| BOLETIN DE
TEMAS DE SALUD de la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos Aires Suplemento del Diario del Mundo Hospitalario
Año 13 Nº 117 Mayo de 2006 El recurso humano, el recurso clave El recurso humano y las reformas sanitarias
EL RECURSO HUMANO, EL RECURSO CLAVE
“El principal mensaje en el día mundial de la salud es celebrar a los más de siete millones de trabajadores de la salud de las Américas que todos los días trabajan junto a personas enfermas, a comunidades aisladas y en tareas de salud pública, muchas veces sin reconocimiento ni adecuada compensación. En este mensaje queremos también transmitir que es necesario que estos héroes de todos los días estén adecuadamente capacitados y motivados, ya que nuestra salud está en sus manos. Y por último, recordar que el gobierno y la sociedad como un todo, precisan pensar a largo plazo en estos problemas e invertir recursos y voluntad política en resolverlos, ya que las capacidades humanas se construyen lentamente, pero son la base ineludible de un sistema de salud más equitativo y de calidad”, estas palabras del Dr. Félix Rigoli (asesor regional en Recursos Humanos para la Salud de la Organización Panamericana de la Salud -OPS-), sintetizan el objetivo del día mundial de la salud -que se celebra cada 7 de abril desde 1948-: resaltar la importancia de los trabajadores de la salud en el desempeño de los sistemas sanitarios. El informe mundial de la salud 2006 de la Organización Mundial de la Salud, Colaboremos por la salud, está dedicado a analizar y reflexionar sobre este tema. El recurso humano en salud puede definirse como las “personas que trabajan en las diferentes profesiones de cuidado a la salud: médicos, enfermeras, parteras, farmacéuticos, odontólogos, técnicos y trabajadores comunitarios; todos aquellos que tienen como fin mejorar la salud de las poblaciones” (Recursos humanos para la salud: superemos la crisis, Harvard University Press, 2004). Aunque el personal de salud es la piedra angular de los sistemas de salud, atraviesa una crisis en el mundo entero a la que ningún país escapa por completo. Los resultados están a la vista: escasez crónica de profesionales de la salud -producto de décadas de anemia inversora en la formación-, inadecuadas remuneraciones, condiciones de trabajo y gestión de esos profesionales. “Ello ha provocado una grave carencia de personal con conocimientos clave y un nivel creciente de cambios de profesión, jubilaciones anticipadas y migraciones nacionales e internacionales”, señala la OMS. El trabajo bajo presión y la lucha constante por ofrecer servicios de salud de alta calidad y de la manera más eficiente posible, generan en los profesionales una carga extra. No existe una solución única para un problema tan complejo, aunque sí hay direcciones de trabajo en las que es preciso avanzar. Se trata de que en los próximos diez años, gobiernos y actores sociales hagan del desarrollo de los recursos humanos en salud, una prioridad de sus estrategias, de manera que comprometan voluntad política, actuaciones públicas y recursos financieros para que los trabajadores de salud puedan ejercer realmente bien sus funciones con los instrumentos que les son más necesarios: educación académica, formación profesional, compensación adecuada, buenas condiciones de trabajo y políticas de apoyo. A raíz de los cambios en el sector salud, durante los últimos años surgieron nuevos retos que los gobiernos deben contemplar a la hora de tomar decisiones: crecimiento descontrolado en las ofertas educacionales por parte del sector privado; demandas sociales por condiciones de trabajo más equitativas; migraciones internacionales y gran movilidad de trabajadores; necesidad de cuidar el estado de salud, los derechos y las obligaciones de los trabajadores de la sanidad. En esta edición del Boletín de Temas de Salud se presenta un resumen del informe mundial de la salud 2006 y el aporte de un trabajo conjunto entre la OPS y la Organización Internacional del Trabajo (OIT). Informe sobre la salud en el mundo 2006 COLABOREMOS POR LA SALUD Por primera vez, el día mundial de la salud está dedicado al recurso humano. El informe de la OMS resalta la importancia de los trabajadores de la salud en el desempeño de los sistemas sanitarios y reconoce que en todo el mundo, los médicos se encuentran bajo una lucha constante por ofrecer servicios de alta calidad. Para garantizar atención integral, es fundamental asegurar condiciones de trabajo adecuadas, ya que el personal sanitario es la base de un sistema de salud equitativo
El informe mundial de la salud, Colaboremos por la salud, en síntesis, plantea que el factor humano es el elemento indispensable para reforzar los sistemas sanitarios. Pero para que pueda cumplir su rol, es necesario invertir mucho tiempo y dinero en la formación de los trabajadores de la salud. A continuación, presentamos un resumen de los puntos más salientes del trabajo de la Organización Mundial de la Salud (OMS), de reciente publicación. ¿Por que es importante el personal sanitario?En la primera década del siglo XXI, enormes avances en el bienestar humano coexisten con privaciones extremas. En el sector salud se es testigo de los beneficios que están aportando los nuevos medicamentos y tecnologías, pero algunos de los países más pobres están sufriendo reveses sin precedentes. En zonas del África subsahariana y en más de una docena de estados desestructura-dos, la esperanza de vida cayó a la mitad respecto a los países más ricos a causa de los estragos del vih/sida. Estos retrocesos han ido acompañados, tanto en los países ricos, como en los pobres, de un temor creciente a nuevas amenazas infecciosas, como el SRAS y la gripe aviar y de problemas vinculados a comportamientos ocultos, como trastornos mentales y violencia doméstica. La comunidad internacional cuenta con tecnologías y recursos económicos suficientes para hacer frente a la mayoría de estos desafíos, pero muchos sistemas de salud son endebles, indiferentes a las necesidades, no equitativos e incluso inseguros. Lo que se necesita es voluntad política para poner en marcha planes nacionales junto con medidas de cooperación internacional. Para superar los escollos que obstaculizan el logro de los objetivos sanitarios, es fundamental formar trabajadores sanitarios competentes, motivados y bien respaldados. La atención sanitaria está basada fundamentalmente en el capital humano, porque los individuos son quienes proveen la atención, personifican los valores esenciales del sistema, curan y atienden a las personas, alivian el dolor y el sufrimiento, previenen enfermedades y mitigan los riesgos; son el vínculo humano entre conocimiento y acción sanitaria. La fuerza de trabajo, elemento clave de todos los sistemas sanitarios, es fundamental para hacer progresar la salud. Abundan las pruebas de que el número y la calidad de los trabajadores sanitarios están efectivamente relacionados con la cobertura de inmunización, el alcance de la atención primaria y la supervivencia de los lactantes, los niños y las madres. Se ha comprobado que la calidad de los médicos y la densidad de su distribución se correlacionan con resultados positivos en el ámbito de las enfermedades cardiovasculares. A la inversa, la malnutrición infantil ha empeorado con los recortes de personal durante las reformas del sector sanitario. Lo ideal es que las propuestas sean emprendidas por los propios trabajadores, porque están en situación ideal para descubrir las oportunidades de innovar. En los sistemas sanitarios, los trabajadores funcionan como vigías y pilotos de la a-plicación eficaz o, al contrario, poco económica con respecto a los demás recursos, como fármacos, vacunas e insumos.
Panorama del personal sanitario mundialEl informe considera que “son trabajadores sanitarios todas las personas que realizan acciones cuya finalidad fundamental es mejorar la salud”. Basándose en nuevos análisis de censos nacionales, encuestas de población activa y fuentes estadísticas, la OMS estima que hay en el mundo un total de 59,2 millones de trabajadores sanitarios de jornada completa remunerados. Los proveedores de servicios de salud constituyen aproximadamente las dos terceras partes del personal sanitario mundial y el tercio restante está compuesto por personal administrativo y auxiliar. Los trabajadores no son sólo individuos, sino componentes básicos de equipos sanitarios operativos en los que cada miembro aporta competencias distintas y desempeña funciones diferentes. Se ha constatado que la combinación de capacidades de los equipos sanitarios varía enormemente de unos países a otros. El número de enfermeras por cada médico va desde casi ocho en la Región de África a 1,5 en la del Pacífico Occidental. Si se comparan países, hay aproximadamente cuatro enfermeras por cada médico en el Canadá y los Estados Unidos de América, frente a menos de una en Chile, el Perú, El Salvador y México. El espectro de competencias esenciales de los trabajadores se caracteriza por desequilibrios que se aprecian, por ejemplo, en la grave escasez de especialistas en salud pública y gestores sanitarios en muchos países. En general, más del 70% de los médicos son varones, mientras que más del 70% del personal de enfermería son mujeres; es decir, existe un marcado desequilibrio entre los sexos. Aproximadamente, las dos terceras partes de los trabajadores están en el sector público y el resto en el privado.
Fuerzas determinantes del personal sanitario: pasado y futuroEn todo el mundo, los trabajadores de los sistemas sanitarios están sometidos a un estrés y una inseguridad cada vez mayores porque deben reaccionar frente a un complejo abanico de fuerzas, algunas antiguas y otras nuevas. Las transiciones demográficas y epidemiológi-cas inducen cambios en las amenazas para la salud de la población a los que este personal debe dar respuesta. Las políticas de financiación, los avances tecnológicos y las expectativas de los pacientes pueden modificar radicalmente lo que se les exige a estos trabajadores, quienes buscan oportunidades y seguridad laboral en los dinámicos mercados de trabajo del ámbito sanitario que forman parte de la economía política mundial. En muchos países, la reforma del sector sanitario a raíz de los ajustes estructurales impuso un límite al empleo en el sector público y frenó la inversión en formación de personal de salud, agotándose así la oferta de profesionales jóvenes. Los mercados de trabajo en expansión han intensificado la concentración de profesionales en las áreas urbanas y acelerado la migración internacional de los países más pobres hacia los más ricos. La OMS ha identificado un umbral en la densidad de personal sanitario por debajo del cual es muy improbable lograr una alta cobertura de intervenciones esenciales, como las necesarias para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) relacionados con la salud. Basándose en estas estimaciones, hay actualmente 57 países con carencias críticas equivalentes a un déficit mundial de 2,4 millones de médicos, enfermeras y parteras (la mayoría ubicados en África). Paradójicamente, es frecuente que, en un mismo país, coexistan estas insuficiencias con un gran número de profesionales sanitarios desem-pleados. La pobreza, las imperfecciones de los mercados de trabajo privados, la falta de fondos públicos, los trámites burocráticos y las interferencias políticas generan esta paradoja de la escasez en medio de una plétora de talento infrautilizado. Los desequilibrios que afectan a la distribución y la combinación de aptitudes complican los problemas actuales. Muchos trabajadores se enfrentan a entor-nos de trabajo desalentadores: salarios de miseria, gestores que no ofrecen apoyo, reconocimiento social insuficiente y un desarrollo profesional endeble. Casi todos los países tienen una mala distribución del personal, caracterizada por concentración urbana y déficit rural, pero estos desequilibrios quizá sean más inquietantes desde una perspectiva regional. La Región de las Américas, con una carga de morbilidad del 10%, concentra a un 37% de los trabajadores sanitarios del mundo, que absorben más del 50% de la financiación sanitaria mundial, mientras que la Región de África soporta el 24% de la carga, pero sólo cuenta con el 3% de los trabajadores sanitarios, que pueden disponer de menos del 1% del gasto mundial en salud. Este éxodo de profesionales cualificados en medio de tantas necesidades sanitarias sin cubrir, sitúa a África en el epicentro de la crisis mundial de personal sanitario. Esta crisis puede empeorar en los años venideros. La demanda de proveedores de servicios crecerá notablemente en todos los países, ricos y pobres. Los más ricos se enfrentan a un futuro de baja fecundidad y gran número de personas de edad avanzada, lo que determinará un aumento de las enfermedades crónicas y degenerativas que entrañará una importante demanda asistencial. Los avances tecnológicos y el aumento de los ingresos exigirán personal más especializado, aunque las necesidades asistenciales básicas aumentarán debido a la menor capacidad o voluntad de las familias de cuidar de sus miembros ancianos. Si no se incrementa masivamente la formación de personal sanitario en los países ricos, estas desigualdades crecientes forzarán cada vez más la salida de trabajadores de las regiones más pobres. En los países más pobres, grandes contingentes de jóvenes (mil millones de adolescentes) vendrán a sumarse a una población que envejece y ambos grupos se urbanizarán rápidamente. Muchos de estos países tienen aún una agenda pendiente en la que han de afrontar diversas enfermedades infecciosas y la rápida aparición de enfermedades crónicas complicadas por la magnitud de la epidemia de vih/sida. La disponibilidad de vacunas y medicamentos eficaces para hacer frente a estas amenazas supone un enorme imperativo práctico y moral para responder eficazmente. Se está ensanchando el abismo entre lo que puede hacerse y lo que está ocurriendo sobre el terreno. El éxito del intento de corregir este desfasaje dependerá en gran medida del correcto desarrollo del personal sanitario con miras a lograr unos sistemas de salud eficaces. Los ODM apuntan a las principales enfermedades ligadas a la pobreza que están devastando a las poblaciones sin recursos, centrándose para ello en la atención maternoinfantil y la lucha contra el vih/sida, la tuberculosis y la malaria. Por otro lado, las enfermedades crónicas, consistentes en dolencias car-diovasculares y metabólicas, cánceres, traumatismos y trastornos neurológicos y psicológicos, son cargas importantes que afectan por igual a poblaciones ricas y pobres. Nuevos paradigmas asistenciales están impulsando un cambio: se está pasando de la atención en hospitales terciarios de agudos a la atención domiciliaria, basada en equipos y centrada en el paciente, que exige nuevas capacidades, colaboración interdisciplinaria y continuidad asistencial. Las crisis sanitarias causadas por epidemias, catástrofes naturales y conflictos son súbitas y a menudo imprevistas, pero siempre se repiten. Vencer los desafíos exige una planificación coordinada basada en una información sólida, la rápida movilización de los trabajadores, respuestas de mando y control y la colaboración intersectorial con organizaciones no gubernamentales, el ejército, los agentes de mantenimiento de la paz y los medios de comunicación. Se necesita personal especializado para la vigilancia de epidemias o la reconstrucción de sociedades desgarradas por conflictos étnicos. En última instancia, la calidad de la respuesta depende de la preparación de la fuerza de trabajo, que se funda en la capacidad local respaldada por un apoyo internacional oportuno. Estos ejemplos ilustran la enorme riqueza y diversidad del personal necesario para hacer frente a problemas de salud concretos. Las tareas y funciones requeridas son sumamente arduas y deben quedar integradas en sistemas nacionales de salud coherentes. Todos los problemas requieren que se actúe también desde sectores distintos del sanitario, por lo que, para que las estrategias sean eficaces, todos los agentes y organizaciones interesados deben trabajar en colaboración.
Estrategias: ciclo de vida laboral El objetivo de la fuerza de trabajo al enfrentarse a estos problemas sanitarios mundiales es sencillo: conseguir que los trabajadores adecuados y con las capacidades pertinentes estén en el lugar oportuno haciendo lo que corresponde, y preservar así la agilidad para responder a las crisis, corregir las desigualdades actuales y anticiparse al futuro. Un plan único no servirá porque, para ser eficaces, las estrategias que interesan al personal sanitario han de adaptarse a la historia y las circunstancias propias de cada país. La mayoría de los problemas de personal están profundamente imbricados en contextos en evolución y no se resuelven fácilmente. Pueden, además, acompañarse de una carga emocional, si afectan al estatus, y una carga política, ligada a intereses divergentes. De ahí que las soluciones que conciernen al personal exijan que los interesados intervengan tanto en el diagnóstico de los problemas como en su resolución. Este informe aborda la dinámica del personal sanitario desde una perspectiva basada en el ciclo de vida laboral. Para ello, se centra en estrategias relacionadas con la etapa en la que las personas ingresan en la fuerza de trabajo, el período de sus vidas durante el que forman parte de ella, y el momento en el que la abandonan. El esquema de formación, sostenimiento y permanencia del personal plantean la estrategia desde una perspectiva a la vez individual (del trabajador) y sistémica. Desde el punto de vista de las políticas y la gestión, el marco se centra en modular el papel desempeñado por los mercados de trabajo y por la intervención estatal en coyunturas decisivas claves: - Entrada: preparación del personal mediante inversiones estratégicas en formación y en prácticas de contratación eficaces y éticas. Entre otras medidas, el informe de la OMS propone: desarrollar instituciones docentes sólidas para lograr profesionales en número suficiente y con las cualificaciones que requiere el sistema sanitario. Aunque las variaciones son enormes entre los países, las 1.600 facultades de medicina, las 6.000 escuelas de enfermería y las 375 escuelas de salud pública del mundo, en conjunto, no están produciendo bastantes titulados. El rápido crecimiento del sector privado en el ámbito de la formación reclama una rectoría innovadora que potencie al máximo la utilidad de las inversiones privadas y que fortalezca al tiempo, el papel del Estado en la regulación de la calidad de la enseñanza. - Etapa laboral: optimización del desempeño de los trabajadores mediante una mejor gestión de éstos, tanto en el sector público como en el privado. Hay algunas cuestiones claves para tener en cuenta: la supervisión logra notables mejoras (una supervisión que brinde apoyo, pero sea a la vez firme e imparcial); es fundamental que los trabajadores reciban una remuneración aceptable y puntual; por más motivados y capacitados que estén los trabajadores sanitarios, no podrán desempeñar adecuadamente su labor en instalaciones que no dispongan de agua limpia, una iluminación suficiente, calefacción, vehículos, medicamentos, equipos que funcionen y otros suministros; las decisiones sobre la introducción de nuevas tecnologías (de diagnóstico, tratamiento o comunicación) deberían basarse en parte en una evaluación de sus implicaciones para el personal sanitario, ya que a menudo, los trabajadores conciben soluciones sencillas, pero eficaces, para mejorar el desempeño, por lo que hay que alentarlos a que comuniquen sus ideas y actúen basándose en ellas. - Salida: gestión de la migración y de la reducción natural de efectivos para limitar las pérdidas de recursos humanos. En algunas regiones, las enfermedades, los fallecimientos y la migración de los trabajadores constituyen una sangría que supera con mucho la capacidad de formación y amenaza la estabilidad de la fuerza de trabajo. Los países más ricos que reciben migrantes de países más pobres deberían adoptar políticas de contratación responsables, tratar con justicia a los trabajadores sanitarios que llegan y estudiar posibles acuerdos bilaterales. Otra cuestión central es mantener las profesiones sanitarias como profesiones de elección para las mujeres; la mayoría de los trabajadores sanitarios son mujeres, y están bien documentadas las tendencias hacia la feminización en el ámbito de la medicina, hasta ahora dominado por los varones. Para mejorar las condiciones de las trabajadoras sanitarias, debe prestarse atención a su seguridad, lo que incluye protegerlas de la violencia. Deben aplicarse también otras medidas, como acuerdos laborales flexibles que tengan en cuenta las circunstancias familiares y circuitos profesionales que promuevan más eficazmente el acceso de las mujeres a altos cargos académicos y directivos. Por otro lado, es imprescindible garantizar entornos de trabajo seguros: las pérdidas de personal por enfermedad, discapacidad y muerte son innecesariamente altas y reclaman una atención prioritaria especialmente en las zonas de alta prevalencia del vih. Por último, para mitigar su impacto es preciso planificar la jubilación.
CLAVES PARA LA ACCIONEl imperativo inequívoco es fortalecer al personal para que los sistemas sanitarios puedan hacer frente a las enfermedades incapacitantes y alcancen los objetivos nacionales y mundiales en materia de salud. Es fundamental contar con una infraestructura humana sólida para colmar la brecha que hoy separa las promesas de las realidades en el ámbito de la salud y anticiparse a los desafíos sanitarios del siglo XXI. Por bien concebidas que estén, las estrategias nacionales no bastan por sí solas para hacer frente a la realidad de los desafíos que plantea y planteará el personal sanitario. Están igualmente condicionadas en unos países y otros por el carácter fragmentario de las pruebas, lo limitado de los instrumentos de planificación y la escasez de conocimientos técnicos especializados. Los brotes epidémicos y las inflexiones del mercado de trabajo trascienden las fronteras nacionales y la profundidad de la crisis de personal sanitario en un nutrido grupo de países requiere de la ayuda internacional. Un desafío de primordial importancia es la labor de sensibilización encaminada a situar y mantener las cuestiones relacionadas con el personal sanitario en un lugar destacado de la agenda política. Se dan las circunstancias para que se preste apoyo político, porque se está ampliando la conciencia del problema y surgen soluciones eficaces, y varios países encabezan ya intervenciones. El desarrollo del personal sanitario es un proceso continuo que está siempre abierto a mejoras. Sin embargo, se puede lograr una aceleración inmediata del desempeño en prácticamente todos los países si se aplican soluciones bien documentadas. MIGRACION DE PROFESIONALESLa disponibilidad de profesionales de la salud se ha convertido en un tema relevante para los países desarrollados. Por ejemplo, si no se invierte la tendencia actual, en Estados Unidos se prevé un déficit de 20% en la fuerza laboral del personal de enfermería con diploma para 2020. En el Reino Unido, para 2010 se jubilarán 100.000 enfermeros/as. En 2000, más de la mitad de los médicos en la Unión Europea era mayor de 45 años, en Noruega la edad media de los dentistas era 62 años. Los países en desarrollo, por otro lado, luchan por formar y retener personal de atención sanitaria. Alrededor de 36 países africanos no alcanzan la meta de un doctor por cada 5.000 habitantes, e incluso en los países que no están afectados por conflictos, como Zambia y Ghana, sólo hay un médico por cada 10.000 habitantes. Los profesionales de la salud, que dejan su país con frecuencia no regresan. “La migración es parte del derecho humano a la libertad de movimiento y del uso del conocimiento y habilidades individuales en la búsqueda de una vida mejor. Pero los efectos negativos que la contratación internacional de personal de la salud ocasiona a los sistemas sanitarios de los países pobres plantea un problema moral. En el mercado de trabajo globalizado, los flujos de migración desde países pobres hacia países con economías más fuertes aumentan las desigualdades en la salud al poner en peligro las capacidades de sistemas sanitarios débiles”, señala Susan Maybub (OMS). EL RECURSO HUMANO Y LAS REFORMAS SANITARIASEl informe Relaciones laborales en el sector salud, fuentes de información y métodos de análisis (2000)1, una iniciativa conjunta de la Organización Panamericana de la Salud, la Organización Internacional del Trabajo y la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), analiza el impacto de las reformas sanitarias de los últimos veinte años sobre el recurso humano. Presentamos en esta edición del Boletín de Temas de Salud una síntesis de sus puntos más saliente
Marco contextualLas reformas del sector salud de los últimos 20 años han estado asociadas a programas de ajuste, con la consiguiente necesidad de reducción del gasto. Han tenido que responder a la doble exigencia de lograr sostenibilidad financiera y rentabilidad, al mismo tiempo que garantizar accesibilidad universal con atención diferencial a los sectores excluidos. En esa línea, la mayoría de los países han implementado cambios en materia de financiación, en la relación público-privada, y han encarado políticas de reducción de costos en el marco de exigencias de equilibrios fiscales. Además de los magros resultados sanitarios de las reformas, los países de la Región han descuidado sus implicancias sobre el recurso humano. Esta negligencia se da, paradójicamente, en un sector de mano de obra intensiva y en el marco de importantes avances tecnológicos, tanto en materia de diagnóstico como de tratamiento y organización de servicios. Poco se considera el hecho de que es a través del personal de salud que se brinda el servicio, de tal modo que el resentimiento en sus condiciones de trabajo puede afectar, tanto la cantidad como la calidad de las prestaciones y en consecuencia, del servicio mismo. Se ha descuidado la importancia del recurso humano, desconociendo su rol clave para el éxito de reformas de cualquier tipo. El personal de salud no puede ser visto sólo como un costo, ya que son protagonistas y participantes activos en los procesos de reforma y pueden contribuir a su éxito o fracaso. El campo del trabajo ha tenido impor-tantísimas transformaciones en los últimos años, que comenzaron en realidad ya a fines de la década de 1970. Se transformaron dimensiones como los mercados de trabajo, las regulaciones laborales y las relaciones colectivas de trabajo e incluso huno transformaciones en la relación educación-trabajo. Pueden identificarse cambios en las modalidades de contratación, en la planificación del trabajo, en la organización y extensión de la jornada de trabajo y en las formas de remuneración.
El tema del trabajo en el sector salud Debe destacarse que el trabajo como problemática conceptual no constituía anteriormente un tema central en el sector salud, cuyos enfoques privilegiaban los temas de atención, calidad, cobertura, etc. El sintético panorama esbozado identifica la emergencia de un conjunto de nuevas problemáticas para el sector, en el que la categoría trabajo adquiere una importancia mayor que en períodos anteriores.En el contexto de las trasformaciones sufridas en el sector, es necesario analizar: a. Calidad del empleo y régimen laboral a partir de la consideración de las variables como “composición del empleo” en términos del número de puestos de trabajo y número de personas (activos). b. Tipo de empleo: trabajo en negro, trabajadores precarios “de plazo determinado” y regímenes de contratación. Además del trabajo fuera del establecimiento (contratistas y cuenta propis-tas). c. El desempleo y el pluriempleo en el sector salud. d. Condiciones de trabajo: por ejemplo, la extensión de la jornada laboral. e. Sindicalización: identificando como variables el derecho de los trabajadores de afiliarse en gremios, el régimen sindical vigente y la tipología sindical en cada país. f. Negociación colectiva, analizando el marco legal y constitucional, el nivel en que se desarrolla, grado de cobertura y cumplimiento efectivo. g. conflicto en el sector, a partir del análisis de las variables de regulación del derecho de huelga y, en especial, el relativo a los “servicios esenciales” donde se encuadra el sector salud, las formas reguladas de negociación del conflicto y la magnitud y perfil de los conflictos del sector.
Características especificas del recurso humano en saludEs un sector de perfiles específicos: a. Actividad de mano de obra intensiva, especialmente basada en el empleo de profesionales. Implica que en la composición de costos sea elevado el gasto en personal. b. Es un sector segmentado, compuesto por subsectores, con variaciones según los países. Pueden caracterizarse como público, privado y de la seguridad social, que no constituyen compartimientos estancos, sino que poseen permanentes y mutuas interpenetra-ciones sobre todo en lo que a recursos humanos se refiere. c. La alta proporción de profesionales implica, como ética dominante, la de una amplia autonomía, antítesis de los principios tradicionales de gerenciamiento. Otro aspecto ético dominante entre los trabajadores de la salud es su compromiso con el alivio inmediato del dolor y la enfermedad, así como en el cuidado de los afectados, lo que podría dar lugar también a cuestionar las demandas del planeamiento y la gerencia. d. El sector presta un servicio de alta repercusión social. Por otro lado, las peculiaridades de la reforma sectorial se conjugan con las de las relaciones laborales, en varios casos orientadas hacia la flexibilización, la desconcentración y la desreglamen-tación, pero el movimiento no ha sido en un solo sentido. También hubo retornos a un mayor proteccionismo. La revisión legislativa no ha seguido un patrón identificable. Sin embargo, el rumbo predominante ha seguido en dirección a la precarización del empleo, a través de contratos de plazo determinado o sin protección social y la autonomi-zación o individualización de las relaciones laborales, orientadas a ampliar el campo de los trabajadores por cuenta propia o autónomos y reducir el campo típico de las relaciones de dependencia. A estas características generales de la reforma laboral, deben agregarse algunas específicas del sector salud, la descentralización, privatización y externali-zación de los servicios que ha acentuado, en algunos casos, el pluriempleo, ya característico en ciertas experiencias. Concomitantemente, se observa en ciertos casos una acentuación de la extensión de la jornada, extraordinariamente prolongada, característica de ciertas tradicionales formas de prestación (guardias, por ejemplo), unidas ahora al pluriempleo. Estos procesos de reforma sectorial que atraviesan a los distintos países de la región están asociados a transformaciones importantes en el número y composición de los recursos humanos, en las modalidades de cómo son contratados y remunerados y en sus condiciones de trabajo. Entre estos mecanismos, pueden mencionarse la racionalización y disminución en el número de los recursos humanos, los cambios en la organización y contenido del trabajo, y una importante descentralización de la gestión, etc. Entre los aspectos comunes a las reformas sectoriales que tienen consecuencias sobre la política hacia el personal de salud, deben mencionarse en términos de gestión, entre otros, las políticas de descentralización, municipalización, etc., que transfieren a entidades de menor nivel la administración de los recursos y muchas veces también la necesidad de generarlos. Entre las acciones tendientes a la disminución de costos, pueden identificarse políticas comunes de terciarización y/o subcon-tratación que adquirieron diferente magnitud, dependiendo que hayan quedado restringidas a la subcontratación de servicios o incluido aspectos prestacio-nales, que pueden abarcar o no a servicios tecnológicos. Otro aspecto importante que actúa sobre el tratamiento al recurso humano es el referido a los cambios en las políticas de financiamiento, que no quedaron limitados a la reducción del monto y/o modalidad de asignación y control, sino a la separación entre aquellas actividades e instituciones financiadoras de aquellas proveedoras de servicios. La extensión en las políticas de ter-ciarización y externalización por parte de las unidades asistenciales constituye un factor de importancia en relación al aumento de los trabajadores con contratos temporarios y/o precarios. En efecto, la subcontratación de los servicios de limpieza, seguridad, alimentación hacia nuevas empresas, consolida en éstas los trabajos de carácter precario, sobre todo para los puestos de menor especialización, aunque no restringida a ellos. La terciarización alcanza también a servicios profesionales más o menos especializados (guardias, aplicaciones particulares de tecnología, etc.). Las consecuencias negativas de las reformas sobre el sector salud plantean la necesidad de nuevas tendencias que privilegien al recurso humano en salud, que es el que finalmente garantiza la atención de la salud. 1Autores: Mario Dal Poz, Pedro Galin, Marta Novick y Thereza Varella. El pluriempleo El personal del sector salud tiene como una de sus particularidades tradicionales al pluriempleo. Este fenómeno pareciera extenderse con la reforma del sector y sus características, desconcentración, privatización y externalización de servicios, lo que ha multiplicado los puestos de trabajo, mucho más que el empleo. Recomendaciones de la Confederación Médica Latinoamericana y del Caribe (Confemel)La Comisión de Condiciones Laborales de Confemel, integrada por representantes de Argentina y Uruguay, considera que el recurso humano en salud no puede ser entendido como una variable de ajuste, teniendo en cuenta sus características especiales y distintivas. El régimen laboral de los trabajadores de la salud (médicos) no puede verse afectado por la flexibili-zación laboral. Para lograr esto se debe: - Pugnar por impedir la desreglamentación que conduce a la precari-zación del trabajo médico: contratos de plazo determinado, pérdida de la protección social, e individualización de las relaciones laborales, disminución de ingresos, pluriempleo, subem-pleo o desempleo. - Fijar claras posturas en cuanto a las condiciones del trabajo médico: horarios, ambientes de trabajo, posibilidad de capacitación, remuneración, seguridad, etc. - Defender el derecho gremial de los médicos, impidiendo la pérdida de las conquistas genuinas logradas, como así también trabajando activamente para evitar mayores pérdidas en el futuro. - Propiciar la participación de las entidades representativas de los médicos en la defensa de los derechos, y en todo aquello que se relacione con el funcionamiento de los servicios de salud: tema que involucra y afecta al conjunto de la población. - Exigir que las necesidades sanitarias y las graves carencias de atención de salud de nuestros países sean temas abordados por los gobiernos. Y entre las necesidades sanitarias, formando parte de un sistema integral, no se debe descuidar el recurso humano, sus condiciones laborales y de seguridad, y su justa remuneración. - Luchar contra la flexibilización laboral, la visión economicista de la salud, la contratación indiscriminada de médicos extranjeros y los intentos por conculcar derechos médicos fundamentales. - Apoyar y promover las contrataciones colectivas de trabajo, la formación de conciencia gremial y el estudio integral de las formas de retiro médico y seguridad social. (Confemel, 2003)
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