| BOLETIN DE
TEMAS DE SALUD de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario Año 15 Nº 136 Mayo de 2008
EMBARAZO ADOLESCENTE, UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA Embarazo adolescente, un problema de salud pública Población adolescente. Datos demográficos Embarazo adolescente, las claves del problema Situación en la ciudad de Bs. As.
EMBARAZO ADOLESCENTE, UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA La Organización Mundial de la Salud (OMS) define como adolescencia al “período de la vida en el cual el individuo adquiere la capacidad reproductiva, transita los patrones psicológicos de la niñez a la adultez y consolida la independencia socio-económica”. Además, fija los límites de este período de la vida entre los 10 y 20 años. La adolescencia es una etapa que está marcada por cambios biológicos, psicológicos y sociales, y es un período formativo crucial que moldea la manera en que los niños y las niñas vivirán sus años adultos. Si bien sabemos que la salud de los adolescentes y los jóvenes es un elemento clave para el progreso social, económico y político de los países, con demasiada frecuencia sus necesidades y derechos no figuran en las políticas públicas ni en la agenda del sector salud, excepto cuando su conducta es inadecuada. En lo que hace a la salud sexual y reproductiva de los adolescentes, la falta de políticas preventivas durante décadas motivó que en la actualidad, el embarazo adolescente se haya convertido en un tema prioritario a abordar por la salud pública, ya que constituye una causa frecuente de consultas en los sistemas de salud. El embarazo y la procreación en la adolescencia, con los riesgos que conllevan debido a su magnitud, plantean un grave problema de salud pública y también contribuyen al rápido crecimiento de la población en muchos países. Además, los jóvenes padecen altas tasas de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y VIH/sida. Esta situación subraya la necesidad de proporcionar un acceso mucho mayor a servicios de salud reproductiva y sexual que sean acogedores para los jóvenes, como parte de acciones de prevención. El inicio cada vez más temprano de las relaciones sexuales sin el acompañamiento de cuidados anticonceptivos hace que el embarazo no deseado y la maternidad precoz sean realidades que los adolescentes deben afrontar, a las que además se agrega el riesgo de adquirir enfermedades de transmisión sexual. El embarazo de las adolescentes se ha convertido en una seria preocupación social desde hace ya unos 30 años. Desde el punto de vista sanitario, por la mayor incidencia de complicaciones asociadas a la gravidez y al parto y por las implicancias del aborto. Desde un enfoque psicosocial, por las consecuencias que el hecho tiene sobre el adolescente y sus familiares. Entre ellas, está demostrado que la maternidad a edad temprana se asocia con deserción escolar. En la ciudad de Buenos Aires, el problema está en aumento: se observa un notable incremento de la maternidad adolescente con 2.628 nacimientos en 2003, a 5269 en 2005. El presente trabajo pone énfasis en la prevención del embarazo no deseado: la educación es un elemento clave; permite aportar elementos a las personas para que se sientan más libres en el momento de optar por conductas menos o más saludables. (*) Autores del trabajo Estrategias de atención primaria para la prevención del embarazo adolescente (2006) realizado para el XL Curso de Administración de Servicios de Salud de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires, en el que está basado este resumen.
POBLACIÓN ADOLESCENTE. DATOS DEMOGRÁFICOSLa población mundial adolescente crecerá en los próximos 30 años en todo el mundo. Los países más pobres registrarán la mayor parte de este incremento. La causa principal es la procreación precoz
La población mundial, según informe de las Naciones Unidas, supera los 6.300 millones de personas en todo el mundo y aumentará hasta llegar, según se estima, a 8.900 millones hacia 2050. La mayor parte de este crecimiento se dará en los países en desarrollo de África, Asia y América Latina (Informe World popu-lation prospects: the 2002. Revision). La división de población de las Naciones Unidas revisa sus proyecciones cada dos años y el estudio realizado en 2002 para la población en 2050 es inferior en 400 millones al de 2000. La mitad de la disminución se debe al aumento que arrojan las proyecciones de defunciones a causa del sida (278 millones hacia 2050); el resto es el resultado de las menores tasas de fecundidad y el menor número de integrantes de las familias. La cantidad sin precedentes de adolescentes que están hoy vivos -más de1.200 millones- asegura que continúe el crecimiento de la población durante varios decenios. Si bien la proporción de adolescentes en el total de población disminuirá a lo largo del tiempo, las cantidades totales se mantendrán en el tramo de 1.200 millones a 1.300 millones a lo largo de los próximos 50 años. Las diferencias en las tasas de fecundidad de los adolescentes son consecuencia de muchos factores, entre ellos las oportunidades de preservar la vida, el acceso a los servicios y la actitud del personal, las expectativas sociocultu-rales, las desigualdades de género, las aspiraciones educacionales y los niveles económicos. En muchos países, las diferencias de fecundidad entre los estratos más pobres y los más ricos figuran entre las mayores en comparación con los restantes indicadores de salud. Las jóvenes más pobres, probablemente se casarán antes. En el 20% más acaudalado de la población, el matrimonio antes de los 18 años es relativamente raro (menos del 30%, en países donde el promedio nacional supera el 50%). En Nigeria, casi un 80% de las jóvenes más pobres ya están casadas al cumplir 18 años, mientras que el porcentaje para los grupos más ricos es de sólo 22%. La procreación precoz en las familias pobres perpetúa el ciclo de pobreza, de una generación a la siguiente. Por consiguiente, la forma de contrarrestar esta situación reside en posibilitar que las jóvenes aplacen la procreación y espacien más los alumbramientos.
LA SITUACIÓN EN LA ARGENTINA De acuerdo a cifras del Instituto Nacional de Estadística y Censos (censo poblacional 2001), en todo el país se registraban 3.427.200 personas entre 10 y 14 años. De ese grupo 1.738.744 eran varones y 1.688.456 mujeres. El mismo censo establecía la existencia de 3.188.304 jóvenes de entre 15 y 19 años (1.613.030 varones y 1.575.274 mujeres). En suma, la población entre 10 y 19 años reunía 6.615.504 personas y, teniendo en cuenta que la población total que arrojó ese censo era de 36.260.130, los adolescentes constituían el 18,3 % del total (ver recuadro República Argentina. Población adolescente…).
ADOLESCENTES EN LA CIUDAD DE BUENOS AIRES De acuerdo a cifras del INDEC (censo poblacional 2001), en la Ciudad de Buenos Aires se registraban 161.297 personas entre 10 y 14 años. De ese grupo 81.594 eran varones y 79.703 mujeres. El mismo censo establecía la existencia de 180.325 jóvenes de entre 15 y 19 años (89.932 varones y 90.393 mujeres). En suma, la población entre 10 y 19 años reunía 341.622 personas y, teniendo en cuenta que la población total de la Ciudad de Buenos Aires en ese censo era de 2.776.138, los adolescentes entre 10 y 19 años constituían el 12,3% del total (ver recuadro Ciudad de Buenos Aires. Población adolescente…).
EMBARAZO ADOLESCENTE, LAS CLAVES DEL PROBLEMA
El embarazo y la procreación en la adolescencia plantean un grave problema de salud pública. Además, se suma el riesgo de que los jóvenes padecen altas tasas de enfermedades de transmisión sexual
El embarazo y la procreación en la adolescencia, con los riesgos que conllevan debido a su magnitud, plantean un grave problema de salud pública y también contribuyen al rápido crecimiento de la población en muchos países. Además, los jóvenes padecen altas tasas de enfermedades de transmisión sexual (ETS) y VIH/sida. Esta situación subraya la necesidad de proporcionar un acceso mucho más amplio a servicios de salud reproductiva y sexual que sean acogedores para los jóvenes, como parte de acciones de prevención. En América Latina y el Caribe, una alta proporción de los adolescentes de ambos sexos son sexualmente activos antes del matrimonio. A esto se suma que la edad de unión se ha retrasado poco en las últimas décadas y continúa baja entre las mujeres. En estos países, las muchachas sin instrucción se unen antes de los 16 años con una frecuencia cinco veces mayor que sus contrapartes que completaron la primaria. En la ciudad de Buenos Aires, en una encuesta realizada a una población estudiantil en 1995, se observó que la edad promedio de inicio de relaciones sexuales fue de 14,9 años para varones y 15, 7 años para mujeres. El 95 % de los adolescentes de la encuesta manifestó tener información sobre cómo evitar el embarazo. Un 70% utilizaba algún método efectivo para evitar el embarazo en la primera relación, disminuyendo ese porcentaje en las siguientes relaciones, siendo el preservativo el método más utilizado. El inicio cada vez más temprano de las relaciones sexuales sin el acompañamiento de cuidados anticonceptivos, hace que el embarazo no deseado y la maternidad precoz sean realidades que los adolescentes deben afrontar, a las que además se agrega el riesgo de adquirir enfermedades de transmisión sexual. Por ello, el embarazo de las adolescentes se ha convertido en una seria preocupación para varios sectores sociales desde hace ya unos 30 años. Para la salud, por la mayor incidencia de complicaciones asociadas a la gravidez y al parto y por las implicancias del aborto. En lo psicosocial, por las consecuencias que el hecho tiene sobre el adolescente y sus familiares. Entre ellas, está demostrado que la maternidad a edad temprana se asocia con deserción escolar. Issler considera que una adolescente que se embaraza se comportará como corresponde al momento de la vida que está transitando, sin madurar a etapas posteriores por la aparición del embarazo. Por eso, cuando el embarazo ocurre en el período en que la mujer no puede desempeñar adecuadamente el rol de madre, el proceso se perturba en diferente grado. En la ciudad de Buenos Aires, tal vez uno de los mayores logros de los últimos tiempos haya sido la sanción de leyes de salud repro-ductiva -Ley 418-, que garantizan a los jóvenes el pleno ejercicio de sus derechos sexuales y reproductivos: educan y previenen el embarazo adolescente; garantizan el acceso a los métodos anticonceptivos y a la asistencia de la adolescente embarazada, además de promover la paternidad responsable.
ASPECTOS PSICOSOCIALES La sexualidad está conformada tanto por factores biológicos como psicológicos y socioculturales. El comportamiento sexual de un ser humano va a estar determinado por una imbricada interre-lación de estos aspectos, que adquieren distintas características de acuerdo con los ciclos vitales que la persona atraviesa. Sin lugar a dudas, la mujer es el miembro de la pareja más afectado, no sólo por sus características biológicas sino por las socioculturales que le atribuyen el cuidado de los hijos en los primeros años de vida. Para una mujer usar un método anticonceptivo (MAC) implica entre otras cosas: - Tener conocimiento e información acerca de las diferentes opciones. - Poder romper con muchos años de una moral puritana que asocia la sexualidad con lo prohibido. - Tomar una decisión activa para adoptar un método. - Tener acceso material al método más adecuado. - Ser responsable y tener capacidad económica para continuar su uso. Si adoptar un MAC puede crear dificultades para una mujer adulta, mucho más para una adolescente. En esa etapa, el acceso a una sexualidad sin riegos no sólo está ligado a la educación y a las condiciones económicas, sino que presenta problemas propios, inherentes a todos los estratos sociales y a la relación que se establece con los presta-dores de salud.
DIFICULTADES INHERENTES AL ADOLESCENTELa incorporación del uso cotidiano de métodos anticonceptivos, se ve dificultada en los adolescentes por múltiples causas, entre las que podemos mencionar: - Mito de la maternidad. - Desarrollo psicosexual. - Nivel educativo. - Motivaciones inconscientes. DIFICULTADES DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUDLa prevención del embarazo adolescente no es una tarea que deba encarar sólo el ginecólogo, sino que debe ser abordada por todo profesional de la salud ante una consulta adolescente. No se puede eludir esta responsabilidad y es un deber interiorizarse sobre la actividad sexual de los jóvenes para actuar en la prevención.
DIFICULTADES DE LAS INSTITUCIONES La atención de las adolescentes que requieren un MAC debe realizarse en un ámbito que se ocupe sólo de las consultas de ese grupo etario. Al inculcarles la necesidad del cuidado de su salud (iniciado en la temprana infancia) estaremos induciendo a estas jóvenes a adoptar, a lo largo de su vida, la anticoncepción y no el aborto como medio de regular su fertilidad.
CONCLUSIONESLa OMS define el derecho a la planificación familiar como “un modo de pensar y vivir adoptado voluntariamente por individuos y parejas, que se basa en conocimientos, actitudes y decisiones tomadas con sentido de responsabilidad, con el objeto de promover la salud y el bienestar de la familia y contribuir así en forma eficaz al desarrollo”.Atender a los aspectos implicados en la salud reproductiva adolescente, impone la evaluación de las consecuencias y de los problemas que ocasiona a este grupo de edades la ausencia de cobertura, tanto educativa como preventiva y asistencial, en el ámbito de las políticas públicas. En las edades adolescentes, las relaciones observadas entre riesgo reproductivo y ausencia de cobertura asistencial se agudizanLa embarazada adolescente, su actitud frente a la maternidad y la crianza de su hijo estarán estrechamente ligadas al momento vital que esté atravesando, por lo que necesitará mucha ayuda del equipo de salud. Teniendo en cuenta estas características, se deberán plantear objetivos tales como: - Acompañar a la adolescente durante el proceso del embarazo, parto y puerperio. - Fortalecer los vínculos familiares, integrando al padre del bebé. - Poseer actitudes continentes por parte del personal de salud. - Brindar la atención prenatal adecuada y normatizada, constituyéndose un equipo multidisciplinario formado por trabajador/a social, psicólogo, médico obs-tetra, obstétrica, neonatólogo-pediatra, para efectuar un adecuado diagnóstico biopsicosocial pre y post parto y evaluar las estrategias a seguir por el equipo prestando especial atención a los casos más complicados. La función de un equipo de estas características debe centrarse en informar y orientar a la adolescente sobre la forma de prevención y anticoncepción.
SITUACIÓN EN LA CIUDAD DE BUENOS AIRES
Entre 2001 al 2005, se puede observar un incremento del 50 % del total de nacimientos. También se registra un crecimiento notable de embarazos adolescentes. Un estudio en el hospital Argerich mostró que el 16% de los niños nacidos tiene una madre menor de 19 años
Según datos obtenidos del Registro Civil de la Ciudad de Bs. As, en 2001 se inscribieron 44.526 nacimientos. De estos, 2.884 correspondieron a adolescentes entre 10 y 19 años, lo que representa un porcentaje del 6,5 % del total de nacimientos. De esta cifra, 2.829 nacimientos (98,1%) correspondieron a mujeres entre 15 y 19 años de edad, y 55 (1,9%) a madres entre 10 y 14 años de edad (ver recuadro Nacimientos en adolescentes…). Entre 2001 al 2005, se puede observar un incremento del 50 % del total de nacimientos; este aumento se produce de manera brusca en 2004 pasando de la media de 44.000 a 66.000 nacimientos, cifra que se mantiene en 2005 (ver recuadro Datos del Registro Civil de la CBA…). Al mismo tiempo, se observa un incremento de la maternidad adolescente casi duplicando el número de nacimientos en esta franja etaria, pasando de 2.628 (6 %) nacimientos en 2003 a 5.083 (7,7 %) en 2004 y a 5269 (8 %) en 2005 -cifra levemente inferior a la de 2004- lo que muestra una tendencia al aumento del embarazo adolescente, que se manifiesta tanto en la tasa de fecundidad tardía como en la precoz, ésta se ubica en el 1,67% de los nacimientos en madres adolescentes y cuadruplica el porcentaje que hubo en 1958 (0,42 %).
ESTUDIO EN UN HOSPITAL PÚBLICO DE LA CBA En 2003, el servicio de Obstetricia y Ginecología del hospital Cosme Argerich presentó un informe sobre las características del embarazo en mujeres adolescentes que enfocaba aspectos socio-económicos culturales y de morbimor-talidad maternoinfantil. Dicho estudio abarcó la extensa área programática del hospital y la demanda del área de influencia de la Capital Federal y conurbano, representando aproximadamente el 50% para cada una. Se estudiaron partos de madres de entre 14 y 17 años en el período 01/01/98 al 31/06/02. El informe mostró que el 16% de los niños nacidos durante el período de estudio tiene una madre menor de 19 años, cifra que se condice con la observada en los registros de la ciudad en general. La tasa de fecundidad por edades se triplica al pasar de 14 a 15 años, y se cuadruplica hacia los 16 y 17 años. La mayoría de estas adolescentes provienen de sectores sociales excluidos con escaso acceso a la cultura institucional (escuela), a la estabilidad laboral y económica y a la vivienda adecuada. Inician tempranamente las relaciones con otros jóvenes con escasa comunicación verbal a predominio del lenguaje corporal, involucrándose sexualmente sin protección anticonceptiva o contra enfermedades de transmisión sexual. Se atribuye este comportamiento a la búsqueda de historias que compensen su realidad de carencias y frustraciones en una realización rápida, que prontamente se constituye en una realidad azarosa, llena de incógnitas y temores, la que, junto a la reprobación familiar y social, actúan como condicionantes para demorar el control prenatal con inevitables consecuencias. Se estudiaron diversas variables so-cioeconómicas y obstétricas sobre un total de 542 historias clínicas de partos producidos en el hospital, de las que finalmente se seleccionaron 163 que resultaron completas para el objetivo del trabajo. En términos generales, se puede decir que el embarazo en estas adolescentes tiene resultados similares a los de las adultas; uno de los factores que aumenta la incidencia de complicaciones es el escaso o nulo control prenatal. Sin embargo, pareciera que los factores psico-sociales presentan una mayor incidencia en el desarrollo normal del embarazo. Las consecuencias negativas a largo plazo del embarazo y maternidad durante la adolescencia se pueden resumir bajo dos grandes grupos: -Las que impactan sobre la salud, crecimiento y desarrollo del niño. -Las que corresponden al desarrollo personal y la vida futura de la madre. La causa del crecimiento de la mortalidad materna en este grupo etario -con respecto a las jóvenes de entre 20 y 24 años- es atribuido al aumento de hasta un 40 % del riesgo de complicaciones post parto, entre las que se encuentran el desarrollo de anemias, hemorragias uterinas y/ o infecciones. Con respecto a las complicaciones que pueden surgir durante el embarazo, el trabajo demostró que existe una mayor incidencia de enfermedad hipertensiva durante la gestación (preeclampsia y eclampsia), anemia y necesidad de uso de fórceps y episiotomía durante el parto. PREVENCIÓN EN EL ÁMBITO DE LA SALUD Los aspectos preventivos ligados al campo médico que se vinculan con la salud de la reproducción deben estar fuertemente sustentados en: 1. La oferta de servicios de salud accesibles desde el punto de vista geográfico, donde se desarrollen políticas preventivas sustentables. 2. La provisión de métodos de anticoncepción en los hospitales, Centros de Salud y Centros Médicos Barriales 3. La instrumentación de programas de planificación familiar 4. En el ámbito educativo, promover la incorporación en el currículo de educación sexual y reproductiva en todos los niveles de escolaridad. Para ello es necesario profundizar y reformular las políticas de prevención y de atención en salud reproductiva diferenciadas por grupos de edad y nivel socioeconómico.
La educación, la participación y el trabajo reflexivo son la clave para contribuir a la prevención del embarazo precoz. Se destaca el rol del equipo de salud para cumplir este objetivo
La educación es un elemento clave en el trabajo preventivo, ya que permite aportar elementos a las personas para que se sientan más libres en el momento de optar por conductas menos o más saludables. Existen muchos caminos para la tarea de prevención: educar por el miedo; educar para combatir un enemigo; educar para la responsabilidad. Ninguna estrategia de acción tiene márgenes absolutos de eficacia ni puede asegurar que los jóvenes elegirán lo mejor para sí. Los adolescentes necesitan tener adultos referentes, así como necesitan hacerse de un espacio propio personal y grupal. La educación sexual temprana facilitará al adolescente percibir su sexualidad como un proceso de co-responsabilidad, afecto y compromiso, como parte de su identidad y su proyecto de vida. Está probado que una educación sexual que acompaña el proceso de sexuación de niños y jóvenes, los ayuda a postergar una iniciación sexual temprana, así como les da elementos para prevenir el abuso sexual infantil, el embarazo precoz y la infección por VIH. Uno de los privilegios éticos de la prevención está en su virtud de la anticipación, en la capacidad de intervenir con el fin de evitar un daño. El embarazo adolescente, así como las infecciones de transmisión sexual y el VIH-sida están compuestas por una problemática muy compleja, donde las causas que inciden en ellas son múltiples y variadas Debemos articular los medios disponibles y generar espacios para que estos temas puedan ser abordados, y sabemos que la prevención es el pilar básico para lograrlo. Nuestra propuesta se basa en realizar intervenciones en la comunidad a través de los trabajadores de la salud, realizando acciones y sumando esfuerzos entre todos aquellos que se encuentren motivados y sensibilizados para esta tarea. A modo de ejemplo, proponemos: a través del Plan Médico de Cabecera, que pertenece a la Dirección General Adjunta de Atención Primaria de la Salud y cuyas funciones son básicamente las de Prevención y Promoción, realizar un relevamiento de la zona de influencia que tiene cada consultorio o CMB a fin de detectar los lugares donde se encuentran los adolescentes; el hecho de tener un grupo de pertenencia y de identificarse con sus pares nos facilita la tarea , además de la que se puede realizar individualmente. Planificar en forma conjunta con las autoridades escolares, varios encuentros con los alumnos. La modalidad de trabajo se adaptará a cada ámbito, escolar o comunitario, y a cada grupo, pero los objetivos deben ser: 1. Generar un espacio participativo que posibilite procesos de reflexión en torno a la salud sexual y reproductiva en la adolescencia. 2. Promover el conocimiento sobre el cuidado del propio cuerpo y de la salud sexual y reproductiva. 3. Reflexionar sobre las creencias, mitos, prejuicios, emociones y valores en el ámbito de la sexualidad y la reproducción. 4. Tomar conciencia sobre la importancia de tomar decisiones responsables que permitan a mujeres y varones gozar de una sexualidad satisfactoria y segura. 5. Identificar medidas de prevención eficaces para el embarazo no planificado, las infecciones de transmisión sexual y el VIH/ Sida.
METODOLOGÍA DE TRABAJO La presente propuesta se realizará apelando a una metodología participativa que facilite en todo momento los procesos de reflexión personal e interpersonal y de enseñanza-aprendizaje. Se pretende estimular un clima lúdico y de libertad que motive el compromiso y la reflexión crítica y promueva la motivación para el aprendizaje. En base a esta metodología se abordarán los siguientes ejes temáticos: 1. Sexualidad. Conocimiento del cuerpo. 2. Derechos sexuales y reproductivos en la adolescencia. 3. Prevención del embarazo, las infecciones de transmisión sexual y el VIH/Sida. El desarrollo de esta propuesta contempla un trabajo conjunto y articulado con docentes, referentes y padres de la institución educativa, así como personas de la comunidad que se encuentren sensibilizados y que puedan actuar como agentes de referencia para los jóvenes. De esta manera, el equipo de salud reafirma su compromiso de participación activa en iniciativas como la plasmada en la Ley Nº 26.150, que crea el Programa Nacional de Educación Sexual Integral y que fuera sancionada el 4 de octubre de 2006 y promulgada el 23 del mismo mes. En ocasión de aquella sanción, y refiriéndose a la problemática del embarazo adolescente, el Ministro de Salud -Dr. Ginés González García- manifestó: “En el 2005 hubo 47 mamás menores de 18 años que tuvieron su sexto hijo, y eso no es una opción para las chicas, es un destino”. Revertir esa situación es un trabajo de todos los que nos desempeñamos en el ámbito de la salud. BIBLIOGRAFÍA - Camacho Hubner A. “Perfil de salud sexual y reproductiva de los y las adolescentes y jóvenes de América Latina y el Caribe”. Organización Panamericana de la Salud. Serie OPS/FNUAP No. 1 - Langer A, Nigenda G. “Salud sexual y reproductiva. Desafíos y oportunidades. Population Council. BID 2000 - Reformas Sector Salud en América Latina y El Caribe. Publicado en el American Journal of Obstetrics and Gynecology. - Ministerio de Salud. Gobierno de la Ciudad de Buenos. Aires. “Anticoncepción de Emergencia. Guía para los trabajadores de la salud Nº 1”, 2006. Programa de Salud Sexual y Reproductiva. - Archivos Argentinos de Pediatría. 1001 (6). Diciembre 2003. - Sociedad Argentina de Pediatría. Atención Integral de Adolescentes y Jóvenes. I 1990 II 1996. - Coll A.“Embarazo en la adolescencia”. Clínicas Perinatológicas Argentinas. Nº 4, 1997- Asociación Argentina de Perinatología. - Shellhaas C, Sonck J. Principles and practice of medical therapy in pregnancy. Chapter 12: “Extremes of reproductive age”. Appleton & Longe Ed. - De Zordo D. “Abuso de sustancias psicotrópicas en la adolescente embarazada. Actualización”. Revista de la Sociedad Argentina de Ginecología Infanto Juvenil. Vol 13 Nº 2. Año 2006. - Coll A. “Mitos y realidades en el embarazo en la adolescencia”. Revista de la Sociedad Argentina de Ginecología Infanto Juvenil. Vol 13 Nº 2. Año 2006. - Salvo M. “Deseo de embarazo en la adolescencia. Reflexiones de una obstetra”. Revista de la Sociedad Argentina de Ginecología Infanto Juvenil. Vol. 13 Nº 2. Año 2006. - Oizerovich S y Col. “Investigación explo-ratoria sobre características de crecimiento, desarrollo y cuidados de la salud sexual y reproductiva en población adolescente”. Revista de la Sociedad Argentina de Ginecología Infanto Juvenil. Vol 11 Nº 3. Año 2004. - Berlinguer G. “Ética de la prevención” en Ética de la salud. Buenos Aires. Lugar Editorial, 1996. - Issler J. “Embarazo en la adolescencia”. Revista de posgrado de la de la VI cátedra de Medicina. 2001;107:11-23 - “La escuela y la prevención”. Cuaderno de lecturas Nº 1, 1998. Componente Educación, Sida y ETS. LUSIDA. Salud, Sexualidad y VIH-Sida. UNICEF. Gobierno de la Ciudad de Buenos. Aires. -Winograd R, Parada O y Col. “Maternidad Adolescente en nuestra población hospitalaria. Hospital Cosme Argerich”. Publicado en las Jornadas Hospitalarias Cosme Argerich Noviembre de 2003.
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