capital. Como ya ha sido demostrado, la política pro capital ha incrementado el desempleo y las desigualdades por la reducción del Estado de Bienestar y la regresión de las políticas fiscales. El país europeo que ha seguido más fielmente esta política ha sido Gran Bretaña, donde durante el período 1979-1994: a) la tasa de desempleo entre los trabajadores no especializados se incrementó en un 33%, b) la brecha en el ingreso entre los niveles superiores e inferiores se incrementó enormemente, creando niveles de inequidad iguales a los de Estados Unidos, c) hubo un descenso del 28% en el nivel de las pensiones. 1 VICENTE NAVARRO. Neoliberalism, Globalization, and Social Policy. Int.. J. Health Serv 1998; 28;607-682 INFORME SOBRE INGLATERRA MEJORO LA SALUD PERO SE INCREMENTARON LAS DIFERENCIAS Según un informe, en Inglaterra se incrementaron las desigualdades en Salud (BMJ 1998; 317:1471). A pesar de que se registró una reducción sustancial en la mortalidad total, se ha ensanchado la brecha entre ricos y pobres Según un informe que proviene de una encuesta independiente, las desigualdades en salud en Inglaterra se incrementaron en los últimos 20 años (BMJ 1998; 317:1471). El responsable de la investigación señaló que "encontraron que aunque en los últimos 20 años hubo un incremento remarcable en la prosperidad y una reducción sustancial en la mortalidad total, se ha ensanchado la brecha entre aquellos que están en el tope y los que están en el nivel más bajo de la escala social. Al final de la década del ´70 la mortalidad en los hombres fue casi dos veces más alta entre los trabajadores manuales no calificados que en el sector de profesionales. Al comienzo de la década del ´90 fue casi tres veces más alta. Esto significa cinco años de diferencia en expectativa de vida. El estudio no encontró que la mortalidad diferencial entre los grupos sociales haya decrecido en ese período. Las tasas de incapacidad son también más altas en los grupos más pobres. Los últimos datos que son de 1996 muestran que entre los hombres del grupo profesional, el 17% padeció de enfermedades que obligaron a un reposo largo, contra un 48% en el grupo de los trabajadores sin calificar. El estudio que comentamos identifica tres áreas cruciales para mejorar. Recomienda que todas las políticas que puedan tener un impacto en la salud deben ser evaluadas en términos de su impacto en las desigualdades en salud. Se debe dar una gran prioridad a la salud de las familias con niños, además de pasos para reducir las inequidades en el ingreso y mejorar las condiciones de vida de los hogares pobres. A mediados de la década del ´70 se reconoció que Gran Bretaña se ubicaba detrás de otros países en el mejoramiento de la salud. En consecuencia, el Gobierno armó una comisión que produjo un informe sobre las desigualdades en salud. Las recomendaciones de este grupo, orientadas a mejorar las condiciones materiales de los grupos más pobres de la población y reorientar los servicios de salud y sociales, fracasaron al no recibir apoyo oficial. Ya estaba Margaret Thatcher en el poder. Miembros de la actual comisión consideran que la situación hoy es diferente dada la postura del gobierno al considerar las inequidades en salud. El presidente de la Comisión comentó que muchas de las políticas de promoción de la salud en la década del ´80 produjeron un incremento en la salud, pero en realidad incrementaron las desigualdades. Puntualizó que los grandes esfuerzos para reducir el uso de cigarrillos tuvieron mayor impacto en las clases sociales altas que en las bajas. Esperan que el informe provea una base para una política de desarrollo para el próximo milenio. MORTALIDAD Y VIVIENDA EN AREAS DE POBREZA Un estudio realizado en ciudades norteamericanas comprueba que la residencia en una área pobre está asociada significativamente con una riesgo elevado de mortalidad El trabajo de Waitzman, N. y Smith, K. publicado en la Am J. Public Health1 estudia la relación entre los riesgos de mortalidad y la residencia en una zona de pobreza. Este estudio se realizó en los Estados Unidos utilizando una encuesta nacional de nutrición y salud. Encontraron que la residencia en zonas de pobreza estuvo asociada con un riesgo significativamente elevado de mortalidad por todas las causas y mortalidad por algunas causas específicas entre las edades de 25 a 54 años, pero no entre aquellos que tenían de 55 a 74 años. Los autores comentan que realizaron este análisis en una gran muestra de población y en un período reciente y extendido, que confirma para una cohorte de los Estados Unidos entre los 25 y 54 años de edad lo que ya fue previamente demostrado para una cohorte de 35 años y más en un área urbana: la residencia en una área pobre está asociada significativamente con una riesgo elevado de mortalidad, aún después de un ajuste multivariado de características individuales, de vivienda, demográficas y fisiológicas. ¿Por qué la residencia en áreas pobres conlleva un riesgo para la sobrevida, particularmente entre los jóvenes e individuos de edad mediana? Aunque las tasas crudas en particular muestran riesgos elevados en áreas pobres para las causas externas, dando crédito a una percepción popular de que los altos niveles de violencia física son responsables del riesgo en el incremento de mortalidad en estas zonas, estas causas representan una proporción pequeña del total del exceso del riesgo de mortalidad por residencia en esas áreas. El riesgo elevado asociado con la residencia en áreas pobres, sin embargo persiste a través de las diversas causas, dando soporte a la hipótesis de una susceptibilidad general creciente en ese contexto. Algunos investigadores han sostenido que la susceptibilidad general asociada con un estatus bajo individual o del hogar, se debe parcialmente a un mayor estrés psicosocial experimentado por aquellos que tienen un estado socioeconómico bajo. Los hallazgos de la investigación sugieren que un componente de ese estrés puede ser ubicado en el ámbito de la barriada. La ausencia de un riesgo significativamente elevado asociado con residencia en áreas pobres entre los residentes más viejos (entre 55 y 74 años) es congruente con algunos casos en los cuales los ancianos sobrevivientes residentes en áreas pobres tienen una base relativamente más resistente que su contraparte que vive en las áreas no pobres. Nuestro control para el estatus de salud basal y las medidas fisiológicas pueden no haber capturado esas diferencias con vigor. Los cambios dinámicos en las áreas urbanas y en el paisaje industrial en décadas recientes pueden también ser relevantes con respecto a los efectos diferenciales sobre las áreas pobres en la mortalidad por edad. El final de la década del ´70 y la del ´80 se han caracterizado en los EE.UU. como un período de incremento de la inequidad y gran intensidad de la pobreza en las ciudades. Por extensión, estos cambios tienen efectos asociados con transformaciones recientes en el medioambiente socioeconómico de las áreas pobres: la gente joven pudo haber sido más afectada por una exposición más temprana a las condiciones de vida desfavorable, pudo haber tenido un impacto más duradero en la salud, y debido también a diversas características del vecindario y de los recursos del área que han sido postulados como más importantes para el desarrollo humano entre los jóvenes que entre los adultos. 1 WAITZMAN, N. Y. SMITH, KEN, Phantom of the Area: Poverty Area Residence and Mortality in the United States. Am J. Public Health. 1998;88:973-976. COMPARACION CON EL RESTO DE LATINOAMERICA ARGENTINA Y LA EQUIDAD En la Argentina, según diversas fuentes, hay un crecimiento de las desigualdades en la población. En términos de distribución de los ingresos, el país está en peores condiciones que a mediados de la década pasada ARGENTINA 1 En la Argentina, según fuentes diversas, hay un crecimiento de las desigualdades en la población.Algunas fuentes utilizan los datos del INDEC (Instituto Nacional de Estadísticas y Censo). Para el CEDES (Centro de Estudios de Estado y Sociedad) citado por La Nación del 11/4/99 el índice de desigualdad aumentó en un 15% desde 1991 como efecto del aumento del desempleo y su efecto sobre los ingresos. La Argentina, en términos de distribución de los ingresos, está en peores condiciones que a mediados de la década pasada. La tasa de distribución del ingreso explica quién se queda con cada porción de la torta de la riqueza del país y su empeoramiento indica que el reparto fue desparejo: aunque la torta es más grande que hace 10 años, no todos recibieron la misma cantidad y en algunos casos apenas pudieron disfrutarla por un tiempo. Según la misma fuente, la brecha entre el ingreso de los ocupados y el total de la población activa fue generada por la caída de la tasa de empleo, que perdió ocho puntos entre el primer semestre de 1991 y el mismo período de 1998. El informe del CEDES que reproduce en parte La Nación dice que "La variable de ajuste en términos de cantidad de empleos y salarios fueron aquellas personas con educación primaria, completa e incompleta, que sólo llegaron a disfrutar poco más de un año de los beneficios de la convertibilidad." En 1991, un 21,5% de la población del Gran Buenos Aires estaba por debajo de la línea de pobreza. También señala el mismo artículo, citando a Artemio López, que crece "el horizonte de hogares de clase media que declinan por ingresos insuficientes, a tal punto que en sólo seis meses (mayo-octubre) de 1998 se agregaron al horizonte de la pobreza por ingresos 204.000 ciudadanos de franjas socioeconómicas medias". Página 12 del día 4/5/99 da a conocer datos de un informe no publicado del Banco Mundial, donde señala que el quinto más rico de la población gana hoy 13,5 veces más que el quinto más pobre, mientras que al comienzo de la convertibilidad ganaba 10,5 veces más. En dinero, esto equivale a que el grupo más favorecido se quedó con 10.000 millones de pesos más de lo que le corresponde. ARGENTINA 2 La CEPAL (Comisión Económica para América Latina), organismo de las Naciones Unidas, publicó con aparición reciente el informe anual Panorama Económico de América Latina 1998 en el cual analiza con especial atención la pobreza, el gasto público social y la equidad. En el documento hay referencias sobre la Argentina que señalaremos. En América Latina, como lo explica el informe, para 1997 hay 204 millones de personas en estado de pobreza, de los cuales 90 millones están en estado de indigencia. La línea de pobreza representa el monto de ingreso que permite a cada hogar satisfacer las necesidades esenciales de sus miembros. Se estimó, a partir del costo de una canasta básica de alimentos que cubre las necesidades nutricionales de la población tomando en consideración sus hábitos de consumo, y además se sumaron los recursos requeridos por los hogares para satisfacer el conjunto de las necesidades básicas no alimentarias. Se definen como indigentes a las personas que residen en hogares que, aunque destinaran todos los recursos, no pueden satisfacer las demandas de una canasta alimentaria básica. Algunos de los hechos que se señalan sobre la Argentina son:
Fuente: CEPAL, "Panorama Económico de A. Latina", 1998 |
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